Wytyczne leczenia operacyjnego zaćmy opracowane przez Polskie Towarzystwo Okulistyczne Stan na dzień 10 grudnia 2014 Copyright by Polskie Towarzystwo Okulistyczne 2014 Wszystkie prawa zastrzeżone. Żadna część poniższej publikacji nie może być kopiowana i przechowywana w jakimkolwiek systemie kopiowania danych, włączając fotokopie, kserokopie i inne, bez uprzedniej pisemnej zgody PTO. Prośby o możliwość wykorzystania materiałów zawartych w tej publikacji należy kierować do PTO. Wytyczne Towarzystw naukowych (w tym wytyczne PTO) nie stanowią obowiązującego prawa i nie określają jedynego właściwego postępowania, a są jedynie wyrazem poglądów grupy ekspertów z danej dziedziny, które to poglądy odzwierciedlają aktualny stan wiedzy oparty na dostępnych wynikach badań naukowych. Wytyczne nie zwalniają od osobistej odpowiedzialności pracowników opieki zdrowotnej w zakresie podejmowania właściwych decyzji dotyczących poszczególnych pacjentów. Na każdej z osób praktykujących medycynę spoczywa osobista odpowiedzialność za stosowane metody lecznicze, których użycie powinno być oparte na gruntownej wiedzy i umiejętnościach praktycznych z zachowaniem niezbędnych warunków bezpieczeństwa własnego i pacjenta. Czytelnik niniejszej publikacji jest zobowiązany do zapoznania się z aktualnymi wiadomościami na temat przedstawionych sposobów postępowania i farmakoterapii ze szczególnym uwzględnieniem informacji producentów na temat dawek, czasu i drogi podawania oraz efektów ubocznych stosowanych leków. Wydawcy oraz redaktorzy niniejszego opracowania nie ponoszą odpowiedzialności za żadne szkody, które mogłyby być w jakikolwiek sposób związane z materiałem zawartym w tej publikacji. www.pto.com.pl 1
1. Badanie kwalifikacyjne do zabiegu usunięcia zaćmy: a) Rejestracja pacjenta w przyszpitalnej poradni okulistycznej dla dorosłych lub dla dzieci b) Badanie okulistyczne Autokeratorefraktometria Określenie ostrości wzroku do dali i bliży Badanie przedniego odcinka gałki ocznej w lampie szczelinowej, w tym ocena soczewki przy wąskiej jak i szerokiej źrenicy Badanie dna oka w soczewce Volka (jeśli to możliwe); Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego metodą bezkontaktową i/lub aplanacyjną Badanie liczby komórek śródbłonka rogówki w mikroskopie lustrzanym USG gałki ocznej w projekcji B (przy braku wglądu na dno oka) Biometria (obliczenie mocy sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej) metodą tradycyjną (USG + autokeratorefraktometria) lub metodą optyczną (np. za pomocą urządzenia IOL Master) W pewnym odsetku przypadków potrzebne jest wykonanie badań dodatkowych (odsetek zależny od stopnia referencyjności szpitala i liczby zaćm wikłających) - topografia rogówki - perymetria statyczna i/lub kinetyczna (ok. 30 %) - OCT (tomografia oka) tylnego odcinka (ok. 10 %) - OCT przedniego odcinka (ok. 20 %) - UBM (USG ultrabiomikroskopia) (ok. 3 %) - AF (angiografia fluoresceinowa)( (ok. 5 %) - badania elektrofizjologiczne (ok. 1 %) Zalecane jest stosowanie do worka spojówkowego kropli z antybiotykiem, z grupy fluorochinolonów, przez 3 4 dni przed operacją. Ten sam antybiotyk powinien być stosowany po zabiegu. To zalecenie nie ma charakteru bezwzględnego, gdyż nie ma dowodów na jego skuteczność w profilaktyce pooperacyjnego zapalenia wewnątrzgałkowego. 2. Hospitalizacja pacjenta a) Badania przedoperacyjne EKG Konsultacja anestezjologiczna Badania wymagane do kwalifikacji do znieczulenia i operacji: morfologia krwi, jonogram, poziom glukozy, w wybranych przypadkach APTT (czas kaolinowo-kefalinowy i ratio), protrombina (INR, czas protrombinowy) W wybranych przypadkach RTG klatki piersiowej (wymagane do operacji w znieczuleniu ogólnym) ok. 5 % dorosłych i 100% dzieci Leczenie przeciwkrzepliwe (antykoagulanty I leki przeciwpłytkowe) nie powinno być odstawiane ani zmieniane na czas operacji zaćmy, jeśli jest to zabieg przeprowadzany metodą fakoemulsyfikacji, w znieczuleniu powierzchniowym, przez cięcie rogówkowe. Wyjątek mogą www.pto.com.pl 2
