FORMULARZ OFERTOWY OFERTA dla Szpitala Ogólnego w Kolnie

Podobne dokumenty
FORMULARZ OFERTOWY OFERTA dla Szpitala Ogólnego w Kolnie

OŚWIADCZENIE zgodnie z art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych

FORMULARZ OFERTOWY OFERTA dla Szpitala Ogólnego w Kolnie

OFERTA PRZETARGOWA. Wójt Gminy Nowy Targ Nowy Targ, ul. Bulwarowa 9. Załącznik Nr Dane wykonawcy: (kwota brutto)

OFERTA PRZETARGOWA. (kwota ryczałtowa brutto łączna za nadzór montażu 429 zestawów kolektorów słonecznych) w tym VAT (..%) w kwocie.. ...

Przetarg nieograniczony na odbieranie i zagospodarowanie odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości z terenu Gminy Nowy Targ

FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/

Pełna nazwa... Adres... Telefon, fax Regon... NIP...

OŚWIADCZENIE. Składając ofertę w postępowaniu organizowanym w trybie przetargu nieograniczonego SZP- 1/5

/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

Załącznik nr 4 pieczęć wykonawcy OŚWIADCZENIE Składając ofertę w trybie przetarg nieograniczony na: Usługi bieżącego utrzymania dróg w zakresie uzupeł


FORMULARZ OFERTY. Nazwa;.... Siedziba ;.

FORMULARZ OFERTY... Siedziba ;

Człowiek najlepsza inwestycja

FORMULARZ OFERTY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

FORMULARZ OFERTY. 1. NAZWA I ADRES WYKONAWCY:... Numer telefonu:... Numer faksu... Adres .

/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego RDiZ OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/ OFERTA

na wykonanie zamówienia pn.:

zamierzamy/nie zamierzamy (niepotrzebne skreślić) powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcom

Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTY

ROZDZIAŁ II SIWZ ZAŁĄCZNIKI DO INSTRUKCJI DLA WYKONAWCÓW

FORMULARZ OFERTY. Nazwa;..... Siedziba ;..

FORMULARZ OFERTY. Nazwa:

FORMULARZ OFERTY NA DOSTAWY Znak Sprawy : 11/2015 SPZOZ-ZZ W MAKOWIE MAZ. Nazwa:. Imię i nazwisko upoważnionego przedstawiciela:.. Adres:..

OFERTA Remont instalacji elektrycznej w budynku Zespołu Szkół nr 2 w Kraśniku przy ul. Gen. WŁ. Sikorskiego 25

Osobą upoważnioną do kontaktów z Wykonawcami jest : Ewa Kępska, Anna Cielas tel. (0-55)

Częstotliwość realizacji usługi

2) Wynagrodzenie ryczałtowe - oferuję wykonać niniejsze zamówienie za cenę:

... ul Opis części zamówienia przewidzianej do wykonania przez podwykonawcę. ..., dn... (podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy

Załącznik Nr 1 A/R-33/

Cena oferty cena netto.. zł. (słownie: ) podatek VAT zł. cena brutto zł.

OFERTA PRZETARGOWA ...

Oznaczenie sprawy: PN - 69/14

ROZDZIAŁ III OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Oznaczenie sprawy: PN 13/15

Z.II.2300/Zp/12/2014 Nisko dnia 08/07/2014

zamierzamy/nie zamierzamy (niepotrzebne skreślić) powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcom

1 F O R M U L A R Z ASORTYMENTOWO - CENOWY

FORMULARZ OFERTY. Nazwa:... Siedziba:...

Nazwa wykonawcy :...

FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/

... (imię, nazwisko/pieczęć firmy, adres)

Projekt pn. Czas na aktywność w gminie Stalowa Wola współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

FORMULARZ OFERTOWY. Numer telefonu:... Numer faksu... Adres (netto)... słownie:... podatek VAT...% w kwocie:... łączna cena (brutto):...

