Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 57 Rektora Uniwersytetu Śląskiego z dnia 15 kwietnia 2019 r. Załącznik nr 1c do Regulaminu Rekrutacji FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU pieczęć organizatora ZADANIE 4 I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU półkolonie zimowe półkolonie letnie 1. Termin wypoczynku: od:.. do:.. 2. Adres wypoczynku: Wydział Biologii i Ochrony Środowiska, ul. Bankowa 9, 40-007 Katowice 3. Trasa wypoczynku o charakterze wędrownym:... podpis organizatora wypoczynku II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 1. Imię (imiona) i nazwisko dziecka: 2. Imiona i nazwiska prawnych opiekunów: 3. Data i miejsce urodzenia dziecka: 4. Numer PESEL dziecka: 5. Adres zamieszkania dziecka: 6. Numery telefonów prawnych opiekunów:... 7. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym. Strona1
. 8. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny itp.) 9. Informacje o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku szczepień): a. Tężec: b. Błonica: c. Dur brzuszny: d. Inne: 10. Informacje dodatkowe (kryteria premiujące): a. Orzeczenie o niepełnosprawności dziecka: tak nie odmawiam odpowiedzi b. Orzeczenie z poradni psychologiczno-pedagogicznej: tak nie odmawiam odpowiedzi c. Samotne wychowywanie dziecka: tak nie odmawiam odpowiedzi d. Rodzina zastępcza: tak nie odmawiam odpowiedzi e. Niski status materialny: tak nie odmawiam odpowiedzi strona 1 z 4 Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszeniowym uczestnika projektu na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku. Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka/podopiecznego w półkoloniach zimowych/letnich*, realizowanych w ramach projektu MAK Młodzi, aktywni, kreatywni nauczanie przez doświadczanie, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, w okresie realizacji pierwszej edycji projektu, tj.: od 01.09.2018 r. do 31.08.2019 r. Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt.: MAK Młodzi, aktywni, kreatywni nauczanie przez doświadczanie wraz ze wszystkimi zmianami, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień. Ponadto oświadczam, że powyżej zadeklarowane informacje są zgodne z prawdą. Jednocześnie oświadczam, iż w przypadku niezakwalifikowania się do udziału w Projekcie, nie będę wnosił/a żadnych roszczeń ani zastrzeżeń do Jednostek realizujących Projekt, związanych z procesem naboru. W sytuacji zakwalifikowania do projektu, zgodnie z 7 pkt. 1 ww. Regulaminu, zobowiązuję się do dostarczenia Koordynatorowi ze strony szkoły, najpóźniej przed rozpoczęciem pierwszej formy wsparcia wypełnionych i podpisanych Strona2
następujących dokumentów: deklaracji uczestnictwa w Projekcie, formularza danych osobowych uczestnika Projektu, oświadczenia uczestnika Projektu dotyczącego przetwarzania danych osobowych. podpis rodzica/ prawnego opiekuna strona 2 z 4 III. KLAUZULA INFORMACYJNA DLA OPIEKUNÓW KANDYDATA DO PROJEKTU DOT. PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH 1. Administrator danych osobowych Administratorem Pani/Pana danych osobowych oraz danych osobowych Pani/Pana dziecka/podopiecznego jest Uniwersytet Śląski w Katowicach. Może się Pani/Pan skontaktować z administratorem w następujący sposób: 1) listownie na adres: ul. Bankowa 12, 40-007 Katowice 2) przez e-mail: administrator.danych@us.edu.pl 2. Inspektor ochrony danych W sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych, może się Pani/Pan kontaktować z inspektorem ochrony danych, w następujący sposób: 1) listownie na adres: ul. Bankowa 12, 40-007 Katowice 2) przez e-mail: iod@us.edu.pl 3. Cele przetwarzania oraz podstawa prawna przetwarzania Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz danych osobowych Pani/Pana dziecka/podopiecznego jest, w oparciu o art. 6 ust. 1 lit. a oraz art. 9 ust. 2 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych): Pani/Pana wyraźna zgoda na przetwarzanie danych osobowych, wyłącznie dla celów przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego do projektu. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, lecz konieczne do wzięcia udziału w procesie rekrutacji dziecka do projektu. W przypadku niepodania danych nie będzie możliwe zrealizowanie ww. celu. 4. Okres przechowywania danych osobowych Dane osobowe kandydatów niezakwalifikowanych do projektu będą umieszczane na listach rezerwowych, celem ewentualnego przeniesienia na listę zakwalifikowanych, pod warunkiem zwolnienia miejsca przez osobę wytypowaną w postępowaniu rekrutacyjnym. W przypadku wycofania przez Panią/Pana zgody na przetwarzanie danych osobowych, będą one przechowywane do momentu wycofania przez Panią/Pana zgody, chyba, że przepis prawa zezwala na ich dalsze przechowywanie. 5. Odbiorcy danych Pani/Pana dane oraz dane Pani/Pana dziecka możemy przekazywać organom lub podmiotom publicznym uprawnionym do uzyskania danych na podstawie obowiązujących przepisów prawa. 6. Prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych i podejmowaniem zautomatyzowanych decyzji Przysługują Pani/Panu następujące prawa związane z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych oraz danych osobowych Pani/Pana dziecka/podopiecznego: 1) prawo wycofania zgody na przetwarzanie danych osobowych wycofanie zgody na przetwarzanie danych osobowych jest równoznaczne z wycofaniem się z procedury rekrutacyjnej do projektu; 2) prawo dostępu do treści danych osobowych; 3) prawo żądania sprostowania danych osobowych, które są nieprawidłowe oraz uzupełnienia niekompletnych danych osobowych; 4) prawo żądania usunięcia danych osobowych, w szczególności w przypadku cofnięcia przez Panią/Pana zgody na przetwarzanie, gdy nie ma innej podstawy prawnej przetwarzania; 5) prawo żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych; 6) prawo do niepodlegania wyłącznie zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu; 7) prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Strona3
Oświadczam, iż przyjąłem/am do wiadomości treść klauzuli informacyjnej. Po zapoznaniu się z treścią klauzuli informacyjnej: Oświadczam, iż wyrażam/nie wyrażam* zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka/podopiecznego (podanych w niniejszym Formularzu zgłoszeniowym dla Kandydata do projektu) przez Uniwersytet Śląski w Katowicach, ul. Bankowa 12, 40-007 Katowice, w celu wzięcia udziału w procesie rekrutacji do przedmiotowego projektu. podpis rodzica/ prawnego opiekuna IV. INFORMACJE SZKOŁY O KANDYDACIE DO UDZIAŁU W WYPOCZYNKU 1. Informacje o dziecku (jego zachowaniu, ewentualnych problemach wychowawczych, relacjach z grupą) wypełnia wychowawca klasy 2. Informacje o stanie zdrowia dziecka i ewentualnych problemach zdrowotnych wypełnia higienistka szkolna 3. Informacje Koordynatora Szkolnego Projektu: a. Data złożenia formularza w szkole: b. Ocena o gotowości szkolnej: A B C D E F c. Wyróżnienia w konkursach: szkolnych (1 punkt) powiatowych, wojewódzkich (2 punkty) krajowych, międzynarodowych (3 punkty) d. I, II bądź III miejsca w konkursach szkolnych (2 punkty) powiatowych, wojewódzkich (3 punkty) krajowych (4 punkty) międzynarodowych (5 punktów) strona 3 z 4 podpis Koordynatora Szkolnego Strona4
V. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA DO UDZIAŁU W WYPOCZYNKU Postanawia się: zakwalifikować uczestnika do udziału w wypoczynku odmówić zakwalifikowania uczestnika do udziału w wypoczynku, ze względu:..... Miejsce kandydata do udziału w wypoczynku na liście rankingowej:... podpis Koordynatora Projektu Formularz zgłoszeniowy uczestnika projektu do Zadania 4 projektu MAK jest zgodny z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 30 marca 2016 roku w sprawie wypoczynku dzieci i młodzieży. strona 4 z 4 Strona5