Projekt ... (PIĘCZĘĆ FIRMOWA WYKONAWCY ) KARTA GWARANCYJNA

Podobne dokumenty
Projekt ... (PIĘCZĘĆ FIRMOWA WYKONAWCY ) KARTA GWARANCYJNA

POROZUMIENIE. Pion Infrastruktury Obszar Operacyjny ds. Nieruchomości... (pełnomocnik - nazwa jednostki organizacyjnej) Lublinie w...

... (nazwisko i imię)... (telefony kontaktowe, adres )

Na podstawie przepisów art. 208 Kodeksu pracy zawiera się porozumienie o współpracy pomiędzy następującymi pracodawcami:

Załącznik nr 9 do umowy nr./2019

UMOWA NR... PROJEKT. Przedmiot umowy

UMOWA NR... PROJEKT. Przedmiot umowy

... (JW na terenie której będą wykonywane prace przez firmę zewnętrzną) reprezentowanym przez ... (nazwa firmy zewnętrznej) (pracodawca firmy)

PROJEKT UMOWY UMOWA NR...

WZÓR POROZUMIENIA BHP. do Umowy nr 14/AP/17 z dnia...

UMOWA O ROBOTY BUDOWLANE NR PI /MNI/K/I/ /2017 Projekt

Załącznik Nr 2 do umowy Nr ZO/1/2019/RI

UMOWA O ROBOTY BUDOWLANE NR.

Opis przedmiotu zamówienia.

U M O W A NR... a (wersja dla podmiotów wpisanych do ewidencji działalności gospodarczej)

UMOWA NR../2017 (wzór)

U M O W A NR... panem/panią,. wpisanym(ą) do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, NIP., REGON.., zwanym dalej Wykonawcą,

UMOWA NR../NNI/2017 (wzór)

Wzór UMOWA O ROBOTY BUDOWLANE NR.

Załącznik do zarządzenia Nr 8/2009 Zarządu PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. z dnia 4 maja 2009 r.

WZÓR UMOWY UMOWA NR...

PROJEKT UMOWA NR. 1 Przedmiot Umowy

ZASADY ZATRUDNIANIA FIRM ZEWNĘTRZNYCH W TAURON WYTWARZANIE S.A. W ZAKRESIE STOSOWANIA PRZEPISÓW BEZPIECZEŃSTWA I HIGIENY PRACY

UMOWA O ROBOTY BUDOWLANE NR.

PI.TPZ-GD Załącznik Nr 4 do SIWZ. Umowa Nr PROJEKT. zawarta w dniu... r. w Gdańsku, pomiędzy:

Zasady zatrudniania Firm zewnętrznych w TAURON Wytwarzanie S.A.

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY BRIDGESTONE STARGARD SP. Z O.O.

Umowa nr - projekt na dostawę, montaż oraz naprawę żaluzji pionowych i poziomych

UMOWA O ROBOTY BUDOWLANE NR.

Umowa nr... Iwona Koperska Dyrektor Regionu Pionu Kapitału Ludzkiego w Łodzi, na podstawie pełnomocnictwa nr BPNW/P/PKL/271/17 z dnia r.

UMOWA O ROBOTY BUDOWLANE I PRACE KONSERWATORSKIE

PI-NNDLub/506/R-38/I6/2017 U M O W A NR...

PI-NNDLub/595/I-48/I6/2017 U M O W A NR...

POWIERZCHNIE PRZEZNACZONE NA WYNAJEM

INSTRUKCJA Police Serwis Spółka z o.o. dotycząca wymagań minimalnych dla wykonawców w zakresie BHP, ochrony środowiska oraz ochrony przeciwpożarowej

POWIERZCHNIE PRZEZNACZONE NA WYNAJEM

Załącznik nr 1 do umowy UZGODNIENIA SZCZEGÓŁOWE WARUNKÓW WSPÓŁPRACY POMIĘDZY STRONAMI

Umowa - PROJEKT Roboty remontowe wewnętrzne

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY BRIDGESTONE STARGARD SP. Z O.O.