Nazwa / pieczęć Wykonawcy Instytut Podstaw Informatyki Polskiej Akademii Nauk (IPI PAN) ul. Jana Kazimierza 5, Warszawa OFERTA

Sukcesywna dostawa pieczywa dla Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Stalowej Woli w 2016 roku FORMULARZ OFERTOWY

Do Zamawiającego: Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o. ul. Ks. B. Jaśkowskiego Inowrocław. Formularz Ofertowy

FORMULARZ OFERTY. Urząd Miasta i Gminy w Nakle nad Notecią ul. Ks. Skargi 7, Nakło nad Notecią

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

FORMULARZ OFERTOWY

Załącznik nr 1 F O R M U L A R Z ASORTYMENTOWO - CENOWY

Formularz Ofertowy ... Nr konta bankowego do obsługi operacji związanych z ofertą :...

FORMULARZ OFERTY. Zamawiający:

Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Gostyniu ul. Wrocławska Gostyń

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego ZDiZ- Z.P. 15 / 2008 OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa Wykonawcy:... Siedziba:... Adres poczty elektronicznej... strona internetowa... Nr telefonu... Nr faksu...

Rozdział II. Formularze

/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

FORMULARZ OFERTOWY W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO O WARTOŚCI SZACUNKOWEJ POWYśEJ EURO Dostawa płynów i strzykawek do zabiegów hemodializy

/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

SKAŁADAMY OFERTĘ NA WYKONANIE ZAMÓWIENIA

Zespół Szkół Hotelarsko-Turystycznych

OFERTA PRZETARGOWA. Ofertę przetargową składa: Nazwa oferenta (oferentów), adres:

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W PRZETARGU OGRANICZONYM

Dział III. Formularz ofertowy. i formularze załączników do oferty

FORMULARZ OFERTOWY ... ul

Przetarg na obsługę bankową budżetu Gminy Gniezno OFERTA

Oświadczenie nr 1 o braku podstaw do wykluczenia z postępowania jako uprawnieni do występowania w imieniu firmy:...

FORMULARZ OFERTOWY ... ul

OFERTA PRZETARGOWA ...

FORMULARZ OFERTY. 2.2 jednorazowa prowizja z tytułu udzielenia kredytu obrotowego w kwocie ,00 zł %, tj... zł, słownie :...

Ogłoszenie ZP/23/13. Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia znajduje się w załączniku nr 1 do SIWZ.

FORMULARZ OFERTY. Zamawiający:

Oznaczenie sprawy: PN- 42/14. Załącznik nr 2 do SIWZ. (oznaczenie Wykonawcy) FORMULARZ OFERTY. Dane Wykonawcy

FORMULARZ OFERTOWY. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na: PRZEBUDOWA ULICY WAPIENNEJ W SULEJOWIE I ETAP. Nazwa Oferenta...

wartość zamówienia dla zadania wynosi łącznie brutto: słownie: wartość zamówienia dla zadania wynosi łącznie brutto:

Załącznik nr 2 do SIWZ (Oświadczenia i formularze) Znak sprawy: ZP/001/2015. Oświadczenie nr 1 o braku podstaw do wykluczenia z postępowania......

Cena ofertowa brutto (łączna cena obejmująca całość przedmiotu zamówienia cena maksymalna)...

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY. Dane dotyczące wykonawcy:...

Polska-Gdańsk: Roboty budowlane 2014/S

OFERTA PRZETARGOWA. LOKATORSKO-WŁASNOŚCIOWA SPÓŁDZIELNIA MIESZKANIOWA DRZEWIARZ ul. Ogrodowa 1/12, Ustrzyki Dolne. Tel.

OFERTA. 5. Telefon [z numerem kierunkowym] Fax [z numerem kierunkowym]

OŚWIADCZENIE. Załącznik nr 3. Składając ofertę w trybie przetarg nieograniczony na: Zbiór szyszek i nasion z drzew i krzewów leśnych

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY. Nazwa:... Siedziba:... Adres poczty elektronicznej:... Strona internetowa:... Numer telefonu:... Numer faksu:...

