ABM Protokół Kliniczny Nr 10, Karmienia naturalne późnych wcześniaków (od 34 0/7 do 36 6/7 tydzień ciąży) (pierwsza korekta czerwiec 2011 rok) Głównym celem Akademii Medycyny Karmienia Piersią jest opracowanie klinicznych procedur dla rozwiązywania częstych problemów medycznych, które mogą mieć wpływ na skuteczność karmienia piersią. Protokoły te służą jedynie jako wytyczne do opieki nad matką karmiącą i noworodkiem, i nie mogą stanowić wyłącznej metody leczenia bądź służyć jako standardy opieki medycznej. Wytyczne te nie mają być jedynymi i ostatecznymi, ale mają zapewnić ramy dla kształcenia lekarzy w zakresie karmienia naturalnego. Założenia: 1. Promować, wspierać oraz podtrzymywać karmienie naturalne u późnych wcześniaków. 2. Utrzymać optymalne zdrowie noworodka i matki. Cel: 1. Umożliwić karmienie późnych wcześniaków w sposób naturalny i/lub mlekiem matki w możliwie największym stopniu. 2. Podnosić świadomość problemów późnych wcześniaków oraz ich matek, których mogą doświadczyć w związku z karmieniem naturalnym. 3. Proponować sposoby na przewidywanie, wczesną identyfikację oraz rozwiązywanie problemów które mogą doświadczyć późne wcześniaki i matki w warunkach szpitalnych i ambulatoryjnych. 4. Zapobiegać problemom medycznym takim jak: odwodnienie, hipoglikemia, hiperbilirubinemia oraz niedożywienie późnych wcześniaków. 5. Zwrócić uwagę na potrzeby i umiejętności matek oraz zrozumieć ich bieżące plany. Definicja Pierwotnie podczas pisania tego protokołu określenie noworodek blisko terminu było powszechnie używane dla określenia noworodka urodzonego kilka tygodni przed 37 tygodniem ciąży. W lipcu 2005 zespół ekspertów zgromadzony przez Narodowy Instytut Zdrowia Dziecka i Rozwoju Człowieka określił noworodki urodzone pomiędzy 34 0/7 a 36 6/7 tygodniem ciąży, jako późne wcześniaki, aby podkreślić fakt, iż są one faktycznie wcześniakami a nie noworodkami blisko terminu i ustanowił jednolite określenie dla tej grupy noworodków 1. Definicja ta włącza noworodki urodzone o tydzień wcześniej przed czasem (34 0/7 34 6/7 tygodni) niż poprzedni protokół ABM, dla noworodków urodzonych blisko terminu, obejmujących noworodki urodzone między 35 0/7 a 36 6/7 tygodniem ciąży. Dodatkowo, noworodki urodzone między 37 0/7 a 37 6/7 tygodniem mogą być zagrożone problemami karmienia naturalnego i z uwagi na związane z tym ryzyko poniższe wytyczne mogą być odpowiednie również dla nich 2. Podstawy Korzyści wynikające z karmienia naturalnego noworodków urodzonych przedwcześnie są nawet większe niż u noworodków urodzonych o czasie, niemniej jednak obszerna literatura ostatnich 5 lat dokumentuje zwiększone ryzyko zachorowalności a nawet śmiertelności, często związane z problemami żywienia zwłaszcza, jeśli nie jest ono dostatecznie wsparte karmieniem naturalnym 3-11. Karmienie naturalne późnych wcześniaków jest zdecydowanie częściej problematyczne niż noworodków urodzonych o czasie. Z uwagi na ich niedojrzałość, mogą być bardziej ospałe i mniej aktywne oraz mieć trudności z przystawieniem się do piersi, ssaniem oraz połykaniem względem noworodków donoszonych. Senność, nieumiejętność aktywnego ssania może być błędnie zinterpretowana, jako objaw zakażenia, doprowadzając do niepotrzebnego oddzielenia od matki oraz leczenia. Z drugiej strony, na pierwszy rzut oka, późne wcześniaki mogą zwodniczo prezentować się jako bardzo energiczne. Fizycznie, duże noworodki mogą mylnie wydawać się bardziej dojrzałe niż wynika to z wieku ciążowego, a w rezultacie zastaną otoczone mniejszą uwagą niż powinny. Na przykład noworodek, który urodził się w 40 tygodniu ciąży z masą 3,800 kg, miał 3,000 kg w 36 tygodniu ciąży. Późne wcześniaki karmione piersią mają więcej problemów z utrzymaniem temperatury ciała, zwiększoną wrażliwość na infekcje, znacznie opóźnione wydalanie bilirubiny oraz niestabilność układu oddechowego niż noworodki donoszone. W konsekwencji, są częściej narażone na hipotermię, hipoglikemię, nadmierną utratę masy ciała, odwodnienie, słaby przyrost masy ciała, niedostateczny rozwój, wydłużoną suplementację mleka sztucznego, nasiloną żółtaczkę, żółtaczkę jąder podkorowych, gorączkę wskutek odwodnienia, zakażenie bakteryjne, bezdech, ponowną hospitalizacją, niepowodzenie w