Strona 1 z 19 SPIS TREŚCI 1. Cel procedury... 2 2. Przedmiot procedury... 2 3. Zakres stosowania... 2 4. Sposób postępowania... 2 5. Odpowiedzialność i uprawnienia... 13 6. Kontrola przebiegu procedury... 16 7. Terminologia... 16 8. Dokumenty związane z procedurą... 16 9. Załączniki... 17 10. Tabela zmian... 18 11. Rozdzielnik procedury... 18 12. Oświadczenia pracowników... 19 Kopia nr: Własność: Żadna część niniejszej procedury nie może być zmieniana bez wiedzy ani kopiowana bez zgody Pełnomocnika ds. Zarządzania Jakością OPRACOWAŁ SPRAWDZIŁ ZATWIERDZIŁ STANOWISKO DATA NAZWISKO i IMIĘ PODPIS Pielęgniarka epidemiologiczna Z-ca Dyrektora ds. Opieki Zdrowotnej Dyrektor SPZOZ Nr 1 14.05.2013 Ewa Kurek 14.05.2013 Zdzisław Chmielewski 14.05.2013 Dariusz Kamiński
Strona 2 z 19 1. Cel procedury Celem niniejszej procedury jest zapewnienie sprawnego funkcjonowania systemu kontroli zakażeń zakładowych w SPZOZ nr 1. 2. Przedmiot procedury Przedmiotem procedury są zasady i sposoby funkcjonowania systemu kontroli zakażeń szpitalnych w SPZOZ Nr1. 3. Zakres stosowania Procedura jest obowiązująca we wszystkich oddziałach i działach szpitalnych oraz w poradniach specjalistycznych SPZOZ Nr1. 4. Sposób postępowania 4.1. W przypadku podejrzenia lub wystąpienia zakażenia szpitalnego, lekarz prowadzący wypełnia Kartę Rejestracji Zakażenia Szpitalnego (Załącznik nr 1). Karty rejestracyjne zakażeń szpitalnych są zbierane przez pielęgniarkę epidemiologiczną i analizowane przez Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych. 4.2. Zakażenia szpitalne rozpoznaje się na podstawie przedstawionych w procedurze kryteriów rozpoznawania zakażeń. 4.3. W przypadku podejrzenia lub rozpoznania zakażenia szpitalnego należy pobrać dpowiedni materiał do badania mikrobiologicznego (koniecznie przed włączeniem antybiotykoterapii). 4.4. Zastosować odpowiednią do rodzaju zakażenia izolację pacjenta. 4.5. Zastosować leczenie empiryczne. 4.6. Po otrzymaniu wyniku badania bakteriologicznego ewentualnie zmienić leczenie z empirycznego na celowane, zgodne z antybiogramem. 4.7. Pielęgniarka epidemiologiczna sporządza rejestr występujących zakażeń szpitalnych. 4.8. Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych opracowuje raport roczny o zakażeniach zakładowych i drobnoustrojach alarmowych ( załącznik nr 10). 4.9. Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych przekazuje Dyrekcji szpitala oraz
Strona 3 z 19 Komitetowi Kontroli Zakażeń Szpitalnych powyższy raport. 4.10. Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych przekazuje do właściwego Państwowego Inspektora Sanitarnego roczny raport o zakażeniach szpitalnych i drobnoustrojach alarmowych w terminie do 31 stycznia następnego roku za rok poprzedni. 4.11. W przypadku podejrzenia zachorowania lub zachorowania na chorobę zakaźną, lekarz prowadzący wypełnia odpowiedni formularz zgłoszenia ( załącznik nr 2, 3, 4, 5) 4.12. W przypadku podejrzenia lub rozpoznania choroby zakaźnej, zakażenia lub zgonu z powodu choroby zakaźnej, lekarz prowadzący zobowiązany jest pouczyć pacjenta, jego ustawowego przedstawiciela lub osobę sprawującą faktyczną opiekę nad pacjentem o środkach ostrożności zapobiegających przeniesieniu zakażenia na inne osoby oraz zgłosić taki przypadek w ciągu 24 godzin telefonicznie lub faksem oraz na formularzu zgłoszeń przesyłką poleconą:. 4.12.1.Do Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego zgodnie z miejscem rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej lub zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej. 4.12.2. Formularze zgłoszeń zachorowań na chorobę zakaźną zostają zbierane i rejestrowane przez pielęgniarkę epidemiologiczną a następnie wysyłane do właściwej PIS. Kryteria rozpoznawania najczęściej występujących zakażeń: 1. Zakażenie miejsca operowanego (ZMO) 1.1. Powierzchowne zakażenie w miejscu nacięcia: pojawiło się w ciągu 30 dni od zabiegu operacyjnego oraz obejmuje jedynie skórę i tkankę podskórną w miejscu nacięcia i spełnia przynajmniej jedno z poniższych kryteriów: 1)Ropna wydzielina z powierzchownych warstw nacięcia bez potwierdzenia mikrobiologicznego. 