Oddział intensywnej terapii jest szczególnym

Technologie i infrastruktura oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii STAN OBECNY W POLSCE Skuteczność funkcjonowania oddziału anestezjologii i intensywnej terapii zależy od integracji kilku czynników, takich jak m.in. nowoczesny sprzęt medyczny i wysoko wykwalifikowany personel. W ostatnich latach nastąpiło uporządkowanie dotyczące organizacji i pracy na oddziałach intensywnej terapii. DR N. MED. URSZULA ZIELIŃSKA-BORKOWSKA ordynator Oddziału Intensywnej Terapii, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP, kierownik Kliniki: dr n. med. Małgorzata Malec-Milewska 8 Oddział intensywnej terapii jest szczególnym miejscem w szpitalu, tak jak intensywna terapia jest szczególną dziedziną medycyny. Na OIT są bowiem leczeni pacjenci w stanie zagrożenia życia. Kryteria przyjęcia pacjenta na oddział ustala ordynator, kierując się wytycznymi konsultanta krajowego (1) lub wytycznymi Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii, które są oparte na wytycznych międzynarodowych (2, 3). Zapotrzebowanie na oddziały, a w zasadzie na miejsca w dziedzinie intensywnej terapii, jest stosunkowo duże i stale się zwiększa. Starzenie się społeczeństwa powoduje wzrost częstości chorób przewlekłych i częstsze występowanie niewydolności wielonarządowej. Rozszerza się lista stanów klinicznych, które mogą prowadzić do zagrożenia życia, a które wymagają dokładnego monitorowania, a bardzo często także inwazyjnej diagnostyki i terapii. Skuteczność leczenia zależy co najmniej od trzech zintegrowanych czynników: organizacji w sensie przestrzennym, sprzętu, liczby i kwalifikacji personelu. Nie można tych czynników od siebie oddzielić. Żaden, nawet najlepiej wyposażony w sprzęt oddział nie daje możliwości prawidłowej terapii w sytuacji, gdy pracujący w nim personel nie potrafi wykorzystywać nowoczesnych urządzeń diagnostycznych i terapeutycznych. Organizacja OIT W 2013 roku minister zdrowia wydał Rozporządzenie dotyczące standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Rozporządzenie określiło warunki, jakie powinien spełniać oddział intensywnej terapii w szpitalu (4). Przede wszystkim została określona liczba łóżek na OIT w stosunku do wszystkich łóżek szpitalnych; powinna wynosić co najmniej 2%. Jednakże w 300-łóżkowym szpitalu 6 łóżek na intensywnej terapii może okazać się niewystarczające szczególnie gdy w jednostce leczniczej większość stanowią oddziały zabiegowe, przyjmowani są pacjenci po urazach lub gdy średnia wieku przyjmowanych pacjentów wynosi powyżej 65 lat. Optymalna liczba łóżek wyniosłaby od 2 do 5%, w zależności od potrzeb danego regionu. W szpitalach, w których wykonuje się procedury wysokospecjalistyczne, liczba łóżek w intensywnej terapii mogłaby wynosić 5%, szczególnie w jednostkach klinicznych, w których przeprowadza się szkolenia specjalizacyjne zarówno lekarskie, jak i pielęgniarskie. Obecnie coraz więcej szpitali zwiększa liczbę łóżek na oddziałach intensywnej terapii. Powstają nawet duże oddziały 20- lub 30-łóżkowe (najczęściej w szpitalach akademickich oraz szpitalach wieloprofilowych) w nowych budynkach, specjalnie zaprojektowanych i spełniających przede wszystkim wymagania przestrzenne. Trzeba pamiętać, że koszty organizacji jednego stanowiska są stosunkowo wysokie i w większości przypadków szpitali bez pomocy z zewnątrz