Gorączka kontratakuje Andrzej Piotrowski Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka
7-letni chłopiec (K) trafia do SOR : Temperatura 39,5 o C Ból nóg Zimne stopy i dłonie Senność Wymioty
Pozostałe objawy dziecka: Częstość oddechów 40/min ( ) Akcja serca ~ 160/min ( ) Ciśnienie tętnicze 95/57 mmhg Powrót włośniczkowy 4 sekundy Zmiany skórne.
Powrót włośniczkowy
Rozwój choroby pacjenta Utrata przytomności Narastanie niewydolności oddechowej
Zmiany zatorowo-zakrzepowe
Epidemiologia Główny problem zgłaszany u dzieci < 3 lat 20% bez wyraźnego powodu Niemowlęta w wieku < 3 mies. mają największe ryzyko poważnej infekcji bakteryjnej.
GORĄCZKA główne przyczyny Zakażenia Choroba nowotworowa Polekowa Poszczepienna Choroby autoimmunologiczne Hipertermia z przegrzania.
Przyczyna na poziomie komórkowym/narządowym Wzrost poziomu cytokin, takich jak TNF-a, IL-1, IL-6, uwalnianych z monocytów i makrofagów w odpowiedzi na zakażenie, inne procesy zapalne, uraz, leki. Stymulacja produkcji prostaglandyny E 2 która działa na podwzgórze zmieniając regulację temperatury.
Wahania dobowe temperatury
Miejsca pomiaru Odbyt pomiar najbardziej wiarygodny Usta - pod językiem Pod pachą W przełyku W tętnicy płucnej (Cewnik Swan-Ganza).
Pomiar
WARTOŚCI temperatury Mierzona w odbycie 36,6 38,0 C Dziecko spokojne przez ok. 30 minut Głębokość 2 do 3 cm, pomiar 2-3 min Pomiar w ustach zwykle wartość 0.6 C niższa Pod pachą zwykle 1.1 C niżej Pomiar temp. błony bębenkowej wiarygodny.
Korzyści płynące z gorączki Krwinki białe mają najlepsze własności bakteriobójcze w wyższych temperaturach Wzrost produkcji anionów nadtlenkowych i zwiększenie aktywności interferonu przez neutro Hamowanie namnażania wirusów Coxsackie i Polio Produkcja granulocytów przy temp 41 C.
Wysoka gorączka (39-41 o C): Halucynacje Splątanie Nadpobudliwość Odwodnienie Drgawki
Hipertermia Przegrzanie dziecka (pozostawione w samochodzie) Oparzenie, udar słoneczny Patologie w obrębie OUN mające bezpośredni wpływ na podwzgórze: krwawienie lub infekcja Stany zwiększające produkcję ciepła: nadczynność tarczycy, gorączka złośliwa, zatrucie salicylanami Duża aktywność fizyczna, owulacja.
Kryteria Rochester dla niskiego ryzyka niemowlęta 1-3 mies Nie jest wzięty ( toxic ) - najtrudniejsze Do tej pory zdrowy, donoszony Brak cech zakażenia w badaniu (wyjątek Otitis Media) Leukocyty 5,000-15,000/mm 3 Pałeczkowate <1500/mm 3 (norma) Mocz w normie Przy biegunce brak krwi w stolcu. Brak duszności lub gdy obecna - bez zmian w RTG. W 98.9% wyklucza poważną infekcję
Kogo leczymy? Dzieci które w przeszłości miały drgawki gorączkowe Dzieci dla których wydatek energetyczny związany z gorączką byłby nadmierny Gdy temp. jest > 39.0 o.
Obserwacja w szpitalu Dzieci wyglądające toksycznie - ryzyko sepsy lub meningitis Toksyczny wygląd: Letarg brak wyraźnego kontaktu wzrokowego, interakcji z otoczeniem, poznawania rodziców, Osłabiony powrót włośniczkowy, Hiperwentylacja, Sinica.
Stopień redukcji gorączki nie mówi o tym, kto choruje poważnie na infekcję bakteryjną, a kto nie. Poważne infekcje : Sepsa Meningitis Zakażenia kości i stawów Zakażenia dróg moczowych Pneumonia Zakażenia jelitowe.
Drgawki gorączkowe Głównie u dzieci w wieku 6 mies. do 6 lat Podejrzenie infekcji Najczęściej uogólnione typu grand mal Nie dłużej niż 15 minut.
Gorączka kiedy budzi niepokój W każdym wieku przy temp >40ºC Dzieci < 3 mies. i temp >38ºC bez wzgl. na stan og. Dzieci 3 mies. - 3 lata z temp > 38.9ºC Dzieci 3 mies. - 3 lata z temp. >38ºC i wyraźnie zmienionym zachowaniem lub gdy gor. > 3 lub więcej dni.
Gorączka budzi niepokój - c.d. Gdy towarzyszy jej świeża wysypka. Gdy u dziecka wystąpią drgawki Gdy nawraca przez > 7 dni, nawet gdy trwa krótko Gdy nawraca przy obecnym poważnym schorzeniu.
Postępowanie w gorączce Bierne chłodzenie Rozebranie Mokre ręczniki Bez lodu! Nie używamy alkoholu Nie używamy zimnej wody.
Paracetamol Dla dzieci z temp. > 39 o C które mają wyraźny dyskomfort z powodu gorączki Dawka to 15 mg/kg co 6 godz. Noworodki 7,5 mg/kg
Paracetamol (Acetaminofen) Max 30 (noworodki) 60 mg/kg/dobę Pozaszpitalnie od 3 miesięcy życia Działania niepożądane: gastritis, wrzód żołądka, zaburzenia funkcji nerek (?).
GŁÓWNE LEKI Paracetamol Ibuprofen (wiek > 6 mies.) Pyralgin (metamizol) Nie podajemy aspiryny (zespół Reye a)
Metamizol = Pyralgin (Ameryka Południowa, Hiszpania, Indonezja, Niemcy Polska) Dzieci P.O., I.M., Rectal: 10-40 mg/kg/6-8 h (máx 2 g/dawkę a 6 g/dobę) IV: 10 do 15 (40) mg/kg/ 6-8 h
Spadek temperatury 87% pacjentów odczuło ulgę
Pojedyncze dawki ibuprofenu (4-10 mg/kg) i paracetamolu (7-15 mg/kg) mają podobny efekt w terapii bólu Ibuprofen (5-10 mg/kg) bardziej skuteczny niż paracetamol (10-15 mg/kg) w leczeniu gorączki.
Ibuprofen Dawka 10 mg-kg m.c. x 3-4 x dobę Max 40 mg/kg/dobę Od wieku 3 miesięcy Działania niepożądane: gastritis, wrzód żołądka, zaburzenia funkcji nerek (?).
Inne metody leczenia Ochładzająca kąpiel (temp wody 1-2 o C niższa niż temp dziecka, ew. 37 o C) Morfina Fenaktil Mieszanka lityczna Chłodne płyny i.v. lub do żołądka ew. rektalnie.
Odwodnienie Suche usta i dziąsła Rzadsze oddawanie moczu Zapadnięte oczy Obniżony turgor Senność lub nadpobudliwość Zapadnięte ciemiączko przednie
Dziękuję za uwagę