Załącznik do testu regulacyjnego l. Metodologia oszacowania skutków finansowych projektowanej regulacji dla sektora finansów publicznych Skutki finansowe dla Narodowego Funduszu Zdrowia Wejście w życie projektowanej ustawy spowoduje skutki finansowe dla Narodowego Funduszu Zdrowia. Zakłada się, że będą one związane głównie z korzystaniem przez pacjentów z transgranicznych usług zdrowotnych w zakresie: - ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, - świadczeń szpitalnych (w szczególności w zakresie zabiegów wykonywanych w trybie jednodniowym), - leczenia uzdrowiskowego, - leczenia w ramach programów lekowych. W wyniku przeprowadzonych analiz oszacowano, że prawdopodobne koszty ww. świadczeń, w związku z koniecznością ich przynajmniej częściowego zrefundowania przez Fundusz, w roku 2014, pierwszym pełnym roku obowiązywania projektowanej ustawy, wyniosą: około 281 mln zł- w przypadku świadczeń ambulatoryjnych, około 34 mln zł- w przypadku świadczeń szpitalnych (głównie jednodniowych), około 46 mln zł - w przypadku świadczeń z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego, około 6 mln zł- w przypadku programów lekowych. - łącznie: około 367 mln zł. W poniższej tabeli przedstawiono przewidywaną dynamikę ww. kosztów w latach 2013-2022, z uwzględnieniem wskaźnika CPI (wydatki w mln zł): 2013* 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 69,7 367 376,2 385,6 395,2 404,7 414,4 424,3 434,6 445 *W 2013 przyjęto wydatki na poziomie O, 19 kwoty za rok 2014. Do oszacowania powyższych kosztów przyjęto, że z transgranicznych usług zdrowotnych korzystać będzie: - 35% mieszkańców województw Dolnośląskiego, Lubuskiego, Mazowieckiego, Opolskiego, Śląskiego i Zachodniopomorskiego, - 20% mieszkańców województw Małopolskiego, Pomorskiego, Świętokrzyskiego i Warmińsko-Mazurskiego, - 10% mieszkańców pozostałych województw, co łącznie w odniesieniu do całego kraju przekłada się na około 23% ogółu świadczeniobiorców. Różnice w przewidywanym stopniu korzystania z transgranicznej opieki zdrowotnej pomiędzy województwami ustalono w szczególności na podstawie porównania liczby wystawianych formularzy E125 i E126 (formularze rozliczeniowe dotyczące usług zdrowotnych udzielanych za granicą i rozliczanych od 2004 r. w ramach unijnego systemu koordynacji) w stosunku do liczb świadczeniobiorców zarejestrowanych w poszczególnych 1
województwach, co obrazuje intensywność korzystania mieszkańców poszczególnych województw ze świadczeń zdrowotnych za granicą, na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. Ponadto przyjęto dodatkowe założenie, że osoby należące do ustalonej grupy 23% ogółu świadczeniobiorców skłonnych do korzystania z transgranicznej opieki zdrowotnej realizowałyby poza granicami kraju połowę (0,5) swoich potrzeb zdrowotnych. Dla ilościowego określeniach tych potrzeb zdrowotnych wykorzystano dane dotyczące prywatnego (tzn. poza umowami o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartymi z Funduszem) sektora usług zdrowotnych w Polsce. W roku 2011 wykonano w sektorze prywatnym około 40 mln porad ambulatoryjnych. Mając na uwadze powyższe dane, można przyjąć, że rocznie liczba świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych polskim pacjentom w innych państwach członkowskich Unii Europejskiej, których koszty będą zwracane, wyniesie około 4,6 mln (40 mln. x 0,23 x 0,5). Koszty tych porad powinny zostać zwrócone przez Fundusz, według stawek, stosowanych przy rozliczeniach ze świadczeniedawcami w ramach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W roku 2012 średnia cena świadczenia w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej wynosiła około 61 zł. Tym samym roczna kwota dodatkowych wydatków Funduszu z tytułu zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej wyniosłaby około 281 mln zł. Oszacowania skutków finansowych wdrożenia dyrektywy w zakresie świadczeń szpitalnych Uednego dnia) dokonano mnożąc całkowite wydatki Funduszu na szpitalne procedury jednodniowe (292 884 tys. zł) przez wyliczony wyżej współczynnik mobilności 23% oraz przez przyjęty współczynnik 0,5, co daje około 34 mln zł. Oszacowania dodatkowych