Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego w ramach programu "Lato w teatrze" 2015

Transkrypt

1 MINISTERSTWO KULTURY I DZIEDZICTWA NARODOWEGO Warszawa ul. Krakowskie Przedmieście 5/7 Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego w ramach programu "Lato w teatrze" 205. Informacje o wnioskodawcy:. Pełna nazwa wnioskodawcy: Stowarzyszenie "Węgajty" 2. Osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy, składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych,zgodnie z wpisem w odpowiednim rejestrze lub uzyskanym pełnomocnictwem: Imię: Wacław Nazwisko: Sobaszek Stanowisko: członek zarządu Tel. kom.: Nr telefonu: Nr faksu: wioskateatralna@gmail.com Imię: Małgorzata Nazwisko: Dżygadło Niklaus Stanowisko: skarbnik Tel. kom.: Nr telefonu: Nr faksu: scholaw@wp.pl Imię: Monika Nazwisko: Paśnik Petryczenko Stanowisko: członek zarządu Tel. kom.: Nr telefonu: Nr faksu: mpetryczenko@wp.pl Imię: Izabela Nazwisko: Giczewska Stanowisko: członek zarządu Tel. kom.: Nr telefonu: i.giczewska@gmail.com Nr faksu: Imię: Johann Wolfgang Nazwisko: Niklaus Stanowisko: prezes Tel. kom.: Nr telefonu: Nr faksu: scholaw@wp.pl Imię: Erdmute Nazwisko: Sobaszek Stanowisko: prezeska Tel. kom.: Nr telefonu: Nr faksu: teajty@free.art.pl 3. Osoba odpowiedzialna za przygotowanie wniosku i kontakty z Instytucją Zarządzającą (nr telefonu, nr fax u i adres ): Imię: Stanowisko: Nr telefonu: Nazwisko: Tel. kom.: Nr faksu: Strona / 6

2 4. Adres wnioskodawcy: Ulica: Numer domu: 8 Numer lokalu: Kod pocztowy: 042 Poczta: Jonkowo Województwo: warmińsko mazurskie Miejscowość: Węgajty Powiat: olsztyński Gmina: Jonkowo Nr telefonu: Nr faksu: wioskateatralna@gmail.com 5. Nazwa banku i numer rachunku bankowego: Nazwa banku: m Nr rachunku: m 6. Forma organizacyjno prawna: Stowarzyszenie II. Opis projektu. Nazwa własna projektu 2. A termin realizacji projektu oraz daty pokazów finałowych 2. B miejsce realizacji projektu Lp Miejsce realizacji zadania 3. Forma projektu: 4. Moduł projektu: nmlkji nmlkj nmlkj nmlkji nmlkj kolonie półkolonie warsztaty Lato w teatrze Lato w teatrze + 5. Współorganizatorzy w realizacji zadania: Nazwa podmiotu 6. Adres internetowy zadania: Kwota (nieujęta w preliminarzu) opis Wkład rzeczowy (opis) Inne formy współpracy (opis) 7. Opis projektu (proszę opisać planowane działania, uwzględniając cele projektu, grupę docelową, przewidywaną liczbę uczestników, przebieg planowanych działań. W opisie projektu powinny się znaleźć informacje na temat pozycji, które zostały uwzględnione w preliminarzu kosztów projektu). Współorganizator projektu (podmiot, który jest głównym partnerem merytorycznym, powód oraz zakres współpracy dotyczy modułu Lato w teatrze +) Koncepcja merytoryczna projektu (nakreślenie tematu, środków artystycznych, wybór tekstów kultury inspirujących do pracy) Strona 2 / 6