... pieczęć Wykonawcy Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji w Suwałkach Spółka z o.o. ul. Sikorskiego 14, Suwałki FORMULARZ OFERTOWY

OFERTA. Składamy ofertę na wykonanie prac objętych zamówieniem za kwotę... netto wynagrodzenie w wysokości) w zł:

G Załącznik nr 1 do SIWZ OFERTA. z dnia.. telefon...fax NIP... REGON... Osoba/osoby reprezentujące Wykonawcę:...

OFERTA. Składamy ofertę na wykonanie prac objętych zamówieniem za kwotę... netto (ryczałtowe wynagrodzenie w wysokości) w zł:

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY

OFERTA. Pełna nazwa...

Oferta ( wzór ) Likwidacja zawilgocenia ścian sali sportowej w Rawiczu przy ul. Kopernika 9

OFERTA. Składamy ofertę na wykonanie prac objętych zamówieniem za kwotę... netto (ryczałtowe wynagrodzenie w wysokości) w zł:

Zamawiający: Miejskie Przedsiębiorstwo Oczyszczania MPO Łódź Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością. ul. Tokarzewskiego Łódź

Oferta cenowa. Przedmiot zamówienia Nakład (sztuk) Cena netto Podatek VAT Cena brutto. za kwotę. zł netto, Miejscowość..., dnia...

Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY W TRYBIE PRZETARGU NIOGRANICZONEGO. Nazwa... Siedziba... Nr telefonu/faks... nr NIP... nr REGON...

SP Sieradz, r.

Transkrypt:

Załącznik Nr 1 do SIWZ...... Wykonawca miejscowość i data FORMULARZ OFERTOWY OFERTA dla Szpitala Ogólnego w Kolnie I. Dane wykonawcy: 1. Pełna nazwa:... 2. Adres, województwo:... 3. Telefon/ faks:... 4. Nazwa banku i nr konta bankowego:... 5. REGON... NIP... II. Przedmiot oferty 1. Oferta dotyczy przetargu nieograniczonego ogłoszonego przez Szpital Ogólny w Kolnie na dostawę środków dezynfekcyjnych dla potrzeb Szpitala Ogólnego w Kolnie. 2. Oferujemy realizację przedmiotu zamówienia zgodnie z warunkami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Pakiet Nr..., za cenę: Pakiet Nr 1- Mycie i odkażanie rąk, skóry i błon śluzowych. a) netto... zł. słownie:... - wysokość podatku VAT:... % - kwota podatku VAT:... zł b) brutto... zł. słownie:... Termin dostawy... (maksymalnie 7 dni roboczych od zgłoszenia zapotrzebowania).

Pakiet Nr 2 Manualne mycie i dezynfekcja narzędzi oraz maszynowe. a) netto... zł. słownie:... - wysokość podatku VAT:... % - kwota podatku VAT:... zł b) brutto... zł. słownie:... Termin dostawy... (maksymalnie 7 dni roboczych od zgłoszenia zapotrzebowania). Pakiet Nr 3 - Mycie i dezynfekcja powierzchni. a) netto... zł. słownie:... - wysokość podatku VAT:... % - kwota podatku VAT:... zł b) brutto... zł. słownie:... Termin dostawy... (maksymalnie 7 dni roboczych od zgłoszenia zapotrzebowania). Uwaga: W przypadku, gdy Wykonawca nie określi (nie wpisze) oferowanego terminu dostawy, Zamawiający uzna, że oferowany termin dostawy to 7 dni roboczych od zgłoszenia zapotrzebowania, zgodnie z oświadczeniem z rozdziału II pkt. 4 formularza ofertowego. Zamawiający dopuszcza, aby oferta zawierała tylko te formularze cenowe, na które Wykonawca składa ofertę. 3. Warunki płatności: Za dostarczony przedmiot zamówienia / przelew/ min 60 dni - termin w dniach:... dni, licząc od dnia dostarczenia faktury do siedziby Zamawiającego. 4. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami przetargu zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w tym z kryteriami oceny ofert oraz załącznikami do SIWZ oraz że przyjmujemy je bez zastrzeżeń. 5. Oświadczamy, że w przypadku wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach określonych we wzorze umowy stanowiącym Załącznik Nr 6 do SIWZ, w miejscu i czasie wyznaczonym przez Zamawiającego. 6. Wykonanie zamówienia powierzymy / nie powierzymy * podwykonawcom w części zamówienia dotyczącej... 7. Oświadczamy, że niniejsza oferta nie zawiera / zawiera na stronach od... do... * informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. 8. Oferta została złożona łącznie na kolejnych... stronach. (uwaga w numeracji proszę uwzględnić wszystkie załączone dokumenty)....... miejscowość i data Podpis Wykonawcy * - niepotrzebne skreślić

