FORMULARZ (DLA ORGANIZACJI ZAPROSZONYCH DO ZŁOŻENIA WNIOSKU)

Transkrypt

1 PARTNERSTWO MIAST I OBYWATELI Program dotacyjny Fundacji im. Roberta Boscha (Niemcy) realizowany we współpracy z ICN (Czechy) i Fundacją im. Stefana Batorego (Polska) FORMULARZ (DLA ORGANIZACJI ZAPROSZONYCH DO ZŁOŻENIA WNIOSKU) Wniosek (maks. 8 stron) należy przygotować w 2 egz. w języku polskim i 4 egz. w języku niemieckim (lub angielskim) i przesłać do dnia 17 maja 2004 roku pod adresem: Fundacja im. Stefana Batorego, z dopiskiem: Partnerstwo miast i obywateli, ul. Sapieżyńska 10A, Warszawa. Do wniosku należy dołączyć ( w jednym egzemplarzu): aktualny wypis z rejestru, statut oraz sprawozdanie finansowe za ostatni rok (wraz z bilansem, rachunkiem wyników i informacją dodatkową); rekomendacje nieobowiązkowe, ale mile widziane. I. INFORMACJE O ORGANIZACJACH UCZESTNICZĄCYCH W PROJEKCIE Nazwa polskiej organizacji składającej wniosek założenia forma prawna Dokładny adres kontaktowy: nr regon nr rejestru Nazwisko osoby reprezentującej organizację: telefon Nazwisko osoby odpowiedzialnej za projekt: fax strona www (jeśli jest) Skąd uzyskaliście Państwo informacje o programie: Krótka prezentacja polskiej organizacji (proszę podać główne cele i pola działalności organizacji)

2 Dotychczasowe doświadczenia we współpracy z organizacją partnerską (jeśli jest to nowy partner, prosimy podać, jak został wybrany) Informacje finansowe dotyczące organizacji Proszę podać wysokość przychodów i wydatków w latach 2002 i 2003 Przychody łącznie r. 2002: r. 2003: Wydatki łącznie r. 2002: r. 2003: Proszę podać źródła finansowania organizacji w ostatnich dwóch latach (publiczne/europejskie) jak i prywatne (fundacje polskie/zagraniczne), biznes, etc. 2

3 Nazwa niemieckiej organizacji partnerskiej założenia forma prawna Dokładny adres tel. Nazwisko osoby odpowiedzialnej za projekt fax strona www Krótka prezentacja niemieckiej organizacji partnerskiej (proszę podać główne cele i pola działalności organizacji) Nazwa dodatkowej organizacji partnerskiej (jeśli taka istnieje) założenia forma prawna Dokładny adres tel. Nazwisko osoby odpowiedzialnej za projekt fax strona www Krótka prezentacja organizacji partnerskiej z innego sąsiedniego kraju (proszę podać główne cele i pola działalności organizacji) 3

4 II. INFORMACJE O PROJEKCIE Nazwa projektu Opis projektu: 1. cele projektu 2. w czym jest on innowacyjny 3. konkretny opis planowanych działań przewidzianych w ramach projektu 4. jaki udział w planowanych działaniach mają partnerzy niemieccy 5. oczekiwane efekty projektu 4

5 6. jakie kryteria są przyjęte w ocenie efektów projektu, jak będą te efekty mierzone (wskaźniki, instrumenty oceny) 7. krótki opis upowszechniania projektu 8. perspektywy kontynuacji projektu, (jeśli projekt będzie kontynuowany proszę podać jak planowane jest jego instytucjonalne, finansowe i organizacyjne zabezpieczenie) 9. jaki będzie w projekcie udział wolontariuszy, jak będą rekrutowani (w razie potrzeby proszę użyć do opisu dodatkowych kartek) 5

6 Notatka do prasy (prosimy krótko napisać o projekcie w formie notatki prasowej) Harmonogram działań Data rozpoczęcia projektu: kiedy? Data zakończenia projektu: Planowane działania / fazy projektu co? 6

7 III. BUDŻET PROJEKTU Rodzaj wydatku koszty osobowe i administracyjne sposób kalkulacji np. liczba uczestników x liczba dni x koszt 1 osoby budżet projektu (EURO) łączne ze źródeł koszty własnych trzecie źródła finansowania projektu wnioskowane potwierdzone z dotacji (wnioskowane kwoty) suma cząstkowa A koszty rzeczowe (np. podróż, zakwaterowanie, noclegi, etc.) suma cząstkowa B RAZEM Koszty osobowe i administracyjne rozumiane są jako koszty operacyjne organizacji. Można włączyć tu wynagrodzenie dla personelu zatrudnionego do projektu np. koordynatora lub księgowego (część etatu), zwrot kosztów wolontariuszy, szkolenia pracowników/wolonatriuszy, lub koszty czynszu/poczty/telefonu. Nazwiska (drukowane litery) podpis wnioskodawcy (osoba reprezentująca org.) podpis organizacji partnerskiej (osoba reprezentująca org.)