Narząd przedsionkowy i kontrola posturalna w przebiegu autoimmunizacyjnych chorób tarczycy u dzieci

222 Otorynolaryngologia Artykuły 2015, oryginalne 14(4): 222-227 Narząd przedsionkowy i kontrola posturalna w przebiegu autoimmunizacyjnych chorób tarczycy u dzieci Vestibular organ and postural control in children with autoimmune thyroid diseases Maciej Zając 1/, Krystyna Orendorz-Frączkowska 1/, Marzena Kubacka 1/, Teresa Żak 2/, Anna Noczyńska 2/ 1/ Katedra i Klinika Otolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu 2/ Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Wprowadzenie. Hormony tarczycy mają wielokierunkowy wpływ na organizm człowieka. Spełniają funkcję głównego regulatora przemian metabolicznych. W schorzeniach tarczycy mogą występować zaburzenia sprawności mięśni oraz zaburzenia funkcjonowania układu nerwowego. Istnieją doniesienia o związku pomiędzy autoimmunizacyjnymi chorobami tarczycy i chorobami ucha wewnętrznego u dorosłych. Cel pracy. Ocena stanu narządu przedsionkowego i kontroli posturalnej u dzieci z autoimmunizacyjnymi chorobami tarczycy. Materiał i metody. Badaniom poddano 24 dzieci w wieku 8 do 17 lat (średnio 13,1±3 lat) leczonych z powodu choroby Hashimoto i Gravesa-Basedowa. U każdego dziecka przeprowadzono wywiad chorobowy, badanie laryngologiczne, audiometryczne słuchu, elektronystagmograficzne oraz posturograficzne. Do analizy zakwalifikowano wyniki 19 dzieci. Wyniki. W wywiadzie u 6 dzieci (31%) występowały epizody zawrotów głowy. W badaniu ENG stwierdzono nieprawidłowości u 7 dzieci (36%). Najczęściej obserwowano występowanie oczopląsu położeniowego. U wszystkich badanych dzieci stan kontroli posturalnej był odpowiedni do wieku. Wnioski. Stwierdzone u ponad 1/3 badanych dzieci nieprawidłowości w testach przedsionkowych przemawiają za możliwością wpływu zaburzeń autoimmunologicznych w chorobie Hashimoto i Gravesa-Basedowa na funkcję narządu przedsionkowego. W celu potwierdzenia tych doniesień konieczne są dalsze badania. Słowa kluczowe: narząd przedsionkowy dzieci, kontrola posturalna dzieci, choroba Hashimoto, choroba Gravesa- Basedowa, choroby autoimmunologiczne tarczycy Otorynolaryngologia 2015, 14(4): 222-227 www.mediton.pl/orl Introduction. Thyroid hormones have a multidirectional impact on the human body. They act as a major metabolical changes regulator. Thyroid disease can trigger muscle function impairment and nervous system dysfunctions. There are reports of a correlation between autoimmune thyroid diseases and the inner ear disorders in adults. Aim. The assessment of the vestibular system and postural control in children with autoimmune thyroid diseases. Material and methods. The study group included 24 children aged 8 to 17 years (average 13.1±3 years) treated for Hashimoto s thyroiditis and Graves disease. All the patients underwent an ENT examination, audiometric hearing tests, electronystagmography (ENG) and posturography. Medical history data was collected. The final analysis was made based on the results obtained from 19 children. Results. Medical history of 6 children (31%) revealed episodes of vertigo and dizziness. ENG abnormalities were found in 7 children (36%). Positional nystagmus was the most frequently observed disorder. Postural control was adequate for age in all the examined patients. Conclusions. Abnormalities of vestibular tests confirmed in more than 1/3 of patients indicate the possibility of an influence of autoimmune disorders in Hashimoto s disease and Graves disease on the vestibular system function. In majority of cases they were of subclinical nature. Further research is needed in order to confirm these reports. Key words: vestibular organ in children, postural control in children, Hashimoto s disease, Graves disease, autoimmune thyroiditis Adres do korespondencji / Address for correspondence Maciej Zając Klinika Otolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego ul. Borowska 213, 50-556 Wrocław tel. 606 903 488, e-mail: m.zajac@aol.pl

