WYPRAWKA SZKOLNA 2011/2012



Podobne dokumenty
DOFINANSOWANIE DO ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW

I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 2. PESEL Adres zamieszkania Numer telefonu..

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2011/2012 Wyprawka szkolna

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2010/2011

DOFINANSOWANIE PODRĘCZNIKÓW W 2013 r. WYPRAWKA SZKOLNA

Zarządzenie Nr 3467/2013 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 28 sierpnia 2013 r.

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

Dofinansowanie zakupu podręczników szkolnych w roku szkolnym 2013/2014r. Wyprawka szkolna

ZARZĄDZENIE NR RG WÓJTA GMINY ŁONIÓW. z dnia 19 lipca 2012 r.

druk nr 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

III. Dochód na osobę w rodzinie: Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających

ZARZĄDZENIE Nr 89/2012 BURMISTRZA ŻNINA. z dnia 17 lipca 2012 r.

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 druk nr 1

Wniosek o dofinansowanie. zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 druk nr 1

Wniosek o dofinansowanie. dla ucznia klasy (nazwa szkoły) 3. Adres zamieszkania. 3. Numer telefonu

ZARZĄDZENIE NR RG WÓJTA GMINY ŁONIÓW. z dnia 16 lipca 2015 r.

druk nr 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

... (miejscowość, data) (adres) Do Dyrektora. w...

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014

ZARZĄDZENIE NR RG WÓJTA GMINY ŁONIÓW. z dnia 8 sierpnia 2014 r.

druk nr 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

Zarządzenie Nr 984 /2015 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 31 sierpnia 2015 r.

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014

* dotyczy tylko uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym

Wniosek o udzielenie dofinansowania. zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

Dyrektor. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 w ramach programu Wyprawka szkolna

Wniosek o udzielenie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014

Wyprawka szkolna 2013

Wniosek o udzielenie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

Pomoc w formie dofinansowania podręczników będzie udzielana uczniom rozpoczynającym w roku szkolnym 2012/2013 naukę:

druk nr 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016

Wniosek o dofinansowanie. podręczników w roku szkolnym 2010/2011. dla ucznia klasy (nazwa szkoły) I. Dane wnioskodawcy: 1.

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014

dofinansowanie zakupu podręczników wyprawka szkolna 2013/2014

Wniosek o dofinansowanie. zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015. dla ucznia klasy (nazwa szkoły) Imię i nazwisko. 3. Adres zamieszkania

WYPRAWKA SZKOLNA ROK SZKOLNY 2013/2014 informacje wstępne

ZARZĄDZENIE NR 76/12 PREZYDENTA MIASTA KOŁOBRZEG. z dnia 31 lipca 2012 r.

2. Wnioskuję o przyznanie pomocy finansowej na zakup podręczników dla dziecka/dzieci:

Dofinansowanie zakupu podręczników w roku 2013 będzie wynosić:

WNIOSEK. o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników szkolnych i materiałów edukacyjnych * (właściwe podkreślić)

WYPRAWKA SZKOLNA 2013/2014

Zarządzenie Nr 104/2011 Wójta Gminy Celestynów z dnia 16 czerwca 2011r.

Wniosek o dofinansowanie. zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016. dla ucznia klasy (nazwa szkoły) Imię i nazwisko

UWAGA RODZICE!!! DOFINANSOWANIE ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW WYPRAWKA SZKOLNA 2013/2014

WYPRAWKA SZKOLNA na rok szkolny 2011/2012. I. Pomoc udzielana jest w formie dofinansowania do zakupu podręczników:

ZARZĄDZENIE NR 57/13 PREZYDENTA MIASTA KOŁOBRZEG. z dnia 30 lipca 2013 r.

WYPRAWKA SZKOLNA ROK SZKOLNY 2013/2014

W N I O S E K. Do Dyrektora

Niniejsza informacja została sporządzona na podstawie następujących przepisów prawnych:

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 roku WYPRAWKA SZKOLNA

Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014 Wyprawka Szkolna

UWAGA RODZICE!!! DOFINANSOWANIE ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW WYPRAWKA SZKOLNA 2013/2014. Gmina Pyskowice

UWAGA RODZICE!!! DOFINANSOWANIE ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW WYPRAWKA SZKOLNA 2012/2013

ogólnokształcącej szkoły sztuk pięknych, klasy III liceum plastycznego, klasy III lub IX ogólnokształcącej szkoły baletowej: 1.

