FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KANDYDATA DO DZIERŻONIOWSKIEJ RADY SENIORÓW PRZEDSTAWICIELA SENIORÓW

Transkrypt

1 Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 229/2019 Burmistrza Dzierżoniowa z dnia 2 kwietnia 2019 r. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KANDYDATA DO DZIERŻONIOWSKIEJ RADY SENIORÓW PRZEDSTAWICIELA SENIORÓW 1. Imię i nazwisko I. Dane Kandydata Data urodzenia dzień/miesiąc/rok 2. Adres i dane kandydata Adres zamieszkania Nr telefonu 3. Oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie: Ja niżej podpisany (a) oświadczam, że wyrażam zgodę na kandydowanie na członka Dzierżoniowskiej Rady Seniorów. Jednocześnie oświadczam, że dane zawarte w niniejszym formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. 4. Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych: Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z RODO* oraz ustawą o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2018 poz z późn. zm.) przez Gminę Miejską Dzierżoniów reprezentowaną przez Burmistrza Dzierżoniowa z siedzibą ul. Rynek 1, Dzierżoniów (administratora danych) w celu kandydowania w wyborach do Dzierżoniowskiej Rady Seniorów. Zostałam/em poinformowany, że przysługuje mi prawo do wycofania zgody na przetwarzanie moich danych osobowych w dowolnym momencie i jej wycofanie nie wpłynie na przetwarzania danych, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. *Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych). 1

2 II. Krótkie uzasadnienie kandydata na członka Dzierżoniowskiej Rady Seniorów z uwzględnieniem informacji o doświadczeniu w działaniach na rzecz Seniorów/ działalności społecznej III. Oświadczenie kandydata o niekaralności Ja niżej podpisany/podpisana oświadczam, że nie byłem/byłam karana i nie jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie karne oraz posiadam pełną zdolność do czynności prawnych i korzystam w pełni z praw publicznych. 2

3 IV. Lista grupy 10 Seniorów (posiadających bierne prawo wyborcze) popierających kandydata na członka Dzierżoniowskiej Rady Seniorów (listę należy dołączyć do zgłoszenia): IMIĘ I NAZWISKO KANDYDATA: LISTA POPARCIA: Lp. Imię i nazwisko Adres zamieszkania Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych* Podpis 1. Dzierżoniów, 2. Dzierżoniów, 3. Dzierżoniów, 4. Dzierżoniów, 5. Dzierżoniów, 6. Dzierżoniów, 7. Dzierżoniów, 8. Dzierżoniów, 9. Dzierżoniów, 10. Dzierżoniów, * Złożenie podpisu jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na przetwarzanie danych osobowych: Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych Gminę Miejską Dzierżoniów reprezentowaną przez Burmistrza Dzierżoniowa ul. Rynek 1, Dzierżoniów, w celu udzielenia poparcia dla kandydata do Dzierżoniowskiej Rady Seniorów. Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą. Zostałem/am poinformowany/a, że przysługuje mi prawo do wycofania zgody na przetwarzanie moich danych osobowych w dowolnym momencie i jej wycofanie nie wpłynie na przetwarzanie danych, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. 3

4 Klauzula informacyjna w przypadku zbierania danych osobowych od osoby, której dane dotyczą art. 13 RODO Administrator Danych Gmina Miejska Dzierżoniów reprezentowana przez Burmistrza Dzierżoniowa ul. Rynek 1, Dzierżoniów tel Inspektor Ochrony Danych Kontakt: Urząd Miasta w Dzierżoniowie, ul. Rynek 1, pok. 22 tel , inspektorodo@um.dzierzoniow.pl Cele przetwarzania danych Podstawa prawna przetwarzania Twoich danych osobowych Okres przechowywania Dane osobowe przetwarzane będą w celu: - przeprowadzenia wyborów i wyłonienia kandydatów do Dzierżoniowskiej Rady Seniorów, - powołania kandydatów na członków Dzierżoniowskiej Rady Seniorów, na podstawie art. 5c ust. 4 Ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2019 r. poz. 506). Zgoda osoby, której dane dotyczą oraz Zarządzenie Burmistrza Dzierżoniowa w sprawie ogłoszenia naboru kandydatów na członków Dzierżoniowskiej Rady Seniorów. Dane osobowe w Gminie Miejskiej Dzierżoniów będą przechowywane przez okres zgodny z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych. Odbiorcy Twoich danych Twoje prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych Prawo wniesienia skargi Prawo do cofnięcia zgody Informacja o konieczności podania danych Dane osobowe mogą być przekazywane wyłącznie podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Dane członków Dzierżoniowskiej Rady Seniorów w postaci imienia i nazwiska będą udostępnione poprzez opublikowanie na stronie internetowej i tablicy ogłoszeń Urzędu Miasta w Dzierżoniowie. Przysługują Ci następujące prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych: - prawo dostępu do swoich danych osobowych, - prawo do żądania sprostowania danych osobowych, - prawo żądania usunięcia danych osobowych, - ograniczenia przetwarzania. W przypadku nieprawidłowości przy przetwarzaniu Twoich danych osobowych, masz prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Masz prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do przeprowadzenia wyborów do Dzierżoniowskiej Rady Seniorów. W przypadku niepodania danych nie będzie możliwe: - kandydowanie do Dzierżoniowskiej Rady Seniorów, - udzielenie poparcia kandydatowi do Dzierżoniowskiej Rady Seniorów. 4

5 5