karmieniu piersią. Ponadto, u matek późnych wcześniaków zdecydowanie częściej występują cukrzyca, nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą, zapalenie błon płodowych czy poród przez cięcie cesarskie, co może mieć wpływ na skuteczność karmienia naturalnego 9. Późne wcześniaki są również zdecydowanie częściej oddzielane od matki z uwagi na potrzebę obserwacji i leczenia z powodów medycznych. Późne wcześniaki mogą być wypisane do domu po pomyślnej adaptacji do życia w środowisku pozamacicznym, następuje to jednak zanim laktogeneza II jest w pełni ustabilizowana i zanim problemy ze ssaniem i pobieraniem mleka mogły zostać zauważone i właściwie skorygowane. Edukacja rodziców oraz ambulatoryjna obserwacja karmienia naturalnego przez wyedukowaną osobę ma decydujące znaczenie dla pary matka-noworodek. 1
Wszystkie noworodki, włączając późne wcześniaki, mają większą szansę na wyłączne karmienie naturalne w szpitalach, w których obowiązuje program 10 Kroków Do Udanego Karmienia Piersią Z programem tym powinien zapoznać się personel medyczny szpitala i postępować zgodnie z wytycznymi 12. Wiedząc o zwiększonym ryzyku problemów medycznych późnych wcześniaków w porównaniu z noworodkiem donoszonym, wskazana jest bliższa obserwacja i monitorowanie, zwłaszcza w pierwszych 12-24 godzinach po porodzie, kiedy ryzyko niewłaściwej adaptacji do środowiska pozamacicznego jest największe. Każdy oddział położniczy musi określić gdzie i w jaki sposób można najlepiej połączyć obserwację pary matka-noworodek z karmieniem naturalnym. Trzeba mieć na uwadze, ze noworodki urodzone pomiędzy 34 0/7 a 34 6/7 tygodniem mają 50 % ryzyko związane z zachorowalnością podczas hospitalizacji po urodzeniu, w związku z tym w nagłych przypadkach mogą wymagać przekazania do ośrodka o wyższym stopniu referencyjności 9. Stan zdrowia późnych wcześniaków wymaga wielokrotnie oceny po wypisie noworodka ze szpitala. W sytuacji, gdy wiele szpitali staje się przyjaznych karmieniu naturalnemu, zarówno personel ambulatoryjny, jak i gabinetów prywatnych powinien, nie tylko wspierać matkę w karmieniu naturalnym, ale także być w stanie pomóc w nieskomplikowanych problemach, a także odpowiedzieć na pytania związane z karmieniem naturalnym. W przypadkach bardziej skomplikowanych zasadne jest skierowanie matki i noworodka do profesjonalnego konsultanta laktacyjnego. Problemy dotyczące laktacji są równie istotne jak każdy inny problem medyczny. Zasady opieki: 1. Zapewnij optymalną komunikację: a. Przedstaw sposób postępowania w przypadku karmienia naturalnego późnych wcześniaków. b. Określ rodzinie i lekarzowi podstawowej opieki zdrowotnej przejrzysty plan karmienia. c. Usprawnij współpracę lekarza, pielęgniarek oraz konsultantów laktacyjnych w opiece szpitalnej i poza szpitalnej. d. Unikaj nieścisłości w doradzaniu matce i rodzinie w kwestii planu karmienia. 2. Oceń/ ponownie oceń: a. Obiektywnie oceń wiek ciążowy oraz towarzyszące czynniki ryzyka. b. Obserwuj uważnie adaptację poporodową. c. Codziennie oceniaj karmienie naturalne na oddziale położniczym i noworodkowym. d. Oceniaj problemy z karmieniem u pacjentów ambulatoryjnych. 3. Zapewnij wsparcie laktacyjne pacjentów hospitalizowanych i ambulatoryjnych w odpowiednim czasie. 4. Unikaj i minimalizuj konieczność separacji matki i noworodka: a. W okresie poporodowym, włączając bezpośredni okres poporodowy b. W przypadku hospitalizacji matki bądź noworodka z powodów medycznych 5. Zapobiegaj i niezwłocznie rozpoznaj często spotykane problemy karmionych piersią późnych wcześniaków: a. Hipoglikemia b. Hipotermia c. Hiperbilirubinemia d. Odwodnienie albo nadmierny ubytek masy ciała e. Niedożywienie 6. Edukuj: a. Edukuj personel medyczny na temat bieżących sposobów karmienia naturalnego późnych wcześniaków, zarówno w szpitalu, jak i poza nim. b. Edukuj rodziców na temat karmienia naturalnego późnych wcześniaków. c. Wyedukuj 1-2 osoby w ramach poradni w temacie: i. Wspierania karmienia naturalnego, oceniania, rozwiązywania podstawowych problemów karmienia naturalnego późnych wcześniaków ii. Zagadnień dotyczących karmienia naturalnego. 7. Wypis/ zalecenia: a. Opracuj kryteria gotowości do wypisu. b. Ustal plan karmienia po wypisie. c. Umożliwiaj w odpowiednim czasie i regularnie ocenę skutecznego karmienia po wypisie. d. Monitoruj uważnie matkę i późnego wcześniaka w momencie, gdy są poza szpitalem. 8. Opieka nad późnym wcześniakiem w ramach poprawy jakości opieki, zarówno szpitalnej jak i ambulatoryjnej. 2