Wymagania względem Firmy Zewnętrznej

zwaną w dalszej treści umowy Zamawiającym a

POMIESZCZENIA BIUROWE

ZARZĄDZENIE NR.2... I 05

UZGODNIENIA SZCZEGÓŁOWE WARUNKÓW WSPÓŁPRACY POMIĘDZY STRONAMI

POWIERZCHNIE PRZEZNACZONE NA WYNAJEM

UMOWA O ROBOTY BUDOWLANE NR PI6/MNI/K/I/ /2015 Projekt

POWIERZCHNIE PRZEZNACZONE NA WYNAJEM

FORMULARZ ZAMÓWIENIA NR /STUN/2018 Zamawiający:

Umowa zostaje zawarta w wyniku wyboru Wykonawcy w postępowaniu prowadzonym na podstawie przepisów wewnętrznych obowiązujących w Poczcie Polskiej S.A.

UMOWA O REALIZACJĘ ROBÓT BUDOWLANYCH

PROJEKT. Umowa nr... zwaną/zwanym * w treści umowy Wykonawcą reprezentowaną/reprezentowanym* przez:

Załącznik nr 1 do umowy UZGODNIENIA SZCZEGÓŁOWE WARUNKÓW WSPÓŁPRACY POMIĘDZY STRONAMI

UMOWA nr.. .. Dyrektora Obszaru Operacyjnego ds. Administracji Północ. 1 Przedmiot umowy

PROJEKT UMOWA. zwaną dalej zamawiającym,

zwanym dalej wykonawcą, a (wersja dla podmiotów wpisanych do ewidencji działalności gospodarczej)

Załącznik nr 1 do umowy nr /520/AM/ Adres firmy składającej wniosek:..

Zintegrowany System Zarządzania. Instrukcja w sprawie Podwykonawców

PROJEKT. Umowa nr... zawarta w dniu r. pomiędzy:

Umowa powierzenia przetwarzania danych osobowych (RODO)

`UMOWA NR.. Projekt. a1) wykonanie kasetonów i tablic informacyjnych z nazwą firmy

UMOWA ZLECENIE. zawarta w dniu 01 marca 2019 roku w Dęblinie pomiędzy:

UMOWA Nr.. (Wzór) 1. Bazą Lotnictwa Transportowego .. - Zamawiającym Wykonawcą 1. Przedmiot umowy

- WZÓR- Umowa powierzenia przetwarzania danych osobowych nr./2018

PI.TPZ-KR Załącznik nr 2 do SIWZ. UMOWA - PROJEKT nr.

Nowy Targ, dnia r.

UMOWA 1.. a firmą : reprezentowaną przez: Właściciel zwaną w dalszej treści umowy Wykonawcą.

- WZOR UMOWY POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH - ZADANIE 3. (nazwa podmiotu, z którym zawierana jest umowa)..., reprezentowanym przez :

UMOWA Nr.. - czyszczeniu urządzeń, - regulacji sprzętu, - sprawdzeniu funkcjonalności i prawidłowości działania,

Umowa nr PI/Ł/MNN/K/I/11/2018

U M O W A Zlecenie na udzielanie świadczeń zdrowotnych zawarta w dniu 05 marca 2019 roku w Dęblinie pomiędzy:

Świdnik, dnia r FORMULARZ OFERTY wykonanie zadań służby BHP oraz PPOŻ. I. Nazwa i adres ZAMAWIAJĄCEGO

Załącznik nr 5 do siwz UMOWA

POWIERZCHNIE PRZEZNACZONE NA NAJEM

(ostateczny projekt umowy)

Umowa wzajemnego powierzenia przetwarzania danych przy realizacji zlecenia transportowego

PROJEKT. zawarta dnia.w Szczecinie pomiędzy:

Załącznik nr 2. UMOWA nr

Umowa powierzenia przetwarzania danych osobowych

Załącznik nr 15 do Umowy

Zawarta pomiędzy. Sprzedawcą: Veolia Energia Warszawa S.A., adres: Plac Unii C, ul. Puławska 2, Warszawa,

UMOWA O WSPÓŁADMINISTROWANIE DANYMI

POMIESZCZENIA GOSPODARCZE

UMOWA.. projekt. zwaną w treści umowy Wykonawcą reprezentowaną przez:

Załącznik Nr 3 Standardy ABB Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie

projekt UMOWA zawarta w dniu roku w Lublinie pomiędzy:

ROLA SŁUŻBY BHP A KOORDYNATORA BHP NA BUDOWIE

WZÓR UMOWY. Umowa zawarta zgodnie z postanowieniami art. 4 pkt. 8 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych.

