1. Wykonawca (należy wypełnić) F O R M U L A R Z (dalej Formularz) O F E R T Y Nazwa firmy Adres NIP Regon Pesel (dane wymagane w przypadku os. fizycznej) Adres zamieszkania (dane wymagane w przypadku os. fizycznej) Nr telefonu Nr faksu Adres e-mail Osoba do kontaktu z Zamawiającym Kategoria przedsiębiorstwa* *należy podać, zgodnie z poniższymi kategoriami: Mikroprzedsiębiorstwo Małe przedsiębiorstwo Średnie przedsiębiorstwo Duże przedsiębiorstwo mniej niż 10 pracowników oraz roczny obrót lub całkowity bilans nie przekraczający 2 mln Euro mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót lub całkowity bilans nie przekraczający 10 mln Euro mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekraczający 50 mln Euro lub całkowity bilans roczny nie przekraczający 43 mln Euro 250 i więcej pracowników oraz roczny obrót przekraczający 50 mln Euro lub całkowity bilans roczny przekraczający 43 mln Euro Strona 1 z 5
2. Zamawiający: Uniwersytet Łódzki, ul. Narutowicza 68, 90-136 Łódź. 3. Przedmiot zamówienia: Łódź: Usługa hotelarsko - restauracyjna (nocleg ze śniadaniem oraz kolacja) w związku z realizacją projektu pn. NKCK - Nadzór nad komornikami i czynnościami komorników oraz kontroli finansowej kancelarii komorniczych szkolenia dla kadry sądów rejonowych, współfinansowanego ze środków UE w ramach EFS. 4. Wartość oferty brutto w złotych polskich: Cena oferty brutto (kryterium 1.) L.p. Rodzaj usługi Liczba usług Liczba jednostek Całkowita liczba edycji Cena* usługi brutto (zł) przypadająca za: 1 osobę (dot. l.p. 1-2) Całkowita wartość brutto (zł) usługi (kolumna 4 x 5 x 6) 1 2 3 4 5 6 7 1. Wynajem miejsc noclegowych ze śniadaniem 1 nocleg ze śniadaniem 15 osób 5 2. Kolacja 1 kolacja 15 osób 5 Słownie całkowita wartość brutto (w zł.) kompletnej usługi hotelarsko - restauracyjnej (nocleg ze śniadaniem oraz kolacja) dla wszystkich terminów (l.p. 1 + l.p. 2) *Zamawiający zastrzega sobie prawo do odrzucenia oferty Wykonawcy, jeśli wskazane przez niego ceny przekroczą maksymalne stawki określone w Zestawieniu standardu i cen rynkowych w zakresie najczęściej finansowanych wydatków w ramach PO WER tj: zakwaterowanie wraz ze śniadaniem nie może przekroczyć 220 zł brutto / 1 nocleg / 1 osoba kolacja nie może przekroczyć 35 PLN brutto / 1 osoba / 1 dzień Strona 2 z 5
5. Aspekt społeczny (kryterium 2.) Oświadczam, że: zatrudnimy nie zatrudnimy (zaznaczyć właściwe) bezpośrednio do świadczenia cateringowej: w tym np. przygotowanie lub podawanie posiłków (na podstawie umowy z tytułu prawa pracy, umowy cywilnoprawnej lub na podstawie innych umów) w czasie trwania umowy z Zamawiającym osobę/osoby: a) niepełnosprawne w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 511 ze zm.) lub b) bezrobotne w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j.dz. U. z 2018r. poz. 1265 ze zm.) lub c) do 30. roku życia lub po ukończeniu 50. roku życia, posiadającej status osoby poszukującej pracy, bez zatrudnienia 1. Brak zaznaczenia odpowiedzi w oświadczeniu, o którym mowa w pkt. 5 Formularza będzie oznaczało, że Wykonawca nie uzyska punktów w kryterium Aspekt społeczny. 2. Po wyborze najkorzystniejszej oferty w danej części, w terminie wskazanym przez Zamawiającego (nie później niż 3 dni robocze przed podpisaniem umowy) Wykonawca przedstawi (według wzoru formularza, stanowiącego Załącznik nr 5 do niniejszego Ogłoszenia)wykaz osób skierowanych do realizacji zamówienia zatrudnienia z aspektu społecznego. Brak przedstawienia Wykazu osób, o którym mowa, w wyznaczonym terminie będzie uznany przez Zamawiającego jako uchylenia się od podpisania umowy. Strona 3 z 5
