Nazwa, postać i dawka leku albo wyrobu medycznego

ZAŁĄCZNIK Nr 4 WYKAZ LEKÓW I WYROBÓW MEDYCZNYCH, WYDAWANYCH PO WNIESIENIU OPŁATY W WYSOKOŚCI 50% CENY LEKU ALBO, ZE WZGLĘDU NA CHOROBY, O KTÓRYCH MOWA W 1 ROZPORZĄDZENIA 05) Choroby psychiczne lub upośledzenia umysłowe 1. Rp Buspironum Mabuson; tabl.; 10 mg 30 tabl. 5909990700417 2. Rp Buspironum Mabuson; tabl.; 5 mg 30 tabl. 5909990700516 3. Rp Buspironum Spamilan; tabl.; 10 mg 30 tabl. 5909990028818 4. Rp Buspironum Spamilan; tabl.; 5 mg 30 tabl. 5909990028719 5. Rp Moclobemidum Aurorix; tabl. powl.; 0,15 g 30 tabl. 5909990094813 6. Rp Moclobemidum Aurorix; tabl. powl.; 0,3 g 30 tabl. 5909990419814 7. Rp Moclobemidum Mobemid; tabl. powl.; 0,15 g 30 tabl. 5909990966813 8. Rp Moclobemidum Mocloxil; tabl.; 0,15 g 30 tabl. 5909990458912 9. Rp Moclobemidum Mocloxil; tabl.; 0,15 g 30 tabl.(2x15) 5909990458929 10. Rp Moclobemidum Moklar; tabl. powl.; 0,15 g 30 tabl. 5909990953714 11. Rp Tianeptinum Coaxil; tabl. powl.; 0,0125 g 30 tabl.(blist.) 5909990370214 12. Rp Venlafaxinum Efectin ER 150; kaps. o przedłużonym 28 kaps.(blist.) 5909990494019 uwalnianiu; 0,15 g 13. Rp Venlafaxinum Efectin ER 75; kaps. o przedłużonym 28 kaps.(blist.) 5909990493913 uwalnianiu; 0,075 g 14. Rp Venlafaxinum Symfaxin ER; kaps. o przedłużonym 28 kaps. 5909990048106 uwalnianiu, twarde; 150 mg 15. Rp Venlafaxinum Symfaxin ER; kaps. o przedłużonym 28 kaps. 5909990048397 uwalnianiu, twarde; 75 mg 16. Rp Venlafaxinum Velafax XL; kaps. o zmodyfikowanym 28 kaps. 5909990626724 uwalnianiu; 150 mg 17. Rp Venlafaxinum Velafax XL; kaps. o zmodyfikowanym 28 kaps. 5909990626670 uwalnianiu; 75 mg 18. Rp Venlafaxinum Velafax; tabl.; 0,0375 g 28 tabl. 5909991093815 19. Rp Venlafaxinum Velafax; tabl.; 0,0375 g 56 tabl. 5909991093822 20. Rp Venlafaxinum Velafax; tabl.; 0,075 g 28 tabl. 5909991093914 21. Rp Venlafaxinum Velafax; tabl.; 0,075 g 56 tabl. 5909991093921 22. Rp Venlafaxinum Velaxin ER 150 mg; kaps. o przedłużonym 28 kaps. 5909990056293 uwalnianiu; 150 mg 23. Rp Venlafaxinum Velaxin ER 37,5 mg; kaps. o 28 kaps. 5909990055982 przedłużonym uwalnianiu; 37,5 mg 24. Rp Venlafaxinum Velaxin ER 75 mg; kaps. o przedłużonym 28 kaps. 5909990056279 uwalnianiu; 75 mg 25. Rp Venlafaxinum Velaxin; tabl.; 0,0375 g 28 tabl. 5909990213399 26. Rp Venlafaxinum Velaxin; tabl.; 0,0375 g 56 tabl. 5909990213405 27. Rp Venlafaxinum Velaxin; tabl.; 0,075 g 28 tabl. 5909990614578 28. Rp Venlafaxinum Velaxin; tabl.; 0,075 g 56 tabl. 5909990614585 29. Rp Venlafaxinum Venlectine; kaps.o prz.uwal.; 0,0375 g 28 kaps.(4x7) 5909990040971 30. Rp Venlafaxinum Venlectine; kaps.o prz.uwal.; 0,075 g 28 kaps.(4x7) 5909990040995 31. Rp Venlafaxinum Venlectine; kaps.o prz.uwal.; 0,150 g 28 kaps.(4x7) 5909990424672

