Augmentacja z wykorzystaniem indywidualnie frezowanego przeszczepu kości Augmentation with a customized milled bone graft Autorzy_ Markus Schlee i Yasmin Buchackert Streszczenie: Implantologia jest obecnie ważną terapeutycznie strategią pozwalającą zastąpić brakujące uzębienie w celu osiągnięcia stabilnego estetycznie i funkcjonalnie rezultatu. Utrata zęba zwiększa stopniową atroię kości wskutek zmniejszenia mechanicznego obciążenia kości. Aby zbudować podstawy dla wszczepienia implantu, często konieczne jest przeprowadzenie zabiegów augmentacyjnych i rekonstrukcyjnych wyrostków zębodołowych. Do rekonstrukcji dużych defektów dostępne są obecnie allogenne bloki kostne, które mogą być przygotowane w pożądanym kształcie z wykorzystaniem technologii CAD/CAM. Summary: At the moment, dental implantology is an important treatment strategy for the replacement of missing teeth, with the goal of achieving a functionally stable and esthetic result. Due to reduced mechanical load on the bone, however, tooth loss induces progressive bone tissue atrophy1-4. In order to lay the foundation for implant placement, it is thus often necessary to augment and reconstruct alveolar ridges. For the reconstruction of large defects, allogenic blocks are now available which can be produced in the required shape using CAD/CAM technology. Słowa kluczowe: implantologia stomatologiczna, allogenne bloki kostne, technologia CAD/CAM. Key words: dental implantology, allogenic blocks, CAD/CAM technology. _Autogenne przeszczepy kości Pomimo obecności syntetycznych i wołowych materiałów kościozastępczych nadal kość własna pacjenta (przeszczep autogenny) jest uważana za złoty standard. Dostępność kości autogennej z bródki lub z okolicy zatrzonowcowej jest jednak ograniczona, dlatego w przypadkach dużych defektów konieczna jest augmentacja kości z talerza biodrowego. Należy zaznaczyć, że pobieranie przeszczepu jest zawsze związane z otwarciem dodatkowego miejsca chirurgicznego, potencjalnym urazem okolicy operowanej i zwiększonymi dolegliwościami bólowymi. Przeszczep kości z talerza biodrowego jest w szczególności obciążony zwiększonym ryzykiem przedłużonego utrzymywania się objawów neurologicznych 5. _Materiał allogenny Jako alternatywny materiał, w celu uniknięcia dodatkowego ryzyka, może być użyty allogenny materiał do regeneracji kości (kość ludzka pochodząca z banku tkanek, allograft). Ze względu na izjologiczną budowę, materiał oferuje idealną matrycę dla rewaskularyzacji i wzrostu nowej kości w obrębie przeszczepu. Jest on całkowicie resorbowalny i dzięki temu wspiera proces naturalnego remodelingu kości. Przygotowany allograft nie wykazuje antygenowości i dlatego, podobnie jak przeszczep autogenny, nie będzie wywoływał reakcji immunologicznych 6. W końcowym etapie osteogenezy w obrębie całego przeszczepu nie można rozpoznać różnic między okolicą regenerowaną za pomocą kości autogennej i allogennej 7,8. 26 3_2014
Dostępność allograftów jest zapewniona przez banki tkanek, takie jak Cells + Tissuebank Austria (CTBA, A-Krems). Tkanka kostna pochodzi od wyselekcjonowanych żywych dawców, przekazujących swoje głowy kości udowych po zabiegach wymiany stawu biodrowego z pisemną zgodą. Obecny lub przyszły dawca, poza szczegółowym wywiadem medycznym w celu wykluczenia chorób ogólnych i neurologicznych, ma wykonywane testy serologiczne (Nucleic Acid Test) na wykluczenie obecności antygenów wirusów (HIV, HBV, HCV, HTLV). Materiał po pobraniu jest w procesie przetwarzania oczyszczany z komponentów organicznych i białek niekolegnowych oraz skutecznie oczyszczony z wszystkich potencjalnie