2) Z aseptycznie pobranej próbki (płynu, tkanki) z miejsca nacięcia wyizolowano drobnoustroje. 3) Stwierdza się przynajmniej jeden z poniższych objawów zakażenia: ból lub tkliwość, zlokalizowany obrzęk, zaczerwienienie lub ucieplenie oraz chirurg podjął decyzję o otwarciu miejsca nacięcia, z wyjątkiem sytuacji, gdy posiew pobrany z miejsca nacięcia jest ujemny. 4) Rozpoznanie powierzchownego ZMO zostało postawione przez lekarza. 1.2. Głębokie zakażenie miejsca nacięcia: Objawy zakażenia pojawiły się w ciągu 30 dni po zabiegu operacyjnym, jeśli nie wszczepiono implantu lub w ciągu jednego roku, jeśli użyto implant oraz zakażenie wydaje się być związane z zabiegiem operacyjnym i obejmuje głęboko położone tkanki miękkie (np. powięź, mięśnie) w miejscu nacięcia i spełnia przynajmniej jedno z poniższych kryteriów: 1) Ropna wydzielina z głębi miejsca nacięcia, ale nie z narządu lub przestrzeni objętej zabiegiem
Strona 4 z 19 operacyjnym. 2) Rana pooperacyjna ulega samoczynnemu otwarciu lub jest otwarta przez lekarza, a u pacjenta wystąpił przynajmniej jeden z poniższych objawów: gorączka (>38 0 C), zlokalizowany ból lub ucieplenie, z wyjątkiem sytuacji, gdy posiew pobrany z miejsca nacięcia jest ujemny. 3) Pojawił się ropień lub zakażenie zostało udokumentowane w inny sposób nacięcie, reoperacja, badanie histopatologiczne lub obrazowe. 4) Rozpoznanie głębokiego zakażenia miejsca nacięcia jest postawione przez lekarza. 1.3. Zakażenie narządu/przestrzeni Objawy zakażenia pojawiają się w ciągu 30 dni po zabiegu operacyjnym, jeśli nie wszczepiono implantu lub w ciągu jednego roku, jeśli użyto implant oraz zakażenie wydaje się być związane z zabiegiem operacyjnym oraz obejmuje jakąkolwiek część anatomiczną (np. narządy, przestrzenie) inną niż w miejscu nacięcia, która była otwarta lub naruszona w trakcie zabiegu operacyjnego oraz spełnione jest przynajmniej jedno z poniższych kryteriów: 1) Ropna wydzielina z drenu umieszczonego w operowanym narządzie/przestrzeni. 2. Z aseptycznie pobranego wysięku lub tkanki z narządu/operowanej przestrzeni wyizolowano drobnoustroje. 3) Pojawił się ropień lub zakażenie narządu/przestrzeni operowanej udokumentowano w trakcie bezpośredniego badania, reoperacji, w badaniu histopatologicznym lub obrazowym. 4) Rozpoznanie zakażenia narządu/przestrzeni operowanej zostało postawione przez lekarza. 2. Zapalenie płuc Zapalenie płuc jest rozpoznawane w przypadku spełnienia jednego z trzech kryteriów: 1) W badaniu przedmiotowym stwierdza się zmiany osłuchowe i/lub opukowe i spełniony jest przynajmniej jeden z warunków: a) pojawiła się ropna lub zmieniona plwocina, b) wyizolowano drobnoustrój z posiewu krwi, c) wyizolowano drobnoustrój patogenny z materiału otrzymanego w wyniku aspiracji śródtchawicznej, biopsji szczoteczkowej lub biopsji płuca. 2) W badaniu radiologicznym w płucach widoczne są nowe lub postępujące zmiany zapalne i spełniony jest przynajmniej jeden z warunków: a) pojawiła się ropna lub zmieniona plwocina, b) wyizolowano drobnoustrój z posiewu krwi, c) wyizolowano drobnoustrój patogenny z materiału otrzymanego w wyniku aspiracji śródtchawicznej, biopsji szczoteczkowej lub biopsji płuca, d) wyizolowano wirusa lub wykryto antygen wirusowy w wydzielinie z dróg oddechowych, e) stwierdzono znamienny wzrost miana przeciwciał klasy IgM lub 4-krotny wzrost miana przeciwciał klasy IgG przeciw drobnoustrojowi patogennemu w badaniu dwóch kolejnych próbek surowicy, f) stwierdzono zmiany zapalne w badaniu histopatologicznym płuc.