nie stać na organizację nowego OIT. Stanowisko intensywnej terapii to nie tylko odpowiednia liczba metrów powierzchni wokół łóżka (w sali jednostanowiskowej to 18 m 2, a w wielostanowiskowej 16 m 2 ). To również odpowiednia powierzchnia ciągów komunikacyjnych i magazynowych. W rezultacie powierzchnia na jedno stanowisko OIT wynosi około 25 m 2. Nie wlicza się do tego pomieszczeń socjalnych, a także pomieszczeń pomocniczych, takich jak łazienki, kuchnia oraz gabinety zabiegowe. Ciągi komunikacyjne wewnątrz, a przede wszystkim na zewnątrz oddziału mają zabezpieczyć transport pacjenta do sali operacyjnej w maksymalnie krótkim czasie. Związane jest to z określoną powierzchnią nie tylko korytarzy w OIT, ale również sal w bloku operacyjnym. Wymienione rozporządzenie wyróżnia również trzy poziomy referencyjne, które obejmują określony zakres świadczeń zdrowotnych oraz liczbę łóżek. Im wyższy jest poziom referencyjny, tym większe są liczba łóżek i rozszerzony zakres świadczeń w stosunku do poziomu niższego (4). Określenie poziomu referencyjnego związane jest z powierzchnią oddziału i większą liczbą

OGÓLNOPOLSKI PRZEGLĄD MEDYCZNY 9/2014 Artykuł zawiera skondensowaną wiedzę na temat organizacji pracy oddziałów intensywnej terapii (OIT) i ich wyposażenia. Autorka artykułu podkreśla fakt, iż skuteczność leczenia chorych na OIT zależy od trzech nierozerwalnie ze sobą związanych elementów: odpowiedniej powierzchni przestrzennej, którą powinien zajmować OIT, właściwego wyposażenia oddziału w sprzęt medyczny oraz odpowiedniej liczby wysoko wykwalifikowanego personelu medycznego. Żaden, nawet najlepiej wyposażony w sprzęt OIT nie ma możliwości prawidłowego leczenia chorych w sytuacji, gdy pracujący w nim personel nie będzie umiał posługiwać się nowoczesnym sprzętem. Zbyt duże nagromadzenie najlepszego sprzętu na zbyt małej powierzchni znacznie zwiększa ryzyko przenoszenia zakażeń, jednak najlepiej wyszkolony personel nie jest w stanie zapewnić chorym należytej opieki i bezpieczeństwa bez odpowiedniego zaplecza sprzętowego. Pamiętać należy zawsze, że intensywna terapia jest tą dziedziną medycyny, w której ryzyko powikłań jest największe. Bezpieczeństwo pacjentów zależy przede wszystkim od czynnika ludzkiego, zatem pracujący na OIT personel musi mieć stworzone odpowiednie do pracy warunki. Każdy oddział intensywnej terapii powinien być dostosowany do potrzeb konkretnego szpitala pod względem liczby łóżek, powierzchni oddziału, wyposażenia i liczby personelu lekarskiego, pielęgniarskiego i pomocniczego. OIT powinien być usytuowany w takim miejscu szpitala, które umożliwia dobrą komunikację z oddziałem ratunkowym, izbą przyjęć, blokiem operacyjnym i jednostkami diagnostycznymi oraz laboratorium. Pomieszczenia na OIT powinny spełniać wszystkie szczegółowe, określone przepisami warunki w zakresie bezpieczeństwa pożarowego, zasilania w energię i gazy, wentylacji i klimatyzacji. Bardzo ważnym elementem bezpieczeństwa pracy na OIT jest dobra komunikacja telefoniczna, komputerowa i alarmowa. Dobrze zorganizowany oddział powinien posiadać wydzielony pokój z możliwością izolacji pacjentów, wydzielone pomieszczenie socjalne, administracyjne i pomieszczenie przeznaczone do rozmów z rodzinami pacjentów. Nowoczesny OIT powinien posiadać ponadto oddzielne pomieszczenie, w którym rodzina zmarłego pacjenta może się z nim pożegnać. Zgadzam