Hospitalizacja: Wdrożenie zasad opieki Jakość dowodów dla każdej rekomendacji, według US Preventive Services Task Force, podana jest w nawiasach *. Zasady te są wytycznymi optymalnej opieki nad późnym wcześniakiem. Każdy blok porodowy i oddział położniczonoworodkowy powinien stosować się do tych rekomendacji: 1.Pierwsze kroki: a. Przekaż plan karmienia, jako wstępne wytyczne dla późnego wcześniaka, który może być łatwo modyfikowany. 14 (III) b. Zapewnij natychmiastowy i długotrwały kontakt skóra do skóry w celu poprawy stabilizacji akcji serca, oddechu, temperatury ciała, metabolizmu i wczesnego karmienia piersią. 15 (I) c. Oceń wiek ciążowy za pomocą badania położniczego oraz skali Ballada / Dubowiz. 16 (III) d. Uważnie obserwuj noworodka przez 12-24 godziny, aby wykluczyć zaburzenia adaptacji (np.: hipotermia, bezdech, spadki saturacji, hipoglikemia, niedożywienie). W ciągu pierwszych 24 godzin niedożywienie jest mało prawdopodobne. Jak już zostało zauważone w akapicie Podstawy tego protokołu, każdy oddział położniczonoworodkowy musi określić gdzie i w jaki sposób może to zapewnić wspierając jednocześnie parę matkanoworodek oraz karmienie naturalne. (III) e. Popieraj całodobowy system rooming-in oraz częste i długotrwałe okresy kontaktu skóra do skóry. Jeśli stan fizykalny noworodka jest stabilny i dobry, pozwól na to by noworodek pozostał z matką na czas przyjmowania dożylnych antybiotyków albo fototerapii. 17 (III) f. Pozwól na swobodny dostęp do piersi, zachęcaj do rozpoczęcia karmienia naturalnego w ciągu pierwszej godziny po porodzie. 18 (II-2) g. Zachęcaj do karmienia piersią na żądanie. Czasem może być niezbędne wybudzanie dziecka do karmienia, jeśli nie okazuje oznak głodu, co nie jest takie rzadkie u późnych wcześniaków. 19 Noworodek powinien być karmiony piersią (lub mlekiem odciągniętym) 8-12 razy na dobę. Matka może odciągnąć swoje mleko i podać dziecku za pomocą alternatywnych metod, jeśli dziecko nie ssie aktywnie. 19,20 (III) h. Pokaż matce techniki ułatwiające efektywne przystawianie dziecka do piersi zwracając szczególną uwagę na podtrzymanie żuchwy i główki. 21 (III) 2. Stała opieka: a. Codzienne zmiany w planie karmienia obserwuj na bieżąco i notuj za pomocą kart. 14 (III) b. Oceń w ciągu 24 godzin od porodu, czy istnieje konieczność zasięgnięcia porady konsultanta laktacyjnego albo wykwalifikowanej osoby doświadczonej w karmieniu późnych wcześniaków. 14 (III) c. Oceń i udokumentuj karmienie naturalne przynajmniej dwa razy dziennie za pomocą dwóch różnych wystandaryzowanych skal (np. LATCH Score 22, IBFAT 23, Mother/Baby Assessment Tool 24 ). (II-3) d. Edukuj matkę w kwestii karmienia naturalnego jej późnego wcześniaka (pozycja, uchwycenie, czas trwania karmienia, wczesne oznaki głodu, odciąganie pokarmu). 17,19 (III) e. Monitoruj czynności życiowe, masę ciała, stolec, mocz, pobór mleka. 11,25 (III) f. Kontroluj często pojawiające się problemy (hipoglikemia, hipotermia, słabe odżywiania, hiperbilirubinemia). 26-28 U późnych wcześniaków należy uważnie śledzić stężenie bilirubiny i wykonywać rutynowe jej oznaczenia oraz oznaczać je na krzywej Buthani według wieku, podanego w godzinach. 2,29 (III) g. Zapobiegaj nadmiernej utracie masy ciała czy odwodnieniu. Utrata więcej niż 3 % urodzeniowej masy ciała w przeciągu 24 godzin albo więcej niż 7% w ciągu 3 dni wymaga obserwacji i monitorowania. 14,19 (III) i. Jeśli pobieranie mleka jest nieefektywne, naucz matkę jak uciskać pierś podczas ssania noworodka 19 (III) i rozważ zastosowanie ultracienkich silikonowych nakładek na brodawkę. 30-32 (II- 2) Zastosowanie kapturków staje się coraz częstsze w tej grupie noworodków i może okazać się pomocne. Jeśli kapturki są stosowane, matka z dzieckiem powinna być obserwowana przez konsultanta laktacyjnego lub wykwalifikowaną osobę doświadczoną w karmieniu późnych wcześniaków. (III) ii. Ocena masy ciała przed i po karmieniu może być pomocna do oceny ilości pobieranego mleka szczególnie, gdy pojawiła się laktogeneza II 33-36 (II-2) iii. Czasem noworodek może wymagać dokarmienia po karmieniu naturalnym, w małych ilościach (5-10 ml na karmienie w pierwszej dobie, 10-30 ml na karmienia późniejsze) odciągniętym mlekiem matki, mlekiem z donacji albo mieszanką. 