3 Charakterystyka grupy docelowej (uwzględniająca liczbę, sposób rekrutacji uczestników, sposób integracji grupy defaworyzowanej jeśli jest zakładana) Metody pracy (w odniesieniu do planowanego przebiegu działań oraz z uwzględnieniem wszystkich grup) Prowadzący warsztaty (krótkie biogramy uwzględniające doświadczenie pedagogiczne i teatralne instruktorów) Zakładane efekty długofalowe Sposób promocji zadania 8. Harmonogram działań: Termin (RRRR MM DD) Działanie od: do: III. Koszty realizacji zadania: VII.. Źródła finansowania zadania 205 Źródło Kwota Procent całości zadania Całkowity przewidywany 00,00 koszt realizacji zadania 3. Wkład własny wnioskodawcy, w tym: a) Finansowe środki wnioskodawcy 4 b) Dotacje celowe z budżetu jednostek m Podmiot przekazujący środki m Strona 3 / 6

4 samorządu terytorialnego c) Dotacje celowe z budżetu państwa (z wyłączeniem środków pozostających w dyspozycji Insytutu Teatralnego) d) Od sponsorów lub innych podmiotów nie zaliczanych do sektora finansów publicznych e) Środki zagraniczne, w tym europejskie f) Inne źródła 2. Przewidywane przychody z realizacji zadania (np. wpływy z biletów, ze sprzedaży publikacji, akredytacji, opłat uczestników) 3. Środki pozostające w dyspozycji Instytutu Teatralnego (kwota wnioskowana): VII.2. Preliminarz całkowitych kosztów zadania wraz ze źródłami finansowania: 205 Lp. Nazwa kosztu i sposób kalkulacji PLN Koszt ogółem PLN Koszty z podziałem na źródła finansowania Wnioskowane dofinansowani e MKiDN PLN Wkład własny PLN Przewidywane przychody PLN RAZEM: Wydatki bieżące Wydatki inwestycyjne 4 Załącznik nr IV. WYKAZ WSKAŹNIKÓW przewidywanych rezultatów realizacji zadania Wskaźniki Lp. Wskaźnik Jedn. miary Wartości Liczba uczestników projektu os. 2 Liczba artystów zaangażowanych w realizację projektu os. 3 Liczba osób (poza artystami) zaangażowanych w realizację projektu os. 4 Liczba wolontariuszy zaangażowanych w realizację projektu os. 5 6 Liczba odbiorców widzów pokazów finałowych (nie dotyczy wejść na strony internetowe) Liczba partnerów, poza głównym organizatorem, zaangażowanych w realizację projektu (wszyscy partnerzy, wymienieni we wniosku, wnoszący wkład finansowy, rzeczowy, merytoryczny, inny) os. os. 7 Liczba pokazów finałowych szt. 8 Inne (wskaźniki odpowiednie dla projektu, określone przez wnioskodawcę) opis wskaźnika i wartość liczbową proszę wpisać w polu Wartość szt. Strona 4 / 6

5 V. Oświadczenia. Niniejszym oświadczam 8, że: A) Oświadczam, że zapoznałem się z treścią regulaminu programu oraz że informacje podane przeze mnie we wniosku są prawdziwe. gfedc Strona 5 / 6

6 VI. Syntetyczny opis działalności wnioskodawcy wraz z perspektywami dalszego rozwoju:. Nazwa zadania: 2. Nazwa wnioskodawcy: Stowarzyszenie "Węgajty" 3. Najważniejsze elementy dotychczasowej działalności a) Opis dwóch najważniejszych zadań w sferze edukacyjnej zrealizowanych przez wnioskodawcę w czasie 2 ostatnich lat m b) Plan rozwoju działalności edukacyjnej wnioskodawcy na najbliższe 3 lata z uwzględnieniem roli niniejszego projektu m Osoby upoważnione do reprezentowania Wnioskodawcy (imię, nazwisko, funkcja) Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwoś ć danych zamieszczonych powyżej. Imię i Nazwisko Stanowisko / funkcja Telefon, Fax Wacław Sobaszek członek zarządu , wioskateatralna@gmail.com Małgorzata Dżygadło Niklaus skarbnik , scholaw@wp.pl Monika Paśnik Petryczenko Izabela Giczewska członek zarządu , mpetryczenko@wp.pl członek zarządu, i.giczewska@gmail.com Johann Wolfgang Niklaus Erdmute Sobaszek prezes , prezeska , scholaw@wp.pl teajty@free.art.pl. (podpisy i pieczęcie imienne) Strona 6 / 6