Zając M i wsp. Narząd przedsionkowy i kontrola posturalna w przebiegu autoimmunizacyjnych chorób tarczycy... 223 Wykaz skrótów anty-tpo przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej anty-tg przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie TRAb przeciwciała przeciwko receptorom dla tyreotropiny TSH tyreotropina MALT tkanka limfatyczna związana z błonami śluzowymi ENG elektronystagmografia WBS test procentowego udziału przenoszenia ciężaru ciała mctsib zmodyfikowany kliniczny test interakcji sensorycznej w równowadze US test stania na jednej nodze LOS test badania limitów stabilności RWS test rytmicznego przenoszenia środka ciężkości SD odchylenie standardowe AIED autoimmunologiczna choroba ucha wewnętrznego BPPV łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy VEMP miogenne przedsionkowe potencjały wywołane WSTĘP Choroba Hashimoto i choroba Gravesa-Basedowa należą do schorzeń gruczołu tarczowego o podłożu autoimmunologicznym. Są one najczęstszą przyczyną odpowiednio niedoczynności i nadczynności tarczycy w wieku dziecięcym [1]. W obu chorobach dochodzi do utraty tolerancji układu immunologicznego wobec własnych tkanek gruczołu tarczowego. W chorobie Hashimoto występują nacieki limfocytarne tkanki tarczycowej z postępującą destrukcją gruczołu, stwierdza się przeciwciała skierowane przeciwko tyreoglobulinie (anty-tg) oraz przeciwko peroksydazie tarczycowej (anty-tpo). W chorobie Gravesa-Basedowa występują przeciwciała skierowane przeciwko receptorom dla TSH (TRAb) stymulujące tarczycę do produkcji hormonów. W niektórych przypadkach procesy charakterystyczne dla obu chorób mogą występować jednocześnie. Współwystępowanie przewlekłego limfocytarnego zapalenia tarczycy i choroby Gravesa-Basedowa znane jest jako hashicotoxicosis (hashicotoxicosis może oznaczać także przejściową nadczynność tarczycy w początkowej fazie choroby Hashimoto) [1,2]. W patogenezie obu schorzeń dużą rolę odgrywa predyspozycja genetyczna oraz wrodzona skłonność do autoimmunizacji [1-4]. Hormony tarczycy mają wielokierunkowy wpływ na organizm człowieka. Trójjodotyronina i tyroksyna spełniają funkcję podstawowego regulatora przemian metabolicznych w organizmie. Pobudzają termogenezę oraz wpływają na metabolizm węglowodanów, tłuszczów, białek oraz transport wody i jonów. Stymulują wzrost i rozwój różnych tkanek, łącznie z układem nerwowym i układem szkieletowym [1,5]. Konsekwencją nierozpoznanej i niewyrównanej niedoczynności tarczycy w okresie płodowym i wczesnym noworodkowym są nieodwracalne i nasilone zmiany w rozwijającym się mózgu. Jest to związane głównie z zaburzeniem rozwoju dróg piramidowych i pozapiramidowych, manifestujące się poważnymi defektami neurologicznymi i intelektualnymi [6,7]. W schorzeniach tarczycy o podłożu autoimmunologicznym może potencjalnie dochodzić do lokalnej reakcji w uchu wewnętrznym, gdyż jego układ immunologiczny połączony jest z ogólnoustrojowym, tak zwanym układem limfatycznym błony śluzowej (MALT). Przeciwciała oraz antygeny mogą więc przenikać barierę krew-przychłonka [8 10]. Kontrola posturalna jest złożoną czynnością, niezbędną do utrzymania wyprostowanej postawy ciała oraz kontroli równowagi podczas codziennych czynności. Jest zależna od prawidłowej funkcji narządu wzroku, narządu przedsionkowego, zmysłu czucia głębokiego. Poszczególne składowe układu równowagi czuciowe oraz efektorowe mogą być potencjalnie upośledzone wskutek dysfunkcji hormonalnej gruczołu tarczowego. U pacjentów z hipo- i hipertyreozą opisywano osłabienie siły mięśniowej w wyniku zmniejszenia masy mięśniowej oraz zaburzenia funkcjonowania układu nerwowego pod postacią poli- i mononeuropatii, parestezji, osłabienia odruchów, a w skrajnych przypadkach otępienie i śpiączkę [11,12]. W kontekście powyższych spostrzeżeń u chorych dorosłych, należałoby spodziewać się, że w wieku rozwojowym, wpływ zaburzeń hormonalnych w przebiegu chorób tarczycy może w sposób istotny zaburzać zarówno funkcję narządu przedsionkowego na różnym poziomie jak i rozwijającą się kontrolę posturalną. Nie jest także jasna rola udziału przeciwciał przeciwtarczycowych w tym mechanizmie [13]. Było to przesłanką do podjęcia pracy badawczej, gdyż brakuje doniesień w literaturze, które dotyczą tego zagadnienia u dzieci chorujących na autoimmunologiczne schorzenia tarczycy.

