86 Alergia Astma Immunologia 2013, 18 (2): 86-90 Biological treatment of severe/difficult asthma MATEUSZ ŁUKASZYK 1, EWELINA JASTRZĘBSKA 1, ZIEMOWIT ZIĘTKOWSKI 2, ANNA BODZENTA-ŁUKASZYK 2 1 Studium Doktoranckie, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku 2 Klinika Alergologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Streszczenie Astma jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych. Około 60% przypadków astmy ma podłoże alergiczne. Około 5%-10% chorych na astmę nie reaguje na standardowe leczenie zgodne z aktualnie obowiązującymi wytycznymi (GINA 2006).W artykule omówiono leczenie przeciwciałem monoklonalnym anty-ige chorych z alergiczną astmą ciężką/trudną oraz zwrócono uwagę na nowe leki biologiczne będące w II i III fazach badań klinicznych, które być może w przyszłości przydatne będą również w leczeniu astmy, szczególnie o ciężkim przebiegu. Słowa kluczowe: astma ciężka/ trudna, omalizumab, mepolizumab, lebrikizumab Summary Asthma is a chronic inflammatory disease of the airways. Nearly 60% of asthma cases have allergic background. About 5-10% of patients treated for asthma do not respond well to standard treatment suggested by GINA 2006 guidelines. The article reviews the anti-ige therapy for patients with severe/difficult asthma as well as points out the prospects of treatment with new biological drugs now being in 2nd and 3rd phase of clinical trials, which may play a significant role in severe asthma treatment in the near future. Keywords: severe/difficult asthma, omalizumab, mepolizumab, lebrikizumab Alergia Astma Immunologia 2013, 18 (2): 86-90 www.alergia-astma-immunologia.eu Przyjęto do druku: 30.06.2013 Adres do korespondencji / Address for correspondence Dr Mateusz Łukaszyk Klinika Alergologii i Chorób Wewnętrznych UM w Białymstoku 15-276 Białystok ul. M. Skłodowskiej-Curie 24 tel. 85/7468373, fax 85/7468601 e-mail: mlukaszyk@gmail.com Wstęp Leczenie biologiczne polega na stosowaniu wysoce wyspecjalizowanych czynników o działaniu układowym. Celem tej terapii jest zahamowanie działania specyficznych mediatorów reakcji immunologicznych/zapalnych odpowiedzialnych za występowanie objawów klinicznych w poszczególnych jednostkach chorobowych. Leki stosowane w terapiach biologicznych wytwarzane są metodami biotechnologicznymi z wykorzystaniem inżynierii genetycznej. Wyróżniamy następujące grupy leków biologicznych: przeciwciała monoklonalne mające wspólną końcówkę -mab (np. omalizumab), białka fuzyjne końcówka cept (np. etanercept), rekombinowane białka ludzkie końcówka -rh lub rhu (np. erytropoetyna) oraz leki immunosupresyjne/immunomodulujące [1]. Mechanizmy działania leków biologicznych są różnorodne, np. naśladowanie funkcji białek ludzkich (insulina), wpływ na interakcję pomiędzy różnymi biologicznie aktywnymi cząsteczkami (przeciwciało monoklonalne anty-il-5) lub na receptory komórkowe (przeciwciało monoklonalne anty-ige). Astma jest przewlekłą chorobą zapalną układu oddechowego. W patogenezę zjawisk zapalnych zaangażowanych jest wiele komórek zapalnych oraz mediatorów przez nie uwalnianych, a w astmie alergicznej dodatkowo immunoglobulina klasy E IgE [2-4]. W przebiegu astmy alergicznej dochodzi do aktywacji IgE-zależnej komórek tucznych, napływu eozynofilów do ściany oskrzeli, zwiększenia liczby aktywowanych limfocytów Th2 