14,20 W zależności od sytuacji klinicznej oraz preferencji matki może ona suplementować pokarm za pomocą aparatu znajdującego się przy piersi (zestaw SNS), kieliszka, po palcu, strzykawką albo butelką. 20 Karmienie kieliszkiem jest bezpieczniejsze, lecz trwa dużej i mniej pokarmu jest pobierane niż przy karmieniu butelką. 37-39 Brak jest dowodów na bezpieczeństwo oraz wydajność alternatywnych metod karmienia, jak i ich wpływ na karmienie * Poziomy dowodów (I, II-1, II-2, II-3 i III) są oparte na U.S.Preventive Services Task Force Quality of Evidence. 13 3
naturalne. Jeśli zachowanie czystości nie jest optymalne, karmienie kieliszkiem może być najlepszym wyborem. 40 (I, II-1, II-2, II-3, III) iv. W przypadku dokarmiania, matka powinna odciągać pokarm od 6-8 razy w ciągu doby po karmieniu piersią do momentu osiągnięcia odpowiedniej ilości pokarmu naturalnego. 11,20 Zaleca się użycie elektrycznych laktatorów szpitalnych. Produkcja mleka może być zwiększona poprzez masaż piersi podczas ściągania pokarmu. 41 (II-3) h. Unikaj różnic temperatury w czasie kontaktu skóra do skóry (tj. kangurowania) 15 tak często, jak to jest możliwe. Jeśli jest to potrzebne ubierz dodatkowo noworodka. Rozważ okresowe ogrzewanie noworodka w inkubatorze, aby uzyskać normotermię. 14,19 (III) 3. Planowany wypis: a. Oceń gotowość do wypisu, uwzględniając fizjologiczną stabilność i odpowiednio wyłączne karmienie piersią, albo za pomocą mieszanek uzupełniających. 42 (II-2) Fizjologicznie stabilny późny wcześniak powinien być zdolny do utrzymania temperatury ciała przynajmniej przez 24 godziny w łóżeczku oraz mieć normalny tor oddechowy, a utrata masy ciała nie powinna być wyższa niż 7% względem urodzeniowej masy ciała. Odpowiednie spożycie powinno być udokumentowane za pomocą odpowiedniej ilości albo za pomocą właściwych przyrostów masy ciała noworodka (np.: stabilny czy rosnący). 14 (II-2) Może być pomocny 24 godzinny test wagowy określający za pomocą skal z odpowiednią precyzją właściwe pobieranie pokarmu. 39 (II-3) b. Opracuj plan karmienia przed wypisem. Rozważ ilość mleka, którą dziecko musi przyjąć (ml/kg/dzień), sposób karmienia (pierś, butelka, sprzęt uzupełniający), oraz rodzaj pokarmu (mleko matki, mleko od dawczyń, mieszanki). 14 Jeśli mleko będzie suplementowane, określ metodę karmienia akceptowaną przez matkę, którą będzie stosować po wypisie ze szpitala. 20 (III) b. Zorganizuj spotkanie po 1-2 dniach od wypisu, żeby sprawdzić masę ciała, ocenić skuteczność karmienia i stopień nasilenia żółtaczki. 17 (II-2). c. Przedstaw powypisowy plan karmienia, zarówno matce, jak i lekarzowi pierwszego kontaktu. Zaleca się metodę pisemną. (III) Przychodnia: Wdrożenie zasad opieki 1.Pierwsza wizyta: a. Pierwsza wizyta w przychodni albo w domu pacjenta powinna mieć miejsce 1-2 dni po wypisie. 17 (II-2). b. Przejrzyj i umieść w karcie pacjenta informacje ze szpitala macierzystego i karty noworodka dotyczące okresu przedurodzeniowego, okołourodzeniowego, noworodkowego, historię karmienia ( potrzeba dokarmiania w szpitalu, problemy z przystawieniem, potrzeba fototerapii itd.). Informacja o wieku ciążowym i urodzeniowej masie ciała powinna być umieszczona w widocznym miejscu. 25 (III) c. Ocena karmienia naturalnego po wypisie ze szpitala powinna w szczególności zawierać częstotliwość, czas trwania, sposób, w jaki noworodek jest karmiony (z piersi, odciągniętym mlekiem za pomocą dodatkowych przyrządów takich jak SNS, karmienie po palcu, czy butelką ze smoczkiem przypominającym pierś). Należy ocenić informacje dotyczące oddanych stolców i moczu, kolor stolców, stan dziecka (płacz dziecka, nieuspokojenie po karmieniu, ospałość i trudność w utrzymaniu aktywności przy piersi itd.). Jeśli rodzice posiadają notatki dotyczące karmienia należy je przeglądnąć. 11 (III) d. Zbadaj dziecko, włączając pomiar masy ciała i oceń procentowo zmianę wagi względem masy urodzeniowej, względem masy wypisowej, oceń stan czuwania i nawodnienia. Oceń żółtaczkę za pomocą przezskórnego bilirubinometru albo - pomiaru stężenia bilirubiny w surowicy, jeśli jest to wskazane. 