obciążeń finansowych dla Funduszu w zakresie lecznictwa uzdrowiskowego dokonano na podstawie następujące założeń i danych: - liczba osób oczekujących na potwierdzenie skierowania na uzdrowiskowe leczenie sanatoryjne dorosłych wg stanu na dzień 31 grudnia 2012 roku, wynosząca 509 717; - wskaźnik uczestnictwa Polaków w długookresowych wyjazdach zagranicznych (na 5 i więcej dni) w III kwartale 2012, wg Instytutu Turystyki i Ministerstwa Sportu i Turystyki, wynoszący 6,3; - średnia ważona wartość skierowania na uzdrowiskowe leczenie sanatoryjne dorosłych w 2013 roku, wynosząca 1435 zł. Przeprowadzona kalkulacja daje w wyniku kwotę około 46 mln zł (509 717 x 6,3 x 1435). W celu oszacowania kosztów związanych z korzystaniem z programów lekowych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej pomnożono sumaryczny koszt leczenia pacjentów oczekujących na leczenie powyżej 60 dni w wysokości 26 290 039 zł przez współczynnik mobilności, uzyskując kwotę około 6 mln zł. W zakresie wydatków związanych ze zwrotem kosztów leków i wyrobów medycznych zakupionych w aptekach w innych państwach członkowskich Unii Europejskiej, albo zakupionych w polskich aptekach na podstawie recept wystawionych przez lekarzy działających na terytorium innych państw członkowskich, przewiduje się, że powinny one być zasadniczo neutralne dla budżetu Funduszu. Należy bowiem zakładać, że w znakomitej większości przypadków zakup leku lub wyrobu medycznego na zasadach transgranicznej opieki zdrowotnej nie będzie kreował dodatkowego popytu na takie świadczenie, lecz 2
stanowić będzie alternatywę dla skorzystania przez pacjenta z tego samego leku (wyrobu medycznego) na zasadach przewidzianych w przepisach krajowych. Przykładowo pacjent, który zakupi dany lek (podlegający w Polsce refundacji) w Czechach, na podstawie recepty wystawionej przez lekarza w tym kraju, mógłby z reguły skorzystać z tego samego leku refundowanego w kraju. Wystąpienie przez takiego pacjenta do Funduszu z wnioskiem o zwrot kosztów na podstawie przepisów implementujących dyrektywę będzie więc alternatywą dla skorzystania przez tego samego pacjenta z uprawnień wynikających z dotychczasowych przepisów- tj. zakupienia leku w polskiej aptece np. za odpłatnością ryczałtową. Fundusz zwróci pacjentowi taką samą kwotę, jaką w alternatywnej sytuacji zrefundowałby aptece. Nie można co prawda wykluczyć, że pewne ułatwienie dostępu do prywatnych usług medycznych, w wyniku wdrożenia dyrektywy, wygeneruje nieznaczny wzrost popytu na leki refundowane. Brak jest jednak jakichkolwiek danych, które pozwoliłyby na najbardziej nawet przybliżone oszacowanie takiego efektu. Zwiększone koszty operacyjne Funduszu związane będą z dodatkowymi zadaniami oddziałów wojewódzkich Funduszu, w związku ze zwrotem kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej oraz realizacją obowiązków informacyjnych wobec świadczeniobiorców zainteresowanych skorzystaniem z transgranicznej opieki zdrowotnej, a także z utworzeniem KPK w centrali Funduszu. Składać się będą na nie następujące pozycje: Koszty wynagrodzenia w związku z koniecznością zatrudnienia nowych pracowników. W poniższej tabeli zawarto zestawienie tych kosztów w latach 2013-2022 z uwzględnieniem ich d :1ynam1 k 1 przy zastosowaniu ws k aźnika CPI: rok wynagrodzenie narzuty całkowite liczba koszty wynagrodzeń pracownika pracodawcy koszty etató łącznie (w tys. zł) wynagrodzenia w 2013 5141 961 6102 70 973,9 2014 5264 984 6248 70 5248,3 2015 5396 1009 6405 70 5380,2 2016 5531 1034 6565 70 5514,6 2017 5669 1060 6729 70 5652,4 2018 5805 1085 6890 70 5787,6 2019 5944 1111 7055 70 5926,2 2020 6087 1138 7225 70 6069 2021 6233 1165 7398 70 6214,3 2022 6383 1193 7576 70 6363,8 Powyższe szacunki oparto na założeniu, że 1 pracownik potrzebny będzie do obsłużenia około 500 tys. osób (przy 35 mln ubezpieczonych zarejestrowanych w CWU, stan na 31 grudnia 2012 r.). Stąd liczba 70 nowych etatów do obsadzenia, z czego 58 etatów w oddziałach wojewódzkich Funduszu i 12 etatów w centrali Funduszu (realizacja zadań KPK, rozpatrywanie odwołań od decyzji dyrektorów oddziałów wojewódzkich, nadzór nad działalnością oddziałów w zakresie realizacji zadań wynikających z nowych przepisów). Jednorazowe koszty wyposażenia nowych stanowisk pracy w wysokości ok. 476 tys. zł (szacowany jednego stanowiska- 6800 zł x 70). Szacunki oparto na cenach, jakie w 2013 roku ustalono w trakcie postępowań o udzielenie zamówienia publicznego dla nw. sprzętu i wyposażenia: - komputer z pakietem oprogramowania 3500 zł, - drukarka 2460 zł Uedna na 4 osoby, 615 zł), 3