224 Otorynolaryngologia 2015, 14(4): 222-227 Celem podjętych badań była ocena stanu narządu przedsionkowego oraz kontroli posturalnej w odniesieniu do występujących zaburzeń hormonalnych i nasilenia procesu autoimmunologicznego u dzieci z chorobą Hashimoto i Gravesa-Basedowa. MATERIAŁ I METODY Badaniami objęto 24 dzieci (20 dziewczynek, 4 chłopców) w wieku od 8 do 17 lat, średnio 13,1±3 lat, leczonych z powodu choroby Hashimoto (19 dzieci), choroby Gravesa-Basedowa (3 dzieci) oraz mieszanej autoimmunologicznej choroby tarczycy (2 przypadki) w Klinice Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Czas trwania choroby od rozpoznania i włączenia leczenia wynosił od 2 miesięcy do 6 lat, średnio 1,5 roku. Wstępnie przeprowadzono szczegółowy wywiad chorobowy w formie opracowanej uprzednio ankiety, z rodzicami i dziećmi, celem wykluczenia znanych schorzeń mogących wpłynąć na wyniki badań oraz występowania objawów ze strony narządu słuchu i równowagi. Uwzględniono w nim aktualne wyniki badań hormonów tarczycy oraz przeciwciał przeciwtarczycowych (anty-tpo, anty-tg, TRAb). U każdego dziecka przeprowadzono badanie otolaryngologiczne oraz audiometryczne słuchu (audiometria tonalna progowa oraz tympanometria). Testy przedsionkowe wykonano przy pomocy elektronystagmografu firmy Hortmann. Rejestracja obejmowała: badanie oczopląsu samoistnego przy oczach zamkniętych i przy oczach otwartych, kierunkowo-spojrzeniowego, położeniowego w standardowych pozycjach, próby kaloryczne wg Hallpike a, testy wzrokowo-okoruchowe (test śledzenia, test sakadowy). Zapis ENG oceniano jakościowo oraz ilościowo zgodnie ze wzorem Jongkeesa [cyt. za 14,15]. Manewry Hallpike a przeprowadzono z użyciem okularów Frenzla. Do oceny odruchów przedsionkowo-rdzeniowych zastosowano posturograf BalanceMaster firmy Neurocom. Wykonano następujące testy posturograficzne: przenoszenie ciężaru ciała przez każdą z kończyn (WBS), zmodyfikowany test Romberga (mctsib) w czterech warunkach sensorycznych (z pełnym dostępem informacji sensorycznych oraz wyłączeniem kontroli wzrokowej i ograniczeniem propriocepcji), próbę z ograniczeniem podstawy podparcia i wyłączeniem kontroli wzrokowej (US), kontrolę ruchów dowolnych do zadanego celu (LOS), funkcję rytmicznego przerzucania środka ciężkości ciała (RWS). Grupę kontrolną stanowiło 127 zdrowych otoneurologicznie dzieci w wieku od 6-17 