11 (III) e. Oceń piersi matki pod względem kształtu brodawki, bólu i urazów, obrzęku i zapalenia piersi. Należy rozpatrzyć stan emocjonalny matki oraz stopień zmęczenia zwłaszcza w odniesieniu do rutynowego dokarmiania. Jeśli to możliwe, obserwuj karmienie dziecka przy piersi, oceń przystawienie / uchwycenie piersi, ssanie i połykanie. 11 (III) 2. Rozwiązywanie problemów: a. Słaby przyrost masy ciała (<20g/dobę) w większości związany jest z niedostatecznym pobieraniem pokarmu. Średni przyrost masy ciała u zdrowego noworodka to 28-34 g/dobę. 43 Lekarz pierwszego kontaktu musi ocenić czy problem tkwi w niewystarczającej produkcji mleka czy niemożliwości pobrania przez noworodka wystarczającej ilości mleka, czy może w kombinacji tych dwóch przyczyn. Noworodek, który pobiera wystarczającą ilość mleka powinien moczyć pieluchę co najmniej 6 razy i oddawać 4 razy spore ziarniste żółte stolce na dobę, ubyć na masie ciała nie więcej niż 7 % względem masy urodzeniowej, najadać się po 20-30 minutach aktywnego karmienia. 11 Poniższy sposób postępowania może być pomocny: i. Skrócenie czasu karmienia, jeśli późny wcześniak nie nasyca się po około 30 minutach karmienia. ii. Zwiększenie częstotliwości karmienia naturalnego. iii. Suplementacja (preferowane za pomocą odciągniętego mleka) po karmieniu albo zwiększenie ilości mieszanki. 4
iv. Wprowadzenie albo zwiększenie częstotliwości odciągania ręcznego lub elektrycznego. Rozważ skierowanie do konsultanta laktacyjnego. 11,44-46 (III) b. Noworodki, które mają problemy z uchwyceniem piersi, powinny być ocenione pod kątem zmian anatomicznych w obrębie jamy ustnej (ankyloglossia - krótkie wędzidełko języka, rozszczep podniebienia), oraz powinno być przeprowadzone badanie ssania po palcu. Należy zbadać brodawki i piersi matki pod kątem zaczopowania przewodów wyprowadzających, zapalenia piersi, obrzęku, zastoju w piersiach oraz urazu brodawek. Należy obserwować noworodka podczas przystawiania do piersi, ssania, połykania. Może być wskazane skierowanie do konsultanta laktacyjnego albo w przypadku krótkiego wędzidełka języka - do lekarza w celu podcięcia tego wędzidełka. c. Jeśli rozważamy przyczyny hiperbilirubinemii, to żółtaczka u późnych wcześniaków stwarza więcej problemów. Należy określić wszystkie czynniki ryzyka, głównym jest brak pokarmu, głównym postępowaniem będzie dostarczenie dziecku większej ilości mleka, najkorzystniej poprzez poprawę techniki karmienia albo dokarmianie odciągniętym mlekiem. Jeśli jest zalecana fototerapia w warunkach domowych bądź szpitalnych stymulacja laktacji i karmienie nie mogą być utrudnione. 2,47 Jeśli nie jest dostępne mleko matki albo mleko od dawczyń, mogą zostać użyte małe ilości mieszanki mleka krowiego. 47 Mieszanki o zwiększonej hydrolizie kazeiny należy rozważyć w przypadku, jak istnieją dowody, że są one bardziej skuteczne w obniżaniu stężenia bilirubiny w surowicy niż standardowy preparat dla niemowląt. 48 (II, III) d. Rozważ podanie środków mlekopędnych (leki bądź zioła, które zwiększają wydzielanie mleka) u matek, które mają udokumentowaną małą podaż mleka i u których inne próby zwiększenia produkcji mleka nie powiodły się. 49,50 (II-2, III) e. Należy ocenić zaradność matki i umiejętność wypełniania planu karmienia. Jeśli matka nie daje sobie rady, pracuj z nią i pomóż znaleźć sposób albo zmodyfikuj plan karmienia, by stał się wykonalny. 20 (III) 3. Ocena: a. Dzieci, które nie przybierają dobrze na wadze i względem, których była dokonana korekta planu (techniki) karmienia mogą potrzebować wizyty po 2-4 dniach. Wizyty domowej powinien dokonać pracownik opieki zdrowotnej przeszkolony w zakresie oceny stanu noworodka oraz wspieraniu laktacji, który informuje lekarza pierwszego kontaktu o masie ciała noworodka. (III)) b. Wszystkie noworodki, włącznie z karmionymi piersią późnymi wcześniakami, powinny otrzymać bezpośrednio po urodzeniu witaminę K 51 (II-3) i suplementować witaminę D (400 j/dobę) rozpoczynając od pierwszych dni życia zgodnie z rekomendacją AAP. 52 (II-3) Późne wcześniaki karmione piersią są zagrożone niedoborem żelaza, jako że ich zapasy żelaza są mniejsze niż u noworodków urodzonych o czasie. 