Katalog świadczeń Możliwość sumowania Nazwa do 1 2 3 4 7 8 9 10 11 2 5.53.01.0000035 Implantacja portu naczyniowego 50 obejmuje koszt wyrobu medycznego (portu) 6 5.53.01.0000938 Plazmafereza lecznicza 71 substytucja do 3 000 ml 8 5.53.01.0000940 Przetoczenie koncentratu/krwinek czerwonych 3,47 za każdą jednostkę 9 5.53.01.0000941 Przetoczenie koncentratu granulocytarnego z aferezy 29,50 za każdą jednostkę 10 5.53.01.0000942 Przetoczenie koncentratu/ ubogoleukocytarnego koncentratu krwinek płytkowych z aferezy 21,37 za każdą dawkę terapeutyczną 11 5.53.01.0000943 Przetoczenie koncentratu krwinek płytkowych z krwi pełnej 1,74 za każdą jednostkę 13 5.53.01.0001322 Przetoczenie osocza 2,16 za każdą jednostkę 15 5.53.01.0001368 Wspomaganie serca lub płuc - ECMO 750 rozliczenie możliwe wyłącznie w rozpoznaniu ciężkiej niewydolności oddechowej, zgodnie z zaleceniami i wytycznymi Nadzoru Krajowego oraz Konsultanta Krajowego w dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii 16 5.53.01.0001373 Przetoczenie napromienianego i filtrowanego KKCz 5,56 za każdą jednostkę 17 5.53.01.0001374 Przetoczenie napromienianego i filtrowanego koncentratu krwinek płytkowych 4,74 za każdą jednostkę 18 5.53.01.0001401 Leczenie przetoczeniami immunoglobulin 6 - za każdy 1 gram immunoglobulin; - zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego (z wyłączeniem dzieci leczonych w ramach programu lekowego: Leczenie pierwotnych niedoborów odporności u dzieci immunoglobulinami); 5.52.01.0001464 5.52.01.0001467 1. konieczność udokumentowania zakupu fakturą/ rachunkiem; 2. dotyczy: a) endoprotez H01 H11 21 5.53.01.0001435 Wyrób medyczny nie zawarty w kosztach 1 b) przedmiotów ortopedycznych stosowanych w leczeniu dzieci z rozpoznaniem Q74.3 H31, H32, H42, H43, H89C, H89D, H92; c) zestawów do dootrzewnownowej chemioterapii perfuzyjnej w hipertermii (HIPEC); do rozliczenia wyłącznie w zakresach chirurgia onkologiczna i ginekologia onkologiczna F11, F31A, F31B, F42, M11, M12, M20, M21, F44 22 5.53.01.0001436 Produkt leczniczy nie zawarty w kosztach 1 23 5.53.01.0001445 Wytworzenie stałego dostępu naczyniowego z użyciem cewnika typu Broviac, Hickman lub Groshong 1. konieczność udokumentowania zakupu fakturą/ rachunkiem; 2. dotyczy: a) antytoksyny botulinowej - wyłącznie w leczeniu zatruć toksyną botulinową (jadem kiełbasianym), b) czynnika VIIa; c) leków immunosupresyjnych wykorzystywanych do immunoablacji w leczeniu aplazji szpiku - zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego; d) etanerceptu, infliksymabu w ciężkiej łuszczycy (można sumować wyłącznie ze m 5.52.01.0001490); 21 obejmuje koszt wyrobu medycznego (cewnika) 5.52.01.0001467; 5.52.01.0001490 24 5.53.01.0001455 Przetoczenie ubogoleukocytarnego koncentratu krwinek czerwonych 5,06 za każdą jednostkę 25 5.53.01.0001456 Przetoczenie ubogoleukocytarnego koncentratu krwinek płytkowych z krwi pełnej 4,24 za każdą jednostkę 31 5.53.01.0001472 Ciągłe leczenie nerkozastępcze 48 za 24 - godzinny okres ciągłego leczenia 35 5.53.01.0001478 Intensywna hemodializa 6 za jeden zabieg 36 5.53.01.0001479 Dializa wątrobowa 220 - warunki określone w zał. nr 3 - za jeden zabieg - zgodnie z opisem (zał. nr 10) G16 G17 G18A G18B S41 1 z 8
Katalog świadczeń Nazwa do 38 5.53.01.0001483 Diagnostyka potencjalnego dawcy narządów bez pobrania - kategoria I 33 - obejmuje wszystkie czynności określone w art 3 ust 3 pkt 1-7 ustawy z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (Dz. U. z 2005 r. Nr 169, poz. 1411 z późn. zm.) - nie można wykazać łącznie ze mi od 5.53.01.0001486 do 5.53.01.0001493 39 5.53.01.0001486 Diagnostyka potencjalnego dawcy i pobranie wyłącznie obu nerek 140,41 40 5.53.01.0001487 41 5.53.01.0001488 42 5.53.01.0001489 Diagnostyka potencjalnego dawcy i pobranie obu nerek w przypadku pobrania wielonarządowego (nerki i inny narząd, poza trzustką) Diagnostyka potencjalnego dawcy i pobranie obu nerek w przypadku pobrania wielonarządowego (nerki i dwa inne narządy, poza trzustką) Diagnostyka potencjalnego dawcy i pobranie obu nerek w przypadku pobrania wielonarządowego (nerki i trzy lub więcej innych narządów, poza trzustką) 78,23 56,17 47,14 43 5.53.01.0001490 Diagnostyka potencjalnego dawcy i pobranie wyłącznie obu nerek i trzustki 156,45 44 5.53.01.0001491 Diagnostyka potencjalnego dawcy i pobranie obu nerek i