- niszczarka 3200 zł Uedna na 4 osoby, 800 zł), - biurko 320 zł, - fotel biurowy 170 zł, - szafa na dokumenty 500 zł, -szafa ubraniowa 500 zł Uedna na 4 osoby, 125 zł), - kontener mobilny 350 zł, - krzesło konferencyjne 200 zł, - pozostałe elementy wyposażenia (telefon, lampa itp. 220 zł. Koszty wynajmu powierzchni biurowych, które w skali rocznej przy średniej cenie najmu w miastach wojewódzkich około 55 zł/m 2 /m-c mogą wynieść ok. 370 tys. zł (70 x 8m 2 /pracownika x 55 zł/m 2 x 12 m-cy). Koszty administracyjne inne niż koszty osobowe ok. 779 tys. zł w pierwszym pełnym roku funkcjonowania przedmiotowych regulacji (liczone, jako roczne koszty administracyjne Funduszu, z wyłączeniem amortyzacji, kosztów osobowych, kosztów utrzymania systemów informatycznych NFZ, wg wartości zrealizowanych za rok 2012 w przeliczeniu na liczbę zatrudnionych w Funduszu, wg sprawozdania nr 8 za 11 półrocze 2012 r. i pomnożone przez liczbę planowanych etatów). Jednorazowe koszty budowy systemu informatycznego wspierającego realizację przez oddziały wojewódzkie Funduszu zadań refundacyjnych i informacyjnych oraz działalność KPK, w tym koszty budowy strony internetowej KPK - 1300 tys. zł. Skutki finansowe dla budżetu państwa Projektowana ustawa może spowodować również pewne nieznaczne skutki finansowe dla budżetu państwa, w związku z możliwością występowania o zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej przez osoby należące do kategorii świadczeniobiorców innych niż ubezpieczeni, w których przypadku koszty świadczeń opieki zdrowotnej pokrywane są z dotacji przekazywanej Funduszowi przez Ministra Zdrowia. Do tej kategorii zalicza się dwie grupy osób: - inne niż ubezpieczeni osoby posiadające obywatelstwo polskie i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Polski, które spełniają kryterium dochodowe, o którym mowa wart. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej; - inne niż ubezpieczeni osoby posiadające obywatelstwo polskie, które nie ukończyły 18 roku życia, ciąży, lub posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Polski, które są w okresie porodu lub połogu. Z uwagi na status materialny osób należących do pierwszej z ww. grup należy uznać, iż nie jest prawdopodobne korzystanie przez nie z (odpłatnej) transgranicznej opieki zdrowotnej. W związku z tym przy oszacowaniu skutków finansowych dla budżetu państwa uwzględniono tylko drugą z powyższych grup. W roku 2012 koszty finansowania świadczeń opieki zdrowotnej dla tej grupy świadczeniobiorców wyniosły około 43,8 mln zł, co stanowiło około 0,073% ogółu wydatków Funduszu na świadczenia opieki zdrowotnej (bez kosztów ratownictwa medycznego). W związku z powyższym można zakładać, że dodatkowe wydatki budżetu państwa, w związku świadczeniobiorców, z finansowaniem kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej dla tej kategorii w pierwszym pełnym roku obowiązywania projektowanej ustawy będą kształtować się na poziomie około 268 tys. zł. (0,073% z 367 mln). 4
. W poniższej tabeli przedstawiono przewidywaną dynamikę ww. kosztów w latach 2013-2022, z uwzględnieniem wskaźnika CPI (wydatki w tys. zł): 2013* 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 51 268 274 281 288 295 302 309 317 324 *W 2013 przyjęto wydatki na poziomie O, 19 kwoty za rok 2014. 