Strona 5 z 19 3. Zakażenie układu moczowego (ZUM) 3.1. Objawowe zakażenie układu moczowego potwierdzone mikrobiologicznie. 1) U pacjenta występuje przynajmniej jeden z objawów: gorączka (>38 C), parcie na mocz, częstomocz, dysuria, lub tkliwość w okolicy nadłonowej oraz 2) Stwierdzono dodatni posiew moczu, czyli 10 5 drobnoustrojów w 1 ml moczu przy występowaniu nie więcej niż dwóch gatunków drobnoustrojów. 3.2. Objawowe zakażenie układu moczowego bez potwierdzenia mikrobiologicznego 1) U pacjenta występuje przynajmniej jeden z objawów: gorączka (>38 C), parcie na mocz, zwiększona częstość oddawania moczu, dysuria, lub tkliwość w okolicy nadłonowej oraz 2) Spełnione jest przynajmniej jedno z poniższych kryteriów: Dodatni test paskowy na obecność esterazy leukocytów lub azotanów. Ropomocz 10 WBC/ml lub 3 WBC/w polu widzenia w nieodwirowanym moczu. Widoczne drobnoustroje w preparacie z nieodwirowanego moczu zabarwionym metodą Grama. Przynajmniej dwa dodatnie posiewy moczu z izolacją tego samego uropatogenu (bakterie Gram ujemne lub S. saprophyticus) z wzrostem 10 2 CFU/ml moczu. 10 5 CFU/ml z izolacją uropatogenu (bakterie Gram-ujemne lub S. saprophyticus) u pacjenta skutecznie leczonego z powodu zakażenia układu moczowego. Lekarz rozpoznał zakażenie układu moczowego. Lekarz włączył stosowne leczenie z powodu zakażenia układu moczowego. 3.3. Bezobjawowa bakteriuria: (należy wyłączyć z monitorowania) 1) Pacjent nie ma gorączki (>38 C), parcia na mocz, częstomoczu, dysurii, lub tkliwości w okolicy nadłonowej ani nie spełnia żadnego z poniższych kryteriów: 2) Pacjent miał wprowadzony cewnik moczowy w ciągu 7 dni przed pobraniem posiewu moczu i stwierdzono dodatni posiew moczu, co oznacza, 10 5 CFU/ml moczu z nie więcej niż dwoma drobnoustrojami. 3) Pacjent nie miał wprowadzonego cewnika moczowego w ciągu 7 dni przed stwierdzeniem pierwszego dodatniego posiewu moczu i u pacjenta stwierdzono co najmniej dwa dodatnie posiewy moczu ze wzrostem 10 5 CFU/mm3 moczu z dwukrotną izolacją tego samego drobnoustroju (nie więcej niż dwa gatunki). 4. Zakażenie łożyska naczyniowego 4.1. Laboratoryjnie potwierdzone zakażenie łożyska naczyniowego: 1) Dodatni posiew krwi z obecnością uznanego patogenu lub 2) Pacjent ma jeden z poniższych objawów: gorączka (>38 C.), dreszcze, lub hipotensja
Strona 6 z 19 oraz dwa dodatnie posiewy krwi, z których izolowano florę skóry (z dwóch niezależnych próbek krwi, zazwyczaj pobranych w ciągu 48 godzin). flora skóry = gronkowce koagulazo-ujemne, Micrococcus sp., Propionibacterium acnes, Bacillus sp., Corynebacterium sp. Źródło zakażenia łożyska naczyniowego: 1. Związane z cewnikiem naczyniowym: ten sam drobnoustrój został izolowany z końcówki cewnika naczyniowego lub objawy zakażenia ustąpiły w ciągu 48 godzin od usunięcia cewnika naczyniowego ( cewnik obwodowy, centralny cewnik naczyniowy). 2. Wtórne do innego zakażenia: ten sam drobnoustrój był izolowany z innego ogniska zakażenia toczącego się w innym miejscu, przeprowadzonej procedury inwazyjnej lub wprowadzenia ciała obcego (zapalenie płuc, zakażenie układu moczowego, zakażenie układu pokarmowego, zakażenie miejsca operowanego, zakażenie skory i tkanek miękkich). 3. Nieznane pochodzenie: żadne z powyższych, zakażenie łożyska naczyniowego bez ustalonego pochodzenia (w trakcie przeprowadzonej weryfikacji nie znaleziono źródła). 4.2. Zakażenie związane z cewnikiem naczyniowym. 4.2.1. Infekcja w miejscu wkłucia. Rozpoznanie zaczerwienienie, obrzęk, tkliwość, stwardnienie lub ropienie na obszarze skóry w odległości do 2 cm wokół miejsca wprowadzenia cewnika. 4.2.2. Zapalenie żyły Rozpoznanie stan zapalny, stwardnienie, tkliwość w okolicy cewnika wprowadzone go do żyły obwodowej z towarzyszącą zakrzepicą lub bez niej. 4.2.3. Zakażenie krwi związane z obecnością cewnika Rozpoznanie - izolacja tego samego drobnoustroju z krwi obwodowej i cewnika z towarzyszącymi objawami klinicznymi zakażenia krwi i wykluczeniem występowania infekcji w innym miejscu. W przypadku braku badań mikrobiologicznych pośrednim dowodem na zakażenie odcewnikowe jest ustąpienie gorączki i innych objawów infekcji po usunięciu cewnika naczyniowego. 5. Zakażenie skóry i tkanek miękkich Zakażenia skóry i tkanek miękkich obejmują: skórę, tkanki miękkie, owrzodzenia odleżynowe, rany oparzeniowe. 5.1. Zakażenie skóry musi spełniać oba następujące kryteria: 1) Pojawienie się ropnego wycieku, pęcherzy lub czyraków. 2) Wystąpienie następujących objawów dotyczących zmienionych chorobowo miejsc:
Strona 7 z 19 zlokalizowany ból lub tkliwość, obrzęk, zaczerwienienie lub zwiększona ciepłota (miejscowa) lub występuje jedna z poniższych cech: a) wyizolowanie drobnoustroju z aspiratu lub wyciek z dotkniętego chorobowo miejsca, jeżeli drobnoustrój pochodzi z normalnej flory skórnej musi to być czysta hodowla pojedynczego gatunku b) wyizolowanie drobnoustroju z krwi, c) dodatni wynik testu antygenowego z zakażonej tkanki lub krwi, d) diagnostyczne miano dla pojedynczego przeciwciała (IgM) oraz czterokrotny wzrost miana dla patogenu w parze próbek surowicy (IgG) 5.2. Zakażenie owrzodzenia odleżynowego Występuje wówczas gdy spełnione są dwa z następujących kryteriów: zaczerwienienie, tkliwość, obrzęk brzegów rany oraz oba z następujących: a)wyizolowanie drobnoustroju w hodowli z płynu pobranego aspiracją igłową lub z biopsji tkanki pobranej z brzegów owrzodzenia, c)wyizolowanie drobnoustroju z posiewu krwi. Komentarz Obecność ropnego wysięku nie jest dowodem na występowanie zakażenia. Izolacja drobnoustrojów z materiału pobranego z powierzchni rany odleżynowej nie jest dowodem na występowanie zakażenia. Prawidłowo pobrana próbka do badania mikrobiologicznego to: zaaspirowany przy pomocy igły i strzykawki płyn lub bioptat z obrzeża rany. 5.3. Zakażenie ran oparzeniowych muszą spełniać jedno z następujących kryteriów: 1) Doszło do zmiany wyglądu rany oparzeniowej, takiej jak gwałtowne oddzielenie się strupa, ciemnobrązowe, czerwone lub fioletowe przebarwienia strupa lub pojawił się obrzęk brzegów rany oraz badanie histopatologiczne bioptatu rany oparzeniowej wykazało inwazję drobnoustrojów w obręb zdrowej tkanki. 2) Doszło do zmiany wyglądu rany oparzeniowej, takiej jak gwałtowne oddzielenie się strupa, ciemnobrązowe, czerwone lub fioletowe przebarwienia strupa lub pojawił się obrzęk brzegów rany oraz przynajmniej jedno z poniższych: a) z próbki krwi izolowano drobnoustroje, przy braku zakażenia w innym miejscu, b) z bioptatów lub zeskrobin ze zmian izolowano wirusa Herpes simplex, w badaniu mikroskopowym stwierdzono wtręty lub uwidoczniono cząstki wirusa w mikroskopii elektronowej. 3) U pacjenta z raną oparzeniową występują co najmniej dwa spośród poniższych objawów bez innej uchwytnej przyczyny: gorączka (>38 C) lub hipotermia (< 36 C), hipotensja, oliguria (< 20 ml/h), hiperglikemia przy wcześniejszej dobrej tolerancji glukozy, splątanie oraz przynajmniej jedno z poniższych: a) badanie histologiczne bioptatu rany oparzeniowej wykazało inwazję drobnoustrojów w obręb zdrowej tkanki, b) drobnoustroje izolowane w posiewie krwi,
Strona 8 z 19 c) z bioptatów lub zeskrobin ze zmian izolowano wirusa herpes simplex, w badaniu mikroskopowym stwierdzono wtręty lub uwidoczniono cząstki wirusa w mikroskopii elektronowej. 6. Zakażenie układu pokarmowego. Aby rozpoznać szpitalne zakażenie układu pokarmowego muszą być spełnione następujące kryteria: 1) Występuje biegunka (kilka płynnych stolców trwających dłużej niż 12 godzin lub/i jeden patologiczny stolec z krwią lub śluzem) z towarzyszącymi wymiotami lub bez nich oraz występuje jeden z objawów: gorączka >38 O C, bóle brzucha, bóle głowy. 2) Występuje jedna z wymienionych cech: a) wyizolowano patogen jelitowy z kału lub wymazu z odbytu, b) wykryto patogen jelitowy testem serologicznym z krwi, c) stwierdzono diagnostyczne miano dla pojedynczego przeciwciała (IgM) oraz czterokrotny wzrost miana dla patogenu w parze próbek surowicy (IgG). 