Załącznik nr 2 do SIWZ (pieczęć, nazwa Wykonawcy) FORMULARZ OFERTY Wykonawca¹:... Adres:... Fax:...e-mail... W odpowiedzi na ogłoszenie dotyczące zamówienia publicznego pn. Dostawa materiałów biurowych i materiałów eksploatacyjnych do urządzeń drukujących na potrzeby Starostwa Powiatowego w Siemiatyczach, jednostek organizacyjnych Powiatu Siemiatyckiego oraz SP ZOZ 1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia na następujących zasadach: 1. Dla - Cz. I - papier kserograficzny: 1) W celu dokonania oceny ofert pod uwagę będzie brana cena oferty (suma wszystkich wierszy w kolumnie G), która wynosi:... zł. (brutto), słownie:. i obejmuje cały okres realizacji przedmiotu zamówienia określonego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 2) Wartości wskazane w kolumnie F są wartościami jednostkowymi, które będą obowiązywały w trakcie całego okresu umowy i stanowić będą podstawę wynagrodzenia wykonawcy. 3) Oświadczamy, że termin dostawy materiałów biurowych wynosi maksymalnie... godziny zegarowe od chwili zgłoszenia zapotrzebowania². ----------------------------------------------------- 2. Dla Cz. II materiały eksploatacyjne do urządzeń drukujących: 1) W celu dokonania oceny ofert pod uwagę będzie brana cena oferty (suma wszystkich wierszy w kolumnie H), która wynosi:. zł. (brutto), słownie:. i obejmuje cały okres realizacji przedmiotu zamówienia określonego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 2) Wartości wskazane w kolumnie F są wartościami jednostkowymi, które będą obowiązywały w trakcie całego okresu umowy i stanowić będą podstawę wynagrodzenia wykonawcy. 3) Oświadczamy, że termin dostawy materiałów biurowych wynosi maksymalnie... godziny zegarowe od chwili zgłoszenia zapotrzebowania². 4) Oświadczam/y, iż oferowane przez nas materiały eksploatacyjne do urządzeń drukujących spełniają wszystkie wymagane parametry. --------------------------------------------------- 3. Dla - Cz. III segregatory i skoroszyty: 1) W celu dokonania oceny ofert pod uwagę będzie brana cena oferty (suma wszystkich wierszy w kolumnie E), która wynosi:... zł. (brutto), słownie:. i obejmuje cały okres realizacji przedmiotu zamówienia określonego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 1
2) Wartości wskazane w kolumnie D są wartościami jednostkowymi, które będą obowiązywały w trakcie całego okresu umowy i stanowić będą podstawę wynagrodzenia wykonawcy. 3) Termin dostawy materiałów biurowych wynosi maksymalnie... godziny zegarowe od chwili zgłoszenia zapotrzebowania². 4. Oświadczamy, że przedmiot zamówienia wykonamy zgodnie z zakresem objętym specyfikacją istotnych warunków zamówienia i postanowieniami wzoru umowy. 5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje, potrzebne do właściwego wykonania zamówienia. 6. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 7. Oświadczamy, że zawarty w specyfikacji istotnych warunków zamówienia projekt umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się - w przypadku wybrania naszej oferty - do zawarcia umowy na określonych w nim warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 8. Oświadczamy, że firma nasza spełnia wszystkie warunki określone w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 9. Oświadczamy, że jesteśmy małym / średnimᶟ przedsiębiorcą w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. 2016 poz. 1829 ze zm.) 10. Nasza oferta 4: nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. z 2003 r., Nr 153, poz. 1503 ze zm.) zawiera informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. z 2003 r., Nr 153, poz. 1503 ze zm.), które zawarte są na następujących stronach 11. Oświadczamy, iż: 1) przewidujemy powierzenie podwykonawcom realizacji zamówienia w części.. Lp. Opis części zamówienia, którą Wykonawca zamierza powierzyć do realizacji przez podwykonawcę oraz nazwy i dane adresowe podwykonawcy/ów 1. (..) 2) Oświadczamy, iż nie przewidujemy powierzenia podwykonawcom realizacji zamówienia. 12. Oferta została złożona na... zapisanych stronach, kolejno ponumerowanych od n r... do nr....... ( miejscowość i data ) (pieczątka i podpis Wykonawcy (osoba lub osoby uprawnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) ---------------------------------------------------------------- ¹ W przypadku oferty wspólnej wymienić wszystkich wykonawców tworzących konsorcjum, ofertę podpisuje pełnomocnik wykonawców. ² Termin dostawy stanowi jedno z kryteriów oceny ofert, zgodnie z postanowieniami Rozdziału XVII. ᶟ Niepotrzebne skreślić 4 Właściwe zakreślić krzyżykiem 2
Załącznikami do oferty, stanowiącymi jej integralną część są (wymienić): 1... 2... 3... 4.. 3
Załącznik nr 4 Zamawiający Powiat Siemiatycki, ul. Legionów Piłsudskiego3, 17-300 Siemiatycze OŚWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Ja/my niżej podpisani: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) działając w imieniu i na rzecz:......... (pełna nazwa Wykonawcy/Wykonawców w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia). Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego na Dostawa materiałów biurowych i materiałów eksploatacyjnych do urządzeń drukujących na potrzeby Starostwa Powiatowego w Siemiatyczach, jednostek organizacyjnych Powiatu Siemiatyckiego i SP ZOZ w Siemiatyczach Uwaga: jeżeli punkt 2 nie ma zastosowania, należy go przekreślić] OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania w oparciu o przesłanki, o których mowa w art. 24 ust 1 pkt 12-22 ustawy Pzp..., dnia.. r. (miejscowość) (podpis) 4
2. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:................, dnia. r. (miejscowość) (podpis) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji....., dnia. r. (miejscowość) (podpis) 5
Załącznik nr 6 Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej/ informacja o tym, że wykonawca nie należy do grupy kapitałowej Ja/My, niżej podpisany/i... działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy)...... zgodnie z art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 t.j. ze zm.)* 1. składamy listę podmiotów, razem z którymi należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634 ze zm.). Lp. Nazwa podmiotu Adres podmiotu 1. 2. 3..., dnia 2016 r.... podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy 2. informujemy, że nie należymy do żadnej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy Prawo zamówień publicznych., dnia 2016 r. 6
* - należy wypełnić pkt. 1 lub pkt. 2 podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania wykonawcy 7