lat [16]. WYNIKI Na podstawie wywiadu i badania wykluczono z analizy 5 dzieci, u których występowały choroby mogące wpłynąć na wyniki badań (u 2 dzieci idiopatyczne zapalenie stawów, u 1 dziecka hiperinsulinizm i zaburzenia hormonów płciowych, u 2 dzieci wysiękowe zapalenie ucha). U pozostałych 19 dzieci stan laryngologiczny był prawidłowy, a wywiad ujemny w zakresie potencjalnie obciążających czynników. W badaniu słuchu u 1 dziecka (5%) stwierdzono niewielki obustronny niedosłuch odbiorczy nieznanego pochodzenia (próg słuchu na poziomie 30 db) w zakresie średnich częstotliwości. Wyniki tympanometrii u wszystkich dzieci były prawidłowe. W wywiadzie 6 dzieci (31%) zgłaszało występowanie zawrotów głowy o różnym charakterze: krótkotrwałe, trwające sekundy do minut napadowe zawroty głowy z uczuciem wirowania otoczenia lub poczuciem niestabilności. Częstotliwość występowania od pojedynczego epizodu, do często nawracających zawrotów co kilka dni. Z objawów towarzyszących dzieci zgłaszały nudności i wymioty, szum uszny, uczucie osłabienia, mroczki przed oczami. Żadne z dzieci nie miało ustalonej przyczyny występowania tych dolegliwości. W tabeli I zestawiono wyniki badań poziomów przeciwciał przeciwtarczycowych u 19 analizowanych dzieci. U większości dzieci występowało równocześnie kilka przeciwciał: u 11 z nich anty-tg i anty-tpo, u 2 anty-tg, anty-tpo i TRAb, u 1 dziecka anty-tg i TRAb, u 4 anty-tpo; u 1 dziecka anty-tg. Wszystkie dzieci w chwili badania były w stanie eutyreozy. W grupie badanej obserwowano znaczny rozrzut poziomów przeciwciał przeciwtarczycowych, jednak średnie wartości kilkakrotnie przekraczały wartości normy dla dzieci zdrowych. Analizując poszczególne parametry badania ENG stwierdzono nieprawidłowości zapisu u 7 dzieci (36,8%). U 2 dzieci zarejestrowano oczopląs samoistny, u 7 oczopląs położeniowy, u 5 oczopląs ze zmiany położenia w manewrach Hallpike a, asymetrię oczopląsu kalorycznego u 2 dzieci (tab. II). W tej grupie występowały przeciwciała anty-tpo oraz anty-tg, u jednego dziecka dodatkowo TRAb (9 IU/ml). Obserwowano duży rozrzut stężeń anty-t- PO od 5 do 339 IU/ml oraz anty-tg od 95 do 3000 IU/ml. Spośród 6 dzieci zgłaszających w wywiadzie zawroty głowy, u dwojga stwierdzono nieprawidłowości w przeprowadzonych badaniach przedsionkowych. Wyniki testów wzrokowo-okoruchowych u wszystkich badanych były prawidłowe.