INFORMACJA DOTYCZĄCA UBIEGANIA SIĘ O DOFINANSOWANIE DO PODRĘCZNIKÓW SZKOLNYCH WYPRAWKA SZKOLNA

Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 Wyprawka Szkolna

Wyprawka szkolna 2015/2016

WYPRAWKA SZKOLNA ROK SZKOLNY 2014/2015

2. Wnioskuję o przyznanie pomocy finansowej na zakup podręczników dla dziecka/dzieci:

..., dnia r (imię i nazwisko wnioskodawcy) Dyrektor W N I O S E K

Zarządzenie nr 021/14/2013. Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 4 w Radlinie

ZARZĄDZENIE NR 83/15 PREZYDENTA MIASTA KOŁOBRZEG. z dnia 11 sierpnia 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR 83/15 PREZYDENTA MIASTA KOŁOBRZEG. z dnia 11 sierpnia 2015 r.

UWAGA RODZICE!!! DOFINANSOWANIE ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW WYPRAWKA SZKOLNA 2014/2015

WYPRAWKA SZKOLNA ROK SZKOLNY 2013/2014

Wyprawka szkolna 2015

..., dnia... /imię i nazwisko Wnioskodawcy/

ZASADY UDZIELANIA POMOCY W FORMIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW W ROKU WYPRAWKA SZKOLNA-

I. Osoby uprawnione do skorzystania z pomocy

Zarządzenie Nr 108/10 Prezydenta Miasta Kołobrzeg z dnia r. 1. Ustalam termin składania wniosków na dofinansowanie zakupu

Wniosek o udzielenie pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników w ramach Rządowego programu Wyprawka Szkolna w 2015 r.

Informacja dotycząca zasad udzielania pomocy na zakup podręczników szkolnych w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r.

Na podstawie art. 30 ust. l pkt 4 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o

ZASADY PRZYZNAWANIA WYPRAWKI SZKOLNEJ NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW W ROKU SZKOLNYM 2012/13 w Zespole Szkół z Oddziałami Integracyjnymi w Łomnicy


Dofinansowanie do podręczników Wyprawka szkolna 2015.

WYPRAWKA SZKOLNA ROK SZKOLNY 2014/2015

Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 Wyprawka Szkolna

Gmina Łapy Wyprawka szkolna w 2013 roku

Informacje związane z rządowym programem "Wyprawka szkolna" w 2015 r.

dla uczniów klasy I szkoły podstaw ow ej

ZARZĄDZENIE NR 67/14 PREZYDENTA MIASTA KOŁOBRZEG. z dnia 12 sierpnia 2014 r.

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. - Wyprawka szkolna

WYPRAWKA SZKOLNA. Wzory wniosków dostępne na stronie internetowej szkoły oraz w sekretariacie.

WYPRAWKA SZKOLNA 2015/2016

WYPRAWKA SZKOLNA W 2014 ROKU

WYPRAWKA SZKOLNA ROK SZKOLNY 2014/2015 informacje

Wyprawka szkolna" Rządowy program pomocy uczniom w 2013 r.

Wyprawka szkolna w 2014 r.

W roku szkolnym 2014/2015 z Wyprawki szkolnej zostali wyłączeni pierwszoklasiści szkół podstawowych, którzy 1 września otrzymają rządowy podręcznik.

UWAGA RODZICE!!! DOFINANSOWANIE ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW WYPRAWKA SZKOLNA 2014/2015

Pomocy udziela się uczniom:

POMOC W ZAKUPIE PODRĘCZNIKÓW W 2014 R. - WYPRAWKA SZKOLNA. I. Dofinansowanie zakupu podręczników w Gminie Nowy Targ będzie udzielane uczniom:

Zarządzenie nr 021/10/2014. Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 4 w Radlinie

Dofinansowanie zakupu podręczników w roku 2014 będzie wynosić:

Wyprawka szkolna 2014

W N I O S E K. Do Dyrektora

Wyprawka szkolna w 2014 roku

Wniosek o przyznanie dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 dla ucznia Szkoły Podstawowej nr 7 im. Adama Mickiewicza w Pile

Transkrypt:

WYPRAWKA SZKOLNA 2011/2012 Zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 25 maja 2011 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników (Dz.U. Nr 111 poz. 652) istnieje możliwość ubiegania się o dofinansowanie zakupu podręczników szkolnych. Zgodnie z wyżej cytowanym rozporządzeniem: 1. Pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników jest udzielana uczniom rozpoczynającym w roku szkolnym 2011/2012 naukę w klasach I-III szkoły podstawowej, w klasach I-III ogólnokształcącej szkoły muzycznej I stopnia, w klasie III gimnazjum, w klasie III ogólnokształcącej szkoły muzycznej II stopnia, w klasie III ogólnokształcącej szkoły sztuk pięknych lub w klasie VI ogólnokształcącej szkoły baletowej. a) Pomocy udziela się uczniom pochodzącym z rodzin, w których dochód na osobę nie przekracza kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, o którym mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2009 r. Nr 175 poz. 1362 z późn. zm.) tj. kwoty 351 zł. b) Pomoc może być udzielana także uczniom pochodzącym z rodzin niespełniających kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, zgłoszonych ze względu na przypadki określone w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (n. ubóstwa, sieroctwa, bezdomności, bezrobocia, przemocy w rodzinie, bezradności w sprawach opiekuńczowychowawczych, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych, alkoholizmu lub narkomanii, zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej). 2. Pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników do kształcenia ogólnego, w tym specjalnego jest udzielana uczniom: 1) słabo widzącym, 2) niesłyszącym 3) z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim 4) z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona pkt 1-3 - posiadającym orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, uczęszczającym w roku szkolnym 2011/2012 do szkół podstawowych, gimnazjów i szkól ponadgimnazjalnych: zasadniczych szkół zawodowych, liceów ogólnokształcących, liceów profilowanych, techników, uzupełniających liceów ogólnokształcących i techników uzupełniających, dla dzieci i młodzieży, lub do ogólnokształcących szkół muzycznych I stopnia, ogólnokształcących szkół muzycznych II stopnia, ogólnokształcących szkół sztuk pięknych, ogólnokształcących szkół baletowych lub liceów plastycznych.

3. Wartość pomocy nie może przekroczyć kwoty: 1) 180 zł dla ucznia klasy I-III szkoły podstawowej oraz dla ucznia klasy I-III ogólnokształcącej szkoły muzycznej I stopnia; 2) 180 zł dla ucznia: a) słabo widzącego b) niesłyszącego, c) z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, d) z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona w lit. a-c - posiadającego orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r., realizującego kształcenie w klasach I-III szkoły podstawowej lub w klasach I-III ogólnokształcącej szkoły muzycznej I stopnia; 3) 325 zł dla ucznia klasy III gimnazjum, dla ucznia klasy III ogólnokształcącej szkoły muzycznej II stopnia, dla ucznia klasy III ogólnokształcącej szkoły sztuk pięknych oraz dla ucznia klasy VI ogólnokształcącej szkoły baletowej; 4) 325 zł dla ucznia: a) słabo widzącego b) niesłyszącego, c) z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, d) z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona w lit. a-c - posiadającego orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r., realizującego kształcenie w klasach I-III gimnazjum, w klasach I-III ogólnokształcącej szkoły muzycznej II stopnia, w klasach I-III ogólnokształcącej szkoły sztuk pięknych, w klasach IV-VI ogólnokształcącej szkoły baletowej; 5) 210 zł dla ucznia: a) słabo widzącego b) niesłyszącego, c) z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, d) z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona w lit. a-c - posiadającego orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r., realizującego kształcenie w klasach IV-VI szkoły podstawowej, w klasach IV-VI ogólnokształcącej szkoły muzycznej I stopnia, w klasach I-III ogólnokształcącej szkoły baletowej; 6) 315 zł dla ucznia: a) słabo widzącego b) niesłyszącego,

c) z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, d) z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona w lit. a-c - posiadającego orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r., realizującego kształcenie w zasadniczej szkole zawodowej; 7) 390 zł dla ucznia: a) słabo widzącego b) niesłyszącego, c) z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, d) z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona w lit. a-c - posiadającego orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r., realizującego kształcenie w liceach ogólnokształcących, liceach profilowanych, technikach, uzupełniających liceach ogólnokształcących i technikach uzupełniających oraz w klasach IV-VI ogólnokształcącej szkoły muzycznej II stopnia, w klasach IV-VI ogólnokształcącej szkoły sztuk pięknych, w klasach VII-IX ogólnokształcącej szkoły baletowej oraz w liceum plastycznym. 4. Wniosek Pomoc jest udzielana na wniosek rodziców ucznia (prawnych opiekunów, rodziców zastępczych), a także nauczyciela, pracownika socjalnego lub innej osoby, za zgodą przedstawiciela ustawowego lub rodziców zastępczych. Wniosek składa się do dyrektora szkoły, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2011/2012. Wnioski będą przyjmowane do dnia 26 sierpnia 2011 r. Do wniosku należy dołączyć zaświadczenie o wysokości dochodów. W uzasadnionych przypadkach do wniosku można dołączyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów oświadczenie o wysokości dochodów. W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej w formie zasiłku stałego lub okresowego, można przedłożyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego lub okresowego. W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia, o którym mowa w ust. 2, do wniosku zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów należy dołączyć kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną.