7. Wirusowe zapalenie wątroby Musi spełniać następujące kryteria: U pacjenta występują co najmniej dwa spośród poniższych objawów, bez innej uchwytnej przyczyny: gorączka (>38 C), jadłowstręt, nudności, wymioty, bóle brzucha, żółtaczka, transfuzja krwi w przeciągu ostatnich trzech miesięcy w wywiadzie oraz przynajmniej jedno z poniższych: a. dodatni test na obecność antygenów lub przeciwciał w kierunku WZW A, B,C,D b. nieprawidłowości w badaniach czynności wątroby (np. podniesione ALT/ AST, bilirubina) c. w moczu lub wydzielinie nosowo-gardłowej stwierdzono obecność wirusa cytomegalii (CMV). 8. Zakażenia wewnątrzbrzuszne Zaliczamy do nich zapalenie pęcherzyka żółciowego, przewodów żółciowych, zapalenie wątroby (bez wirusowych zapaleń wątroby), zapalenie śledziony, trzustki, otrzewnej, przestrzeni nad- lub podprzeponowej lub inne zakażenia w obrębie tkanek jamy brzusznej, gdzie indziej nie sklasyfikowane. Muszą spełniać jedno spośród najniższych kryteriów: 1) Z materiału ropnego pobranego z jamy brzusznej w trakcie zabiegu operacyjnego lub biopsji wyizolowano drobnoustroje. 2) U pacjenta wystąpił ropień lub zakażenie potwierdzono w trakcie zabiegu operacyjnego lub badania histopatologicznego. 3) U pacjenta występują co najmniej dwa spośród poniższych objawów bez innej uchwytnej przyczyny: gorączka (>38 C), nudności, wymioty, bóle brzucha lub żółtaczka oraz
Strona 9 z 19 przynajmniej jeden z poniższych: a) z drenu założonego chirurgicznie (np. zamkniętego drenażu lub drenu Kehra) izolowano drobnoustroje, b) w preparacie barwionym metodą Grama z materiału pobranego śródoperacyjnie lub w trakcie biopsji stwierdzono obecność drobnoustrojów, c) drobnoustrój wyizolowany z posiewu krwi i w badaniu radiologicznym stwierdzono cechy zakażenia. 9. Zapalenie jamy ustnej, języka, dziąsła Zakażenie jamy ustnej (jama ustna, język lub dziąsła) musi spełniać jedno z następujących kryteriów: 1) Wyhodowano drobnoustrój z ropnego materiału z tkanek jamy ustnej. 2) Występuje jeden z objawów: ropień, owrzodzenie lub białe plamki zmienionej zapalnie śluzówce lub/oraz przynajmniej jedna z następujących cech: a) dodatni test antygenowy z wydzieliny jamy ustnej, b) diagnostyczne miano dla pojedynczego przeciwciała (IgM) lub czterokrotny wzrost miana dla patogenu w parze próbek surowicy, 2. diagnoza lekarska oraz zastosowanie miejscowego lub doustnego leczenia przeciw grzybicznego. 10. Zakażenie górnych dróg oddechowych Zakażenie górnych dróg oddechowych; gardła/ krtani i nagłośni występuje wówczas gdy spełnione jest jedno z następujących kryteriów: 1) Gorączka >38 o C. 2) Zaczerwienienie i ból gardła. 3) Kaszel lub/i chrypka. 4) Ropny wysięk w gardle oraz wystąpienie minimum jednej z następujących cech: a) drobnoustrój wyizolowany w hodowli z określonego miejsca, b) dodatni test antygenowy z krwi lub wydzieliny z dróg oddechowych, c) diagnostyczne miano pojedynczego przeciwciała (IgM) lub czterokrotny wzrost miana (IgG) dla patogenu. 11. Zakażenie dolnych dróg oddechowych( z wyjątkiem zapalenia płuc) Zakażenia dolnych dróg oddechowych obejmują: zapalenie oskrzeli, oskrzelików, tchawicy ropień płuc i ropniak opłucnej.
Strona 10 z 19 Aby rozpoznać zapalenie oskrzeli, oskrzelików i tchawicy (bez oznak zapalenia płuc) muszą być spełnione następujące kryteria: 1). U chorego nie występują kliniczne i radiologiczne oznaki pneumonii ale stwierdza się dwa z następujących objawów: gorączka > 38 o C, kaszel, nowe lub zwiększone wyksztuszanie, rzężenie, świsty oraz przynajmniej jedną z następujących cech: a) drobnoustrój wyizolowany w hodowli z głębokiego aspiratu tchawiczego lub bronchoskopii, b)dodatni test antygenowy z wydzieliny z dróg oddechowych, 2) U chorego <12 miesiąca życia nie występują kliniczne i radiologiczne oznaki pneumonii ale stwierdza się dwa z następujących objawów: gorączka > 38 o C, kaszel, nowe lub zwiększone wydzielanie plwociny, rzężenia, świsty, zaburzenia oddychania, bezdech lub bradykardia oraz którakolwiek z następujących cech: a) drobnoustrój wyizolowany w hodowli z głębokiego aspiratu tchawicznego lub bronchoskopii, b) dodatni test antygenowy z wydzieliny z dróg oddechowych, c) diagnostyczne miano dla pojedynczego przeciwciała (IgM) lub