się ze zdaniem autorki wskazującym, że zalecane 2% miejsc na OIT w stosunku do liczby łóżek w szpitalu to liczba zbyt mała; zwłaszcza w wielozabiegowych ośrodkach klinicznych, choć oczywiście nowe stanowisko na OIT to ogromne koszty, na które bardzo trudno znaleźć grantodawców. Ważnym wyposażeniem oddziału jest odpowiednie łóżko, ale podstawowym sprzętem na OIT jest respirator, który powinien być aparaturą nowoczesną, wyposażoną w nowe tryby wentylacyjne i sprzęt monitorujący. Rzeczywistość polska jest jednak taka, że w wielu ośrodkach pracują stare, często kilkunastoletnie respiratory, a sprzęt monitorujący nie jest wyposażony w możliwość małoinwazyjnego monitorowania układu krążenia. DR N. MED. MAŁGORZATA MALEC-MILEWSKA kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie chorych, których można leczyć, z możliwościami monitorowania, diagnostyki i terapii. Dotyczy możliwości oddziału intensywnej terapii i całego szpitala. Monitorowanie i terapia Pacjenci przyjęci na OIT wymagają monitorowania, diagnostyki i terapii. Wszystkie te elementy leczenia mają na celu szybkie zdiagnozowanie przyczyny stanu klinicznego i wdrożenie skutecznej terapii. Postęp, jaki dokonał się w medycynie, głównie za sprawą komputerów, stworzył możliwości szczegółowego monitorowania, diagnostyki i leczenia. Rozwój technologii pozwolił na skonstruowanie coraz doskonalszych urządzeń, które w obecnych czasach stanowią 9

podstawowe wyposażenie oddziału intensywnej terapii. Przegląd sprzętu Podstawowym sprzętem, w który musi być wyposażony każdy oddział, jest łóżko. Zgodnie z rozporządzeniem ministra każde stanowisko na intensywnej terapii powinno być wyposażone w specjalistyczne łóżko z materacem przeciwodleżynowym (ryzyko powstania odleżyn u chorych w stanie ciężkim jest bardzo duże i spowodowane jest przede wszystkim zaburzeniami krążenia obwodowego) (4). Wybór rodzajów łóżek jest bardzo duży. Najbardziej zaawansowane technologicznie mają opcję oklepywania, co ma znaczenie w zapobieganiu zapaleniu płuc. W celu prowadzenia terapii łóżko powinno mieć wagę dla pacjenta. Wszelkiego rodzaju leki dawkowane są w oparciu o wagę chorego. Ważenie chorego umożliwia prowadzenie z dużą dokładnością bilansu płynowego, co ma szczególne znaczenie u chorych z niewydolnością nerek (5). Należałoby się oczywiście zastanowić, czy wszystkie łóżka na oddziale powinny mieć wagę. Kwestia ta jest o tyle istotna, że najbardziej zaawansowane technologicznie sprzęty są znacznie droższe. Bardzo często szpitale stają przed wyborem, na co wydać uzyskane pieniądze. Każde stanowisko powinno być wyposażone w pompy infuzyjne (co najmniej 6 na stanowisko). W większości przypadków leki podawane są we wlewach ciągłych. Pozwala to na dokładniejsze dobieranie dawek, jak również na osiągnięcie skuteczniejszego stężenia terapeutycznego leku. Łatwiej jest więc taką terapią sterować, zmniejszać i zwiększać dawkę oraz przerwać leczenie w przypadkach obserwacji działań niepożądanych. Ponieważ niewydolność oddechowa jest podstawowym wskazaniem do przyjęcia na OIT, podstawowy sprzęt w sali chorych stanowi też respirator. Od skonstruowania pierwszego respiratora minęło ponad 70 lat pogłębiająca się wiedza w dziedzinie patofizjologii płuc, a przede wszystkim postęp technologiczny Fot. 1. Wyposażenie Oddziału Intensywnej Terapii w Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP w Warszawie (stan przed remontem) doprowadziły do opracowania zasad różnorodnych trybów wentylacji mechanicznej. Pozwala to na skuteczniejszą i bezpieczniejszą wentylację, co ogranicza występowanie powikłań wentylacyjnych, głównie mechanicznych. Rozbudowanie trybów wentylacji pozwala w sposób bezpieczny wdrożyć procedurę odzwyczajenia od respiratora. Kilka lat temu na międzynarodowej konferencji dotyczącej intensywnej terapii został pokazany po raz pierwszy tomograf elektroimpedancyjny, który pozwala w sposób nieinwazyjny w czasie rzeczywistym obserwować dystrybucję powietrza w różnych regionach płuc. Niewątpliwie przy tak zaawansowanych opcjach technologicznych pojawiają się nowe możliwości monitorowania oraz szersze możliwości diagnostyczne. W konsekwencji rozszerza to również możliwości terapeutyczne. Wymienione urządzenie było testowane w jednym ośrodku w Polsce, ale do tej pory nikt nie zdecydował się na jego zakup. Podstawowym sprzętem służącym do monitorowania są kardiomonitory. Zintegrowane z innymi urządzeniami analizują nie tylko zapis EKG, ale również saturację, końcowo-wydechowy dwutlenek węgla i mają możliwość pomiaru ciśnienia krwi metodą inwazyjną bądź nieinwazyjną. Ciągłe monitorowanie chorego pozwala na wybór adekwatnej terapii, a jednocześnie umożliwia bieżącą analizę jej skuteczności. Na OIT bardzo często leczeni są chorzy z niewydolnością wielonarządową; pacjenci, którzy wymagają zaawansowanych technik monitorowania i leczenia. Wobec tego oddział powinien być wyposażony w odpowiedni sprzęt warunkujący pomiar rzutu serca, aparat do ciągłego leczenia nerkozastępczego czy bronchofiberoskop. Liczba poszczególnych urządzeń jest uwarunkowana liczbą łóżek na oddziale i opisana w rozporządzeniu ministra zdrowia. Coraz większe zastosowanie w anestezjologii, jak również w intensywnej terapii mają techniki ultrasonograficzne. Aparat USG używany jest nie tylko do obrazowania struktur jamy brzusznej czy obrazowania struktur serca. Za jego pomocą coraz częściej oceniane są stan płuc i związane z nimi patologie. Powoli standardem staje się wykorzystywanie na OIT aparatu USG do obrazowania żył i zakładania dostępów donaczyniowych, zarówno żylnych, jak i tętniczych. Obsługa aparatu, a przede wszystkim interpretacja obrazu wymagają rzetelnej wiedzy i doświadczenia. Lekarze pracujący na OIT chętnie podnoszą swoje kwalifikacje w tej dziedzinie. Ważnym elementem w terapii jest wykonywanie badań laboratoryjnych przy łóżku chorego. Taką możliwość stwarzają aparaty do pomiaru parametrów krytycznych. Wybór potrzebnych zestawów badań jest stosunkowo duży; wszystko zależy od potrzeb i możliwości finansowych danego oddziału. Niewątpliwymi zaletami tego rodzaju aparatów są bardzo prosta obsługa i czas, jaki upływa od pobrania badania do jego wykonania. W stanach zagrażających życiu czas może mieć kluczowe znaczenie. 10