trzustki w przypadku pobrania wielonarządowego (nerki, trzustka i inny narząd) 114,33 - obejmuje wszystkie koszty ponoszone przez szpital, w którym wykonano czynności związane z pobraniem - obejmuje wszystkie koszty ponoszone przez szpital, w którym wykonano czynności związane z pobraniem 45 5.53.01.0001492 Diagnostyka potencjalnego dawcy i pobranie obu nerek i trzustki w przypadku pobrania wielonarządowego (nerki, trzustka i dwa inne narządy) 94,27 46 5.53.01.0001493 Diagnostyka potencjalnego dawcy i pobranie obu nerek i trzustki w przypadku pobrania wielonarządowego (nerki, trzustka i trzy lub więcej innych narządów) 82 48 5.53.01.0001495 Przetoczenie osocza po redukcji biologicznych czynników chorobotwórczych 4,52 za każdą jednostkę 53 5.53.01.0001501 Przetoczenie koncentratu krwinek płytkowych z aferezy po redukcji biologicznych czynników chorobotwórczych 31,10 za każdą dawkę terapeutyczną 57 5.53.01.0001505 Przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych z aferezy 5,06 za każdą jednostkę 58 5.53.01.0001506 Przetoczenie krioprecypitatu 3,75 za każdą jednostkę 59 5.53.01.0001507 Przetoczenie napromienianego koncentratu krwinek czerwonych 3,97 za każdą jednostkę 2 z 8
Katalog świadczeń Nazwa do 60 5.53.01.0001508 Diagnostyka potencjalnego dawcy narządów bez pobrania - kategoria II 1 - obejmuje wszystkie czynności określone w art 3 ust 3 pkt 1-7ustawy z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (Dz. U. z 2005 r. Nr 169, poz. 1411 z późn. zm.) wraz z kosztami zespołu lekarsko - pielęgniarskiego innego świadczeniodawcy - konieczność udokumentowania obiektywnych powodów odstąpienia od pobrania - rozliczenie na podstawie specyfikacji kosztowej, zgodnie z 14 ust. 9 i 10 zarządzenia - nie można wykazać łącznie ze mi 5.53.01.0001483 oraz od 5.53.01.0001486 do 5.53.01.0001493 1) konieczność wykazania procedury 99.810 lub 99.811 lub 99.813; 2) dotyczy: a) w przypadku dorosłych - stanu po udokumentowanym nagłym zatrzymaniu krążenia (wg ICD-10: I46.0), z przywróceniem funkcji hemodynamicznej układu krążenia u pacjenta nieprzytomnego (GSC 8); zgodnie z zasadami postępowania rekomendowanymi przez Konsultanta Krajowego 61 5.53.01.0001509 Hipotermia lecznicza 114 w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, b) w przypadku noworodków - urodzonych w stanie zamartwicy 35 tyg. ciąży, z rozpoznaniem P21.10, z objawami umiarkowanej lub ciężkiej encefalopatii niedotleniowo - niedokrwiennej (ENN), spełniajacych kryteria kwalifikacji do hipotermii leczniczej - do rozliczenia wyłącznie w zakresie neonatologia trzeci poziom referencyjny; 3) za co najmniej 12 godzinne (w przypadku dorosłych) albo 72 godzinne (w przypadku noworodków), udokumentowane stosowanie leczniczej hipotermii; 4) warunki określone w zał. nr 3. 62 5.53.01.0003019 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-19 pkt 15,73 63 5.53.01.0003020 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-20 pkt 16,90 64 5.53.01.0003021 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-21 pkt 18,09 65 5.53.01.0003022 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-22 pkt 19,31 66 5.53.01.0003023 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-23 pkt 20,57 67 5.53.01.0003024 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-24 pkt 21,86 68 5.53.01.0003025 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-25 pkt 23,19 69 5.53.01.0003026 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-26 pkt 24,56 70 5.53.01.0003027 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-27 pkt 25,98 71 5.53.01.0003028 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-28 pkt 27,44 72 5.53.01.0003029 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-29 pkt 28,96 E59 N21 N22 N23 5.52.01.0001467 3 z 8