obecnych wirusów i bakterii. _Rekonstrukcja dużych defektów Obecność kolagenu w allograftach zwiększa elastyczność, ułatwia opracowanie i w porównaniu do materiałów syntetycznych lub materiałów kościozastępczych pochodzenia wołowego daje większe możliwości zastosowania, np. integrację całych bloków kostnych. Są one szczególnie przydatne w rekonstrukcjach znacznych defektów. Duża powierzchnia przylegania bloku do miejsca biorczego jest krytycznym elementem istotnym dla integracji bloku. Przy konwencjonalnej augmentacji blokiem kostnym, kształt bloku musi być zmodyikowany ręcznie podczas procedury chirurgicznej, aby zwiększyć preferowany ciągły kontakt przylegania do wyrostka zębodołowego. To indywidualne dopasowanie jest czasochłonne i trudne technicznie. Ryc. 1 Firma Botiss Dental (D-Berlin) oferuje bloki allogenne (maxgraft bonebuilder), które mogą być indywidualnie ukształtowane do miejsca biorczego pacjenta na bazie trójwymiarowego obrazu radiologicznego z użyciem oprogramowania do planowania CAM. Następnie, tak przygotowany blok musi być umieszczony i umocowany w miejscu biorczym w trakcie procedury chirurgicznej. Tkanki miękkie okolicy operowanej muszą być zamknięte bez napięcia. _Opis przypadku W przedstawionym przypadku 55-letnia pacjentka wymagała leczenia implantoprotetycznego w 3. kwadrancie uzębienia. W następstwie wieloletniego braku zębów leczenie implantologiczne musiało być poprzedzone zabiegami augmentacyjnymi zarówno w pionie, jak i w poziomie. Rozmiar defektu ograniczał możliwość pozyskania wystarczającej ilości kości autogennej z okolicy jamy ustnej, a kość pochodząca z talerza kości biodrowej ma tendencje do zwiększonej resorpcji w procesie gojenia. Dlatego też podjęto decyzję Ryc. 1_Początkowa sytuacja kliniczna. Ryc. 2_Rekonstrukcja 3D defektu kostnego. Ryc. 3_Indywidualny blok maxgraft bonebuilder wykonany z kości allogennej. Ryc. 2 Ryc. 3 3_2014 27
Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 7 Ryc. 4_Obraz stanu miejscowego defektu kostnego. Ryc. 5_Ułożenie i umocowanie bloku kostnego śrubami do osteosyntezy. Ryc. 6_Pokrycie okolicy augmentowanej membraną. Ryc. 7_Szycie wolne od napięcia z wykorzystaniem szwów materacowych. 28 3_2014 o augmentacji z zastosowaniem indywidualnego bloku kości allogennej oferowanego przez irmę Botiss (maxgraft bonebuilder). Wskaźniki prognostyczne były jednak niekorzystne ze względu na dużą atroię wyrostka i obecność kości korowej żuchwy (Ryc. 1). _Produkcja indywidualnego bloku Po wykonaniu badania stożkowej tomograii komputerowej CBCT (PaXDuo3D) uzyskane dane zostały przesłane do irmy Botiss. W procesie planowania z wykorzystaniem oprogramowania komputerowego CAM FreeForm Modeling (SensAble Technologies, US-Woburn, Ryc. 2) został wykonany wirtualny model bloku kostnego pokrywającego całkowicie defekt kostny pacjenta. Dzięki obrazowi 3D kośćca możliwe jest określenie dokładnych wymiarów defektu oraz zaprojektowanie bloku o pożądanej geometrii dla augmentacji. Po zakończeniu procesu projektowania dane są konwertowane do formatu STL i następnie wysyłane do centrum frezowania z otwartym interfejsem (imes-icore, D-Eiterfeld). Indywidualny blok jest wyfrezowany z częściowo przetworzonego bloku allogennego, następnie jest ponownie oczyszczany, pakowany i sterylizowany. _Augmentacja Przed zabiegiem chirurgicznym indywidualny blok został wyjęty ze sterylnego podwójnego opakowania (Ryc. 3) i poddany rehydracji w roztworze 0,9% soli izjologicznej. Aby uzyskać jednorodną penetrację płynu, blok został przeniesiony do sterylnej strzykawki. Po nabraniu roztworu soli izjologicznej i zatkaniu wierzchołka, tłoczek strzykawki został wielokrotnie odciągnięty do momentu, gdy z bloku przestały się wydobywać pęcherzyki powietrza. Zabieg chirurgiczny został wykonany w znieczuleniu miejscowym (Ultracain-DS forte, Sanoi-Aventis, D-Frankfurt). Cięcie początkowo było prowadzone na grzbiecie wyrostka, a następnie zostało przedłużone do połączenia śluzówkowo-dziąsłowego w przedsionku. Wykonane zostały także cięcia odbarczające międzyzębowe. Dla wystarczającej mobilizacji tkanek miękkich oraz za-