Załącznik Nr 3 do SIWZ Oświadczenie Wykonawcy w trybie art. 22 ust.1 pkt. 1-4 Ustawy Prawo zamówień publicznych Oświadczam...... (pełna nazwa Wykonawcy) że spełniam warunki określone w art. 22 ust.1 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r. poz. 2164). 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i doświadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej.... data, podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy

Załącznik Nr 4 do SIWZ Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia z postępowania Oświadczam...... ( pełna nazwa i adres Wykonawcy) że brak podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1, ust. 2 i 2a Ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r. poz. 2164). Art. 24 ust. 1 - z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: 2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;

7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w cel osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 10) wykonawców będących osobami fizycznymi, które prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku; 11) wykonawców będących spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowo-akcyjną lub osoba prawną, których odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku. 2. Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się również wykonawców, którzy: 1) wykonywali bezpośrednio czynności związane z przygotowaniem prowadzonego postępowania, z wyłączeniem czynności wykonywanych podczas dialogu technicznego, o którym mowa w art. 31a ust. 1, lub posługiwali się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności, chyba że udział tych wykonawców w postępowaniu nie utrudni uczciwej konkurencji; przepisu nie stosuje się do wykonawców, którym udziela się zamówienia na podstawie art. 62 ust. 1 pkt 2 lub art. 67 ust. 1 pkt 1 i 2; 2) nie wnieśli wadium do upływu terminu składania ofert, na przedłużony okres związania ofertą lub w terminie, o którym mowa w art. 46 ust. 3, albo nie zgodzili się na przedłużenie okresu związania ofertą; 3) złożyli nieprawdziwe informacje mające wpływ lub mogące mieć wpływ na wynik prowadzonego postępowania; 4) nie wykazali spełniania warunków udziału w postępowaniu; 5) należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm. 4) ), złożyli odrębne oferty lub wnioski o dopuszczenie do udziału w tym samym postępowaniu, chyba

że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zachwiania uczciwej konkurencji pomiędzy wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia. 2a. Zamawiający wyklucza z postępowania o udzielenie zamówienia wykonawcę, który w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, w sposób zawiniony poważnie naruszył obowiązki zawodowe, w szczególności, gdy wykonawca w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa nie wykonał lub nienależycie wykonał zamówienie, co zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą dowolnych środków dowodowych, jeżeli zamawiający przewidział taką możliwość wykluczenia wykonawcy w ogłoszeniu o zamówieniu, w specyfikacji istotnych warunków zamówienia lub w zaproszeniu do negocjacji. Zamawiający nie wyklucza z postępowania o udzielenie zamówienia wykonawcy, który udowodni, że podjął konkretne środki techniczne, organizacyjne i kadrowe, które mają zapobiec zawinionemu i poważnemu naruszaniu obowiązków zawodowych w przyszłości oraz naprawił szkody powstałe w wyniku naruszenia obowiązków zawodowych lub zobowiązał się do ich naprawienia.... data, podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy

Załącznik Nr 5 do SIWZ Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej/* Informacja o nienależeniu do grupy kapitałowej* Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę środków dezynfekcyjnych dla potrzeb Szpitala Ogólnego w Kolnie; znak przetargu Sz.O./SAG/41/04/16 informuję, że firma...... ( pełna nazwa i adres Wykonawcy) należy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r. poz. 2164), w związku z tym przedkładamy listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej:* nie należy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r. poz. 2164).*... data, podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy *niepotrzebne skreślić

Załącznik Nr 6 do SIWZ WZÓR UMOWY Umowa nr.../.../... Na dostawę środków dezynfekcyjnych zawarta dnia... w Kolnie pomiędzy: Szpitalem Ogólnym w Kolnie ul. Wojska Polskiego nr 69, 18-500 Kolno, NIP 291-00-50-705; REGON 450667610, zwanym dalej Zamawiającym, reprezentowanym przez:... Dyrektora a...,krs... zwanym dalej Wykonawcą, reprezentowanym przez:...... Stosownie do dokonanego przez Zamawiającego na podstawie ustawy z dnia 29.01.2004r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r. poz. 2164) w trybie przetargu nieograniczonego, wyboru Wykonawcy, strony zawarły umowę następującej treści. 1 Przedmiotem niniejszej umowy jest dostawa środków dezynfekcyjnych o łącznej wartości na dzień zawarcia umowy... złotych ( brutto ) Słownie:... 2 1. Wykonawca zobowiązuje się dostarczyć na rzecz Zamawiającego środki dezynfekcyjne, których szczegółowy wykaz oraz ceny zawiera Załącznik Nr 1 do umowy. 2. Zamawiający zastrzega sobie prawo do dokonywania zamówień przekraczających ilości podane w poszczególnych pozycjach Załącznika Nr 1 do umowy w ramach maksymalnej kwoty, o której mowa w 1 umowy.

3 1. Dostawy odbywać będą się staraniem i na koszt Wykonawcy do Magazynu/Działu Farmacji Zamawiającego, począwszy od dnia... do... r. z zastrzeżeniem 4. 2. Dostawy będą realizowane na podstawie pisemnego lub za pomocą faksu zamówienia Zamawiającego w terminie... (maksymalnie 7 dni roboczych od zgłoszenia zapotrzebowania). 3. Dostawy nie zamawiane nie będą przyjmowane lub odsyłane na koszt Wykonawcy. 4. Zamawiający w przypadku niedostarczenia przedmiotu umowy w terminie, o którym mowa w 3 ust. 2, lub braku reakcji, opieszałość w wymianie zareklamowanego przedmiotu umowy, będzie upoważniony do dokonania zakupu interwencyjnego, którego koszty dodatkowe (różnica między ceną realizacji zakupu a ceną wynikającą z umowy oraz koszty transportu) poniesie Wykonawca. 4 Zamawiający zastrzega sobie prawo składania zamówień w zależności od posiadanych środków finansowych, tym samym ma prawo ograniczenia ilości przedmiotu umowy, co może spowodować zmniejszenie wartości umowy, jednak nie więcej niż o 20%. 5 1. Wykonawca oświadcza, że towar będący przedmiotem dostawy wymieniony w Załączniku Nr 1 do umowy spełnia wszelkie wymagania jakościowe i technologiczne przewidziane dla wyrobów tego rodzaju przeznaczonych do używania przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, jak również odpowiada wszelkim normom polskim i międzynarodowym zgodnie ze specyfiką tych wyrobów i udziela na przedmiot umowy gwarancji nie krótszej niż gwarancja producenta, której termin rozpoczyna się od dnia dostarczenia przedmiotu umowy Zamawiającemu. 2. W przypadku stwierdzenia przez Zamawiającego wad jakościowych, w tym wad ukrytych ujawnionych w czasie użytkowania lub braków ilościowych Zamawiający niezwłocznie powiadomi Wykonawcę oraz prześle protokół reklamacyjny. 3. Wykonawca rozpatrzy reklamację dotyczącą braków ilościowych i udzieli na nią odpowiedzi w ciągu 7 dni od jej otrzymania. Wykonawca rozpatrzy reklamację dotyczącą wad jakościowych i udzieli na nią odpowiedzi w ciągu 14 dni od jej otrzymania. 4. Towar wadliwy Wykonawca zobowiązuje się odebrać własnym transportem i na własny koszt. 5. Wykonawca zobowiązuje się do niezwłocznego - bez zmiany cen jednostkowych, zastąpienia wadliwego towaru, łącznie ze zmianą producenta towarów, jeżeli wady określone w protokole reklamacyjnym będą na tyle istotne, że będą uniemożliwiały stosowanie i używanie dostarczonego towaru lub będą stanowiły zagrożenie dla zdrowia pacjentów i pracowników Zamawiającego. 6. W przypadku, o którym mowa w ust. 5 Wykonawca nie może żądać od Zamawiającego renegocjacji warunków umowy. 7. W przypadku, o którym mowa w ust. 5 Zamawiający może odstąpić od części lub całości umowy, jeżeli dostarczony po reklamacji towar: 1) nie spełnia warunków jakościowych, 2) powiela wady określone w protokole reklamacyjnym. 8. Termin zapłaty za asortyment zareklamowany będzie liczony od daty załatwienia reklamacji.