W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia pochodzącego z rodziny niespełniającej kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, zgłoszonego ze względu na przypadki określone w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej do wniosku zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów należy dołączyć uzasadnienie. Dyrektor szkoły zwraca rodzicom uczniów (prawnym opiekunom, rodzicom zastępczym) koszty zakupu podręczników po przedłożeniu dowodu zakupu, do wysokości wartości przyznanej pomocy. W przypadku zakupu indywidualnych dowodem zakupu podręczników jest faktura VAT wystawiona imiennie na ucznia, rodzica (prawnego opiekuna, rodzica zastępczego) lub rachunek, paragon lub oświadczenie o zakupie podręczników. W przypadku złożenia oświadczenia o zakupie podręczników do oświadczenia należy dołączyć informację o rozliczeniu wydatków tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2011 r. Wyprawka szkolna. W przypadku zakupu podręczników dla grupy uczniów koszty zakupu podręczników do kształcenia ogólnego, w tym specjalnego, są zwracane rodzicom uczniów (prawnym opiekunom, rodzicom zastępczym) do wysokości wartości pomocy, po przedłożeniu potwierdzenia zakupu zawierającego: imię i nazwisko ucznia, klasę, do której uczeń będzie uczęszczał, adres szkoły, wykaz zakupionych podręczników, kwotę zakupu, datę zakupu i czytelny podpis podmiotu dokonującego zakupu.

Dyrekcja..... Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2011/2012 (nie dotyczy uczniów słabo widzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim) I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 2. PESEL... 3. Adres zamieszkania... 4. Numer telefonu.. II. Dane osobowe ucznia 1. Imię i nazwisko ucznia.. 2. Adres zamieszkania 3. Typ szkoły i klasa, do której uczeń będzie uczęszczać od 01.09.2011 r.

III. Dochód na osobę w rodzinie: Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Wysokość dochodu netto w zł 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Łączny dochód całego gospodarstwa domowego: Średni dochód na jedną osobę w rodzinie (gospodarstwie domowym):

IV. Inne okoliczności uzasadniające przyznanie dofinansowania poza kryterium dochodowym (pkt IV należy wypełnić tylko jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód przekracza na osobę 351 zł netto) ubóstwo sieroctwo bezdomność bezrobocie niepełnosprawność długotrwała lub ciężka choroba przemoc potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego alkoholizm lub narkomania zdarzenia losowe i sytuacje kryzysowe

V. Uzasadnienie wniosku (pkt V należy wypełnić tylko jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód przekracza na osobę 351 zł netto, należy wykazać dlaczego pomimo przekroczenia kryterium dochodowego uczeń powinien otrzymać dofinansowanie) VI. Wnioskowana kwota dofinansowania):.... zł (słownie:....) VII. Zaświadczenia potwierdzające wysokość uzyskanego dochodu netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (właściwe podkreślić i załączyć do wniosku): zaświadczenie dla osób zatrudnionych wystawione przez zakład pracy - sztuk., zaświadczenie z urzędu skarbowego o dochodach uzyskanych z prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej sztuk, zaświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego - sztuk., zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o świadczeniach płaconych przez ZUS lub odcinek renty, emerytury - sztuk., dokument stwierdzający otrzymywanie alimentów - sztuk. Zaświadczenia o wysokości dochodów nie trzeba przedkładać w przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej w formie zasiłku stałego lub okresowego. W takiej sytuacji można przedłożyć - zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów - zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego lub okresowego.

VIII. Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym. IX. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników... Miejscowość, data. Podpis wnioskodawcy

Dyrekcja...... Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2010/2011 (dotyczy tylko uczniów słabo widzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 2. PESEL... 3. Adres zamieszkania... 4. Numer telefonu.. II. Dane osobowe ucznia 1. Imię i nazwisko ucznia.. 2. Adres zamieszkania 3. Typ szkoły i klasa, do której uczeń będzie uczęszczać od 01.09.2011 r.

III. Wnioskowana kwota dofinansowania :. zł (słownie:....) IV. Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym. V. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników. VI. W załączeniu kopia orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty... Miejscowość, data. Podpis wnioskodawcy