53 ( I) Komitet do Spraw Żywienia AAP zaleca 2 mg/kg/dobę żelaza dla wszystkich noworodków urodzonych przedwcześnie między 1 a 12 miesiącem życia. Zatem późne wcześniaki, karmione piersią, będą potrzebować 2 mg/kg/dobę żelaza dopóki nie będzie im dostarczane 2 mg/kg/dzień żelaza z pożywienia uzupełniającego, bądź mieszanki wzbogacanej w żelazo. Zaleca się badanie przesiewowe niedoboru żelaza w 6 miesiącu życia (poziom hemoglobiny, białko C reaktywne, retikulocyty, ferrytyna). 53 (I) c. Należy cotygodniowo oceniać masę ciała późnych wcześniaków do skorygowanego wieku ciążowego 40 tygodni bądź do czasu uzyskania prawidłowych przyrostów masy ciała. Przyrost masy ciała powinien przeciętnie osiągać 20-30 g/ dobę a długość i obwód główki 0,5 cm/ tydzień. 43 (I) Zalecenia dla przyszłych badań Przyszłe badania są konieczne, aby ustanowić najlepsze metody dla monitorowania późnych wcześniaków w pierwszych 24 godzinach ich życia i jednocześnie zoptymalizować kontakt matka-noworodek ze szczególnym uwzględnieniem inicjacji karmienia naturalnego. Oddziały położniczo-noworodkowe powinny zadecydować gdzie i jak powinno do tego dojść. Nie ma jednolitego podejścia do tej kwestii. Dodatkowe obszary badań, na których należy się skupić: 1. Najlepsze metody oceny karmienia naturalnego 2. Suplementacja późnych wcześniaków 3. Właściwe stosowanie kapturków na brodawki 4. Odpowiedni plan żywieniowy 5. Określenie gotowości do wypisu noworodka ze szpitala 6. Określenie wytycznych dla certyfikowanych konsultantów laktacyjnych dotyczących postępowania wobec pacjenta hospitalizowanego oraz ambulatoryjnego 7. Określenie wytycznych dotyczących opieki ambulatoryjnej dla wspierania laktacji przy jednoczesnym uchronieniu przed problemami medycznymi (hiperbilirubinemia i odwodnienie hipernatremiczne). Wyniki działań przyszłych badań powinny zawierać czas trwania karmienia naturalnego oraz jego wyłączność oprócz innych parametrów istotnych dla tematu badań. 5
Podziękowania Praca ta została częściowo sfinansowana z grantu Maternal and Child Health Bureau, U.S. Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej. Bibliografia: 1. Engle WA. A recommendation for the definition of late preterm (near-term) and the birth weight-gestational age classification system. Semin Perinatol 2006;30:2 7. 2. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114:297 316. Erratum in: Pediatrics 2004;114:1138. 3. Pulver LS, Guest-Warnick G, Stoddard GJ, et al. Weight for gestational age affects the mortality of late preterm infants. Pediatrics 2009;123:e1072 e1077. 4. Donovan EF, Besl J, Paulson J, et al. Infant death among Ohio resident infants born at 32 to 41 weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol 2010;203:e1 e5. 5. Reddy UM, Ko CW, Raju TN, et al. Delivery indications at late-preterm gestations and infant mortality rates in the United States. Pediatrics 2009;124:234 240. 6. Bird TM, Bronstein JM, Hall RW, et al. Late preterm infants: Birth outcomes and health care utilization in the first year. Pediatrics 2010;126:e311 319. 7. Dimitriou G, Fouzas S, Georgakis V, et al. Determinants of morbidity in late preterm infants. Early Hum Dev 2010;86:587 591. 8. Kitsommart R, Janes M, Mahajan V, et al. Outcomes of late-preterm infants: a retrospective, single-center, Canadian study. Clin Pediatr (Phila) 2009;48:844 850. 9. Shapiro-Mendoza CK, Tomashek KM, Kotelchuck M, et al. Effect of late-preterm birth and maternal medical conditions on newborn morbidity risk. Pediatrics 2008;121:e223 e232. 10. Wang ML, Dorer DJ, Fleming MP, et al. Clinical outcomes of near-term infants. Pediatrics 2004;114:372 376. 11. Neifert MR. Prevention of breastfeeding tragedies. Pediatr Clin North Am 2001;48:273 297. 12. Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. ABM Clinical Protocol #7: Model breastfeeding policy (revision 2010). Breastfeed Med 2010;5:173 177. 13. Appendix A Task Force Ratings. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/nbk15430 (accessed April 12, 2011). 