czterokrotny wzrost miana (IgG) dla patogenu. Inne zakażenia dolnych dróg oddechowych muszą spełniać jedno z następujących kryteriów: a) drobnoustrój widoczny w preparacie bezpośrednim lub wyizolowany z hodowli z tkanki płucnej, ropy lub płynu opłucnowego, b) jama ropna widoczna w badaniu radiologicznym płuc. 12. Zakażenie krwi potwierdzone laboratoryjnie Rozpoznawane jest na podstawie spełnienia jednego z kryteriów: 1) Drobnoustrój izolowany z krwi nie wywołuje zakażenia w innym miejscu. W przypadku, jeśli jest on odpowiedzialny za zakażenie współistniejące miejscowe lub układowe, zakażenie krwi jest klasyfikowane jako wtórne. 2) Występuje jeden z objawów: gorączka, dreszcze lub spadek ciśnienia /ciśnienie skurczowe < 90 mm Hg / oraz jeden z następujących warunków: a) wyizolowano patogen należący do flory fizjologicznej skóry z kolejnych dwóch lub więcej posiewów krwi pobranych z różnych miejsc, b) wyizolowano patogen należący do flory fizjologicznej skóry z jednego posiewu krwi u pacjenta z założonym cewnikiem naczyniowym, a lekarz wdrożył z tego powodu leczenie przeciwbakteryjne c) uzyskano dodatni wynik testu na obecność antygenów bakteryjnych we krwi / np. Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, paciorkowce grupy B / a objawy zakażenia i wyniki badań laboratoryjnych nie są związane z zakażeniem w innym miejscu. 13. Posocznica rozpoznana klinicznie (Wstrząs septyczny) U pacjenta stwierdza się co najmniej jeden z poniższych objawów bez innej potwierdzonej
Strona 11 z 19 przyczyny: temperatura >38 o C, obniżone ciśnienie /ciśnienie skurczowe <90 mm Hg /, oliguria / <20 ml/godz. /, oraz spełnione są wszystkie poniższe warunki: 1) Nie wykonano posiewu krwi lub nie wykryto we krwi drobnoustrojów ani ich antygenów. 2) Brak ogniska zakażenia w innym miejscu. 3) Lekarz wprowadził antybiotykoterapię w celu leczenia posocznicy. 14. Zakażenia układu rozrodczego 14.1. Zapalenie endometrium musi spełnić co najmniej jedno z poniższych kryteriów: 1) Z materiału pobranego w trakcie zabiegu operacyjnego wyhodowano drobnoustroje. 2) U pacjentki występują co najmniej dwa spośród poniższych objawów bez innej uchwytnej przyczyny: gorączka (>38 C), bóle brzucha, tkliwość macicy lub ropny wysięk z macicy. Instrukcje dotyczące zgłaszania: Poporodowe zapalenie endometrium należy zgłaszać jako zakażenie szpitalne, jeśli w momencie przyjęcia nie występowało zakażenie płynu owodniowego lub gdy pacjentka została przyjęta po upływie 48 godzin od pęknięcia błon płodowych. 14.2. Zakażenie po nacięciu krocza Zakażenie po nacięciu krocza musi spełniać co najmniej jedno z poniższych kryteriów: 1) Po porodzie drogą pochwową u pacjentki pojawił się ropny wysięk w ranie po nacięciu krocza. 2) Po porodzie drogą pochwową u pacjentki pojawił się ropień krocza. 14.3. Zakażenie kikuta pochwy Zakażenie kikuta pochwy musi spełniać co najmniej jedno z poniższych kryteriów: 1) U pacjentki po zabiegu histerektomii pojawił się ropny wysięk z kikuta pochwy. 2) U pacjentki po zabiegu histerektomii stwierdzono ropień kikuta pochwy. 3) Z treści ropnej lub fragmentu tkanki pobranych z kikuta pochwy u pacjentki po zabiegu histerektomii izolowano drobnoustroje. 14.4. Inne zakażenia męskiego lub żeńskiego układu rozrodczego (zapalenie jąder, najądrzy, pochwy, jajników, macicy lub innych narządów miednicy mniejszej, z wyłączeniem zapalenia endometrium lub kikuta pochwy) Inne zakażenia męskiego lub żeńskiego układu rozrodczego muszą spełniać co najmniej jedno z poniższych kryteriów: 1) Z tkanki lub płynu pobranego z miejsca objętego procesem zapalnym izolowano drobnoustroje. 2) U pacjenta stwierdzono ropień lub inne cechy wskazujące na zakażenie w miejscu objętym
Strona 12 z 19 procesem zapalnym w trakcie zabiegu operacyjnego lub badania histopatologicznego. 3) U pacjenta występują co najmniej dwa spośród poniższych objawów bez innej uchwytnej przyczyny: gorączka (>38 C), nudności, wymioty, tkliwość lub dysuria oraz przynajmniej jedno z poniższych: a) z próbki krwi izolowano drobnoustroje, b) lekarz rozpoznał zakażenie.
