ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O UDZIELENIE/ZMIANĘ WARUNKÓW KREDYTU MIESZKANIOWEGO, POŻYCZKI HIPOTECZNEJ, KREDYTU KONSOLIDACYJNEGO, KREDYTU HIPOTECZNEGO MIX* Pracownik przyjmujący wniosek Nr kontraktu Data złożenia wniosku Potwierdze tożsamości Wnioskodawcy (podpis, data, pieczątka imienna) Wypełnia indywidual każdy Wnioskodawca. Wniosek wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach wstawić znak X. Wypełnia oddział 1. Dane personalne Wnioskodawcy Imiona Nazwisko Nazwisko rodowe Imiona rodziców Nazwisko pańskie matki Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL Obywatelstwo Kraj obecnego przebywania Nr NIP 1 Dokument tożsamości dowód osobisty paszport inny (wymienić nazwę) Seria Numer Wydany przez Data wydania Data ważności Miejsce wydania Kraj wydania Adres zameldowania Data zameldowania na pobyt stały (mm-rrrr) Adres zamieszkania Adres do korespondencji Data poprzedgo zameldowania na pobyt stały wypełnić jeśli zmiana nastąpiła w ciągu 5-ciu lat (mm-rrrr) Tel. domowy Tel. służbowy Tel. komórkowy E-mail Stan cywilny: w związku małżeńskim panna/kawaler rozwiedziona/rozwiedziony wdowa/wdowiec w separacji Stosunki majątkowe pomiędzy małżonkami: wspólność majątkowa rozdzielność majątkowa dotyczy Wykształce: podstawowe zawodowe śred (policealne, pomaturalne) wyższe zawodowe (licencjat, inżyrskie) wyższe Status obec zajmowanego mieszkania/domu: własnościowe wynajmowane kwaterunkowe służbowe lokatorskie z rodzicami inne (jakie) * potrzebne skreślić 1 dotyczy osób prowadzących działalność Formularz obowiązuje od dnia 1 stycznia 2014 r. Strona 1/5
Zawód wykonywany Podstawowe źródło dochodów umowa o prace na czas określony umowa o prace na czas określony umowa zlece/o dzieło prowadzona samodziel działalność gospodarcza kontrakt na czas określony kontrakt na czas kreślony emeryt rencista brak źródła dochodu rolnik inne (jakie) Nazwa pracodawcy Adres pracodawcy Uwaga: Dla kategorii źródeł dochodu (rolnik, emeryt, rencista, brak źródła dochodu, inne) jest wymagane poda nazwy i adresu pracodawcy. Dochody Klienta z innych źródeł niż podstawowe Posiadam regularne dochody z innych źródeł Opis źródła/źródeł Posiadam rachunek oszczędnościowo-rozliczeniowy w PKO Banku Polskim SA Oddział nr w Nr rachunku od (mm-rrrr) Posiadam rachunek: oszczędnościowo- rozliczeniowy walutowy bieżący jako przedsiębiorca Wymień w jakim innym Banku niż PKO Bank Polski SA znajduje się najczęściej używany rachunek Nazwa Banku Oddział nr w Nr rachunku Mam na utrzymaniu 2. Zobowiązania Wnioskodawcy: osób (dzieci, osoby posiadające dochodów własnych) liczba dzieci od (mm-rrrr) liczba osób w gospodarstwie (w sytuacji, gdy do kredytu przystępuje Współmałżonek Wnioskodawcy, poza zobowiązaniami Wnioskodawcy należy wymienić rówż poniżej zobowiązania Współmałżonka) Przy przeliczaniu kwoty zobowiązań wyrażonych w walucie wymienialnej na kwoty stanowiące równowartość w walucie polskiej, stosuje się kurs średni NBP (Tabela kursów PKO Banku Polskiego SA), obowiązujący w dniu przyjęcia wniosku o udziele kredytu/pożyczki. Przeciętne miesięczne wydatki gospodarstwa domowego 2 (czynsz, energia, gaz, co, transport, koszty utrzymania samochodu oraz wydatki na bieżącą konsumpcję) kwota Posiadane zobowiązania finansowe z tytułu: (przy ubieganiu się o kredyt należy wpisać te zobowiązania, które będą spłacone kredytem) 1) przyznanych limitów kredytów odnawialnych 2) przyznanych limitów dla posiadanych kart kredytowych/kart charge 3) kredytów/pożyczek* 3 udzielonych przez banki i instytucje pozabankowe Nazwa Banku/instytucji 2 w przypadku kredytów przeznaczonych na zakup ruchomości lub budowę domu należy wskazać wyższą z poniższych wartości wydatków gospodarstwa domowego: miesięczne bieżące wydatki gospodarstwa domowego oraz miesięczne wydatki jakie będą ponoszone po zakupie kredytowanej ruchomości lub wybudowaniu domu 3 * potrzebne skreślić Strona 2/5