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY BRIDGESTONE POZNAŃ SP. Z O.O.

Wytyczne dotyczące bezpiecznego wykonywania prac przez podwykonawców Szpitala Wojewódzkiego im. Prymasa Kardynała Stefana Wyszyńskiego

U M O W A na udzielanie świadczeń zdrowotnych zawarta w dniu roku w Dęblinie pomiędzy:

U M O W A na udzielanie świadczeń zdrowotnych zawarta w dniu 15 marca 2019 roku w Dęblinie pomiędzy:

Umowa powierzenia przetwarzania danych osobowych

ZAPYTANIE OFERTOWE NA ŚWIADCZENIE USŁUG W ZAKRESIE BHP I P.POŻ

REGULAMIN PRZEPROWADZENIA DIALOGU TECHNICZNEGO

U M O W A NR ,działającego na podstawie pełnomocnictwa z dnia. numer

INSTRUKCJA BHP DLA WYKONAWCÓW ZEWNĘTRZNYCH WYKONUJĄCYCH PRACE NA TERENIE KOMENDY PORTU WOJENNEGO ŚWINOUJŚCIE

Oświadczenie o nieskazaniu prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe: ...

W N I O S E K. firma... z siedzibą (adres, kod, miejscowość)

Załącznik nr 4 do SIWZ. Umowa Nr.. PROJEKT. zawarta w dniu... r. w Gdańsku, pomiędzy:

Transkrypt:

Projekt Załącznik Nr 3 do umowy... (PIĘCZĘĆ FIRMOWA WYKONAWCY ) KARTA GWARANCYJNA Stosownie do ustaleń 12 umowy z dnia...2018 r. przedmiotem której jest realizacja zadania budowlanego: Remont UP Mniów ul. Centralna 9, 26-080 Mniów. Gwarant. udziela gwarancji jakości wykonania przedmiotu zamówienia na okres 36 miesięcy na następujących warunkach: 1. Okres gwarancji rozpoczyna swój bieg od dnia podpisania protokołu odbioru końcowego przedmiotu zamówienia. W okresie 30 dni przed upływem okresu gwarancji Zamawiający dokona przeglądu wykonanych robót, objętych przedmiotem zamówienia. W przypadku braku wad, niezwłocznie po upływie terminu gwarancji dokonany zostanie ostateczny, pogwarancyjny odbiór przedmiotu zamówienia potwierdzony spisaniem stosownego protokołu, podpisanego przez Strony. Jeżeli w toku czynności przeglądu zostaną stwierdzone wady, to Zamawiający, może żądać ich usunięcia wyznaczając stosowny termin. W takim przypadku ostateczny, pogwarancyjny odbiór przedmiotu zamówienia (potwierdzony spisaniem stosownego protokołu podpisanego przez Strony) dokonany zostanie po usunięciu stwierdzonych wad i potwierdzeniu tego faktu przez Zamawiającego (inspektora nadzoru inwestorskiego). 2. Niniejsza gwarancja stanowi rozszerzenie odpowiedzialności Wykonawcy przedmiotu zamówienia z tytułu rękojmi za wady. Jej okres biegnie wraz z okresem rękojmi za wady. 3. W czasie związania okresem gwarancji Wykonawca zobowiązuje się do bezpłatnego usuwania wad przedmiotu zamówienia (wykonanych robót oraz dostarczonych i wbudowanych materiałów, wyrobów budowlanych, urządzeń i podzespołów). 4. O wystąpieniu wad Zamawiający powiadomi Wykonawcę - Gwaranta w formie pisemnej podając rodzaje stwierdzonej wady. 5. W przypadku, gdy wykonany przedmiot zamówienia ma wady, Zamawiający może żądać ich usunięcia wyznaczając w tym celu Wykonawcy odpowiedni termin. Jeżeli stwierdzone wady uniemożliwiałyby użytkowanie obiektu, przystąpienie do usunięcia wad nastąpi niezwłocznie tj. w terminie do 24 godzin od powiadomienia. 6. Fakt usunięcia wad zostanie potwierdzony w spisanym obustronnie protokole. 7. Gdy wady usunąć się nie dadzą, albo, gdy z okoliczności wynika, że Wykonawca nie zdoła ich usunąć w czasie odpowiednim, Zamawiający może od umowy odstąpić - jeżeli wady te są istotne, a jeżeli nie są istotne, Zamawiający może żądać obniżenia wynagrodzenia w odpowiednim stosunku. 8. W przypadku wystąpienia wad materiałów, wyrobów budowlanych, które będą się powtarzały, bądź których nie da się usunąć, nastąpi ich wymiana na koszt Gwaranta Wykonawcy.