Strona 13 z 19 5. Odpowiedzialność i uprawnienia 5.1.KOMITET KONTROLI ZAKAŻEŃ odpowiada za : 5.1.1. Opracowywanie planów i kierunków systemu zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych. 5.1.2. Ocenę wyników kontroli wewnętrznej przedstawianej przez Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych, 5.1.3.Opracowywanie i aktualizacja standardów farmakoterapii i farmakoprofilaktyki zakażeń szpitalnych. 5.2. ZESPÓŁ KONTROLI ZAKAŻEŃ odpowiada za: 5.2.1. Opracowywanie i aktualizację systemu zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych. 5.2.2. Szkolenie personelu w zakresie zapobiegania zakażeniom szpitalnym. 5.2.3. Konsultowanie osób podejrzanych o zakażenie lub chorobę zakaźną oraz tych. u których rozpoznano zakażenie l u b chorobę zakaźną. 5.2.3. Zestawianie i analizowanie danych epidemiologicznych uzyskanych w oparciu o zgłaszanie przez lekarzy prowadzących rozpoznania chorób zakaźnych lub zgonów z powodu choroby zakaźnej. 5.2.4. Prowadzenie kontroli wewnętrznej w zakresie: 1) Oceny czynników ryzyka wystąpienia zakażenia związanego z wykonywaniem świadczeń zdrowotnych. 2) Monitorowanie zakażeń i czynników alarmowych związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych. 3) Opracowywanie, wdrażanie oraz nadzór nad procedurami zapobiegającymi zakażeniom i chorobom zakaźnym.
Strona 14 z 19 4) Nadzór nad prawidłowością stosowania środków ochrony indywidualnej w celu zapobieżenia przeniesieniu na inne osoby biologicznych czynników chorobotwórczych. 5) Nadzór nad procesami dezynfekcji i sterylizacji sprzętu medycznego stosowanego w opiece nad chorym. 6) Wykonywanie badań laboratoryjnych oraz analiza sytuacji epidemiologicznej w celu optymalizacji profilaktyki i terapii antybiotykowej. 7) Przedstawianie wyników i wniosków z kontroli wewnętrznych w poszczególnych komórkach organizacyjnych Kierownikowi Zakładu i Komitetowi Kontroli Zakażeń Szpitalnych. 5.3. PRZEWODNICZĄCY ZESPOŁU KONTROLI ZAKAŻEŃ odpowiada za: 5.3.1. Kierowanie pracą Zespołu Kontroli Zakażeń Szpitalnych. 5.3.2. Współpracę z Pracownią Mikrobiologiczną, która dostarcza informacji na temat czynników etiologicznych obserwowanego zakażenia oraz ich wrażliwości na antybiotyki. 5.3.3. Zestawianie i analizowanie danych mikrobiologicznych z zakresu wrażliwości drobnoustrojów w postaci raportów rocznych. 5.3.4. Wnioskowanie do Dyrektora Zakładu, w sprawach zmian zmierzających do poprawy stanu sanitarno-epidemiologicznego pomieszczeń szpitala. 5.3.5.Organizowanie i realizacja szkoleń dla wszystkich grup zawodowych. 5.3.6. Sprawowanie nadzoru nad Szpitalną Polityką Antybiotykową poprzez uczestnictwo w Komitecie Terapeutycznym, pracę w opracowywaniu Receptariusza Antybiotykowego i analiza danych z Pracowni Mikrobiologicznej oraz zasadności stosowania antybiotykoterapii. 5.4. PRACOWNIA MIKROBIOLOGICZNA odpowiada za : 5.4.1. Współpracę z lekarzami leczącymi, zlecającymi wykonanie badań mikrobiologicznych. 5.4.2. Informuje o wyizolowaniu szczepu patogenu alarmowego. 5.4.3. Określa lekooporność w przypadku wystąpienia dodatniego wyniku mikrobiologicznego. 5.4.4. Zgłaszanie występowania biologicznych czynników chorobotwórczych do PIS w ciągu 24 godzin. 5.5.PIELĘGNIARKA EPIDEMIOLOGICZNA odpowiada za: 5.5.1. Nadzorowanie i monitorowanie stanu sanitarno-epidemiologicznego szpitala.