Sprzęt pracujący na OIT to nie tylko urządzenia elektroniczne: aparaty do USG czy respiratory. To przede wszystkim cała gama tzw. sprzętu drobnego: wkłuć, cewników, czujników czy przetworników. To równocześnie cała gama sprzętu jednorazowego służącego do terapii, a dodatkowo środki do pielęgnacji pacjenta, które w budżecie oddziału zaczynają stanowić znaczącą pozycję. Są to środki, których nie może zabraknąć na oddziale. Cały sprzęt jednorazowy stanowi ochronę przed zakażeniem i przeniesieniem infekcji wśród pacjentów. To dodatkowo obrona oddziału i szpitala w dochodzeniach epidemiologicznych o zakażenie. Przygotowanie pakietów i sterylizacja to dodatkowe koszty, które razem z materiałem mogą okazać się większe niż zakup sprzętu jednorazowego. Dotyczy to nie tylko sprzętu, ale również środków do pielęgnacji chorych. Rola personelu Prawidłowa terapia i bezpieczna opieka mogą być zagwarantowane pacjentom na oddziałach, które dążą do spełnienia kryteriów przedstawionych w rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Rekomendacje te dostosowują system pracy na OIT do wytycznych europejskich (1). Personel oddziału intensywnej terapii składa się z ordynatora (którym jest zawsze specjalista anestezjologii i intensywnej terapii), lekarzy specjalistów i specjalizujących się w anestezjologii i intensywnej terapii, lekarzy stażystów, pielęgniarek i personelu pomocniczego. Fot. 2. Sprzęt na OIT dostosowany jest do wymagań rozporządzenia ministra zdrowia Liczba personelu lekarskiego nie powinna być mniejsza niż 1 lekarz na 2 stanowiska intensywnej terapii. Oznacza to, że na oddziale 6-łóżkowym powinno pracować co najmniej 3 lekarzy. W zależności od poziomu referencyjnego, liczba lekarzy może kształtować się od 1 na dwa stanowiska (III poziom) do 1 na 4 stanowiska (I poziom). Udzielanie świadczeń w zakresie intensywnej terapii wymaga, aby lekarz był obecny na oddziale 24 godziny na dobę. Świadczenia te nie mogą być łączone z działem anestezjologii. Program specjalizacji, który realizują lekarze, przewiduje 2-letni okres szkolenia na OIT (taki sam okres szkolenia jest przewidziany w nowym programie, który wejdzie w życie od 1 października 2014 r.). Dla lekarzy bez specjalizacji czas pracy na oddziale jest intensywnym treningiem diagnostycznym i terapeutycznym. Pozwala na zapoznanie się z nowoczesną aparaturą i wykorzystaniem jej w swojej pracy. Bardzo ważnym aspektem terapii jest opieka pielęgniarska. W celu prawidłowego funkcjonowania oddziału liczba pielęgniarek w stosunku do liczby stanowisk intensywnej terapii (w zależności od poziomu referencyjnego) powinna wynosić od 1:1 do 1:2 na zmianę. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. ustaliło jednocześnie trzy poziomy intensywności opieki pielęgniarskiej. Pacjenci z niewydolnością wielonarządową powinni otrzymać najwyższy poziom opieki pielęgniarskiej, a do tego liczba zatrudnionych pielęgniarek powinna wynosić 1:1 w stosunku do liczby stanowisk na zmianę. Sposób liczenia zatrudnionego personelu pielęgniarskiego jest skomplikowany, a interpretacja nie zawsze jest jednoznaczna. Opieka szpitalna jest całodobowa i w związku z tym na oddziale 6-łóżkowym powinno być zatrudnionych 26 pielęgniarek, aby praca przebiegała sprawnie, zachowane były wszystkie procedury i co najważniejsze przestrzegane były zasady epidemiologiczne. Trzeba jeszcze wspomnieć, że na OIT przyjmowani są pacjenci, którzy już przy przyjęciu mają najczęściej dwa lub więcej niewydolnych narządów. Prawidłowa diagnostyka i terapia nie mogą więc być oddzielone od pielęgnacji chorego. Tylko odpowiednia liczba personelu gwarantuje odpowiednią jakość opieki. Niestety, nie na wszystkich OIT jest zatrudniona wymagana liczba pielęgniarek. Rozporządzenie określa kwalifikację personelu pielęgniarskiego: poziom wykształcenia pielęgniarki oddziałowej (6, 7). Terapia oznacza