Nowość Chirurgia stomatologiczna _ Augmentacja i rekonstrukcja Prostota bez kompromisów Filozo a projektu systemu implantologicznego ASTRA TECH EV oparta jest na naturalnym uzębieniu. Dopasowanie elementu do danego miejsca zabiegowego wsparte jest przez intuicyjny protokół chirurgiczny oraz prosty przebieg procesu rekonstrukcji protetycznej. Unikatowe połączenie z możliwością umieszczania łączników indywidualnych ATLANTIS CAD/CAM w jednej, niepowtarzalnej pozycji Samonaprowadzające komponenty wyciskowe Wszechstronny asortyment implantów Elastyczny protokół nawiercania Podstawą tego ewolucyjnego systemu implantów pozostaje unikatowy ASTRA TECH System Implant BioManagement Complex W celu uzyskania większej ilości informacji odwiedź www.jointheev.com lub skontaktuj się z Zespołem Dentsply Implants tel. +48 22 853 67 06 www.dentsply.com 3_2014 29
Ryc. 8 Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 8_Pozabiegowe zdjęcie kontrolne rtg. Ryc. 9_Gojenie rany po 10 dniach. Ryc. 10_Kontrolne rtg po 6 miesiącach. Ryc. 11_Żywa kość 6 miesięcy po augmentacji. mknięcia płata wolnego od napięcia, zostały wykonane płaty rozszczepione zarówno po stronie przedsionkowej, jak i językowej. Po całkowitym obnażeniu podstawy kostnej (Ryc. 4), blok kostny został umieszczony i umocowany z pomocą 2 śrub do osteosyntezy (PSM medical solutions, D-Tuttlingen). Co więcej, został wykorzystany prototyp śrub samogwintujących. Głowy śrub zostały zagłębione na poziomie bloku kostnego i w ten sposób zostały wykorzystane jako punkt pomiarowy do określenia stopnia resorpcji w procesie gojenia (Ryc. 5). Aby uzyskać gładkie przejście przy brzegach bloku, te okolice zostały wypełnione granulatem kostnym pochodzenia wołowego (cerabone, Botiss Dental). Okolica augmentowana została następnie pokryta membraną osierdziową (Jason membrane, Botiss Dental, Ryc. 6). Po Ryc. 12 Ryc. 13 Ryc. 12_Wprowadzenie i ustabilizowanie implantów. Ryc. 13_Histologia: wzrost kości w obrębie przeszczepu i tworzenie nowej kości. 30 3_2014
Ryc. 14 Ryc. 15 Ryc. 14_Zamknięcie rany wokół śrub gojących. Ryc. 15_Kontrolne zdjęcie rtg 6 miesięcy po wprowadzeniu implantów. zakończeniu mobilizacji i adaptacji płata założone zostały szwy materacowe 6-0 wolne od napięcia (Premilene, Braun Melsungen, D-Melsungen, Ryc. 7). _Gojenie Po zakończeniu zabiegu chirurgicznego, wykonane zostało kontrolne zdjęcie radiologiczne (Ryc. 8). Pacjentka została poproszona o unikanie jakiegokolwiek obciążania mechanicznego operowanej okolicy, np. wywołanego w trakcie jedzenia lub szczotkowania zębów przez kolejnye 4 tygodnie. Przeciwpróchnicowo i osłonowo włączono płukankę z chlorhexydyną płukanie przez 1 min 2 razy dziennie (GUM Paorex, 0,12% CHX, Sunstar, US-Chicago). Przeciwbólowo i przeciwzapalnie włączono niesterydowy środek przciwzapalny (Ibumerck, Merck, D-Darmstadt). Jako osłonę antybiotykową zalecono Amoxycylinę na 7 kolejnych dni (Augmentan 875/125 mg, GlaxoSmithKline, GB-Brentford). Materiał szewny został usunięty w 10. dniu po zabiegu (Ryc. 9). Okolica operowana była następnie kontrolowana co 4 tygodnie. Całkowita integracja bloku została osiągnięta po 6 miesiącach, co potwierdziło kontrolne zdjęcie rtg. Resorbcja materiału allogennego była nieznaczna (Ryc. 10 i 11). Bez konieczności dodatkowej augmentacji wprowadzono 3 implanty (Astra, Dentsply Implants, D-Mannheim, Ryc. 12 i 13). W czasie opracowania łoża dla implantów został pobrany materiał do biopsji. W badaniu histologicznym nowe ubeleczkowanie kostne zo- 3_2014 31