Katalog świadczeń Nazwa do 73 5.53.01.0003030 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-30 pkt 30,54 74 5.53.01.0003031 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-31 pkt 32,17 75 5.53.01.0003032 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-32 pkt 33,87 76 5.53.01.0003033 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-33 pkt 35,64 77 5.53.01.0003034 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-34 pkt 37,48 78 5.53.01.0003035 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-35 pkt 39,40 79 5.53.01.0003036 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-36 pkt 41,41 80 5.53.01.0003037 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-37 pkt 43,50 81 5.53.01.0003038 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-38 pkt 45,68 82 5.53.01.0003039 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-39 pkt 47,96 83 5.53.01.0003040 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-40 pkt 50,34 84 5.53.01.0003041 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-41 pkt 52,82 85 5.53.01.0003042 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-42 pkt 55,43 86 5.53.01.0003043 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-43 pkt 58,15 87 5.53.01.0003044 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-44 pkt 60,99 88 5.53.01.0003045 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-45 pkt 63,96 89 5.53.01.0003046 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-46 pkt 67,07 90 5.53.01.0003047 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-47 pkt 70,33 91 5.53.01.0003048 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-48 pkt 73,73 92 5.53.01.0003049 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-49 pkt 77,28 93 5.53.01.0003050 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-50 pkt 81,00 94 5.53.01.0003051 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-51 pkt 81,00 95 5.53.01.0003052 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-52 pkt 81,00 4 z 8
Katalog świadczeń Nazwa do 96 5.53.01.0003053 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-53 pkt 81,00 97 5.53.01.0003054 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-54 pkt 81,00 98 5.53.01.0003055 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-55 pkt 81,00 99 5.53.01.0003056 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-56 pkt 81,00 100 5.53.01.0003057 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-57 pkt 81,00 101 5.53.01.0003058 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-58 pkt 81,00 102 5.53.01.0003059 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-59 pkt 81,00 103 5.53.01.0003060 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-60 pkt 81,00 104 5.53.01.0003061 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-61 pkt 81,00 105 5.53.01.0003062 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-62 pkt 81,00 106 5.53.01.0003063 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-63 pkt 81,00 107 5.53.01.0003064 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-64 pkt 81,00 108 5.53.01.0003065 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-65 pkt 81,00 109 5.53.01.0003066 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-66 pkt 81,00 110 5.53.01.0003067 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-67 pkt 81,00 111 5.53.01.0003068 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-68 pkt 81,00 112 5.53.01.0003069 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-69 pkt 81,00 113 5.53.01.0003070 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-70 pkt 81,00 114 5.53.01.0003071 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-71 pkt 81,00 115 5.53.01.0003072 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-72 pkt 81,00 116 5.53.01.0003073 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-73 pkt 81,00 117 5.53.01.0003074 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-74 pkt 81,00 118 5.53.01.0003075 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-75 pkt 81,00 5 z 8
Katalog świadczeń Nazwa do 119 5.53.01.0003076 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-76 pkt 81,00 120 5.53.01.0003077 Leczenie w OAiIT dla dorosłych - ocena wg skali TISS-28-77 pkt 81,00 121 5.53.01.0004016 Leczenie w OAiIT dla dzieci - ocena wg skali TISS-28 dla dzieci - 16 pkt 13,85 122 5.53.01.0004017 Leczenie w OAiIT dla dzieci - ocena wg skali TISS-28 dla dzieci - 17 pkt 15,08 123 5.53.01.0004018 Leczenie w OAiIT dla dzieci - ocena wg skali TISS-28 dla dzieci - 18 pkt 16,34 124 5.53.01.0004019 125 5.53.01.0004020 126 5.53.01.0004021 127 5.53.01.0004022 128 5.53.01.0004023 129 5.53.01.0004024 130 5.53.01.0004025 131 5.53.01.0004026 132 5.53.01.0004027 133 5.53.01.0004028 134 5.53.01.0004029 135 5.53.01.0004030 136 5.53.01.0004031 137 5.53.01.0004032 138 5.53.01.0004033 139 5.53.01.0004034 140 5.53.01.0004035 141 5.53.01.0004036 albo TISS-28 