serce Polski IIAktywne Przedszkolaki w Gminie Stupsk" RPMA.l0.0l /18

Podobne dokumenty
I. Beneficjent należy przez to rozumieć Gminę Czerwonka 1) Użyte w regulaminie zwroty oznaczają:

I. Dane uczestnika projektu- Nauczyciel

REGULAMIN REKRUTACJI W PROJEKCIE Moje przedszkole z dnia 28 lipca 2010 r.

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przyjazne przedszkole. na rok szkolny 2012/2013

Potwierdzenie przyjęcia dokumentów rekrutacyjnych (wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Data przyjęcia dokumentów i podpis osoby przyjmującej

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Kurs języka angielskiego i szkolenie dla mieszkańców gminy Szydłów

REGULAMIN REKRUTACJI UCZESTNIKOW/ UCZESTNICZEK DO PROJEKTU "MOJA PRZYSZlOSC W MOICH R~KACH" Preambuta

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Seniorzy w akcji-szydłowski Klub Seniora

Regulamin uczestnictwa i rekrutacji do Projektu: Wyrównajmy szanse z AWP

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU Twój lepszy start na mazowieckim rynku pracy

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE - nauczyciel

KARTA ZGŁOSZENIA dziecka do projektu pn. Przygody Przedszkolaków, nr projektu: RPSW /17.

Regulamin uczestnictwa w projekcie pn: Magiczny angielski w szkole - Nr WND- Informacje o projekcie

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE DLA UCZNIÓW

Tytuł projektu: Nowoczesne kursy technologii wytwarzania odzieży w przemyśle mody dostosowane do. 2 Nr umowy: RPMA

Podstawa prawna. I. Postanowienia ogólne Użyte w regulaminie zwroty oznaczają:

Regulamin rekrutacji kandydatów/ek do Projektu: Warsztaty sztuki ludowej w Gminie Rzekuń. realizowanego przez Gminę Rzekuń

FORMULARZ REKRUTACYJNY

ANKIETA REKRUTACYJNA

Załącznik do Uchwały Nr 308/2016 Zarządu Powiatu Jarosławskiego z dnia 17 października 2016 r.

Regulamin rekrutacji uczestników i uczestnictwa w projekcie

3 Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: X "Edukacja dla rozwoju regionu"

4 Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: 10.3 Doskonalenie zawodowe

Deklaracja przystąpienia uczącego się do projektu Tabletowa

Regulamin rekrutacji i udziału w Projekcie

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 Załącznik 3 ZAKRES DANYCH DO SL2014.

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 ZAKRES DANYCH DO SL2014. kobieta.

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE LUDOWE KLIMATY

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE MATEMATYKA KRÓLOWĄ NAUK

(należy wypełnić wyłącznie niebieskim kolorem) Imię i nazwisko nauczyciela legitymujący(a) się dowodem tożsamości: rodzaj / seria / numer:.

Zakres udzielanego wsparcia

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego

REGULAMIN REKRUTACYJNY do projektu Poprawa osiągnięć edukacyjnych uczniów Publicznego Gimnazjum w Zbójnie

REGULAMIN PROWADZENIA ZAJĘĆ W PROJEKCIE Mądry Start upowszechnianie wychowania przedszkolnego w gminie Ciężkowice Nr: RPMP

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie nr WND-POKL /14 pt.: Mazowiecka akademia języka angielskiego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Rodzice aktywni zawodowo w Gminie Radków

Myślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk UCZEŃ/UCZENNICA

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE (uczeń)

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Sukces zaczyna się w przedszkolu nr projektu: RPWM /16

DOKUMENTY REKRUTACYJNE

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja,... (Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna dziecka)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY OPIEKUN FAKTYCZNY

Regulamin rekrutacji do projektu

FORMULARZ REKRUTACYJNY

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Wsparcie uczniów i nauczycieli szkół podstawowych Gminy Wałcz w ramach Kontraktu Samorządowego UCZEŃ/UCZENNICA

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Województwo Pomorskie Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego

PROFESJONALIZACJA USŁUG ASYSTENCKICH I OPIEKUŃCZYCH DLA OSÓB NIESAMODZIELNYCH

Zarządzenie Nr 3544/2017 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 07 września 2017r.

