WNIOSEK O OSZACOWANIE SZKÓD. 1. Wnioskodawca (imię i nazwisko) : Adres zamieszkania wnioskodawcy / adres siedziby gospodarstwa rolnego...

Transkrypt

1 Wniosek należy wypełnić czytelnie (drukowanymi literami). W niniejszym wniosku należy zachować zgodność danych zawartych we wniosku o przyznanie płatności obszarowych na bieżący rok składanym do ARiMR (dot. producentów rolnych korzystających z płatności obszarowych). We wniosku należy uwzględnić także uprawy wymagające zaorania w związku z ujemnymi skutkami przezimowania. URZĄD GMINY W BIAŁOŚLIWIU WNIOSEK O OSZACOWANIE SZKÓD 1. Wnioskodawca (imię i nazwisko) : Adres zamieszkania wnioskodawcy / adres siedziby gospodarstwa rolnego Nr identyfikacyjny producenta rolnego nadany przez ARiMR Posiadam grunty rolne również na terenie innych gmin:...o powierzchni.. ha,... o powierzchni... ha,...o powierzchni.. ha, Nr telefonu... Zwracam się z wnioskiem o szacowanie szkód powstałych w moim gospodarstwie rolnym w wyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego 1) : 1) suszy 6) powodzi 2) gradu 7) huraganu 3) deszczu nawalnego 8) pioruna 4) ujemnych skutków przezimowania 9) obsunięcia się ziemi 5) przymrozków wiosennych 10) lawiny co miało miejsce w dniu / dniach:. 1 ) właściwe zaznaczyć;

2 Tabela 1 Szczegółowy wykaz prowadzonej produkcji (wszystkie użytki rolne, nieużytki, lasy itp.) (Uwaga: powierzchnię upraw podać zgodnie z wnioskiem o dopłaty obszarowe) Lp. Nazwa uprawy 2) całkowita prowadzonych Powierzchnia upraw [ha] Szacunkowy % strat proponowany przez rolnika Miejscowość/ obręb - nr działki Stwierdzony przez komisję % strat w uprawie wypełnia komisja po przeprowadzeniu lustracji I. Użytki zielone 1. Łąki 2. Pastwiska II. Zboża jare 1. Pszenica 2. Jęczmień Owies Pszenżyto Mieszanka zbożowa III. Zboża ozime 1. Pszenica 2. Pszenżyto Jęczmień Żyto IV. Warzywa gruntowe 1. Marchew 2. Pietruszka Burak ćwikłowy Seler Por 6. Cebula 7. Kalafior 8. Kapusta 9. Ogórki 10. Pomidory 11. V. Okopowe 2 ) Należy podać wszystkie uprawy prowadzone w gospodarstwie w roku szacowania (gospodarstwo własne i/lub dzierżawione), niezależnie od poziomu szkód. W przypadku braku szkód w danej uprawie należy ją również uwzględnić w kolumnie nr 2, podać powierzchnię uprawy w kolumnie nr 3, a w kolumnie nr 4 wpisać 0%;

3 1. Ziemniaki 2. Buraki pastewne Buraki cukrowe VI. Uprawy sadownicze 1. Jabłonie 2. Grusze Śliwy Wiśnie Czereśnie 6. Plantacje owoców miękkich 1. Truskawka 2. Malina Agrest Porzeczka VII. VII Uprawy pod folią Pozostałe IX. uprawy/użytki rolne/ugory 1. Rzepak ozimy 2. Kukurydza na ziarno Kukurydza na zielonkę Razem x x X Jeżeli jakaś uprawa jest nie wymieniona należy ja dopisać ręcznie. Tabela 2 Średnia roczna sprzedaż zwierząt (stan zgodny z danymi zgłaszanymi do ARiMR) Lp. Nazwa gatunku zwierząt gospodarskich z uwzględnieniem wieku i wagi 3) Liczba sprzedanych zwierząt [szt.] Liczba utraconych zwierząt [szt.] Gmina 4) / miejscowość Razem 3 ) Należy podać wszystkie zwierzęta sprzedane i zakładane do sprzedaży w roku szacowania, niezależnie od poziomu strat z określeniem wieku i wagi zwierząt; 4 ) Należy podać miejsce utrzymywania zwierząt. X

