Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTY pełna nazwa Wykonawcy...... adres siedziby Wykonawcy ulica... miasto... województwo. Nr NIP... / pieczęć firmowa / Nr REGON... nr telefonu... nr faksu... adres e-mail. GMINA GŁUSZYCA ul. Grunwaldzka 55 58-340 Głuszyca O F E R T A Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na wykonanie usługi pod nazwą.: Przewóz wraz z opieką dzieci i młodzieży szkolnej z miejsca zamieszkania do szkół w roku szkolnym 2015/2016 1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz w projekcie umowy za wynagrodzeniem obliczonym wg ryczałtowej stawki dziennej w wysokości: a) oferta na wykonanie Części I przedmiotu zamówienia: netto...zł za 1 dzień ( słownie netto :...) podatek VAT..% w kwocie:. złotych brutto...zł za 1 dzień ( słownie brutto :..) b) oferta na wykonanie Części II przedmiotu zamówienia: netto...zł za 1 dzień ( słownie netto :...) podatek VAT..% w kwocie:. złotych brutto...zł za 1 dzień ( słownie brutto :..) 2. Oświadczamy, że cena podana w pkt 1 niniejszego formularza zawiera wszystkie koszty wykonania wybranej części zamówienia, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. 3. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w terminie: do dnia 24 czerwca 2016 r. 1
4. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia wraz z załącznikami i uznajemy się za związanych określonymi w niej wymaganiami i zasadami postępowania. 5. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres 30 dni. 6. Prace objęte zamówieniem zamierzamy wykonać siłami własnymi / siłami Podwykonawców (niepotrzebne skreślić). Części zamówienia, które wykonywać będą Podwykonawcy określono w Załączniku do SIWZ W przypadku powoływania się na udostępnienie od innych podmiotów potencjału technicznego lub osób zdolnych do wykonania przedmiotu zamówienia, do oferty należy dołączyć pisemne zobowiązanie tych podmiotów. 7. Oświadczamy, że zawarty w specyfikacji istotnych warunków zamówienia projekt umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy na wyżej wymienionych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 8. Oświadczamy, że wadium przetargowe zostało wniesione w formie... 9. Oświadczamy, że za wyjątkiem informacji i dokumentów zawartych w ofercie na stronach., niniejsza oferta oraz wszelkie załączniki do niej są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, które chcemy zastrzec przed ogólnym dostępem. Załącznikami do niniejszej oferty są: 1)... 2)... 3)... 4)... 5)... 6)... 7)... 8)... 9)... 10)... Oferta zawiera:... ponumerowanych stron. Miejscowość, data... 2
Załącznik Nr 2 O Ś W I A D C Z E N I E w trybie z art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych Działając w imieniu...... [nazwa wykonawcy] i będąc należycie upoważnionym do jego reprezentowania oświadczam, że: Wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn.: Przewóz wraz z opieką dzieci i młodzieży szkolnej z miejsca zamieszkania do szkół w roku szkolnym 2015/2016 wymienione w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 907 ze zm.), a mianowicie: 1. Posiadam/y uprawnienia do wykonywania działalności objętej przedmiotem zamówienia, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania. 2. Posiadam/y niezbędną wiedzę i doświadczenie. 3. Dysponuję/my odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia /lub/ przedstawiamy pisemne zobowiązania innych podmiotów do udostępnienia potencjału technicznego i osób zdolnych do wykonania zamówienia. /niepotrzebne skreślić/ 4. Znajduję/my się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia. Miejscowość, data... 3
Załącznik nr 3 WYKAZ USŁUG Rodzaj i zakres usług Nazwa Zamawiającego (z adresem i tel.) Wartość usług w PLN Data realizacji Uwagi Do wykazu należy przedłożyć referencje dotyczące dowozu dzieci i młodzieży do szkół (np. umowa z gminą) świadczonych w okresie nie dalszym niż 3 lata szkolne lub przedłożyć dokumenty (np. referencje, poświadczenia, umowy itp.) potwierdzające wykonywanie usług transportowych w zakresie zorganizowanego przewozu osób wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane, wraz z załączeniem dowodów, czy zostały wykonane należycie Miejscowość, data... 4
Załącznik nr 4 WYKAZ TABORU* L.p. marka i typ pojazdu forma dysponowania (np. własność, użyczenie) ilość miejsc siedzących rok produkcji Termin ważności badań technicznych Nr aktualnej polisy OC tabor przeznaczony do realizacji części nr. (podać część I lub II przedmiotu zamówienia) Oświadczam, że w/w informacje są prawdziwe, pojazdy posiadają ważne badania techniczne oraz aktualne ubezpieczenie OC i NNW Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 Kodeksu karnego. Miejscowość, data... *w przypadku składania oferty na dwie części jednocześnie, należy dysponować taborem wymaganym dla obu części 5
Załącznik nr 5 Wykaz osób (kierowców i opiekunów) przewidzianych przez Wykonawcę do realizacji przedmiotu zamówienia* Lp. Wykaz kierowców przewidzianych do realizacji niniejszego zamówienia (imię i nazwisko) Podstawa dysponowania osobą* Wykaz opiekunów przewidzianych do realizacji niniejszego zamówienia (imię i nazwisko) Podstawa dysponowania osobą* Jednocześnie oświadczam, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień. Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające fakt posiadania przez kierowców niezbędnych uprawnień i kwalifikacji do realizacji niniejszej usługi. Miejscowość, data... *np. pracownik własny (umowa o pracę, umowa zlecenie), pracownik podmiotu trzeciego 6
Załącznik nr 6 O Ś W I A D C Z E N I E w zakresie z art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: Przewóz wraz z opieką dzieci i młodzieży szkolnej z miejsca zamieszkania do szkół w roku szkolnym 2015/2016 - na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.). Miejscowość, data... 7
Załącznik Nr 6a* O Ś W I A D C Z E N I E w zakresie z art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy Prawo zamówień publicznych w postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: Przewóz wraz z opieką dzieci i młodzieży szkolnej z miejsca zamieszkania do szkół w roku szkolnym 2015/2016 Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: - wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.). Miejscowość, data... * załącznik wypełnia tylko osoba fizyczna - nie dotyczy przedsiębiorcy 8
Załącznik Nr 7 INFORMACJA O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ Przystępując do postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na realizację zadania pn.: Przewóz wraz z opieką dzieci i młodzieży szkolnej z miejsca zamieszkania do szkół w roku szkolnym 2015/2016, informuję zgodnie z art. 26 ust. 2d Pzp, że: Należę / nie należę* do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.) w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.). Podmioty należące do tej samej grupy kapitałowej** Lp. Nazwa podmiotu należącego do tej samej grupy kapitałowej 1 2 3 Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 Kodeksu karnego. Miejscowość, data... * niepotrzebne skreślić **wypełnić w przypadku poświadczenia przynależności 9
Załącznik Nr 8 WYKAZ CZĘŚCI ZAMÓWIENIA, których realizację Wykonawca zamierza powierzyć Podwykonawcom Przystępując do postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na realizację zadania pn.: Przewóz wraz z opieką dzieci i młodzieży szkolnej z miejsca zamieszkania do szkół w roku szkolnym 2015/2016 oświadczam(y), że poniżej wykazane części zamówienia zamierzamy powierzyć Podwykonawcom*: Lp. Część zamówienia (wskazać zakres usług) Wartość brutto [zł] Razem Miejscowość, data... 10