Szczecinek... Nazwisko i imię / imiona /... Adres zamieszkania, telefon... Adres korespondencyjny...... Do ZGM TBS Sp. z o.o. w Szczecinku WNIOSEK o zamianę lokalu socjalnego I. PRZESŁANKI UZASADNIAJĄCE ZŁOŻENIE WNIOSKU O ZAMIANĘ * : 1. Wnioskodawca zajmuje lokal socjalny, który w szczególności w wyniku zawarcia małżeństwa, urodzenia, przysposobienia dziecka lub uznania przez sąd rodziną zastępczą nie zapewnia minimalnej normy powierzchni pokoi (5 m 2 ). 2. Wnioskodawca zamieszkuje w lokalu socjalnym o niskim standardzie wyposażenia wymagającym poprawy warunków mieszkaniowych ze względu na wiek, stan zdrowia lub niepełnosprawność ( potwierdzone orzeczeniem o niepełnosprawności ) i nadal wykazuje dochód uprawniający do zawarcia umowy najmu lokalu socjalnego 3. Wnioskodawca nie spełnia warunków uzasadniających zawarcie umowy najmu lokalu socjalnego na następny okres, a dochód gospodarstwa domowego uprawnia do zawarcia umowy najmu lokalu docelowego 4. Inne... * właściwe zaznaczyć znakiem x
II. DANE WNIOSKODAWCY: Data i miejsce urodzenia... Seria, numer dowodu osobistego... PESEL... Liczba osób w gospodarstwie domowym /rodzinie/, wspólnie zamieszkujących z wnioskodawcą... w tym poniżej 18 lat... TABELA nr 1 Lp. Imię i Nazwisko Rok urodzenia Stosunek do wnioskodawcy ( pokrewieństwo ) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. * Zgodę podpisują osobiście osoby pełnoletnie zamieszkujące w lokalu * Zgoda na dokonanie zamiany Dane o osobach zameldowanych w lokalu należy potwierdzić w formie zaświadczenia wydanego prze organ meldunkowy - Wydział Spraw Obywatelskich Urzędu Miasta. III. DANE DOTYCZĄCE LOKALU MIESZKALNEGO ZAJMOWANEGO PRZEZ WNIOSKODAWCĘ. 1. Zajmowane przez Wnioskodawcę mieszkanie składa się z następujących pomieszczeń: I pokój... m 2, II pokój..... m 2, III pokój..... m 2, IV pokój... m 2, V pokój... m 2, Kuchnia... m 2, Spiżarka... m 2 Łazienka... m 2, WC... m 2, Przedpokój... m 2 Inne... m 2
2. Łączna powierzchnia lokalu... 3. Powierzchnia mieszkalna przypadająca na 1 osobę w mieszkaniu wynosi: powierzchnia mieszkalna ogółem ( wszystkich pokoi wymienionych pkt 1) P = = m 2 / 1 osobę ilość osób w/g danych zawartych w Tab. nr 1 4. Lokal wyposażony jest w następujące instalacje i urządzenia: ( właściwe zaznaczyć znakiem x) - instalację elektryczną - instalację wodno-kanalizacyjną - instalację gazową - ogrzewanie c.o. sieciowe - ogrzewanie c.o. etażowe - piece - łazienkę - wc w lokalu - wc wspólne poza lokalem - wc poza lokalem przynależne do jednego lokalu 5. Kondygnacja... 6. Tytuł prawny Wnioskodawcy do zajmowanego lokalu. tak posiada nie posiada 7. Czy obecnie występuje zadłużenie za zajmowany lokal. tak nie 8. Czy występowało zadłużenie za zajmowany lokal w okresie ostatnich dwóch lat. tak nie 9. Punkty 1,2,4,i 5 potwierdza ZEN przy ul. Wyszyńskiego 72b.
IV. SYTUACJA BYTOWA WNIOSKODAWCY. 1. Dochód członków gospodarstwa domowego Wnioskodawcy i jego źródła. Oświadczam, że dochody za ostatnie 3 miesiące, poprzedzające złożenie wniosku, wszystkich członków rodziny zgłoszonych do wspólnego zamieszkania z wnioskodawcą wynoszą..... zł, co przedstawia poniższa tabela. TABELA nr 2* 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Lp. Miejsce pracy nauki Źródło dochodu ** Dochód za 3 miesiące w zł 1 2 3 4 Razem dochody gospodarstwa domowego Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka gospodarstwa domowego wynosi.....zł. Objaśnienia: 1) Podać liczbę porządkową według osób wymienionych w części I deklaracji, 2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu, 3) Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. 4) Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego, dodatku energetycznego, zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007 r., świadczenia pieniężnego i pomocy pieniężnej, o których mowa w przepisach ustawy z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych (Dz. U. poz. 693i 1220), świadczenia wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. poz. 195), oraz dodatku wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 332, z późn. zm.). * w Tab. nr 2 należy zachować kolejność w/g Tab. nr 1 ** każde źródło dochodu należy wymienić oddzielenie
V. OŚWIADCZENIA. 1. Oświadczam, że wszystkie informacje podawane przeze mnie polegają na prawdzie. Powyższe oświadczenie składam będąc pouczonym o treści art. 233 1 KK, którego treść brzmi: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę, lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8, oraz o treści art.233 6 KK, którego treść brzmi: Przepis 1 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia, pod rygorem odpowiedzialności karnej.......... ( czytelny podpis składającego oświadczenie) 2. W oparciu o Ustawę o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r. (Dz. U. z 2014 poz. 1182), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych zawartych w złożonym przeze mnie wniosku, oraz posiadam zgodę wszystkich osób wskazanych w niniejszym wniosku, na ujawnienie ich danych osobowych koniecznych do zawarcia umowy najmu lokalu mieszkalnego... ( czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) V. Załączniki:.................. /Data i Podpis Wnioskodawcy /