Zając M i wsp. Narząd przedsionkowy i kontrola posturalna w przebiegu autoimmunizacyjnych chorób tarczycy... 225 Tabela I. Stężenia przeciwciał tarczycowych u badanych dzieci Oceniany parametr Liczba dzieci z obecnymi przeciwciałami Zakres stężeń przeciwciał Średnia SD Norma anty-tg 15 50-3000 IU/ml 443,2 IU/ml 729,2 <115 IU/ml anty-tpo 16 5-1000 IU/ml 224,8 IU/ml 231,6 <60 IU/ml TRAb 3 2,76 9 IU/ml 6,6 IU/ml 3,4 <1,8 IU/ml SD odchylenie standardowe Tabela II. Wyniki badań ENG u 7 dzieci, u których stwierdzono nieprawidłowości w zapisie Oceniany parametr N=7 Udział procentowy w grupie badanej N=19 Oczopląs samoistny 2 10,5% Oczopląs ze zmiany położenia 5 26,3% Oczopląs położeniowy 7 36,8% Asymetria oczopląsu kalorycznego 2 10,5% N liczba pacjentów W badaniu posturograficznym u wszystkich dzieci w próbach statycznych i dynamicznych stwierdzono kontrolę posturalną w zakresie normy wiekowej. DYSKUSJA Proces autoimmunologiczny powodujący uszkodzenie struktur narządu słuchu i narządu równowagi może dotyczyć pierwotnie ucha wewnętrznego jak w autoimmunologicznej chorobie ucha wewnętrznego (AIED) lub odpowiedź immunologiczna może być wtórna do schorzeń ogólnoustrojowych o podłożu autoimmunologicznym [9,10]. Przykładem mogą być zmiany w uchu wewnętrznym spotykane w chorobie Cogana, toczniu trzewnym układowym, ziarniniakowatości Wegenera [10,17]. Dodatkowo tło immunologiczne rozważane jest w etiopatogenezie innych chorób ucha wewnętrznego jak choroba Ménière a, otoskleroza czy nagła głuchota [10]. W literaturze także pojawiły się nieliczne prace oceniające funkcję narządu przedsionkowego w przebiegu chorób tarczycy, w tym autoimmunologicznych, u osób dorosłych. Brenner i wsp. retrospektywnie przebadali grupę pacjentów z chorobą Ménière a, stwierdzając u 32% z nich występowanie niedoczynności tarczycy, podczas, gdy w grupie kontrolnej osób z zawrotami głowy innego pochodzenia dotyczyła ona tylko 4% [18]. Z kolei Fattori i wsp. wykazali występowanie podwyższonych stężeń przeciwciał przeciwtarczycowych u osób z chorobą Meniere a (u 38%), w porównaniu z grupą badanych z nagłą jednostronną obwodową vestibulopatią (u 12%) i grupą kontrolną (u 7%). Badania te sugerują związek pomiędzy schorzeniem tarczycy na tle autoimmunologicznym, a chorobą Ménière a [19]. Chiarella i wsp. przebadali 47 osób z chorobą Hashimoto w stanie eutyreozy, którzy nie zgłaszali w wywiadzie objawów dysfunkcji narządu przedsionkowego, 21 chorych z wolem wieloguzkowym oraz 30 osób otoneurologicznie zdrowych. U 45% osób z chorobą Hashimoto odnotowali nieprawidłowy wynik próby kalorycznej, a u 52% zaburzone wyniki VEMP. Różnica była istotna statystycznie w porównaniu z grupami kontrolnymi (p<0,0001) [20]. W nielicznej przebadanej przez nas grupie 19 dzieci, różnego rodzaju odchylenia w testach przedsionkowych dotyczyły 7 z nich (36,8%), ale odsetek nieprawidłowych wyników próby kalorycznej był znacząco niższy niż w pracy Chiarelli i wsp. i wynosił 10%. Najczęstszą nieprawidłowością u badanych dzieci był natomiast oczopląs położeniowy zarejestrowany u wszystkich 7 dzieci, a w następnej kolejności oczopląs ze zmiany położenia w manewrach Hallpike a u 5 z nich (26,3%). Modugno i wsp. badając chorych z BPPV, u 27% z nich stwierdzili podwyższone stężenia przeciwciał przeciwtarczycowych, istotnie wyższe w porównaniu z grupą kontrolną (p<0,01). Wysunęli oni hipotezę o powstawaniu zawrotów w wyniku rozpuszczania się kompleksów immunologicznych w płynach ucha wewnętrznego, co miałoby prowadzić do zaburzenia składu