stanowić pacjenci, u których planujemy inny zabieg usunięcia zaćmy, związany z większą możliwością krwawienia, np. zewnątrztorebkowe usunięcie zaćmy, implantacje soczewki wewnątrzgałkowej mocowanej do twardówki, implantacje wtórne. Patrz odnośnik poniżej b) Przygotowanie do operacji: Oznaczenie operowanego oka Farmakologiczne miejscowe przygotowanie oka (Tropikamid 1%, fenylefryna 10%, antybiotyk, niesteroidowe krople przeciwzapalne) Przygotowanie pacjenta do operacji przez pielęgniarkę W wybranych przypadkach premedykacja, wlewy dożylne (glukoza, KIG, krystaloidy, mannitol), acetazolamid, doustne preparaty potasu, inne leki zgodnie z potrzebami pacjenta. c) Blok operacyjny Jednorazowe okrycie na głowę i stopy, czyste prześcieradło jednorazowe lub wielorazowe, wózek lub łóżko do przewożenia chorych Skład personelu: lekarze operujący i asystujący, pielęgniarki instrumentariuszki, lekarze anestezjolodzy, pielęgniarki anestezjologiczne, salowe) Przygotowanie dokumentacji operacyjnej Przygotowanie anestezjologiczne pacjenta (krople i żele do znieczulenia powierzchniowego, igły i strzykawki do znieczulenia około gałkowego, tlen i gazy medyczne oraz sprzęt do ich podawania, pulsoksymetr, aparaty do pomiaru ciśnienia tętniczego, ewentualnie śródoperacyjne EKG) W niektórych przypadkach zastosowanie znieczulenia ogólnego (100% dzieci, ok. 1% dorosłych) Przygotowanie personelu bloku do operacji (wielorazowa bielizna operacyjna, jednorazowe maski, czapki, rękawiczki, fartuchy operacyjne, obuwie wielorazowego użytku, ochraniacze na obuwie, chirurgiczne mycie rąk, płyny do mycia i odkażania rąk, jednorazowe ręczniki do wycierania rąk) d) Operacja przebieg oraz wymagany sprzęt i materiały Ułożenie pacjenta na okulistycznym stole operacyjnym Mycie skóry środkiem odkażającym Sterylne obłożenie pola operacyjnego (jednorazowe, sterylne okrycie z workiem na płyn) Założenie rozwórki powiekowej Płukanie worka spojówkowego powidonem jodyny lub chlorheksydyną Ustawienie mikroskopu operacyjnego Wykonanie rogówkowego cięcia głównego szer. 1,4 2,8 oraz cięć bocznych szerokości 1,2 1,5 mm za pomocą wykalibrowanych noży jednorazowego użycia Podanie do komory przedniej roztworu lignokainy, a w przypadku wąskiej źrenicy roztworu adrenaliny www.pto.com.pl 3
Wypełnienie komory przedniej środkiem wiskoelastycznym dyspersyjnym lub kohezyjnym. W przypadku zaćm bardzo twardych należy stosować oba rodzaje wiskoelastyku lub jeden łączący obie właściwości Kapsuloreksja ciągła, okrężna torby przedniej soczewki za pomocą pęsety Utraty, mikropęsety lub cystotomu (narzędzia wielorazowe) Hydrodysekcja (strzykawka, kaniula, BSS lub płyn Ringera) Fakoemulsyfikacja jądra soczewki (aparat do fakoemulsyfikacji, głowica fakoemulsyfikatora, jednorazowe końcówki i osłonki, klucze, jednorazowa kaseta z przewodami irygacyjno-aspiracyjnymi, butelka płynu irygacyjnego BSS lub płyn Ringera, komora testująca, fakoczoper lub manipulator) Irygacja-i aspiracja mas korowych (2 końcówki irygacyjno-aspiracyjne) Implantacja soczewki wewnątrzgałkowej zwijalnej (wiskoelastyk, sztuczna soczewka, jednorazowy kartridż, jednorazowy lub wielorazowy iniektor, manipulatory, pęsety). Powszechną