9. Na podstawie niniejszej gwarancji Zamawiający ma prawo żądać usunięcia wad i wyrównania szkód spowodowanych istnieniem tych wad, w drodze polubownej od Wykonawcy, określając termin ich usunięcia. Po bezskutecznym upływie określonego terminu, może żądać ustalenia na drodze sądowej istnienia powyższego obowiązku lub zlecić usunięcie wad i szkód na koszt Wykonawcy innemu podmiotowi. Uprawnionego z gwarancji Zamawiającego nie obciąża dowód, z jakich przyczyn powstała wada w zrealizowanym przez Wykonawcę - Gwaranta przedmiocie zamówienia. 10. Odpowiedzialność Wykonawcy - Gwaranta nie obejmuje wad, które powstały z przyczyn zewnętrznych i nie pozostają w związku przyczynowo - skutkowym z jego działaniem lub zaniechaniem przy wykonywaniu przedmiotu umowy tj. wad i uszkodzeń spowodowanych siłami wyższymi, niewłaściwym użytkowaniem, bądź nieprzestrzeganiem instrukcji ich użytkowania, itp. 11. W przypadku reklamacji wady Wykonawca - Gwarant, na swój koszt przedstawi dowód uwalniający Wykonawcę od odpowiedzialności za wystąpienie wady. 12. Prawa i obowiązki stron, które nie są uregulowane w niniejszej Karcie Gwarancyjnej regulowane będą w oparciu o przepisy kodeksu cywilnego, prawa budowlanego oraz inne obowiązujące przepisy prawa. 13. Karta gwarancyjna ważna jest tylko z umową na wykonanie przedmiotu zamówienia, podpisaną przez strony umowy. Lublin, dnia... r.. Wykonawca Gwarant (pieczęć i podpis) 2

Załącznik Nr 4 do umowy POROZUMIENIE o współpracy pracodawców, których pracownicy / osoby świadczące dla nich pracę jednocześnie wykonują prace w tym samym miejscu, dotyczące zapewnienia im bezpiecznych warunków pracy oraz o wyznaczeniu koordynatora ds. bhp sprawującego nadzór nad bezpieczeństwem i higieną pracy Na podstawie przepisów art. 208 Kodeksu pracy zawiera się porozumienie o współpracy pomiędzy następującymi pracodawcami: 1. Pocztą Polską S.A. działającą poprzez... (pełnomocnik - nazwa jednostki organizacyjnej) w... (miejscowość) zwanym dalej Zamawiającym / Zleceniodawcą * a 2.... (nazwa zakładu pracy) w... (miejscowość) zwanym dalej Wykonawcą / Zleceniobiorcą * Ilekroć w niniejszym porozumieniu jest mowa o pracodawcy rozumie się przez to Zamawiającego / Zleceniodawcę oraz Wykonawcę / Zleceniobiorcę. 1 Pracodawcy strony niniejszego porozumienia zgodnie oświadczają, że ich pracownicy / osoby świadczące dla nich pracę wykonują jednocześnie pracę w tym samym miejscu Urząd Pocztowy w Mniowie, ul. Centralna 9, 26-080 Mniów (adres miejsca wykonywania pracy) zwanym dalej miejscem pracy w okresie od.. do. 2 Pracodawcy zobowiązują się współpracować ze sobą oraz z ustanowionym koordynatorem ds. bhp w zakresie i w celu zapewnienia pracującym w miejscu pracy osobom bezpiecznej i higienicznej pracy. 3 Pracodawcy ustalają koordynatora ds. bhp w zakresie przedmiotowego porozumienia w osobie... (nazwisko i imię).... (telefony kontaktowe, adres e-mail) * Niepotrzebne skreślić 3

