DYREKTOR WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO ul. Marcelińska 15 A 61-716 POZNAŃ 102 skrytka poczt. 129 WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO Przed wypełnieniem proszę zapoznać się z POUCZENIEM i INFORMACJĄ O OKOLICZNOŚCIACH PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym(ej) w dniu... 20...r. nazwisko i imię osoby zmarłej I. DANE OSOBY ZMARŁEJ Nr PESEL Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Jeśli osoba zmarła nie miała nr PESEL, podaj serię i numer jej innego dokumentu 1. Osoba zmarła do dnia śmierci:* miała / nie miała* ustalonego prawa do emerytury/renty*... numer świadczenia i nazwa organu, który przyznał świadczenie była / nie była* objęta ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi... tytuł ubezpieczeń... nazwa i adres płatnika składek pobierała / nie pobierała* zasiłek chorobowy / świadczenie rehabilitacyjne / zasiłek macierzyński w wysokości zasiłku macierzyńskiego * po ustaniu ubezpieczenia, wypłacany przez Oddział ZUS. Oddział ZUS 2. Osoba zmarła była / nie była* członkiem rodziny (patrz pkt II Pouczenia). Jeśli tak, podać stopień pokrewieństwa lub powinowactwa osoby zmarłej w stosunku do wnioskodawcy: 3.Stopień pokrewieństwa/powinowactwa wykazuję dowodem osobistym i wyrażam zgodę na sporządzenie wypisu z tego dokumentu **. czytelny podpis wnioskodawcy * niepotrzebne skreślić ** dotyczy jedynie sytuacji, gdy wnioskodawca nie dysponuje aktami wydanymi przez Urząd Stanu Cywilnego. 1
II. DANE WNIOSKODAWCY nazwisko i imię wnioskodawcy / nazwa podmiotu składającego wniosek* data i miejsce urodzenia wnioskodawcy........ imiona rodziców adres zamieszkania adres do korespondencji (jeśli jest inny niż adres zamieszkania) Nr PESEL Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Sposób wypłaty zasiłku pogrzebowego: Jeśli nie nadano nr PESEL, należy podać serię i numer innego dokumentu na konto* numer konta bankowego -przekazem na adres*.. adres III. OŚWIADCZAM, ŻE: 1. Pokryłam(em) koszty pogrzebu: w całości* w części*, pozostałe koszty zostały pokryte przez... nazwisko i imię / nazwa instytucji*... adres 2. Zasiłek pogrzebowy został / nie został* wypłacony z innego tytułu. IV. ZAŁĄCZAM rachunki poniesionych kosztów pogrzebu (..szt.) oraz: 1.... 2.... 3........ data i podpis wnioskodawcy w obecności pracownika WBE data, podpis i pieczęć pracownika WBE * niepotrzebne skreślić 2
Wypełnia organ emerytalny 1. Nazwisko i imię zmarłego....... 2. Data zgonu..... Akt zgonu nr... z dnia wydany przez Urząd Stanu Cywilnego w.. 3. Kwota zasiłku pogrzebowego do wypłaty...zł... gr. słownie..... 4. Dołączone do wniosku dokumenty wpięto do akt emerytalnych nr. 5. Dane wnioskodawcy sprawdzono z dokumentem potwierdzającym tożsamość:. Sporządził. data i podpis starszego inspektora Sprawdził.. data i podpis Szefa Wydziału 6. Zarejestrowano w Rejestrze Zasiłków Pogrzebowych RTD. /.. str... poz..... data i podpis starszej księgowej 7. Zasiłek pogrzebowy wypłacono dnia:.. 3