śródchłonki i wywoływać mechaniczne podrażnienie receptorów ucha wewnętrznego [21]. Papi i wsp. również badali związek pomiędzy BPPV, a dysfunkcją gruczołu tarczowego u 134 chorych. Przeciwciała przeciwtarczycowe były podwyższone u 34% z nich, 21% wykazywało subkliniczną lub jawną hipotyreozę. W 100 osobowej grupie kontrolnej stwierdzono występowanie przeciwciał przeciwtarczycowych oraz hipotyreozę u 0,02% [22]. Z kolei Sari i wsp. wykazali brak korelacji pomiędzy poziomem przeciwciał przeciwtarczycowych, a występowaniem BPPV. Stwierdzili nawet częstsze występowanie przeciwciał w grupie pacjentów z zawrotami o innym pochodzeniu i w grupie kontrolnej [23]. Jednak Papi i wsp. w kolejnej pracy ocenili 200 pacjentów z chorobą Hashimoto w stanie eutyreozy pod kątem występowania BPPV. BPPV występowały u 18% osób z grupy badanej i tylko u 2% z grupy kontrolnej 200 otoneurologicznie zdrowych osób. Wyniki badania sugerują, iż związek pomiędzy autoimmunologiczną chorobą tarczycy, a zaburzeniami

226 Otorynolaryngologia 2015, 14(4): 222-227 ucha wewnętrznego istnieje także w przypadku prawidłowego wyrównania hormonów tarczycy, co stwierdziliśmy również w naszych badaniach [13]. W pracy Chiarelli i wsp. nieprawidłowy wynik próby kalorycznej był powiązany z wysokim stężeniem anty-tpo, a nieprawidłowe wyniki badania VEMP były związane jednocześnie z podwyższonym poziomem anty-tg i anty-tpo. W pracy będącej wstępnym doniesieniem, u 19 dzieci poddanych analizie, w większości (u 11) stwierdzono jednocześnie przeciwciała przeciwtarczycowe anty-tg i anty-tpo, u 3 dodatkowo przeciwciała TRAb, tylko u 5 dzieci pojedyncze przeciwciała anty-t- PO lub anty-tg. W grupie 7 dzieci z zaburzeniami przedsionkowymi występowały różne przeciwciała i znaczne różnice ich poziomów we krwi. Wobec powyższego, biorąc również pod uwagę małą liczbę badanych, nie podjęto, na tym etapie badań, próby oceny korelacji pomiędzy poziomem przeciwciał przeciwtarczycowych, a występowaniem zaburzeń przedsionkowych. Niemniej wyniki autorów sugerują występowanie zwiększonego ryzyka zaburzeń przedsionkowych u chorych z bardzo wysokim poziomem przeciwciał [13,20,22]. Natomiast u wszystkich dzieci odnotowaliśmy prawidłowy stan kontroli posturalnej w testach posturograficznych, podobnie jak w grupie kontrolnej, odpowiedni do wieku. Wydaje się, że może to wynikać z faktu pełnego wyrównania czynności hormonalnej tarczycy u wszystkich dzieci, jednakże ta hipoteza wymaga potwierdzenia w dalszych badaniach. WNIOSKI 1. U 36% badanych dzieci stwierdzono nieprawidłowości w testach przedsionkowych, co przemawia za możliwością wpływu zaburzeń autoimmunologicznych w chorobie Hashimoto i Gravesa-Basedowa na funkcję narządu przedsionkowego. 2. Jednocześnie u dzieci z autoimmunologicznymi chorobami tarczycy nie zaobserwowano zaburzeń kontroli posturalnej, co może być zależne od stanu wyrównania czynności tarczycy. 3. Zaburzenia przedsionkowe w większości miały charakter subkliniczny. Piśmiennictwo 1. Brook GDCh, Brown SR. Gruczoł tarczowy. (w) Endokrynologia Pediatryczna. Brook GDCh, Brown SR (red.). Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2013: 96-112. 2. Brown SR. Autoimmune thyroiditis in childhood. J Clin Res Pediatr Endocrinol 2013; 5(Suppl 1): 45-9. 3. Kucharska AM. Genetyczne uwarunkowania autoimmunologicznych chorób tarczycy. Endokrynol Ped 2007; 6(1-18): 53-60. 4. Korzeniowska A, Myśliwiec M, Balcerska A. Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy typu Hashimoto u dzieci z cukrzycą typu I. Diabet Prakt 2010; 11(3): 89-93. 