06) Cukrzyca 1. Rp Acarbosum Glucobay 100; tabl.; 0,1 g 30 tabl. 5909990285518 2. Rp Acarbosum Glucobay 50; tabl.; 0,05 g 30 tabl. 5909990285419 13) Miażdżyca objawowa naczyń wieńcowych leczona stentami metalowymi (do 6 tygodni od implantacji stentu) lub stentami antyrestenotycznymi uwalniającymi leki (do 12 miesięcy od implantacji stentu) w celu zapobiegania zakrzepom 1. Rp Clopidogrelum Areplex; tabl. powl.; 0,075 g 28 tabl. 5909991167011 2. Rp Clopidogrelum Plavix; tabl. powl.; 0,075 g 28 tabl. 5909990404117 3. Rp Clopidogrelum Plavix; tabl. powl.; 0,075 g 84 tabl. 5909990404131 4. Rp Clopidogrelum Zyllt; tabl. powl.; 0,075 g 28 tabl. 5909991109219 24) Przewlekłe owrzodzenia 1. Rp Opatrunki alginianowe Opatr.alginian.AQUACEL Hydrofibre 10 x 10; -; - 2. Rp Opatrunki alginianowe Opatr.alginian.AQUACEL Hydrofibre 15 x 15; -; - 3. Rp Opatrunki alginianowe Opatr.alginian.AQUACEL Hydrofibre 5 x 5; -; - 4. Rp Opatrunki alginianowe Opatr.alginian.KALTOSTAT 10x20cm; -; - 5. Rp Opatrunki alginianowe Opatr.alginian.KALTOSTAT 5x5cm; -; - 6. Rp Opatrunki alginianowe Opatr.alginian.KALTOSTAT 7.5x12cm; -; - 7. Rp Opatrunki alginianowe Opatr.alginian.SORBALGON 10cm x 20cm; -; - 8. Rp Opatrunki alginianowe Opatr.alginian.SORBALGON 10cm x10cm; -; - 9. Rp Opatrunki alginianowe Opatr.alginian.SORBALGON 5x5cm; -; - 10. Rp Opatrunki 11. Rp Opatrunki Opatr.hydrokol.Comfeel Podstaw. 10x10cm tr.goj.ran; -; - Opatr.hydrokol.Comfeel Podstaw. 15x15cm trud.goj.ra; -; -

12. Rp Opatrunki 13. Rp Opatrunki 14. Rp Opatrunki 15. Rp Opatrunki 16. Rp Opatrunki 17. Rp Opatrunki 18. Rp Opatrunki 19. Rp Opatrunki 20. Rp Opatrunki 21. Rp Opatrunki 22. Rp Opatrunki 23. Rp Opatrunki 24. Rp Opatrunki 25. Rp Opatrunki 26. Rp Opatrunki 27. Rp Opatrunki 28. Rp Opatrunki 29. Rp Opatrunki 30. Rp Opatrunki 31. Rp Opatrunki 32. Rp Opatrunki 33. Rp Opatrunki 34. Rp Opatrunki 35. Rp Opatrunki 36. Rp Opatrunki 37. Rp Opatrunki 38. Rp Opatrunki 39. Rp Opatrunki 40. Rp Opatrunki 41. Rp Opatrunki 42. Rp Opatrunki 43. Rp Opatrunki 44. Rp Opatrunki 45. Rp Opatrunki 46. Rp Opatrunki 47. Rp Opatrunki Opatr.hydrokol.Comfeel Podstaw. 20x20cm trud.goj.ra; -; - Opatr.hydrokol.GRANUFLEX 10x10cm; -; - Opatr.hydrokol.GRANUFLEX 15x15cm; -; - Opatr.hydrokol.GRANUFLEX 15x20cm; -; - Opatr.hydrokol.GRANUFLEX 20x20cm; -; - Opatr.hydrokol.GRANUFLEX Bordered 10x10cm; -; - Opatr.hydrokol.GRANUFLEX Bordered 10x13cm; -; - Opatr.hydrokol.GRANUFLEX Bordered 15x15cm; -; - Opatr.hydrokol.GRANUFLEX Bordered 6x 6cm; -; - Opatr.hydrokol.GRANUFLEX Extra Thin 10x10cm; -; - Opatr.hydrokol.GRANUFLEX Extra Thin 15x15cm; -; - Opatr.hydrokol.GRANUFLEX Extra Thin 7.5x7.5; -; - Opatr.hydrokol.HYDROCOLL Concave jał.8cmx12cm; -; - Opatr.hydrokol.HYDROCOLL jał.10cmx10cm; -; - Opatr.hydrokol.HYDROCOLL jał.15cmx15cm; -; - Opatr.hydrokol.HYDROCOLL jał.20cmx20cm; -; - Opatr.hydrokol.HYDROCOLL sacrall jał.12cmx18cm; -; - Opatr.hydrokol.HYDROCOLL Thin jał.10cmx10cm; -; - Opatr.hydrokol.HYDROCOLL Thin jał.15cmx15cm; -; - Opatr.hydropolim.ALLEVYN chłonny 10x10cm; -; - Opatr.hydropolim.ALLEVYN chłonny 10x20 cm; -; - Opatr.hydropolim.ALLEVYN chłonny 20x20cm; -; - Opatr.hydropolim.ALLEVYN chłonny 5x5cm; -; - Opatr.hydropolim.CombiDerm 10 x 10; -; - Opatr.hydropolim.CombiDerm 14 x 