oraz uwalniania licznych mediatorów zapalnych i szeregu cytokin, takich, jak interleukina-4 (IL-4), interleukina-5 (IL-5), interleukina-13 (IL-13), interleukina-25 (IL-25). U niektórych pacjentów, szczególnie z ciężką postacią choroby, dominującą cechą jest naciek neutrofilów w drogach oddechowych z istotnym udziałem w procesach patofizjologicznych limfocytów Th1 i Th17 oraz szeregu cytokin, między innymi czynnika martwicy guza (tumor necrosis factor, TNFα) oraz interleukiny-17 (IL-17). Większość chorych na astmę, dzięki nowoczesnym metodom leczenia, osiąga docelowy poziom kontroli choroby. Pacjenci, u których pomimo leczenia zgodnego z wytycznymi, objawy choroby występują codziennie, częste są objawy nocne i zaostrzenia oraz istnieje znaczne ograniczenie aktywności fizycznej i stwierdza się zmniejszenie parametrów czynnościowych płuc, kwalifikowani są wg dokumentu GINA 2006 (Global Initiative for Asthma) i jej kolejnych aktualizacji do grupy chorych z astmą ciężką/ trudną do leczenia ( severe persistent allergic asthma ). Uaktualnione wytyczne GINA 2006 zalecają stosowanie w tej grupie chorych leczenia biologicznego przeciwciałem monoklonalnym anty-ige (omalizumab) w połączeniu ze steroidami wziewnymi oraz długo działającymi wziewnymi β2-mimetykami [5].
Łukaszyk M i wsp. 87 Terapia anty-ige Omalizumab (Xolair) jest rekombinowanym humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym skierowanym przeciw krążącym we krwi immunoglobulinom klasy E (IgE). Przeciwciało to wiążąc się z domeną Cε3 fragmentu Fc łańcucha ciężkiego ε, zapobiega wiązaniu się wolnych przeciwciał IgE z receptorami o wysokim i niskim powinowactwie na komórkach docelowych. Zablokowanie działania IgE powoduje zahamowanie uwalniania mediatorów prozapalnych z mastocytów i bazofilów oraz innych komórek, tj. eozynofilów, komórek dendrytycznych, limfocytów posiadających receptory dla tej immunoglobuliny. Następstwem tego jest przerwanie rozwoju błędnego koła zapalenia alergicznego [6-9]. Stosowanie omalizumabu prowadzi również do zmniejszenia liczby receptorów FcεRI na bazofilach, komórkach tucznych i eozynofilach, co z kolei powoduje zmniejszenie ryzyka wystąpienia reakcji IgE-zależnych oraz ograniczenie nasilenia zapalenia eozynofilowego w drogach oddechowych [9,10]. Omalizumab wiąże wolne cząsteczki IgE i tworzy małe rozpuszczalne kompleksy trimery i heksamery o masie cząsteczkowej do 1 000kD. Kompleksy nie aktywują dopełniacza i nie osadzają się w naczyniach. Po podaniu podskórnym omalizumabu obserwowano obniżenie wolnego IgE o 96% już w trzeciej dobie terapii [9]. Stężenie całkowitego IgE, na które składa się wolne IgE oraz kompleksy IgG1-IgE, w czasie terapii omalizumabem rośnie od 2 do 5 razy w porównaniu do wartości wyjściowych. Po zakończeniu terapii omalizumabem stężenie wolnego i całkowitego IgE wolno powraca do wartości obserwowanych przed rozpoczęciem leczenia [11]. Omalizumab podany podskórnie jest powoli absorbowany (kilkanaście dni) ze średnią biodostępnością ok. 62%. Stężenie omalizumabu w osoczu jest wypadkową ilości leku wolnego i związanego z IgE. Stężenie maksymalne osiągane jest w ciągu 7-8 dni po jednorazowym podaniu. Przy wielokrotnych iniekcjach stabilizuje się po 14-28 dniach. Kompleksy IgG1- IgE wydalane są przez komórki układu siateczkowo-śródbłonkowego wątroby i komórek