który sprawować będzie nadzór osobiście nad przestrzeganiem przepisów i zasad bhp przez wszystkich zatrudnionych w miejscu pracy. Koordynator będzie w szczególności realizował zadania wskazane w 4. 4 Koordynator ma prawo i obowiązek do: 1. Sprawowania faktycznego nadzoru nad bezpieczeństwem wszystkich osób, które jednocześnie wykonują pracę w tym samym miejscu. 2. Egzekwowania przestrzegania przepisów bhp oraz ochrony przeciwpożarowej poprzez wydawanie wszystkim osobom, które jednocześnie wykonują pracę w tym samym miejscu poleceń ustnych i pisemnych. 3. Występowania do poszczególnych pracodawców z zaleceniami usunięcia stwierdzonych nieprawidłowości oraz poprawy stanu bhp i ochrony przeciwpożarowej. 4. Wnioskowania do Pionu Infrastruktury o wyeliminowanie stwierdzonych nieprawidłowości i poprawę stanu bhp i ochrony przeciwpożarowej. 5. Współdziałania ze służbą bhp oraz ochrony przeciwpożarowej w zakresie zapewnienia bezpiecznych i higienicznych warunków pracy wszystkim osobom, które jednocześnie wykonują pracę w tym samym miejscu poprzez m.in. wspólne kontrole, przekazywanie służbie bhp i ochrony przeciwpożarowej wniosków, zaleceń oraz informacji o nieprawidłowościach. 6. Niezwłocznego wstrzymania pracy maszyny/urządzenia lub procesu pracy w razie wystąpienia bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia pracowników, klientów lub innych osób. 7. Niezwłocznego odsunięcia od pracy pracownika zatrudnionego przy pracach wzbronionych oraz osoby, która swoim zachowaniem, sposobem wykonywania pracy stwarza bezpośrednie zagrożenie dla życia, zdrowia własnego lub innych osób. 8. Zobowiązania wykonawcy prac stwarzających znaczące zagrożenia (np. budowlane, remontowe, techniczne, środowiskowe) do opracowania i przedstawienia do zaopiniowania przez służbę bhp Poczty Polskiej S.A. instrukcji bezpiecznego wykonywania tych prac i przekazania jej wszystkim pracodawcom, których pracownicy/ osoby świadczące dla nich pracę jednocześnie wykonują pracę w tym samym miejscu. 9. Zobowiązania wszystkich pracodawców, których pracownicy/ osoby świadczące dla nich pracę wykonują pracę w tym samym miejscu, o których mowa w ust. 8, aby zapoznali tych pracowników z właściwą instrukcją. 5 Pracodawcy ustalają następujące zasady współdziałania i sposoby postępowania, w tym również w przypadku zagrożeń dla zdrowia lub życia osób wykonujących pracę: 1. Przed nawiązaniem współpracy, a także okresowo, według ustaleń stron, organizowane będą spotkania upoważnionych przedstawicieli pracodawców, w celu omówienia zagadnień dotyczących zagrożeń wypadkowych oraz bezpieczeństwa pracy. 2. Podstawą dopuszczenia pracownika do prac w miejscu wskazanym w 1 jest dostarczenie pisemnej informacji do Zamawiającego / Zleceniodawcy prac przez Wykonawcę / Zleceniobiorcę, potwierdzającej 4