4) inne (wymienić z jakiego tytułu, wysokość zadłużenia i termin spłaty oraz podać kwotę miesięcznego obciążenia) Posiadane zobowiązania z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej Nazwa firmy Suma zobowiązań z tytułu kredytów obrotowych/limitów kredytów w rachunku bieżącym/limitów na karty kredytowe w zł** 4 Kwota przychodów firmy za ostatni zakończony rok kalendarzowy w zł Średniomiesięczna kwota amortyzacji w ostatnim zakończonym roku kalendarzowym w zł Kredyty inwestycyjne firma 1 firma 2 firma 3 Firma Nazwa Banku/instytucji Firma Nazwa Banku/instytucji Firma Nazwa Banku/instytucji Korzystałem w przeszłości z kredytów/pożyczek* 5 w innych bankach podać nazwę banku Korzystałem w przeszłości z kredytów/pożyczek* w PKO Banku Polskim SA nazwa oddziału 4*potrzebne skreślić 4**przy przeliczaniu kwoty wyrażonej w walucie wymienialnej na kwotę stanowiącą równowartość w walucie polskiej stosuje się kurs średni NBP (Tabela kursów PKO BP SA), obowiązujący w dniu przyjęcia wniosku o udziele kredytu/pożyczki Strona 3/5
3. Informacje dotyczące stanu majątkowego Wnioskodawcy Lp Posiadane składniki majątku Opis Wartość w zł 1 Nieruchomości 2 Samochody 3 Środki na rachunkach bankowych 4 Papiery wartościowe 5 inne 4. Informacje dodatkowe Ubiegam się obec o inny kredyt/pożyczkę* w PKO Banku Polskim SA lub w innym banku Kwota kredytu/pożyczki Waluta Toczy się wobec m postępowa egzekucyjne Posiadam zaległości wobec Urzędu Skarbowego Posiadam zaległości wobec ZUS Nazwa, adres organu podatkowego (jeśli dotyczy powyższego) Nazwa, adres organu podatkowego (jeśli dotyczy powyższego) cd. 1. Potwierdzam otrzyma informacji, że: 1) Administratorem danych jest Powszechna Kasa Oszczędności Bank Polski Spółka Akcyjna, z siedzibą w Warszawie, przy ul. Puławskiej 15. 2) Dane zbierane są w związku ze świadczoną przez bank usługą i mogą być wykorzystane do celów związanych z działalnością banku. 3) Zebrane dane mogą być udostępniane podmiotom wskazanym w przepisach powszech obowiązującego prawa, w szczególności w ustawie Prawo bankowe. 4) Przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania na warunkach określonych w ustawie o ochro danych osobowych. 5) Poda danych jest zbędne do zawarcia i realizacji umowy. 2. Przyjmuję do wiadomości, że PKO Bank Polski SA może przekazać informacje stanowiące tajemnicę bankową do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 Prawa bankowego. 3. Przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku przedłożenia fałszywych dokumentów lub złożenia prawdziwych oświadczeń w celu uzyskania kredytu lub mogących w inny sposób narazić PKO Bank Polski SA na straty, zebrane dane PKO Bank Polski SA może przekazać do Systemu Bankowy Rejestr, prowadzonego przez Związek Banków Polskich. 4. Wyrażam zgodę w związku z art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochro danych osobowych (Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) na przetwarza przez PKO Bank Polski SA, w celach związanych z działalnością banku w systemach informatycznych, kartotekach, skorowidzach, księgach, wykazach i innych zbiorach ewidencyjnych, moich danych osobowych ujawniających stan zdrowia,*** 6 dane dotyczące skazań,*** orzeczeń o ukaraniu,*** innych orzeczeń wydanych w postępowaniu sądowym,*** innych orzeczeń wydanych w postępowaniu administracyjnym.