między innymi rehabilitację prowadzoną planowo nawet dwa razy dziennie. Rozporządzenie, niestety, przewiduje zatrudnienie fizjoterapeuty tylko w III poziomie referencyjnym, jedynie na 1/2 etatu. Biorąc pod uwagę specyfikę oddziałów intensywnej terapii i przekrój leczonych w nich chorych oraz ogrom pracy, fizjoterapeuta powinien być zatrudniony na OIT na każdym poziomie referencyjnym. W ostatnich latach nastąpiło uporządkowanie dotyczące organizacji i pracy w oddziałach intensywnej terapii. Nie jest to pewnie stan idealny, ale niewątpliwie 12

OGÓLNOPOLSKI PRZEGLĄD MEDYCZNY 9/2014 zmiana jest zauważalna. Oddziały intensywnej terapii chorują na to, na co choruje cała opieka medyczna, a mianowicie na brak środków. Podstawowy sprzęt, jakim są respiratory, nie jest tani. Dodatkowo należy brać pod uwagę koszty przeglądów i napraw sprzętu; jak każde urządzenie techniczne, respiratory ulegają awarii. Wobec tego na niektórych oddziałach pracują urządzenia nawet 20-letnie. Nie na każdym oddziale znajdują się urządzenia do mierzenia rzutu serca, a w chwili obecnej jest to podstawowy parametr określający wydolność układu krążenia. Oczywiście nie ma potrzeby, żeby każdy oddział był wyposażony w wysokospecjalistyczne urządzenia. W szpitalu, w którym funkcjonuje stacja dializ, nie jest konieczne, aby OIT był wyposażony w urządzenie do terapii nerkozastępczej pod warunkiem że stacja dializ przyjmie wszystkich pacjentów, którzy w danej chwili będą tego potrzebowali. Idąc za przykładem, nie każdy oddział musi być wyposażony w urządzenie do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej, szczególnie gdy wymienioną procedurę wykonuje się dosłownie raz w roku. Liczba poszczególnych urządzeń na OIT powinna zależeć od rodzaju i liczby wykonywanych procedur. Natomiast jakość sprzętu na oddziale intensywnej terapii powinna być zawsze najwyższa. Piśmiennictwo 1. Kusza K.: Kwalifikacja i kryteria przyjęcia chorych do Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii. www.anestezjologia.bydgoszcz.pl/index.php?option=com_content&task=blogcategory&id=2&itemid=45. 2. Society of Critical Care Medicine, Guidelines for ICU Admission, Discharge, and Triage. Critical Care Medicine, 1999, 27 (3): 633-638. 3. Levels of Critical Care for adult patients. Standards and Guidelines. Intensive Care Society, 2002: 2. 4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą z dnia 20.12.2012 r. (Dziennik Ustaw Rzeczypospolitej polskiej z dnia 7.01.2013 r.). 5. Carr B.G., Addyson D.K., Kahn J.M.: Variation in critical care beds per capita in the United States: implications for pandemic and disaster planning. JAMA, 2010; 303: 1371-1372. 6. Kusza K., Kubler A., Maciejewski D., Mikstacki A., Owczuk R., Wujtewicz M., Piechota M.: Wytyczne Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii określające zasady, warunki oraz organizację udzielania świadczeń zdrowotnych w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Anestezjologia Intensywna Terapia, 2012, tom 44, numer 4, 201-212. 7. Kubler A., Maciejewski D.: Standardy postępowania oraz procedury medyczne przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii w zakładach opieki zdrowotnej oraz Wymagania szczegółowe, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia szpitala oddział anestezjologii i intensywnej terapii. Anestezjologia i Ratownictwo, 2008; 2: 321-330. 13