14. Hubbard E, Stellwagen L, Wolf A. The late preterm infant: A little baby with big needs. Contemp Pediatr November 1, 2007. www.modernmedicine.com/modernmedicine/features/the-late-preterm-infant-a-little-babywith-big-nee/articlestandard/article/detail/472738orspinprogram.ucsd.edu/documents/contemporarypediatrics Thelatepreterminfant_AlittlebabywithbigneedsCME.pdf (accessed April 12, 2011). 15. Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD003519. 16. Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, et al. New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatr 1991;119:3:417 423. 17. Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, et al. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2005;115:496 506. 18. Righard L, Alade MO. Effect of delivery room routines on success of first breast-feed. Lancet 1990;336:1105 1107. 19. Walker M. Breastfeeding the late preterm infant. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2008;37:692 701. 20. Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. ABM Protocol #3: Hospital guidelines for the use of supplementary feedings in the healthy term breastfed neonate, revised 2009. Breastfeed Med 2009;4:175 182. 21. Thomas J, Marinelli KA, Hennessy M, et al. ABM Clinical Protocol #16: Breastfeeding the hypotonic infant. Breastfeed Med 2007;2:112 118. 22. Jensen D, Wallace S, Kelsay P. LATCH: A breastfeeding charting system and documentation tool. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1994;23:27 32. 23. Matthews MK. Developing an instrument to assess infant breastfeeding behaviour in the early neonatal period. Midwifery 1988;4:154 165. 24. Mulford C. The Mother-Baby Assessment (MBA): An "Apgar score" for breastfeeding. J Hum Lact 1992;8:79 82. 25. Breastfeeding. In: American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition, Kleinman R, ed. Pediatric Nutrition Handbook. American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village,IL, 2009, pp. 29 59. 26. Rajah TN, Higgins RD, Stark AR, et al. Optimizing care and outcome for late-preterm (near-term) infants: A summary of the workshop sponsored by the National Institute of Child Health and Human Development. Pediatrics 2006;118:1207 1214. 27. Wight N, Marinelli KA. ABM Clinical Protocol #1: Guidelines for glucose monitoring and treatment of hypoglycemia in breastfed neonates. Breastfeed Med 2006;1:178 184. 28. Bhutani VK, Johnson L. Kernicterus in late preterm infants cared for as term healthy infants. Semin Perinatol 2006;30:89 97. 6
29. Maisels MJ, Bhutani VK, Bogen D, et al. Hyperbilirubinemia in the newborn infant _35 weeks gestation: An update with clarifications. Pediatrics 2009;124:1193 1198. 30. Meier PP, Furman LM, Degenhardt M. Increased lactation risk for late preterm infants and mothers: Evidence and management strategies to protect breastfeeding. J Midwifery Womens Health 2007;52:579 587. 31. Meier PP, Brown LP, Hurst NM, et al. Nipple shields for preterm infants: Effect on milk transfer and duration of breastfeeding. J Hum Lact 2000;16:106 114; quiz 129 131. 32. Chertok IR. Reexamination of ultra-thin nipple shield use,infant growth and maternal satisfaction. J Clin Nurs2009;18:2949 2955. 33. Funkquist EL, Tuvemo T, Jonsson B, et al. Influence of test weighing before/after nursing on breastfeeding in Praterm infants. Adv Neonatal Care 2010;10:33 39. 34. Wilhelm S, Rodehorst-Weber TK, Flanders Stepans MB, et al. The relationship between breastfeeding test weights and postpartum breastfeeding rates. J Hum Lact 2010;26:168 174. 35. Scanlon KS, Alexander MP, Serdula MK, et al. Assessment of infant feeding: The validity of measuring milk intake. Nutr Rev 2002;60:235 251. 36. Meier PP, Engstrom JL, Crichton CL, et al. A new scale for in-home test-weighing for mothers of preterm and high risk infants. J Hum Lact 1994;10:163 168. 37. Marinelli KA, Burke GS, Dodd VL. A comparison of the safety of cupfeedings and bottlefeedings in premature infants whose mothers intend to breastfeed. J Perinatol 2001;21:350 355. 38. Howard CR, Howard FM, Lanphear B, et al. Randomized clinical trial of pacifier use and bottle-feeding or cupfeeding and their effect on breastfeeding. Pediatrics 2003;111:511 518. 39. Collins Carmel T, Makrides M, Gillis J, et al. Avoidance of bottles during the establishment of breast feeds in praterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD005252. 