14; -; - Opatr.hydropolim.Tender Wet 10cm x10cm; -; - Opatr.hydropolim.Tender Wet 24 10cmx10cm; -; - Opatr.hydropolim.Tender Wet 24 7,5cmx7,5cm; -; - Opatr.hydropolim.Tender Wet 7,5cmx7,5cm; -; - Opatr.hydropolim.Tielle 11x11cm; -; - Opatr.hydropolim.Tielle 15x15cm; -; - Opatr.hydropolim.Tielle 15x20cm; -; - Opatr.hydropolim.Tielle 18x18cm; -; - Opatr.hydropolim.Tielle 7x9cm; -; - Opatr.hydropolim.Tielle Sacrum; -; - Opatr.hydrożel.Aqua Gel 10x12cm; -; -

48. Rp Opatrunki 49. Rp Opatrunki 50. Rp Opatrunki Opatr.hydrożel.Aqua Gel 12x12cm; -; - Opatr.hydrożel.Aqua Gel 12x24cm; -; - Opatr.hydrożel.Aqua Gel 6x12cm; -; - 30) Stan po zawale mięśnia sercowego bez uniesienia odnka ST do 12 miesięcy stosowania 1. Rp Clopidogrelum Areplex; tabl. powl.; 0,075 g 28 tabl. 5909991167011 2. Rp Clopidogrelum Plavix; tabl. powl.; 0,075 g 28 tabl. 5909990404117 3. Rp Clopidogrelum Plavix; tabl. powl.; 0,075 g 84 tabl. 5909990404131 31) Stan po zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odnka ST do 30 dni stosowania 1. Rp Clopidogrelum Areplex; tabl. powl.; 0,075 g 28 tabl. 5909991167011 2. Rp Clopidogrelum Plavix; tabl. powl.; 0,075 g 28 tabl. 5909990404117 3. Rp Clopidogrelum Plavix; tabl. powl.; 0,075 g 84 tabl. 5909990404131 4. Rp Clopidogrelum Zyllt; tabl. powl.; 0,075 g 28 tabl. 5909991109219 32) Stwardnienie rozsiane 1. Rp Tizanidinum Sirdalud MR; kaps. twarde o zmodyfikowanym uwalnianiu; 6 mg 30 kaps.(3x10) 5909990671410

34) Udokumentowana niewydolność serca w klasach NYHA II NYHA IV 1. Rp Carvedilolum Atram 12,5 mg; tabl.; 12,5 mg 30 tabl. 5909990570430 2. Rp Carvedilolum Atram 25 mg; tabl.; 25 mg 30 tabl. 5909990570409 3. Rp Carvedilolum Atram 6,25 mg; tabl.; 6,25 mg 30 tabl. 5909990570454 4. Rp Carvedilolum Carvedigamma 12,5 mg; tabl. powl.; 12,5 30 tabl.(3 5909990419654 mg/tabl 5. Rp Carvedilolum Carvedigamma 25 mg; tabl. powl.; 25 30 tabl.(3 5909990419609 mg/tabl 6. Rp Carvedilolum Carvedigamma 6,25 mg; tabl. powl.; 6,25 30 tabl.(3 5909990419685 mg/tabl 7. Rp Carvedilolum Carvedilol -ratiopharm 12,5; tabl.; 0,0125 g 30 tabl. 5909990220076 8. Rp Carvedilolum Carvedilol -ratiopharm 25; tabl.; 0,025 g 30 tabl.(3x10) 5909990217670 9. Rp Carvedilolum Carvedilol -ratiopharm 6,25; tabl.; 6,25 mg 30 tabl. 5909990220007 10. Rp Carvedilolum Carvedilol TEVA 12,5 mg; tabl.; 12,5 mg 30 tabl.(3 5909990338856 11. Rp Carvedilolum Carvedilol TEVA 25 mg; tabl.; 25 mg 30 tabl.(3 5909990338931 12. Rp Carvedilolum Carvedilol TEVA 6,25 mg; tabl.; 6,25 mg 30 tabl.(3 5909990338788 13. Rp Carvedilolum Carvetrend; tabl.; 0,0125 g 30 tabl.(2x15) 5909991017019 14. Rp Carvedilolum Carvetrend; tabl.; 0,025 g 30 tabl.(blister) 5909991017118 15. Rp Carvedilolum Carvetrend; tabl.; 3,125 mg 30 tabl.(2x15) 5909991016814 16. Rp Carvedilolum Carvetrend; tabl.; 6,25 mg 30 tabl.(2x15) 5909991016913 17. Rp Carvedilolum Coryol; tabl.; 0,0125 g 30 tabl. 5909990216505 18. Rp Carvedilolum Coryol; tabl.; 0,0125 g 84 tabl. 5909990870417 19. Rp Carvedilolum Coryol; tabl.; 0,025 g 30 tabl. 5909990216567 20. Rp Carvedilolum Coryol; tabl.; 0,025 g 30 tabl. 5909990870516 21. Rp Carvedilolum Coryol; tabl.; 3,125 mg 30 tabl. 5909990216604 22. Rp Carvedilolum Coryol; tabl.; 6,25 mg 30 tabl.