dla dzieci - 19 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 20 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 21 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 22 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 23 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 24 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 25 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 26 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 27 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 28 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 29 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 30 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 31 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 32 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 33 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 34 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 35 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 36 pkt 17,62 18,92 20,26 21,63 23,04 24,48 25,97 27,51 29,09 30,74 32,44 34,20 36,03 37,94 39,92 41,98 44,13 46,37 6 z 8
Katalog świadczeń Nazwa do 142 5.53.01.0004037 143 5.53.01.0004038 144 5.53.01.0004039 145 5.53.01.0004040 146 5.53.01.0004041 147 5.53.01.0004042 148 5.53.01.0004043 149 5.53.01.0004044 150 5.53.01.0004045 151 5.53.01.0004046 152 5.53.01.0004047 153 5.53.01.0004048 154 5.53.01.0004049 155 5.53.01.0004050 156 5.53.01.0004051 157 5.53.01.0004052 158 5.53.01.0004053 159 5.53.01.0004054 160 5.53.01.0004055 161 5.53.01.0004056 162 5.53.01.0004057 163 5.53.01.0004058 164 5.53.01.0004059 albo TISS-28 dla dzieci - 37 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 38 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 39 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 40 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 41 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 42 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 43 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 44 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 45 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 46 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 47 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 48 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 49 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 50 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 51 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 52 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 53 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 54 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 55 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 56 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 57 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 58 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 59 pkt 48,71 51,16 53,71 56,38 59,16 62,08 65,12 68,31 71,64 75,12 78,77 82,57 86,56 7 z 8
Katalog świadczeń Nazwa do 165 5.53.01.0004060 166 5.53.01.0004061 167 5.53.01.0004062 168 5.53.01.0004063 169 5.53.01.0004064 170 5.53.01.0004065 171 5.53.01.0004066 172 5.53.01.0004067 173 5.53.01.0004068 174 5.53.01.0004069 175 5.53.01.0004070 176 5.53.01.0004071 177 5.53.01.0004072 178 5.53.01.0004073 179 5.53.01.0004074 180 5.53.01.0004075 181 5.53.01.0004076 182 5.53.01.0004077 albo TISS-28 dla dzieci - 60 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 61 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 62 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 63 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 64 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 65 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 66 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 67 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 68 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 69 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 70 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 71 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 72 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 73 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 74 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 75 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 76 pkt albo TISS-28 dla dzieci - 77 pkt 8 z 8