Ryc. 4 Ryc. 16_Zdjęcie kontrolne rtg jeden rok po wprowadzeniu implantów. stało potwierdzone i tylko w kilku miejscach widoczny był wciąż trwający proces remodelingu (Ryc. 14). Odbudowa protetyczna została wykonana po kolejnych 6 miesiącach (Ryc. 15). Zdjęcie radiologiczne wykonane rok po wprowadzeniu implantów pokazuje wyrostek zębodołowy o stabilnej objętości ze zintegrowanymi implantami (Ryc. 16). Na podstawie zdjęć rtg możliwe jest monitorowanie całkowitego remodelingu jednorodnego bloku w kość. gennych materiałów kostnych w procesie gojenia, jednak w zaprezentowanym przypadku była ona nieznaczna i nie było konieczności wykonania dodatkowych zabiegów augmentacyjnych w trakcie wprowadzania implantów. Zdjęcia radiologiczne potwierdzają, że 1,5 roku po wprowadzeniu bloku objętość tkanki kostnej oraz pozycja implantów są stabilne. Dane radiologiczne i histologiczne pokazują całkowitą przebudowę przeszczepu w kość ubeleczkowaną. Zgodnie z naszym doświadczeniem, wyniki uzyskane przy augmentacjach z użyciem allogennych bloków są podobne do osiągniętych z przeszczepami autogennymi. Dzięki indywidualizacji bloku allogennego z użyciem technologii CAD/CAM w sposób znaczący zredukowany zostaje czas samego zabiegu chirurgicznego, co wpływa na poprawę gojenia otaczających tkanek miękkich. Maxgraft bonebuilder stanowi następny krok w kierunku optymalizacji procedur augmentacyjnych w implantologii stomatologicznej._ Piśmiennictwo dostępne u autora. 32 3_2014 _Wnioski Procedura augmentacyjna z użyciem indywidualnego bloku kostnego (maxgraft bonebuilder) doprowadziła do uzyskania bardzo dobrego i stabilnego długoczasowo rezultatu, pomimo niekorzystnego prognostycznie stanu początkowego. Dzięki indywidualizacji bloków kostnych zwiększa się powierzchnia kontaktu pomiędzy przeszczepem a łożem kostnym, co wspiera regenerację tkanki kostnej. Zawartość naturalnego kolagenu zwiększa także elastyczność bloków maxgraft bonebuilder, ułatwiając dodatkowo mocowanie przy pomocy śrub do osteosyntezy. Śruby z głowami wypukłymi nie powinny być używane, ponieważ mogą prowadzić do podrażnień i nawet perforacji tkanki miękkiej wskutek dodatkowego napięcia. Materiał augmentacyjny został całkowicie wypełniony nowo powstałymi osteoidami w ciągu kilku miesięcy i w dużym stopniu został zastąpiony już kością beleczkową. Zawsze należy spodziewać się resorpcji allo- _autor Dr med. dent. Markus Schlee periodontolog, implantolog, ukończył studia stomatologiczne w Wurzburgu, uzyskując dyplomu doktora. W latach 1986-1987 odbywał staż podyplomowy w siłach zbrojnych Niemiec, a w 1987-1989 staż w Klinice dr. Christiana Lex w Norymbergii. Od 1990 r. prowadzi praktykę prywatną w Forchheim w Bawarii. Jego główne zainteresowania zawodowe to: periodontologia, chirurgia plastyczna przyzębia, implantologia, stomatologia mikroinwazyjna i odtwórcza. Dr Schlee jest członkiem DGP (Niemieckie Towarzystwo Periodontologii) i EFP (Europejskie Stowarzyszenie Periodontologiczne) oraz DGI (Niemieckie Towarzystwo Implantologiczne). Jest też wykładowcą na Uniwersytecie Steinbeis w Berlinie (Masterski Program Implantologiczny DGI). Z autorem można się skontaktować, pisząc na adres e-mail: post-von@32schoenezaehne.de.