śródbłonka. Czas połowiczego biologicznego zaniku kompleksów immunologicznych wynosi od 1 do 4 tygodni [12,13]. Skuteczność kliniczną omalizumabu u chorych z astmą przewlekłą umiarkowaną i ciężką niekontrolowaną potwierdzono w wielu badaniach klinicznych. Opublikowane w 2005 roku wyniki badania Investigation of Omalizumab in Severe Asthma Treatment (INNOVATE) wykazały, że dodanie omalizumabu do trwającej 28 tygodni zoptymalizowanej terapii wziewnymi glukokortykosteroidami w dawkach dobowych powyżej 1000µg w skojarzeniu z długo działającymi β2-mimetykami w grupie 419 chorych na astmę ciężką zmniejszyło częstość występowania klinicznie istotnych ciężkich zaostrzeń astmy i konieczność korzystania z doraźnej pomocy medycznej. Ponadto omalizumab poprawiał jakość życia, wartość porannego PEF i zmniejszał nasilenie objawów astmy [14]. Kolejne badania kliniczne, opublikowane w latach 2008-2009 (ETOPA, The PERSIST study), przeprowadzone zarówno w grupie chorych dorosłych, jak i u dzieci, potwierdziły skuteczność kliniczną omalizumabu [15-17]. Omalizumab był pierwszym przeciwciałem monoklonalnym anty-ige zaakceptowanym w roku 2003 przez FDA, w roku 2005 przez European Agency for the Evaluation of Medicinal Products (EMEA), a w Polsce od 2006 roku do leczenia astmy alergicznej ciężkiej jako lek wspomagający zoptymalizowane leczenie standardowe wyłącznie u pacjentów dorosłych i młodzieży (od 12 roku życia). Obecnie omalizumab jest zarejestrowany jako lek wspomagający leczenie astmy alergicznej ciężkiej i niekontrolowanej przewlekłej u dorosłych i dzieci od 6 roku życia [18]. W roku 2012 wprowadzono w Polsce program leczenia ciężkiej astmy alergicznej IgE-zależnej omalizumabem. Terapię omalizumabem należy rozpoczynać, gdy pacjent spełnia następujące kryteria dla ciężkiej, niestabilnej astmy alergicznej: występowanie IgEzależnej alergii wziewnej na alergen całoroczny, potwierdzone dodatnim testem skórnym lub obecnością w surowicy swoistych IgE (sige) na te alergeny; stężenie całkowitego IgE (cige) w surowicy w zakresie wartości 30-1500 j.m./ml; upośledzenie wentylacji płuc (wartość wskaźnika FEV1 poniżej 80%); dwa lub więcej ciężkie zaostrzenia astmy wymagające hospitalizacji w ciągu roku poprzedzającego leczenie lub co najmniej trzy ciężkie zaostrzenia astmy w ciągu ostatniego roku, z których przynajmniej jedno wymagało hospitalizacji, a kolejne dwa wymagały leczenia lub kontroli stanu pacjenta oprócz zwykle stosowanego postępowania lub leczenia. Leczenie wspomagające omalizumabem powinno być prowadzone pod nadzorem lekarza pulmonologa lub alergologa (wytyczne dotyczące programu lekowego dostępne na stronie Narodowego Funduszu Zdrowia). Dawka leku obliczana jest na podstawie masy ciała pacjenta i wartości wyjściowego stężenia cige w surowicy, oznaczanego przed rozpoczęciem leczenia (tab. I-III). Omalizumab podawany jest w formie wstrzyknięć podskórnych (ampułkostrzykawka) co 2 lub 4 tygodnie. Zaleca się, by po podaniu leku pacjent był obserwowany przez osoby przeszkolone w zakresie rozpoznawania i leczenia anafilaksji, tj. po pierwszych podaniach przez 2 godziny, a po każdym kolejnym 30 minut. Ocenę skuteczności terapii omalizumabem należy przeprowadzić po 16 tygodniach leczenia. Odpowiedź na leczenie ocenia się za pomocą skali oceny klinicznej (GETE, Global Evaluation of Treatment