spełnienie formalnych wymagań przez swoich pracowników / osób świadczących dla niego pracę w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy oraz kwalifikacji zawodowych niezbędnych do wykonywania zleconych prac, w formie oświadczenia (załącznik nr 1 do Porozumienia). 3. Pracodawca - Zamawiający / Zleceniodawca zobowiązuje się do: 1) organizacji pomieszczeń i stanowisk pracy w sposób zapewniający bezpieczne i higieniczne warunki pracy oraz ochronę przeciwpożarową, 2) przekazania instrukcji bezpieczeństwa pożarowego obiektu (jeżeli jej posiadanie jest wymagane dla danego obiektu), 3) przekazania informacji o zagrożeniach dla zdrowia i życia związanych z wykonywaniem pracy w tym samym miejscu, 4) przekazania informacji o pracownikach wyznaczonych do: a) udzielania pierwszej pomocy, b) wykonywania działań w zakresie zwalczania pożarów i ewakuacji pracowników, 5) udostępniania pracownikom posiadanych pomieszczeń higienicznosanitarnych. 4. Pracodawca - Wykonawca / Zleceniobiorca zobowiązuje się do: 1) organizacji procesów pracy w sposób zapewniający bezpieczne i higieniczne warunki pracy oraz ochronę przeciwpożarową, 2) przekazania na wniosek pracodawcy Zamawiającego / Zleceniodawcy dokumentacji potwierdzających informacje podane w oświadczeniu, o którym mowa w ust. 2, 3) przekazania koordynatorowi ds. bhp imiennego wykazu osób, które będą wykonywać prace oraz osób organizujących i nadzorujących prace na każdej zmianie roboczej oraz każdorazowe przekazywanie zmian w tym zakresie, 4) zapoznania pracowników / osób świadczących dla niego pracę z otrzymaną instrukcją bezpieczeństwa pożarowego obiektu oraz informacją o zagrożeniach dla zdrowia i życia, o których mowa w ust. 3 pkt. 2) i 3), 5) przestrzegania ustalonych i przekazanych przez Zamawiającego / Zleceniodawcę innych procedur i wytycznych dotyczących bezpieczeństwa ludzi, 6) zobowiązania własnych pracowników / osób świadczących dla niego pracę do przebywania wyłącznie w miejscach (obszarach budynku), które zostały im udostępnione do wykonywania przedmiotu umowy, 7) zapewnienia maszyn, urządzeń i sprzętu niezbędnego do wykonania przedmiotu umowy, spełniającego wymagania przepisów. Na żądanie Zamawiającego / Zleceniodawcy zobowiązany jest udostępnić dokumentację potwierdzającą sprawność i bezpieczeństwo eksploatowanych urządzeń. 8) informowania koordynatora ds. bhp o planowanym terminie realizacji prac pożarowo niebezpiecznych, nie później niż na dwa dni robocze przed ich rozpoczęciem. 5. W razie zaistnienia wypadku przy pracy, ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku dokonuje zespół powypadkowy powołany przez pracodawcę poszkodowanego pracownika. Ustalenie przyczyn i okoliczności wypadku odbywa się w obecności przedstawiciela Poczty Polskiej S.A. 6 5

Wszystkie osoby wykonujące pracę jednocześnie w tym samym miejscu są zobowiązane do przestrzegania przepisów i zasad w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy oraz ochrony przeciwpożarowej. 7 Wyznaczenie koordynatora ds. bhp nie zwalnia pracodawców z obowiązku zapewnienia wszystkim osobom wykonującym pracę na terenie jednostki / komórki organizacyjnej bezpiecznych i higienicznych warunków pracy wynikających z przepisów dot. bhp i ochrony przeciwpożarowej. Każdy z pracodawców odpowiada odrębnie za stosowanie przepisów bhp i ochrony przeciwpożarowej. 8 Wszystkie zmiany lub uzupełnienia do treści porozumienia mogą być określane w formie aneksu do niniejszego Porozumienia i podpisane przez przedstawicieli obu stron. Porozumienie sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej strony. 9 Porozumienie zawarto... (miejscowość i data) Podpisy pracodawców lub osób upoważnionych do składania oświadczeń w ich imieniu: Zamawiający / Zleceniodawca Wykonawca / Zleceniobiorca..... 6