11. Koszty i korzyści z implementacji dyrektywy Przewiduje się, że wdrożenie dyrektywy nie spowoduje dramatycznego wzrostu wydatków Narodowego Funduszu Zdrowia. Dla przykładu, na podstawie danych WHO (Health for Al/ Database) w latach 2005-201 O, średnio wydatki na świadczenia zdrowotne (łącznie publiczne i prywatne) na głowę były w Niemczech 3,39 razy wyższy, niż w Polsce. Można zatem założyć, że podobnie kształtują się proporcje kosztów świadczeń zdrowotnych udzielanej w obu krajach na zasadach komercyjnych. Zbliżone relacje cenowe zachodzą pomiędzy Polską a innymi państwami Unii, w których Polacy najczęściej korzystają ze z planowej opieki zdrowotnej. Niemieckie podmioty lecznicze w przypadku udzielania polskim pacjentom świadczeń opieki zdrowotnej będą stosować za leczenie stawki rynkowe a nie stawki, według rozliczają się transgranicznej których z kasami chorych w ramach systemu publicznego. To pozwala z dużą dozą prawdopodobieństwa założyć, że wysoki koszt usług zdrowotnych w RFN (a także innych krajach Europy Zachodniej) będzie dla pacjentów z Polski istotną barierą, zwłaszcza mając na uwadze, że refundacja, jaką otrzymają od Funduszu, będzie obliczana według stawek stosowanych przez w rozliczeniach z polskimi świadczeniodawcami, znajdującymi się często poniżej stawek rynkowych funkcjonujących w polskim sektorze prywatnych usług medycznych. Analogicznie pacjenci z Niemiec, którzy będą korzystać w Polsce z usług zdrowotnych, korzystając uprawnień przysługujących na mocy dyrektywy, będą traktowani jako pacjenci komercyjni. Tym samym polskie podmioty lecznicze, w tym publiczne, będą mogły pobierać od nich opłaty za leczenie według stawek rynkowych. Co za tym idzie, nie będzie zachodzić również ryzyko, iż tacy pacjenci powodować będą wydłużanie czasu oczekiwania na określone świadczenia dla polskich ubezpieczonych. Implementacja dyrektywy powinna wywrzeć korzystnywpływ na funkcjonowanie publicznych podmiotów leczniczych. Podmioty te mogą również odnieść korzyści ze wzrostu zainteresowania pacjentów z innych państw członkowskich Unii Europejskiej leczeniem w naszym kraju, zwłaszcza mając na uwadze fakt, iż niejednokrotnie dysponują one potencjałem przewyższającym możliwości Funduszu w zakresie finansowania świadczeń opieki zdrowotnej dla polskich pacjentów. Poprawa kondycji ekonomicznej podmiotów leczniczych działających w ramach kontraktów z Funduszem przełoży się pośrednio również na poprawę jakości i dostępności świadczeń dla polskich pacjentów. Należy jednocześnie podkreślić, że Narodowy Fundusz Zdrowia dysponuje wystarczającymi instrumentami prawnymi, pozwalającymi na wyegzekwowanie od za świadczeniodawców, z którymi zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej właściwej realizacji tych umów. W szczególności należy tu wymienić kary umowne, a w przypadku poważnych naruszeń praw świadczeniobiorców możliwość rozwiązania umowy o udzielanie świadczeń 5
~ opieki zdrowotnej. Realizacja świadczeń na rzecz pacjentów komercyjnych dopuszczalna jest tylko o tyle, o ile nie ma to negatywnych następstw w zakresie dostępności do opieki zdrowotnej dla świadczeniobiorców. Nie zachodzi więc ryzyko, iż świadczenie usług zdrowotnych na rzecz pacjentów zagranicznych negatywnie wpłynie na realizację świadczeń na rzecz osób uprawnionych w ramach polskiego systemu opieki zdrowotnej. Nie zachodzi również ryzyko wydłużenia kolejek oczekujących na świadczenia finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Dyrektywa UE nr 2011/24 dotyczy prywatnej turystyki medycznej, tj. korzystania z usług medycznych poza publicznymi systemami opieki zdrowotnej państw członkowskich. Pacjent z innego państwa Unii, który zgłosi się do polskiego podmiotu leczniczego, chcąc skorzystać z dyrektywy, nie będzie mógł być umieszczony na liście oczekujących, prowadzonej dla świadczeniobiorców, zgodnie z zasadami zawartymi w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Jeżeli Funduszem Zdrowia i udziela świadczeń podmiot ten posiada umowę z Narodowym osobom uprawnionym, zgodnie z prowadzonymi listami oczekujących, to w jego przypadku przyjmowanie dodatkowych pacjentów (zagranicznych czy też wówczas, jeśli polskich) na zasadach komercyjnych dopuszczalne jest tylko posiada wolny potencjał niewykorzystany w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia. Przyjmowanie pacjentów na zasadzie świadczenia odpłatnych usług medycznych jest zatem możliwe tylko wtedy, jeśli taka działalność nie wpływa na bieżącą realizację kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia, zgodnie z tzw. planem rzeczowofinansowym. 6