Effectiveness) obejmującej: stopień opanowania objawów astmy, jakość życia, kontrolowanie zaostrzeń choroby, unikanie nieplanowanego korzystania z opieki zdrowotnej, wyników spirometrii oraz globalną ocenę skuteczności leczenia dokonaną przez lekarza. Pacjenci, u których nie wystąpiła poprawa w zakresie objawów i jakości życia powinni być wyłączeni z dalszego leczenia. W czasie leczenia omalizumabem nie monitoruje się stężenia IgE w surowicy, bowiem dostępne testy komercyjne służące do oznaczania IgE nie rozróżniają wolnej IgE od związanej IgE [18,19]. W roku 2012 Korn i wsp. opublikowali pierwsze doniesienie dotyczące monitorowania wolnego IgE w surowicy w czasie leczenia omalizumabem 22 pacjentów z astmą ciężka. Autorzy nie wykazali przydatności klinicznej monitorowania wolnego IgE w odniesieniu do oceny prognostycznej skuteczności leczenia omalizumabem tj. responders vs. non-responders [20]. Kolejna praca, opublikowana w roku 2013 przez Strohner i wsp., zwróciła uwagę na przydatność oznaczania zarówno wolnego IgE, jak i stężenia omalizumabu u pacjentów leczonych tym lekiem [21]. Wyniki licznych wielo-
88 Alergia Astma Immunologia 2013, 18 (2): 86-90 ośrodkowych badań klinicznych potwierdziły, iż omalizumab jest lekiem bezpiecznym. Częstość i charakter objawów niepożądanych jest podobna, jak w grupie placebo. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi omalizumabu są odczyny w miejscu wstrzyknięcia leku, takie jak: zaczerwienie, obrzęk, ból i wylewy podskórne. Do rzadkich działań niepożądanych należy zwiększone ryzyko infekcji pasożytniczych oraz anafilaksja (ok. 0,1% przypadków) występująca zazwyczaj w ciągu 2 godzin, a niekiedy nawet po upływie 24 godzin od pierwszego podania leku [22-25]. Przerwanie leczenia omalizumabem powoduje stopniowe pogarszanie stanu klinicznego pacjentów oraz wzrost stężenia IgE, ilości receptorów na bazofilach i innych komórkach układu immunologicznego do wartości obserwowanych przed rozpoczęciem terapii [26]. Przeprowadzona przez Nopp i wsp., jak dotychczas tylko jedna obserwacja 18 pacjentów leczonych przez 6 lat omalizumabem wykazała, że 3 lata po zakończeniu terapii anty-ige 12 pacjentów było nadal w stabilnym stanie klinicznym. Autorzy sugerują, że ten korzystny efekt działania omalizumabu utrzymuje się prawdopodobnie dzięki zmniejszeniu reaktywności bazofilów [27]. Interesujące badania, opublikowane w roku 2011 przez Durrani i wsp., dotyczyły wpływu terapii anty-ige na procesy przebudowy dróg oddechowych. Autorzy sugerują, iż przewlekłe leczenie tym lekiem w wybranej grupie chorych może zmniejszyć progresję tego procesu [28]. Ziętkowski i wsp. wykazali, że w kondensacie powietrza wydychanego u pacjentów z astmą ciężką, którzy leczeni byli przez 12 miesięcy omalizumabem, stężenie endoteliny-1 było istotnie niższe w porównaniu z grupą pacjentów nie leczonych tym lekiem [29]. Omalizumab jest przeciwciałem monoklonalnym, jedynym biologicznym lekiem nowej generacji, zarejestrowanym do stosowania w leczeniu alergicznej astmy ciężkiej/trudnej, niekontrolowanej. Wiele badań klinicznych potwierdziło skuteczność kliniczną i bezpieczeństwo tego leku. Jednakże, ze względu na wysoki koszt terapii, lek ten nadal zarezerwowany jest do leczenia astmy ciężkiej, nie reagującej na zoptymalizowane leczenie standardowe. Tabela I. Dawkowanie