Strona 15 z 19 5.5.2. Współudział w opracowywaniu i wdrażaniu procedur sanitarno-epidemiologicznych na terenie szpitala oraz nadzór nad ich przestrzeganiem. 5.5.3. Kontakt z oddziałami w zakresie wykrywania nowych przypadków zakażeń szpitalnych. 5.5.4. Prowadzenie dokumentacji związanej z rejestrowaniem zakażeń szpitalnych, patogenów alarmowych, podejrzeń i zachorowań na choroby zakaźne. 5.5.5.Określanie czynników ryzyka zakażeń wśród pacjentów i personelu. 5.5.6. Nadzór nad pacjentami z zakażeniami szpitalnymi oraz zasad i sposobu izolacji. 5.5.7. Organizowanie szkoleń w zakresie zapobiegania zakażeniom szpitalnym. 5.5.8. Współpraca Z Państwowa Inspekcją Sanitarną. 5.6. LEKARZ PROWADZĄCY odpowiada za: 5.6.1. Współpracę z członkami Zespołu Kontroli Zakażeń Szpitalnych. 5.6.2. Przestrzeganie zasad antybiotykoterapii i stosowanie jej zgodnie z. obowiązującą polityką antybiotykową i receptariuszem szpitalnym. 5.6.3. Zgłaszanie i wypełnianie Karty Rejestracyjnej Zakażenia Szpitalnego w każdym przypadku podejrzenia lub potwierdzenia zakażenia szpitalnego. 5.6.4. W uzasadnionych przypadkach, wprowadzenie zasad izolacji zgodnie z obowiązującą procedurą dotyczącą zasad izolacji chorych o podwyższonym ryzyku rozpowszechnienia się zakażenia. 5.6.5. Zgłaszanie każdego przypadku podejrzenia zachorowania / zachorowania na chorobę zakaźną do Państwowej Inspekcji Sanitarnej w ciągu 24 godz. 5.7. PIELĘGNIARKA/POŁOŻNA ORAZ POZOSTAŁY PERSONEL komórek organizacyjnych, w których procedura jest obowiązująca, odpowiada za: 5.7.1. Stosowanie zasad izolacji w uzasadnionych przypadkach, zgodnie z obowiązującą procedurą dotyczącą izolacji chorych o podwyższonym ryzyku rozprzestrzeniania się zakażenia. 5.7.2. Monitorowanie czynników ryzyka zakażeń u pacjentów hospitalizowanych w oddziałach
Strona 16 z 19 6. Kontrola przebiegu procedury Procedurę kontroluje Komitet Zakażeń Szpitalnych. 7. Terminologia 7.1 Zakażenie szpitalne zakażenie, które wystąpiło w związku z udzieleniem świadczeń zdrowotnych, w przypadku gdy choroba: a) nie pozostawała w momencie udzielania świadczeń zdrowotnych w okresie wylęgania, albo b) wystąpiła po udzieleniu świadczeń zdrowotnych, w okresie nie dłuższym niż najdłuższy okres jej wylęgania. Nie uważa się za zakażenie szpitalne: zakażenia obecnego w chwili przyjęcia do szpitala, aż do momentu zmiany czynnika chorobotwórczego, lub objawów wyraźnie sugerujących nabycie nowego zakażenia 7.2 Choroba zakaźna - choroba wywołana przez biologiczny czynnik chorobotwórczy, który ze względu na charakter i sposób szarzenia się stanowi zagrożenie dla zdrowia publicznego. 8. Dokumenty związane z procedurą 8.1. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi ( Dz. U. Nr 234, poz. 1570). 8.2. Rozp. M.Z. z dnia 27.maja 2010 r. w sprawie zakresu, sposobu i częstotliwości prowadzenia kontroli wewnętrznej w obszarze realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych. 8.3. Ustawa z dnia 13 lipca 2012r. o zmianie ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi oraz ustawy o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (poz. 892). 8.4. Rozp. M.Z. z dnia 23 grudnia 2011r. w sprawie listy czynników alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala 8.5. Rozp. M.Z. z dnia 10 lipca 2013r. w sprawie zgłoszeń podejrzenia lub rozpoznania
Strona 17 z 19 zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej 8.6. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków na lata 2011 2015: Definicje zakażeń związanych z opieką zdrowotną 9. Załączniki Załącznik nr 1: Indywidualna karta rejestracyjna zakażenia szpitalnego. Załącznik nr 2: Formularz zgłoszenia podejrzenia lub rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej. Załącznik nr 3: Formularz zgłoszenia podejrzenia lub rozpoznania gruźlicy. Załącznik nr 4: Formularz zgłoszenia podejrzenia lub rozpoznania zachorowania na chorobę przenoszoną drogą płciową. Załącznik nr 5: Formularz zgłoszenia podejrzenia lub rozpoznania zakażenia HIV / zachorowania na AIDS / zgonu osoby zakażonej HIV / chorej na AIDS. Załącznik nr 6: Formularz zgłoszenia podejrzenia lub rozpoznania zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej. Załącznik nr 7: Wykaz zakażeń i chorób zakaźnych, w przypadku których podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z ich powodu są dokonywane zgłoszenia. Załącznik nr 8: Lista drobnoustrojów alarmowych. Załącznik nr 9: Indywidualna Karta Rejestracji Drobnoustroju alarmowego. Załącznik nr 10: Wzór raportu rocznego o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala. Załącznik nr 11: Wzór raportu wstępnego o podejrzeniu lub wystąpieniu ogniska epidemicznego. Załącznik nr 12: Wzór raportu końcowego z wygaszenia ogniska epidemicznego.
Strona 18 z 19 10. Tabela zmian Nr karty zmian Symbol zmian Podpis Data 11. Rozdzielnik procedury Rodzaj dokumentu Oryginał Wersja papierowa Kopia papierowa Komórka organizacyjna- osoba otrzymująca dokument Pełnomocnik Dyrektora ds. Systemu Zarządzania Jakością Komórki działalności leczniczej-wg rozdzielnika dostępnego u Pełnomocnika
Strona 19 z 19 12. Oświadczenia pracowników... (komórka organizacyjna szpitala - pieczątka) Oświadczam, że zapoznałem się z treścią dokumentu:... (nazwa dokumentu) i zobowiązuję się do jego stosowania L.p. Nazwisko i imię Stanowisko Data Podpis 1 2 3 4 5 6 7 8...