Równać Szanse 2013 Działajmy razem Program Polsko-Amerykańskiej Fundacji Wolności (PAFW) Termin składania wniosków: 3 kwietnia 2014 r. g. 12.00 na działania rozpoczynające się nie wcześniej niż 1 czerwca 2014 r. i trwające nie dłużej niż do 30 września 2014 r. Maksymalna wysokość dotacji: 5 000 zł WNIOSEK O DOTACJĘ KROK I. I. INFORMACJE PODSTAWOWE 1. Nazwa organizacji Typ organizacji Miejscowość Ulica Numer budynku Numer mieszkania Kod pocztowy Poczta Województwo Powiat Gmina Telefon Strona internetowa Koordynator - osoba odpowiedzialna za projekt numer KRS Czy podmiot jest płatnikiem VAT? Tak/nie 1
KROK II. II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Rok utworzenia organizacji. 2. Dane rachunku bankowego wnioskodawcy (bądź organizacji, która użycza konta wnioskodawcy) numer rachunku właściciel rachunku REGON właściciela rachunku Nazwa banku adres banku 3. Osoba odpowiedzialna za rozliczenia finansowe ze sponsorami (tel., e- mail). 4. Cele organizacji. 5. Formy pracy. 6. Liczba osób zaangażowanych w prowadzenie organizacji (pracownicy etatowi, wolontariusze). 7. Kwota budżetu ogółem w 2013 roku oraz sponsorzy (proszę wymienić). 8. Informacja o projekcie zrealizowanym w Programie Równać Szanse : Tytuł projektu, nazwa konkursu i edycja zrealizowanego w ramach Programu Równać Szanse projektu Tematyka projektu Osoba odpowiedzialna za realizację projektu (imię, nazwisko, telefon, e-mail) 9. Informacje o Partnerze/Partnerach projektu Partner (nazwa, miejscowość) Tytuł projektu, nazwa konkursu i edycja zrealizowanego w ramach Programu Równać Szanse projektu Tematyka projektu Osoba odpowiedzialna za realizację projektu (imię, nazwisko, telefon, e-mail) 2
III. INFORMACJA O PROJEKCIE (na co zostanie wykorzystana dotacja) 1. Nazwa projektu: 2. Streszczenie projektu maks. 2500 znaków (Skrótowy opis celu projektu, uczestników, zaplanowanych działań i sposobu ich przeprowadzenia, spodziewanych efektów projektu oraz informacji, na co zostanie przeznaczona dotacja). 3. Cel projektu maks. 500 znaków 4. Uczestnicy projektu: z organizacji wnioskującej (liczba, zaangażowanie w realizację poprzednich projektów, sposób rekrutacji) maks. 1000 znaków z organizacji partnerskiej (liczba, zaangażowanie w realizację poprzednich projektów, sposób rekrutacji) maks. 1000 znaków 5. Opis działań (prosimy o wymienienie wszystkich zaplanowanych w projekcie działań) promocja projektu (formy i miejsca promocji) maks. 800 znaków sposób rekrutacji organizacji lub instytucji partnerskiej maks. 800 znaków wstępna koncepcja obszaru tematycznego, którego dotyczą wspólne działania młodzieży maks. 800 znaków informacja o nowoczesnych technologiach wykorzystanych podczas realizacji działań maks. 800 znaków informacja o wspólnych spotkaniach (liczba, miejsce, czas, temat spotkania) maks. 2000 znaków informacja o realizatorach projektu (doświadczenie, kompetencje) maks. 800 znaków 6. Zakładane efekty projektu (sposób mierzenia rezultatów) maks. 800 znaków 3
IV. HARMONOGRAM DZIAŁAŃ miesiąc Czerwiec 2014 działanie maks. 800 znaków w każdej komórce Lipiec 2014 Sierpień 2014 Wrzesień 2014 4
V. BUDŻET PROJEKTU: Organizacja: (obejmuje okres od do ) Kategoria Sposób kalkulacji Całkowity koszt projektu Wkład własny 1 i innych WNIOSKO- WANE od PFDiM sponsorów Koszty osobowe 2 Razem koszty osobowe: Koszty rzeczowe 3 Razem koszty rzeczowe: Razem koszty osobowe i rzeczowe: 1 zarówno wkład finansowy, jak i wyceniony koszt pracy własnej 2 np. honoraria, wolontariusze 3 np. materiały, publikacje, ksero, lokal, koszty eksploatacji, zakup sprzętu, transport młodzieży, noclegi, oraz należy uwzględnić koszty obsługi projektu w wysokości nie przekraczającej 10% wnioskowanej kwoty (telefon, poczta, koszty obsługi konta bankowego, koszty dojazdów na szkolenia i spotkanie podsumowujące). 5
6