*** Jednocześ oświadczam, iż wskazane informacje przekazuję PKO Bankowi Polskiemu SA dobrowol. Potwierdzam otrzyma informacji, że: 1) administratorem danych jest Powszechna Kasa Oszczędności Bank Polski Spółka Akcyjna, ul. Puławska 15, Warszawa, 2) dane mogą być wykorzystane do celów związanych z działalnością Banku, 3) przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawienia na warunkach określonych w ustawie o ochro danych osobowych 5. Oświadczam, co następuje: 1) Wystąpiłem/am/ wystąpiłem/am* 7 z wnioskiem o ogłosze upadłości konsumenckiej w dniu 2) Wniosek o ogłosze upadłości czeka na rozpatrze 3) Wniosek o ogłosze upadłości został oddalony w dniu 4) Została/ została* ogłoszona wobec m upadłość konsumencka w dniu 5) Postępowa upadłościowe zostało zakończone/umorzone* w dniu 6. Wyrażam / wyrażam* zgodę/zgody* na otrzymywa od PKO Banku Polskiego SA informacji handlowych w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną. 7. Wyrażam zgodę na otrzymywa od PKO Banku Polskiego SA za pomocą środków komunikacji elektronicznej informacji handlowych oraz propozycji zawarcia umów (podstawa prawna: ustawa o świadczeniu usług drogą elektroniczną, ustawa o ochro których praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt bezpieczny) 6 * potrzebne skreślić 7*** zaznaczyć właściwe Strona 4/5
8. Wyrażam zgodę na przekazywa przez PKO Bank Polski SA materiałów marketingowych, promocyjnych i innych informacji handlowych oraz propozycji zawarcia umów podmiotów współpracujących ****8, w tym za pomocą środków komunikacji elektronicznej (podstawa prawna: ustawa o ochro danych osobowych; ustawa o świadczeniu usług drogą elektroniczną; ustawa o ochro których praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt bezpieczny) 9. Potwierdzam, iż otrzymałem formularz informacyjny. Miejscowość Data Podpis Wnioskodawcy Uwaga: Upoważ należy złożyć w dniu złożenia wniosku o udziele kredytu/pożyczki Na podstawie ustawy o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymia danych gospodarczych upoważniam/ upoważniam* PKO Bank Polski SA do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej SA z siedzibą w Warszawie lub bezpośrednio przez Bank do biur informacji gospodarczych o udostęp informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. Upoważ jest ważne przez okres 30 dni od daty wydania pisemnej zgody. Na podstawie art. 105a ust. 2 ustawy Prawo bankowe wyrażam/ wyrażam* zgodę/zgody* na przetwarza przez PKO Bank Polski SA oraz Biuro Informacji Kredytowej SA z siedzibą w Warszawie, informacji stanowiących tajemnicę bankową w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, po wygaśnięciu zobowiązania wynikającego z umowy zawartej przeze m z PKO Bankiem Polskim SA. Potwierdzam, iż zostałem poinformowany o możliwości odwołania powyższej zgody w każdym czasie. Miejscowość Data Podpis Wnioskodawcy * potrzebne skreślić 8**** podmiotem współpracującym jest podmiot należący do Grupy Kapitałowej PKO Banku Polskiego SA, której skład wskazany jest na stro www.pkobp.pl/grupa oraz podmiot, który zawarł z PKO Bankiem Polskim umowę związaną ze świadczonymi przez PKO Bank Polski usługami bankowymi, wskazanymi na stro www.pkobp.pl/podmioty Strona 5/5