(blister) 5909990983315 23. Rp Carvedilolum Dilatrend; tabl.; 0,0125 g 30 tabl 5909990716210 24. Rp Carvedilolum Dilatrend; tabl.; 0,025 g 30 tabl 5909990717613 25. Rp Carvedilolum Dilatrend; tabl.; 6,25 mg 30 tabl. 5909990716111 26. Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 0,0125 g 30 tabl.(blister) 5909990789917 27. Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 0,0125 g 30 tabl.(blister) 5909990789924 28. Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 0,0125 g 60 tabl.(2x30) 5909990789931 29. Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 0,025 g 30 tabl.(blister) 5909990790012 30. Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 0,025 g 30 tabl.(blister) 5909990790029 31. Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 0,025 g 60 tabl.(2x30) 5909990790036 32. Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 6,25 mg 30 tabl.(blister) 5909990789818 33. Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 6,25 mg 30 tabl.(blister) 5909990789825 34. Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 6,25 mg 60 tabl.(2x30) 5909990789832 \

36) Zespoły wrodzonych defektów metabolicznych, alergie pokarmowe i biegunki przewlekłe CZYNNA / NAZWA 1. Rp Dieta eliminacyjna w Bebilon AMINO; proszek; 2165 400 g 5909990740420 2. Rp Dieta eliminacyjna w Bebilon PEPTI 1; proszek; 2165 450 g 5909990734511 3. Rp Dieta eliminacyjna w Bebilon PEPTI 2; proszek; - 450 g 5909990823710 4. Rp Dieta eliminacyjna w Bebilon sojowy 1; proszek; 2185 400 g 5909990709410 5. Rp Dieta eliminacyjna w Bebilon sojowy 2; proszek; 2185 400 g 5909990400713 6. Rp Dieta eliminacyjna w Humana SL; proszek; - 650 g 5909990319718 7. Rp Dieta eliminacyjna w Isomil 2; proszek; - 400 g 5909990836413 8. Rp Dieta eliminacyjna w Isomil; proszek; - 400 g 5909990660414 9. Rp Dieta eliminacyjna w Isomil; proszek; - 900 g 5909990660445 10. Rp Dieta eliminacyjna w Nutramigen 1; proszek do 425 g 5909990335046 sporządzania roztworu; - 11. Rp Dieta eliminacyjna w Nutramigen 2; proszek do 425 g 5909990224586 sporządzania roztworu; - 12. Rp Dieta eliminacyjna w Nutramigen; proszek do sporządzania 425 g 5909990233410 roztworu; - 13. Rp Dieta eliminacyjna w Peptisorb; płyn doustny; - 1 litr (worek) 5909990656431 14. Rp Dieta eliminacyjna w Peptisorb; płyn doustny; - 500 ml (but.) 5909990656417 15. Rp Dieta eliminacyjna w Peptisorb; proszek; - 4 szt.a 125g(kart.) 5909990661510 16. Rp Dieta eliminacyjna w ProSobee 1; proszek; - 400 g 5909990142514 17. Rp Dieta eliminacyjna w ProSobee 2; proszek; - 400 g 5909990821211 18. Rp Dieta eliminacyjna z MCT Bebilon PEPTI MCT; proszek; 2155 450 g 5909990713912 kj/100g 19. Rp Dieta eliminacyjna z MCT Humana z MCT; proszek; - 350 g 5909990306718 20. Rp Dieta eliminacyjna z MCT Pregestimil; proszek; - 450 g 5909990142613