preparatu Xolair w przeliczeniu na liczbę fiolek, liczbę wstrzyknięć i całkowitą objętość leku na każde podanie [18] Dawka (mg) Liczba fiolek 75 mg* 150 mg** Liczba wstrzyknięć Całkowita objętość wstrzyknięcia (ml) 75 1*** 0 1 0,6 150 0 1 1 1,2 225 1*** 1 2 1,8 300 0 2 2 2,4 375 1*** 2 3 3,0 450 0 3 3 3,6 525 1*** 3 4 4,2 600 0 4 4 4,8 * 0,6 ml = maksymalna otrzymana objętość na fiolkę (Xolair 75 mg) ** 1,2 ml = maksymalna otrzymana objętość na fiolkę (Xolair 150 mg) *** lub zastosować 0,6 ml z fiolki 150 mg Tabela II. Dawki preparatu Xolair (w miligramach/dawkę) podawane we wstrzyknięciu podskórnym co 4 tygodnie [18] Wyjściowe wartości IgE (j.m./ml) Masa ciała (kg) >20-25 >25-30 >30-40 >40-50 >50-60 >60-70 >70-80 >80-90 >90-125 >125-150 30-100 75 75 75 150 150 150 150 150 300 300 >100-200 150 150 150 300 300 300 300 300 >200-300 150 150 225 300 300 >300-400 225 225 300 >400-500 225 300 >500-600 300 300 Podawanie co 2 tygodnie (patrz tab. III) >600-700 300
Łukaszyk M i wsp. 89 Perspektywy leczenia biologicznego w astmie Przeprowadzane w ostatnich latach badania kliniczne II i III fazy zwróciły uwagę na możliwość leczenia astmy za pomocą przeciwciał monoklonalnych skierowanych przeciwko interleukinie 5 (IL-5) oraz interleukinie 13 (IL- 13) [30-33]. IL-5 jest cytokiną odgrywającą istotną rolę w procesie zapalnym w drogach oddechowych u chorych na astmę. Należy do głównych hematopoetycznych czynników wzrostu. Badania przeprowadzone ex vivo na ludzkich eozynofilach krwi obwodowej wykazały, że IL-5 indukuje ich aktywację przez nasilenie procesów adhezji, ekspresję receptorów błonowych, chemotaksję, wytwarzanie cytokin i innych mediatorów. Napływ eozynofilów oraz ich aktywacja w błonie śluzowej oskrzeli to charakterystyczne cechy astmy. Pomimo że stosowanie glukokortykosteroidów wziewnych u chorych na astmę zmniejsza eozynofilię w drogach oddechowych, to nadal u ok. 50% pacjentów z astmą ciężką obserwuję się przetrwałe zapalenie eozynofilowe [34]. Humanizowane przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko IL-5 (mepolizumab), podane dożylnie, wywołuje spadek liczby eozynofilów we krwi obwodowej, poprawę kontroli choroby i wartości spirometrycznychoraz zmniejszenie częstości zaostrzeń choroby w porównaniu z grupą chorych otrzymujących placebo [35]. Obecnie trwają badania fazy III, które umożliwią ocenę skuteczności leczenia przeciwciałem anty-il-5 w większych liczebnie grupach chorych na astmę. IL-13 odgrywa istotną w regulacji odpowiedzi immunologicznej. Ma zdolność oddziaływania na ludzkie limfocyty B pobudza ich proliferację, indukuje przełączanie izotypów immunoglobulin IgG4 i IgE oraz ekspresję antygenów powierzchniowych, takich jak receptor IgE o małym powinowactwie (FcεRII) CD23 oraz cząsteczki MCH klasy II [36]. W latach 2009-2011 podjęto międzynarodowe badania kliniczne II fazy dotyczące zastosowania humanizowanego przeciwciała monoklonalnego IgG4-lebrikizumab, wiążącego się z IL-13 i hamującego jej funkcję, u dorosłych chorych z niezadawalającą kontrolą astmy. Wykazano, że zastosowane leczenie istotnie poprawiało parametry czynnościowe płuc tylko w grupie chorych na astmę z podwyższonym stężeniem periostyny białka macierzy komórkowej [37,38]. Aktualnie trwają badania III fazy, które być może pozwolą na udowodnienie hamującego wpływu lebrikizumabu na