P O U C Z E N I E I Zasiłek pogrzebowy z zaopatrzenia emerytalnego żołnierzy zawodowych przysługuje na podstawie przepisów art. 26 ustawy z dnia 10 grudnia 1993r. o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin (Dz. U. z 2019, poz. 289 j.t.), art. 77-81 ustawy z dnia 17 grudnia 1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2018. poz. 1270 ze zm.) 5, 15, 20, 22, 25 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 10 lutego 2012r. w sprawie trybu postępowania i właściwości organów w sprawach zaopatrzenia emerytalnego żołnierzy zawodowych oraz uprawnionych członków ich rodzin (Dz. U. z 2012. poz. 194). II Zasiłek pogrzebowy przysługuje osobie, która pokryła koszty pogrzebu: 1. osoby mającej ustalone prawo do emerytury lub renty, 2. członka rodziny osoby wymienionej w pkt 1, 3. osoby, która w dniu śmierci nie miała ustalonego prawa do emerytury lub renty, ale spełniła warunki do jej uzyskania i pobierania, Członkami rodziny, o których mowa w pkt II ppkt 2 są: 1. małżonek (wdowa, wdowiec); 2. rodzice, ojczym, macocha oraz osoby przysposabiającej; 3. dzieci własne, dzieci drugiego,małżonka, dzieci przysposobione i dzieci umieszczone w rodzinie zastępczej; 4. przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletniości inne dzieci niż wymienione w pkt 3; 5. rodzeństwo; 6. dziadkowie; 7. wnuki; 8. osoby, nad którymi została ustanowiona opieka prawna. III Zasiłek pogrzebowy przysługuje również pracodawcy, domowi pomocy społecznej, gminie, powiatowi, osobie prawnej kościoła lub związku wyznaniowego, zwanych dalej podmiotem, jeżeli pokryły koszty pogrzebu. IV. Zasiłek pogrzebowy przysługuje tylko z jednego tytułu. V. Wysokość zasiłku pogrzebowego ustala się w następujący sposób: 1. jeżeli koszty pogrzebu zostały poniesione przez członka rodziny, zasiłek pogrzebowy przysługuje w wysokości 4.000,00 zł., 2. jeżeli koszty pogrzebu zostały poniesione przez inną osobę niż członek rodziny albo przez podmiot, o którym mowa w pkt III, zasiłek przysługuje w wysokości udokumentowanych kosztów pogrzebu, nie wyższej jednak niż 4.000,00 zł., 3. w razie poniesienia kosztów pogrzebu przez więcej niż jedną osobę lub podmiot, zasiłek pogrzebowy ulega podziałowi pomiędzy te osoby lub podmioty proporcjonalnie do poniesionych kosztów pogrzebu. Każda osoba lub podmiot wypełnia odrębny wniosek, 4. jeżeli pogrzeb organizowany był na koszt Państwa, organizacji politycznej lub społecznej, lecz członek rodziny poniósł również część jego koszów, członkowi rodziny zasiłek przysługuje w wysokości podanej w ppkt 1. VI. Prawo do zasiłku pogrzebowego wygasa w razie niezgłoszenia wniosku o jego przyznanie w okresie 12 miesięcy od dnia śmierci osoby, po której zasiłek przysługuje. Jeżeli zgłoszenie wniosku o zasiłek pogrzebowy w powyższym terminie było niemożliwe z powodu późniejszego odnalezienia zwłok lub zidentyfikowania osoby zmarłej, prawo do zasiłku pogrzebowego wygasa po upływie 12 miesięcy od daty sporządzenia aktu zgonu. VII. Dokumentami wymaganymi do przyznania i wypłaty zasiłku pogrzebowego są: 1. wniosek o wypłatę zasiłku pogrzebowego wraz z oświadczeniem podpisanym w obecności pracownika lub notariusza o pokryciu kosztów pogrzebu w całości lub w części oraz o niepobraniu zasiłku pogrzebowego z innego tytułu, 2. oryginał skróconego odpisu aktu zgonu, 3. rachunki poniesionych kosztów pogrzebu, a jeżeli oryginały zostały złożone w banku kopie rachunków potwierdzone przez bank, 4. dokumenty potwierdzające pokrewieństwo lub powinowactwo oryginalne albo uwierzytelnione notarialnie skrócone odpisy aktów stanu cywilnego, bądź dowody osobiste, jeżeli zostanie wyrażona zgoda na sporządzenie wypisu dokumentu. 5. Jeżeli pogrzeb organizowany był na koszt Państwa, organizacji politycznej lub społecznej, wymagane jest dodatkowo zaświadczenie właściwego organu administracji publicznej lub organizacji stwierdzające pokrycie kosztów pogrzebu oraz rachunki kosztów częściowo poniesionych przez osobę występującą z wnioskiem o zasiłek pogrzebowy. 4