4 Tabela 3 Wykaz uszkodzonych środków trwałych Lp. Rodzaj środka trwałego, w którym wystąpiły straty 5) Liczba uszkodzonych środków trwałych [szt.] Gmina 6) / miejscowość Razem X Tabela 4 Wykaz uszkodzonych upraw trwałych nr działki ewidencyjnej rodzaj środka trwałego drzewa i krzewy sadownicze mierniki rzeczowe jednostka miary Lp. według ewidencji (szt., m2) gruntów i budynków gatunek, odmiana, wiek, podkładka 7, rozstawa powierzchnia uszkodzona (ha) Oświadczam, że: 1) jestem posiadaczem gospodarstwa rolnego / działu specjalnego produkcji rolnej o powierzchni ogółem. ha, 5 ) Należy wymienić uszkodzone środki trwałe spośród: budynki gospodarcze, maszyny rolnicze, Nie dotyczy budynków mieszkalnych; (Tabela 4 - drzewa i krzewy; w przypadku drzew i krzewów należy podać wiek nasadzeń). 6 ) Należy podać miejsce położenia; 7 Zgodnie z opracowaniem Krzysztofa Zmarlickiego, tj. Określenie wartości plantacji kultur wieloletnich.

5 2) ogółem użytkuję powierzchnię użytków rolnych (zgodnie z wnioskiem o dopłaty ARiMR) - ha; 3) przed dniem powstania szkód zawarłem / nie zawarłem 8) umowę ubezpieczenia upraw rolnych lub umowę ubezpieczenia zwierząt gospodarskich. Jeżeli tak to w jakim zakresie: uprawy Nazwa uprawy Powierzchnia ubezpieczona zwierzęta Nazwa Liczba zwierząt budynki maszyny Kwota uzyskanego odszkodowania z tytułu ubezpieczenia upraw rolnych, zwierząt gospodarskich, ryb, środków trwałych wynosi: upraw rolnych...zł zwierząt gospodarskich...zł ryb...zł środków trwałych...zł 1. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 Kodeksu karnego oświadczam, że powyższe dane podałem/am zgodnie ze stanem faktycznym 2. Oświadczam, że nie dokonam likwidacji ani zbioru uprawy do czasu przeprowadzenia przez komisję powołaną przez wojewodę lustracji na miejscu wystąpienia szkód. INFORMACJA O PRYWATNOŚCI Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych Osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (dalej RODO) informujemy, że: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wojewoda Wielkopolski z siedzibą w Poznaniu przy al. Niepodległości 16/18, Poznań, tel , mail: wuw@poznan.uw.gov.pl oraz właściwa Komisja do szacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej, w których wystąpiły szkody spowodowane przez suszę, grad, deszcz

6 nawalny, ujemne skutki przezimowania, przymrozki wiosenne, powódź, huragan, piorun, obsunięcie się ziemi lub lawinę 2. W sprawach związanych z danymi osobowymi można kontaktować się z inspektorem ochrony danych w Wielkopolskim Urzędzie Wojewódzkim w Poznaniu pod adresem: iod@poznan.uw.gov.pl Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie rolnym lub dziale specjalnym produkcji rolnej zgłoszonej szkody, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 27 stycznia 2015 r. w sprawie szczegółowego zakresu i sposobów realizacji niektórych zadań Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa (Dz. U. z 2015 r. poz. 187 z późn. zm.) W związku z przetwarzaniem danych w celu wskazanym powyżej, Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane innym podmiotom, którymi mogą być: 1/ podmioty upoważnione do odbioru Pani/Pana danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa; 2/ podmioty, które przetwarzają Pani/Pana dane osobowe w imieniu Administratora na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych (tzw. podmioty przetwarzające). Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji wskazanego powyżej celu przetwarzania, w tym również obowiązku archiwizacyjnego wynikającego z przepisów prawa. 6. Zgodnie z przepisami prawa na podstawie których odbywa się przetwarzanie danych oraz RODO przysługuje Pani/Panu prawo: dostępu do treści danych, do sprostowania danych, do usunięcia danych, do ograniczenia przetwarzania danych, do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych. 7. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest niezbędnym warunkiem zrealizowania celu, o którym mowa w pkt 3, i wynika z przepisów prawa. 8. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich. 9. Pani/Pana dane nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym również profilowaniu. 10. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Miejscowość... Data:... Czytelny podpis producenta rolnego:...