proces zapalny toczący się w drogach oddechowych u chorych na astmę. Podsumowanie Leczenie biologiczne ukierunkowane na pojedyncze mediatory (cytokiny), komórki zapalne (eozynofile) lub immunoglobulinę E wywiera dobry efekt terapeutyczny w niewielkiej grupie chorych na astmę. Dlatego też określenie klinicznych fenotypów i endotypów astmy oraz identyfikacja biomarkerów choroby może być przydatne w kwalifikacji pacjentów z astmą trudną do leczenia biologicznego. Tabela III. Dawki preparatu Xolair (w miligramach/dawkę) podawane we wstrzyknięciu podskórnym co 2 tygodnie [18] Wyjściowe wartości IgE (j.m./ml) Masa ciała (kg) >20-25 >25-30 >30-40 >40-50 >50-60 >60-70 >70-80 >80-90 >90-125 >125-150 30-100 >100-200 225 300 >200-300 Podawanie co 4 tygodnie 225 225 225 300 375 >300-400 (patrz tab. II) 225 225 225 300 300 450 525 >400-500 225 225 300 300 375 375 525 600 >500-600 225 300 300 375 450 450 600 >600-700 225 225 300 375 450 450 525 >700-800 225 225 300 375 450 450 525 600 >800-900 225 225 300 375 450 525 600 >900-1000 225 300 375 450 525 600 >1000-1100 225 300 375 450 600 >1100-1200 300 300 450 525 600 >1200-1300 300 375 450 525 Nie podawać dane dotyczące zalecanej dawki niedostępne >1300-1500 300 375 525 600
90 Alergia Astma Immunologia 2013, 18 (2): 86-90 Piśmiennictwo 1. Katzung BG, Masters SB, Trezor AJ. Farmakologia ogólna i kliniczna (red. wyd. pol. Buczko W). Czelej, Lublin 2012. 2. Kumar Y, Bhatia A. Immunopathogenesis of allergic disorders: current concepts. Expert Rev Clin Immunol 2013; 9: 211-26. 3. Yang IA, Ko FW-S, Lim TK i wsp. Year in review 2012: asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Respirology 2013; 18: 565-72. 4. Holgate S. Immune circuits in asthma. Curr Opin Pharmacol 2013; 13: 1-6. 5. www.ginasthma.org. 6. Easthope S, Jarvis B. Omalizumab. Drugs 2001; 61: 253-60. 7. Bousquet J, Wahn U, Meltzer EO i wsp. Omalizumab: an antiimmunoglobulin E antibody for the treatment of allergic respiratory diseases. Eur Respir Rev 2008; 17: 1-9. 8. Di Domenico M, Bisogno A, Polverino M i wsp. Xolair in asthma therapy: an overview. Inflammation & Allergy Drugs Targets 2011; 10: 2-12. 9. Kopp MV. Omalizumab: anti-ige therapy in allergy. Curr Allergy Asthma Rep 2011; 11: 101-6. 10. Van Rensen ELJ, Evertse CE, van Schadewijk WAAM i wsp. Eosinophils in bronchial mucosa of asthmatic after allergen challenge: effect of anti-ige treatment. Allergy 2009; 64: 72-80. 11. Ledford DK. Omalizumab: overview of pharmacology and efficacy in asthma. Expert Opin Biol Ther 2009; 9: 933-43. 12. Casale TB, Condemi J, LaForce C i wsp. Effect of omalizumab on symptoms of seasonal allergic rhinitis: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 286: 2956-67. 13. Price D. The use of omalizumab in asthma. Prim Care Resp J 2008; 17: 62-72. 14. Humbert M, Beasley R, Ayres J i wsp. Benefits of omalizumab as add-on therapy in patients with severe persistent asthma who are inadequately controlled despite best available therapy (GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE. Allergy 2005; 60: 309-16. 15. Brusselle G, Michils A, Louis R i wsp. Real life effectiveness of omalizumab in patients with severe persistent allergic asthma: The PERSIST study. Respir Med 2009; 103: 1633-42. 