INFORMACJA O OKOLICZNOŚCIACH PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH ADMINISTRATOR: Administratorem Państwa danych osobowych jest Wojskowe Biuro Emerytalne w Poznaniu z siedzibą przy ul. Marcelińskiej 15a, 61-716 Poznań (w dalszej części jako: WBE) INSPEKTOR OCHRONY DANYCH: Przestrzeganie zasad ochrony danych nadzoruje wyznaczony inspektor ochrony danych, z którym można się skontaktować wysyłając e-mail na adres: wbepoznan@ron.mil.pl CELE PRZETWARZANIA, PODSTAWY PRAWNE: Państwa dane osobowe są przetwarzane w następujących celach: 1) rozpatrzenia wniosku, wszczęcie postępowania i wydanie decyzji na podstawie: art. 6 ust. 1 lit. c RODO* przetwarzanie danych jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze) i w związku z ustawą z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego, ustawą z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, 2) realizacji świadczenia po wydaniu decyzji na podstawie: art. 6 ust.1 lit. c RODO* (przetwarzanie danych jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze) w związku z ustawą z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego oraz ustawą z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, ustawą z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości, ustawą z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, 3) wypełnienia obowiązku prawnego dla celów archiwalnych na podstawie: art. 6 ust. 1 lit. c RODO* (przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze) i w związku z przepisami takimi jak: Rozporządzenie Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia 20 października 2015 r. w sprawie klasyfikowania i kwalifikowania dokumentacji, przekazywania materiałów archiwalnych do archiwów państwowych i brakowania dokumentacji niearchiwalnej. ODBIORCY DANYCH: WBE będzie przekazywać dane osobowe (w odpowiednich sytuacjach powierzać przetwarzanie danych osobowych) dostawcom usług pocztowych, dostawcom usług i oprogramowania IT wspomagającego zarzadzanie instytucją, dostawcom usług w zakresie hostingu poczty elektronicznej, bankom, dostawcom usług prawnych jak również podmiotom publicznym upoważnionym do odbioru danych na podstawie przepisów prawa (organy egzekucyjne, ZUS, NFZ, US). CZAS PRZETWARZANIA: Dane osobowe z wniosku oraz dokumentów stanowiących załącznik do wniosku, po realizacji celu pierwotnego (rozpatrzenia) przechowywane są przez 10 lat zgodnie z symbolem kategorii archiwalnej określonej w Jednolitym Rzeczowym Wykazie Akt WBE zaś dane z decyzji administracyjnej opatrzone są sygnaturą A jako akta wiecznego przechowywania. PAŃSTWA PRAWA WYNIKAJĄCE Z RODO: Informujemy, że przysługują Państwu następujące prawa wynikające z RODO*: prawo żądania dostępu do swoich danych osobowych, prawo żądania sprostowania swoich danych osobowych, prawo żądania usunięcia lub ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych, prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. OBOWIĄZEK PODANIA DANYCH: Podanie danych jest dobrowolne, jednakże konieczne do wykonania wyżej wymienionych celów. W przypadku ich niepodania nie będzie możliwości wszczęcia postępowania administracyjnego i wydania decyzji administracyjnej w sprawie wypłaty zasiłku pogrzebowego. * Mowa o: Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE. 5