Załącznik nr 1 do Porozumienia OŚWIADCZENIE Wykonawcy / Zleceniobiorcy... (nazwa zakładu pracy) w... (miejscowość) zwanym dalej Wykonawcą / Zleceniobiorcą zgodnie z umową. z dnia. zawartą z Pocztą Polską S.A. działającą poprzez... (pełnomocnik - nazwa jednostki organizacyjnej) w... (miejscowość) zwanym dalej Zamawiającym / Zleceniodawcą OŚWIADCZA, że pracownicy / osoby świadczące dla niego pracę w miejscu Urząd Pocztowy w Mniowie ul. Centralna 9, 26-080 Mniów wskazanym w 1 Porozumienia o współpracy pracodawców, których pracownicy/osoby świadczące dla nich pracę jednocześnie wykonują prace w tym samym miejscu, dotyczące zapewnienia im bezpiecznych warunków pracy oraz o wyznaczeniu koordynatora ds. bhp sprawującego nadzór nad bezpieczeństwem i higieną pracy w okresie od.. do.. : 1. posiadają: 1) kwalifikacje niezbędne do wykonywania obecnych prac, 2) aktualne orzeczenie lekarskie stwierdzające brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku w warunkach pracy opisanych w skierowaniu na badania lekarskie, 3) aktualne zaświadczenie potwierdzające odbycie szkolenia bhp, 2. będą w czasie pracy wyposażeni w środki ochrony indywidualnej, odzież i obuwie robocze w postaci (należy wymienić) : 3. będą w czasie pracy użytkowali sprawne i bezpieczne narzędzia pracy (należy wymienić) :. Wykonawca / Zleceniobiorca.. 7

Załącznik nr 5 do umowy miejscowość., dnia r... (Nazwisko i imię).. (Nazwa firmy) Oświadczenie o zachowaniu tajemnicy 1. Ja, niżej podpisany, przyjmuję do wiadomości, że realizacja czynności wiąże się z dostępem do informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa Poczta Polska S.A. w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 419). 2. Zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy wszelkich informacji nieujawnionych do wiadomości publicznej, jakie uzyskałem w związku z wykonywaniem w/w czynności. 3. Zostałem pouczony o odpowiedzialności karnej i cywilnej za naruszenie bezpieczeństwa informacji... (czytelny podpis) Przyjmuję do wiadomości, że: 1) Administratorem moich danych osobowych jest Poczta Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, przy ul. Rodziny Hiszpańskich 8, 00-940 Warszawa. 2) Kontakt z inspektorem ochrony danych: Inspektor ochrony danych Poczta Polska S.A. ul. Rodziny Hiszpańskich 8, 00-940 Warszawa, adres e-mail: inspektorodo@poczta-polska.pl. 3) Moje dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji umowy, na podstawie art. 6 ust.1 lit. f rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO). 4) Kategorie przetwarzanych danych osobowych obejmują: imię i nazwisko, seria i numer dowodu tożsamości. 5) Moje dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji Umowy, a także przez okres przedawnienia roszczeń z Umowy. 6) Przysługuje mi prawo dostępu do moich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych. 7) Dane osobowe będą przechowywane na serwerach zlokalizowanych w Unii Europejskiej i mogą być przekazane - na podstawie standardowych klauzul ochrony danych - do państwa trzeciego w związku z korzystaniem przez administratora z rozwiązań chmurowych dostarczanych przez firmę Microsoft. Stosowane przez Microsoft standardowe klauzule umowne zgodne z wzorcami zatwierdzonymi przez Komisję Europejską, dostępne są pod adresem: https://www.microsoft.com/enus/licensing/product-licensing/products.aspx w części Online Services Terms (OST). 8) Przysługuje mi prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 9) Źródłem moich danych osobowych jest... Zapoznałem się z klauzulą informacyjną.. (czytelny podpis) 8