16. Lanier B, Bridges T, Kulus M i wsp. Omalizumab for the treatment of exacerbations in children with inadequately controlled allergic (IgE-mediated) asthma. J Allergy Clin Immunol 2009; 124: 1210-16. 17. Kaczor M, Wójcik R, Rolka M i wsp. Omalizumab w leczeniu ciężkiej astmy alergicznej. Przegląd systematyczny. Alergologia Współczesna info 2010; 5: 100-5. 18. www.novartis.pl Charakterystyka produktu leczniczego Xolair. 19. Kupryś-Lipińska I, Kuna P. Praktyczne wskazówki dotyczące terapii omalizumabem. Terapia 2011; 19: 42-8. 20. Korn S, Haasler I, Fliedner F i wsp. Monitoring free serum IgE in severe asthma patients treated with omalizumab. Respir Med 2012; 106: 376-81. 21. Strohner P, Korn S, Buhl R i wsp. The recovery-elisa-a novel assay technique to monitor therapy with humanized antibodies: the example of omalizumab. J Immunoassay Immunochemistry 2013; 34: 83-93. 22. Kim HL, Leigh R, Becker A. Omalizumab: practical considerations regarding the risk of anaphylaxis. Allergy Asthma Immunol 2010; 6: 32-40. 23. Busse W, Buhl R, Vidaurre CF i wsp. Omalizumab and the risk of malignancy: results from a pooled analysis. J Allergy Clin Immunol 2012; 129: 983-9. 24. Shankar T, Petrov AA. Omalizumab and hypersensitivity reactions. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013; 13: 19-24. 25. Skiepko R, Ziętkowski Z, SkiepkoU i wsp. Echinococcusmultilocularis infection in patient treated with omalizumab. J Investig Allergol Clin Immunol 2013; 23: 199-211. 26. MacGlashan DWJr, Bochner BS, Adelman DC i wsp. Down-regulation of FcεRI expression in human basophils during in vivo treatment of atopic patient with anti-ige antibody. J Immunol 1997; 158: 1438-45. 27. Nopp A, Johansson SGO, Adedoyin J i wsp. After 6 years with Xolair; a 3-year withdrawal follow-up. Allergy 2010; 65: 56-60. 28. Durrani SR, Viswanathan RK, Busse WW i wsp. What effect does asthma treatment have on airway remodeling? Current perspectives. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 439-48. 29. Ziętkowski Z, Skiepko R, Tomasiak-Lozowska MM i wsp. Anti- IgE therapy with omalizumab decreases endothelin-1 in exhaled condensate of patients with severe persistent allergic asthma. Respiration 2010; 80: 534-42. 30. O Byrne PM, Naji N, Gauvreau GM. Severe asthma: future treatments. Clin Exp Allergy 2012; 42: 706-11. 31. Antoniu SA. Monoclonal antibodies for asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Expert Opin Biol Ther 2013; 13: 257-68. 32. Nakamura Y. Development current and future therapy for severe asthma. Inflammation & Allergy-Drugs Targets 2013; 12: 54-60. 33. Barnes P.J. Severe asthma: advances in current management and future therapy. J Allergy Clin Immunol 2012; 129: 48-59. 34. Molfino NA, Gossage D, Kolbeck R i wsp. Molecular and clinical rationale for therapeutic targeting of interleukin-5 and its receptor. Clin Exp Allergy 2012; 42: 712-37. 35. Pavord ID, Korn S, Howarth P i wsp. Mepolizumab for severe eosinophilic asthma (DREAM): a multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2012; 380: 651-9. 36. Rael EL, Lockey RF. Interleukin-13 signaling and its role in asthma. WAO Journal 2011; 4: 54-64. 37. Corren J, Lemanske RF, Hanania NA i wsp. Lebrikizumab treatment in adults with asthma. NEJM 2011; 365: 1088-98. 38. Thomson NC, Patel M, Smith AD. Lebrikizumab in the personalized management of asthma. Biologics: Targets and Therapy 2012; 6: 329-35.