6. Parametry oferowanego obiektu hotelowego A/ Odległość obiektu hotelowego w m. od miejsca realizacji szkoleń Składający ofertę oświadcza, że odległość hotelu w metrach od miejsca realizacji szkoleń wynosi metrów od centrum miejsca realizacji szkoleń* (nie więcej niż 5 000 m. = max. 5km.) (należy wypełnić) Nazwa, adres i lokalizacja hotelu: odległość będzie weryfikowana przez Zamawiającego w przeglądarce internetowej Google w zakładce Mapy, zgodnie z funkcją Wyznacz trasę z zaznaczeniem opcji Pieszo po wprowadzeniu danych: w punkcie A adres początkowy: Wydział Prawa i Administracji Uniwersytetu Łódzkiego, ul. Kopcińskiego 8/12, 90-232 Łódź w punkcie B adres końcowy: B/ Kategoryzacja hotelu adres obiektu hotelowego, który zostanie wskazany przez Wykonawcę w ofercie Kategoria hotelu :..... (proszę wpisać liczbę przyznanych gwiazdek - oferowany obiekt powinien mieć nie mniej niż 3*** ) kategoria hotelu będzie weryfikowana w oparciu o dokument wydany przez Marszałka Województwa informującego o liczbie przyznanych obiektowi gwiazdek. Dokumentem, o którym mowa, jest decyzja Marszałka Województwa o zaszeregowaniu do rodzaju oraz nadaniu kategorii (art. 38 z dnia 29 sierpnia 1997 r. ustawy o usługach turystycznych t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 1553, 2361 z 2018 poz. 650) Parking (liczba miejsc). (proszę wpisać liczbę miejsc parkingowych oferowany obiekt powinien mieć min. 5 miejsc) 7. Termin płatności faktury VAT wynosi 30 dni liczony od: daty przekazania poprawnie wystawionego oraz zaakceptowanego przez Zamawiającego protokołu zdawczo - odbiorczego, i dostarczenia poprawnie wystawionej faktury do siedziby Zamawiającego. Strona 4 z 5
8. Wykonawca oświadcza, że: spełnia warunki udziału w postępowaniu oraz nie podlega wykluczeniu, po zapoznaniu się z warunkami zamówienia przedstawionymi w Ogłoszeniu o udzielanym zamówieniu na usługi społeczne w pełni je akceptuje i nie wnosi do nich zastrzeżeń, akceptuje 30. dniowy termin związania ofertą liczony od daty ostatecznego składania ofert, w przypadku wybrania jego oferty jako najkorzystniejszej zobowiązuje się do zawarcia umowy zgodnej z projektem przedstawionym w Załączniku nr 3 do Ogłoszenia o udzielanym zamówieniu na usługi społeczne, w oparciu o stawki zaoferowane w pkt 4. Formularza w terminie i miejscu wyznaczonym przez Zamawiającego w odniesieniu określonych zjazdów, akceptuje terminy wykonywania usługi wskazane w Szczegółowym opisie przedmiotu zamówienia (Załącznik nr 1 do Ogłoszenia), akceptuje terminy płatności faktury VAT wskazane w pkt. 7 Formularza, przyjmuje do wiadomości i akceptuje zapisy klauzuli informacyjnej, stanowiącej Załącznik nr 7 do Ogłoszenia, dane osobowe przekazane w ofercie oraz załącznikach są przetwarzane i udostępnione Zamawiającemu zgodnie z art. 28 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679, spełnił obowiązek informacyjny wobec osób fizycznych w zakresie udostępnienia ich danych Zamawiającemu oraz jawności tych danych w ramach przepisów Prawo Zamówień Publicznych, w przypadku zatrudnienia osoby w ramach kryterium Aspekt społeczny, złoży wraz Wykazem, o którym mowa w pkt. 5 Formularza (uwaga nr 2), podpisaną klauzulę informacyjną, stanowiącą Załącznik nr 7 do Ogłoszenia, przez osobę wskazaną do realizacji zamówienia w kryterium Aspekt społeczny. Dokumenty winny być złożone najpóźniej na 3 dni robocze przed podpisaniem umowy. Data...... Podpis i pieczęć Wykonawcy bądź osoby uprawnionej do występowania w jego imieniu Strona 5 z 5