5. Konturek S. Hormony gruczołu tarczowego. (w) Fizjologia człowieka z elementami fizjologii stosowanej i klinicznej. Traczyk ZW, Trzebski A (red.). PZWL, Warszawa 2004: 365-72. 6. Mędraś M. Kliniczne aspekty zaburzeń neuroendokrynologicznych. Pol Prz Neurol 2010; 6(4): 165-71. 7. Gauchard GC, Deviterne D, Leheup B, Perrin PP. Effect of age at thyroid stimulating hormone normalization on postural control in children with congenital hypothyroidism. Dev Med Child Neurol 2004; 46(2): 107-13. 8. Śliwińska Kowalska M. Immunologia i immunopatologia ucha wewnętrznego. (w) Audiologia Kliniczna. Śliwińska- Kowalska M (red.). Mediton, Łódź 2005: 79-84. 9. Narożny W, Gromnicki M, Siebert J, Kuczkowski J. Autoimmunizacyjna choroba ucha wewnętrznego wyzwanie nie tylko dla lekarza rodzinnego. Forum Med Rodz 2008; 2(3): 212-22. 10. Śliwińska-Kowalska M. Choroby ucha wewnętrznego o podłożu immunologicznym. (w) Audiologia Kliniczna. Śliwińska-Kowalska M (red.). Mediton, Łódź 2005: 271-80. 11. Jarząb B, Lewiński A, Płaczkiewicz-Jankowska E. Choroby tarczycy. (w) Interna Szczeklika. Gajewski P (red.). Medycyna Praktyczna, Kraków 2014: 1186-240. 12. Duyff RF, Bosch JV, Laman MD, van Loon BJ, Linssen WH. Neuromuscular findings in thyroid dysfunction: a prospective clinical and electrodiagnostic study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68(6): 750-5. 13. Papi G, Guidetti G, Corsello SM, Di Donato C, Pontecorvi A. The association between benign paroxysmal positional vertigo and autoimmune chronic thyroiditis is not related to thyroid status. Thyroid 2010; 20(2): 237-8. 14. Bochenek Z, Latkowski B. Rejestracja zjawisk oczopląsowych (okoruchowych). (w) Otoneurologia. Janczewski G, Latkowski B (red.). Bel Corp, Warszawa 1998: 275-93. 15. Orendorz-Frączkowska K, Kubacka M. Oczopląs położeniowy u dzieci zdrowych w wieku rozwojowym. Otorynolaryngologia 2010; 9(2): 82-9. 16. Orendorz-Frączkowska K. Wybrane aspekty oceny kontroli posturalnej u dzieci zdrowych i z idiopatycznym zespołem nerczycowym. Praca habilitacyjna, Uniwersytet Medyczny, Wrocław 2011. 17. Brant JA, Ruckenstein MJ. Autoimmune inner ear disease. (w) Cummings Otolaryngology 6th Edition. Flint PW (red.). Elsevier Saunders, Philadelphia 2015: 227-30. 18. Brenner M, Hoistad DL, Hain TC. Prevalence of thyroid dysfunction in patients with Ménière s disease. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130(2): 226-8. 19. Fattori B, Nacci A, Dardano A, Dallan I, Grosso M, Traino C i wsp. Possible association between thyroid autoimmunity and Ménière s disease. Clin Exp Immunol 2008; 152(1): 28-32.

Zając M i wsp. Narząd przedsionkowy i kontrola posturalna w przebiegu autoimmunizacyjnych chorób tarczycy... 227 20. Chiarella G, Tognini S, Nacci A, Sieli R, Costante G, Petrolo C i wsp. Vestibular disorders in euthyroid patients with Hashimoto s thyroiditis: role of thyroid autoimmunity. Clin Endocrinol 2014; 81(4): 600-5. 21. Modugno GC, Pirodda A, Ferri GG, Montana T, Rasciti L, Ceroni AR. A relationship between autoimmune thyroiditis and benign paroxysmal positional vertigo? Med Hypotheses 2000; 54(4): 614-15. 22. Papi G, Corsello SM, Milite MT, Zanni M, Ciardullo AV, Donato CDI i wsp. Association between benign paroxysmal positional vertigo and autoimmune chronic thyroiditis. Clin Endocrinol 2009; 70(1): 169-70. 23. Sari K, Yildirim T, Borekci H, Akin I, Aydin R, Ozkiris M. The relationship between benign paroxysmal positional vertigo and thyroid autoimmunity. Acta Otolaryngol 2015; 135(8): 754-7.