40. United Nations Children s Fund. Feeding Low Birth Weight Babies. UNICEF Division of Information and Public Affairs, New York, 1996. 41. Morton J, Hall JY, Wong RJ, et al. Combining hand techniques with electric pumping increases milk production In mothers of preterm infants. J Perinatol 2009;29:757 764. 42. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. Hospital discharge of the high-risk neonate. Pediatrics 2008;122:1119 1126. 43. Grummer-Strawn LM, Reinold C, Krebs NF. Use of World Health Organization and CDC growth charts for children aged 0 59 months in the United States. MMWR Recomm Rep 2010;59(RR-9):1 15. 44. Hogan M, Westcott C, Griffiths M. Randomized, controlled trial of division of tongue-tie in infants with feeding problems. J Paediatr Child Health 2005;41:246 250. 45. Geddes DT, Langton DB, Gollow I, et al. Frenulotomy for breastfeeding infants with ankyloglossia: Effect on milk removal and sucking mechanism as imaged by ultrasound. Pediatrics 2008;122:e188 e194. 46. Ballard JL, Auer CE, Khoury JC. Ankyloglossia: Assessment, incidence, and effect of frenuloplasty on the breastfeeding dyad. Pediatrics 2002;110:e63. pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/110/5/e63 (accessed April 12, 2011). 47. Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. ABM Protocol #22: Guidelines for management of jaundice in the breastfeeding infant equal to or greater than 35 weeks gestation. Breastfeed Med 2010;5:87 93. 48. Gourley GR, Kreamer B, Cohnen M, et al. Neonatal jaundice and diet. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153:184 188. 49. Gabay MP. Galactogogues: Medications that induce lactation. J Hum Lact 2002;18:274 279. 50. Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. ABM Protocol #9: Use of galactogogues in initiating or augmenting the rate of maternal milk secretion, first revision January 2011. Breastfeed Med 2011;6:41 49. 51. American Academy of Pediatrics Vitamin K Ad Hoc Task Force. Controversies concerning vitamin K and the newborn. Pediatrics 1993;91:1001 1003. 52. Wagner CL, Greer FR. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics2008;122:1142 1152. 53. Berglund S, Westrup B, Domello f M. Iron supplements reduce the risk of iron deficiency anemia in marginally low birth weight infants. Pediatrics 2010;126:e874 e883. Komitet Protokołów Akademii Medycyny Karmienia Piersią Maya Bunik, M.D., MSPH, FABM Caroline J. Chantry, M.D., FABM Cynthia R. Howard, M.D., MPH, FABM Ruth A. Lawrence, M.D., FABM Kathleen A. Marinelli, M.D., FABM, Committee Chairperson Larry Noble, M.D., FABM, Translations Chairperson Nancy G. Powers, M.D., FABM Julie Scott Taylor, M.D., M.Sc., FABM 7
Wspólpraca: Eyla G. Boies, M.D., FAAP Yvonne E. Vaucher, M.D., M.P.H. Ważność protokołów ABM wygasa po 5 latach od daty publikacji. Zmiany w badaniach opartych na dowodach są dokonywane w ciągu 5 lat lub wcześniej, jeżeli różnice są znaczące. Do korespondencji: abm@bfmed.org Dodatek Inicjatywa Szpital Przyjazny Dziecku dziesięć kroków do udanego karmienia piersią 1. Sporządzić na piśmie zasady postępowania, sprzyjające karmieniu piersią i zapoznać z nimi cały personel. 2. Przeszkolić wszystkich pracowników tak, aby mogli realizować powyższe zasady. 3. Informować wszystkie kobiety ciężarne o korzyściach z karmienia piersią i postępowaniu podczas karmienia. 4. Pomagać matkom w rozpoczęciu karmienia piersią w ciągu pół godziny po urodzeniu dziecka. 5. Praktycznie nauczyć matki (zademonstrować) jak należy karmić piersią i jak utrzymać laktację, nawet jeśli będą oddzielone od noworodków. 6. Nie dokarmiać i nie dopajać noworodków niczym poza pokarmem kobiecym z wyjątkiem szczególnych wskazań medycznych. 7. Stosować system rooming-in umożliwiający matce przebywanie w pokoju razem z dzieckiem od urodzenia i przez całą dobę. 8. Zachęcać i ułatwiać karmienie piersią na żądanie. 9. Nie podawać smoczka niemowlętom karmionym piersią. 10. Angażować się w tworzenie i pracę grup kobiet wspierających się w karmieniu piersią i kierować do nich karmiące matki wypisywane ze szpitala lub będące pod opieką przychodni. Tłumaczenia na język polski dokonała: Karolina Jeleń Korekta: Katarzyna Asztabska, Barbara Królak-Olejnik 8