6 1. Zapłata za dostarczony towar odbywać się będzie w terminie 60 dni od daty doręczenia faktury przez Wykonawcę na rachunek Wykonawcy nr... 2. Należność za dostarczony towar zostanie przekazana na konto wskazane przez Wykonawcę. 3. Za termin zapłaty uznaje się dzień obciążenia rachunku Zamawiającego. 4. Wykonawca zobowiązuje się do utrzymania stałości cen dla poszczególnego asortymentu przez cały okres trwania umowy z zastrzeżeniem ust. 5, 6 i 9. 5. Zgodnie z art. 144 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych strony w przypadku ustawowej zmiany stawki podatku VAT dopuszczają zmianę wartości umowy. W takim przypadku (ustawowej zmiany stawki podatku VAT mającej miejsce przed datą wystawienia faktury) wartość brutto umowy ulegnie automatycznie zmianie proporcjonalnej do wprowadzonych zmian. 6. Strony dopuszczają zmiany treści umowy czasowe i trwałe w trakcie jej obowiązywania pod warunkiem: 1) że zmiany te są korzystne dla Zamawiającego, 2) strony dopuszczają zmianę umowy w zakresie obniżenia cen jednostkowych poszczególnych elementów przedmiotu zamówienia, 3) ilekroć nastąpi zmiana powszechnie obowiązujących przepisów prawa, 4) w przypadku zakończenia produkcji lub wycofania z rynku wyrobu będącego przedmiotem zamówienia, Wykonawca zobowiązany jest na żądanie Zamawiającego zamienić dotychczasowy wyrób na nowy produkt o tych samych właściwościach i parametrach lub lepszych po cenie jednostkowej zaoferowanej w ofercie, chyba że Wykonawca wykaże, że brak jest wyrobu zamiennego, 5) w przypadku nie wykorzystania ilości określonych w umowie, przedłużenia aneksem terminu obowiązywania umowy, 6) zmiany nazwy, siedziby stron umowy, nr-ów kont bankowych oraz innych danych identyfikacyjnych. 7. W przypadku udokumentowanych zmian, o których mowa w ust. 6 zostaną one uzgodnione i po zaakceptowaniu przez Zamawiającego wprowadzone aneksem do umowy. 8. Aneks zostanie sporządzony przez Wykonawcę i przesłany z co najmniej 2 tygodniowym wyprzedzeniem do Zamawiającego w celu zapoznania się z jego treścią. 9. W przypadku zmiany: 1) stawki podatku od towarów i usług wynagrodzenie wykonawcy w odniesieniu do niezrealizowanej części zamówienia zmienia się stosownie do ceny brutto wynikającej z nowej stawki począwszy od dnia wejścia w życie przepisów wprowadzających zmianę; 2) wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę ustalonego na podstawie art. 2 ust. 3-5 ustawy z dnia 10 października 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę wynagrodzenie wykonawcy w odniesieniu do niezrealizowanej części zamówienia zmienia się począwszy od dnia wejścia w życie przepisów wprowadzających zmianę, jeżeli zmiana ta będzie miała wpływ na koszty wykonania zamówienia przez wykonawcę, co zobowiązany jest on wykazać, także w przypadku obniżenia tych kosztów; zmiana wynagrodzenia Wykonawcy może nastąpić jedynie w przypadku zmiany wynagrodzenia osób zatrudnionych u Wykonawcy w oparciu o umowę o pracę, które bezpośrednio wykonują zamówienie; 3) zasad podlegania ubezpieczeniom społecznym lub ubezpieczeniu zdrowotnemu lub wysokości stawki składki na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne

wynagrodzenie wykonawcy w odniesieniu do niezrealizowanej części zamówienia zmienia się począwszy od dnia wejścia w życie przepisów wprowadzających zmianę, jeżeli zmiana ta będzie miała wpływ na koszty wykonania zamówienia przez wykonawcę, co zobowiązany jest on wykazać, także w przypadku obniżenia tych kosztów. 10. W razie wejścia w życie zmian, o których mowa w ust. 9 w trakcie okresu rozliczeniowego Wykonawca wystawi fakturę uwzględniającą dwie różne stawki wynagrodzenia. 11. Zmiany wynagrodzenia Wykonawcy w razie zajścia okoliczności wymienionych w ust. 9 zostaną wprowadzone aneksem do umowy, przy czym zamawiającemu przysługuje prawo rozwiązania umowy za 30- dniowym pisemnym wypowiedzeniem, jeżeli w wyniku zmian opisanych w ust. 9 wynagrodzenie Wykonawcy wzrośnie o więcej niż 5% w odniesieniu do niezrealizowanej części zamówienia, a do zakończenia umowy pozostaje okres dłuższy niż 6 miesięcy. 7 1. Stosowanie kar umownych: 1) Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości 10% wartości niezrealizowanej części umowy, gdy Zamawiający odstąpi od umowy z powodu okoliczności za, które odpowiada Wykonawca lub, gdy Wykonawca odstąpi od umowy z własnej winy lub woli, 2) Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości 0,2% wartości umownej towaru nie dostarczonego w terminie za każdy rozpoczęty dzień zwłoki. 2. W przypadku nagminnego niezrealizowania dostaw lub nieterminowego realizowania Zamawiający ma prawo do odstąpienia od umowy z prawem do naliczania kar umownych, o których mowa w ust. 1. 3. Zamawiający zastrzega sobie prawo dochodzenia odszkodowania uzupełniającego na zasadach ogólnych w przypadku, gdy suma kar umownych nie pokrywa powstałej szkody. 8 1. Zamawiającemu przysługuje prawo odstąpienia od umowy z powodu trudności finansowych, w terminie 14 dni od daty ostatniego zrealizowanego zamówienia. 2. Wykonawca nie ma prawa do przelania wierzytelności związanych z realizacją przedmiotu umowy na rzecz osób trzecich bez uprzedniej pisemnej zgody o jakiej jest mowa w art. 54 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015. r. poz. 618 ze zm.) 9 W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy Kodeksu cywilnego i ustawy Prawo zamówień publicznych. 10 Wszelkie spory, jakie mogą powstać na gruncie niniejszej umowy strony będą starały się rozstrzygnąć w drodze negocjacji, a w wypadku ich nie rozstrzygnięcia poddają rozpoznaniu przez sąd powszechny właściwy dla miejsca siedziby Zamawiającego. 11 Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron.

12 Integralną część niniejszej umowy stanowi Załącznik Nr 1 do umowy zawierający wykaz oraz ceny środków dezynfekcyjnych, będących przedmiotem umowy oraz dokumenty potwierdzające dopuszczenie do obrotu oraz jakość przedmiotu umowy. Zamawiający Wykonawca