praktyką w ramach kontraktu z NFZ jest implantacja soczewek jednoogniskowych, co wynika z wyceny zabiegu usunięcia zaćmy. U pacjentów z zaćmą i astygmatyzmem rogówkowym można rozważyć implantację soczewki torycznej, a u pacjentów z zaćmą, którym zależy na uniezależnieniu się od okularów, implantację soczewki wieloogniskowej. Wybór soczewki wewnątrzgałkowej powinien być uwarunkowany względami medycznymi, a także stylem życia i potrzebami pacjenta. Irygacja- aspiracja środka wiskoelastycznego Uszczelnienie ran operacyjnych Podanie roztworu cefuroksymu do komory przedniej (w chwili obecnej jedynym zarejestrowanym do tego celu lekiem jest Aprokam). Zakropienie worka spojówkowego antybiotykiem i/lub roztworem powidonu jodyny Sterylny opatrunek jednooczny Przypadki szczególne Przy braku dostatecznego refleksu z dna oka - barwienie torebki soczewki (np. błękitem trypanu), strzykawka, kaniula ok. 15-20% W przypadku istnienia zrostów tylnych - mechaniczne usunięcie zrostów (manipulatory, szpatułki, nożyczki) ok. 15% W przypadku częściowego uszkodzenia więzadełek Zinna - wszczepienie dotorebkowego pierścienia napinającego torebkę soczewki (pierścień, injektor) ok. 5% Przy zbyt wąskiej źrenicy - mechaniczne poszerzenie światła źrenicy (jednorazowe retraktory tęczówkowe lub pierścień Malyugina) - ok. 5% W przypadku nieszczelności rany operacyjnej - założenie szwu (imadło, pęseta wielorazowego użytku, szew ) ok. 5% W przypadku niestabilności implantu lub wypadania tęczówki przez ranę operacyjną - podanie do komory przedniej środka zwężającego źrenicę (karbachol lub acetylocholina) ok.10% www.pto.com.pl 4
e) Opieka pooperacyjna Po każdym zabiegu operacyjnym mycie sali i stanowiska operacyjnego Przekazanie pacjenta do śluzy, a następnie do oddziału Pobyt pooperacyjny - opieka pielęgniarska i lekarska, w razie potrzeby leki obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe, leki poprawiające regenerację nabłonka rogówki, antybiotyki, steroidowe i niesteroidowe leki p/zapalne Wypis ze szpitala z zaleceniami dotyczącymi leczenia miejscowego krople do worka spojówkowego (antybiotyk z grupy fluorochinolonów przez 7-14 dni oraz niesteroidowego i/lub steroidowego leku przeciwzapalnego przez 4 tygodnie UWAGA: Powyżej opisana procedura nie obejmuje operacji zaćmy u dzieci. Istotne różnice: Różnice w kwalifikacji U ok 10% dzieci konieczne jest badanie wstępne w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym (pediatra, anestezjolog, aparat do znieczulenia, leki znieczulające, gazy medyczne i inne.) Różnice pobytu w oddziale Każda hospitalizacja jest wielodniowa, zwykle w towarzystwie opiekuna. Stosowane są ogólnie antybiotyki i leki steroidowe. Różnice w przeprowadzeniu operacji Każda operacja odbywa się w znieczuleniu ogólnym (anestezjolog, pielęgniarka anestezjologiczna, aparat do znieczuleń) i konieczny jest pobyt w sali wybudzeń ze stałym nadzorem anestezjologicznym (anestezjolog, pielęgniarka, monitorowanie funkcji życiowych) Kontrola pooperacyjna w 1 dobie po zabiegu przy pobytach jednodniowych oraz po 1-2 tygodniach od zabiegu (u wszystkich pacjentów): Rejestracja pacjenta Autokeratorefraktometria Określenie ostrości wzroku do dali i bliży Badanie w lampie szczelinowej przedniego odcinka gałki ocznej, w tym ocena położenia soczewki wewnatrzgałkowej, zarówno przy wąskiej jak i szerokiej źrenicy, Ocena, przy użyciu lampy szczelinowej i soczewki typu Volk, dna oka po farmakologicznej mydriazie, Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego metodą bezkontaktową i/lub aplanacyjną, www.pto.com.pl 5