REGULAMIN REKRUTACJI Projektu Kultura ponad granicami 1 Przepisy ogólne.

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ REKRUTACYJNY udziału w Projekcie Lokomotywa niepubliczny żłobek we Wrocławiu

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Fundusz Społecznego

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Projekcie Lider Komunikacja Inicjatywa

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Akademicka kadra przyszłości

REGULAMIN REKRUTACJI I UDZIAŁU W PROJEKCIE

Imię i nazwisko uczestnika PESEL.. Adres zamieszkania. Klasa i szkoła:...

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie

Regulamin rekrutacji do projektu Międzypowiatowa droga po sukces

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU. W związku z przystąpieniem do Projektu pn. Rozwio skrzydła kariery oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:

(.W)t4zow\ze. serce Po ls ki

Regulamin naboru i uczestnictwa w projekcie : Klub Małego Smyka

Inclusive teaching w przedszkolach na Ochocie

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie Szansa na lepsza przyszłość RPMA /16

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Regulamin rekrutacji uczestników i warunków uczestnictwa w projekcie Witajcie w przedszkolnej bajce! realizowanym w mieście Sokołów Podlaski

REGULAMIN REKRUTACJI UCZESTNIKÓW - UCZNIOWIE

u c z e s t n i c t w a w P r o j e k c i e

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Nazwisko: Adres zamieszkania. Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Województwo: Powiat: Gmina: Kod pocztowy: Telefon stacjonarny:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA INDYWIDUALNEGO w ramach projektu Myślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk.

Projekt pn. Częstochowa silna dzielnicami jest współfinansowany ze środków

KARTA ZGŁOSZENIA. PESEL dziecka

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

ZARZĄDZENIE NR 97/2017 WÓJTA GMINY SŁAWNO. z dnia 23 października 2017 r.

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie Q-współpracy RPMA /17-00 II nabór

Powiat Chrzanowski. (imię i nazwisko) Zamieszkała(y)... (adres zameldowania)

ANKIETA REKRUTACYJNA

Zasady rekrutacji na konferencję AMEE 2019 dla pracowników Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

Formularz osobowy. Załącznik Nr 3

Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji pn. Bo są Radosne Skrzaty czas wracać do pracy

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Ja, niżej podpisana/y.. deklaruję udział w projekcie

Załącznik nr 3 Deklaracja/oświadczenie o uczestnictwie w projekcie DEKLARACJA - OŚWIADCZENIE O UCZESTNICTWIE W PROJEKCIE

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie nr WND-POKL /13 pt.: Akademia języka angielskiego

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa. w projekcie Akademia sukcesu indywidualizacja nauczania i wychowania uczniów. klas I-III w Gminie Wieliczka

ZARZĄDZENIE NR 18/11 WÓJTA GMINY SUWAŁKI z dnia 10 marca 2011 roku

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

REGULAMIN UDZIAŁU W PROJEKCIE pn. Edukacja bez barier dla dzieci niepełnosprawnych w miejskich przedszkolach w Katowicach.

Transkrypt:

Europejskie (.W)44z.0W~z.e. Program Regionatny Regulamin rekrutacii i uczestnictwa w projekcie konkursowym "Aktywne Przedszkolaki w Gminie Stupsk" RPMA.1 O. 01. 04-14-601/18 dofinansowanego ze srodk6w Europejskiego Funduszu Spotecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Wojew6dztwa Mazowieckiego na lata 2014-2020 Niniejszy regulamin okresla zasady rekrutacji dzieci do projektu " Przedszkolna Przygoda" dofinansowanego ze srodk6w Europejskiego Funduszu Spotecznego w ramach Osi priorytetowej X IIEdukacja dla rozwoju regionu", Dziatanie 10.1 l1 Ksztatcenie i rozw6j dzieci i mtodzieiy", Poddziatanie 10.1.4 IIEdukacja Przedszkolna" Regionalnego Programu Operacyjnego Wojew6dztwa Mazowieckiego na lata 2014-2020. I. Beneficjent - naleiy przez to rozumiec Gmint: Stupsk II. Uiyte w regulaminie zwroty oznaczajq: 1. Realizator - Gmina Stupsk; 2. Projekt - projekt pn. " Aktywne Przedszkolaki w Gminie Stupsk I dofinansowany ze srodk6w Europejskiego Funduszu Spotecznego w ramach Osi priorytetowej X IIEdukacja dla rozwoju regionu", Dziatanie 10.1 l1 Ksztatcenie i rozw6j dzieci i mtodzieiy", Poddziatanie 10.1.4 IIEdukacja Przedszkolna" Regionalnego Programu Operacyjnego Wojew6dztwa Mazowieckiego na lata 2014-2020; 3. Uczestnik projektu - dziecko, kt6re po spetnieniu wymog6w okreslonych w regulaminie zostato zakwalifikowane do uczestnictwa w projekcie; 4. Rodzic lub opiekun prawny beneficjenta ostatecznego ubiegajqcy si~ 0 zakwalifikowanie swojego dziecka, kandydata do udziatu w Projekcie na podstawie zasad uj~tych w Regulaminie udziatu i rekrutacji w Projekcie oraz opiekun prawny Uczestnika Projektu; 5. Biuro Projektu - Gmina Stupsk, ul. H. Sienkiewicza loa, 06-561 Stupsk; 6. Komisja Rekrutacyjna - w sktadzie: Koordynator Projektu, Kierownicy ds. merytorycznych (Dyrektorzy Szk6tL Sekretarz Gminy; 7. Dziecko - dziecko w wieku 2,5 - Slat z terenu Gminy Stupsk; III. Zatoienia Projektu: 1. Realizacja Projektu trwa w okresie od 03 wrzesnia 2018r. do 30 wrzesnia 2019r. 2. Obejmuje teren Gminy Stupsk. 3. Celem projektu jest tworzenie warunk6w r6wnych szans edukacyjnych oraz zapewnienie maksymalnych moiliwosci rozwoju dzieciom w wieku od 2,5 do Slat na terenie Gminy. 4. Dzi~ki realizacji Projektu zwi~kszy si~ liczba dzieci obj~tych wychowaniem przedszkolnym w Gminie w roku szkolnym 2018/2019. 5. W ramach Projektu powstanq trzy Punkty Przedszkolne przy: a) Szkole Podstawowej w Stupsku; b) Szkole Podstawowej w Morawach; c) Szkole Podstawowej w Wyszynach Koscielnych; 6. Projekt zaktada udziat 88 dzieci w wieku 2,5 - Slat; IIAktywne Przedszkolaki w Gminie Stupsk" RPMA.l0.0l.04-14-601/18 Projekt wsp61finansowany ze srodk6w Europejskiego Funduszu Spolecznego w romach Regionalnego Programu Operacyjnego Wojew6dztwa Mazowieckiego na lata 2014-2020

Europejskie ow\ze. 7. Wszystkie informacje 0 Projekcie znajdujq si~ na stronie internetowej www.stupsk.pl w zaktadce : II Aktywne Przedszkolaki w Gminie Stupsk" IV. Rekrutacja Kandydatow do udziatu w projekcie 1. Rekrutacja rozpocznie si~ poprzez dziatania informacyjno - promocyjne od 23 lipca 2018r. tj. kolportai i rozwieszenie ulotek, plakat6w, spotkania z rodzicami. 2. Do udziatu w Projekcie uprawnione Sq dzieci, kt6rych rodzice zgtosili ch~c uczestnictwa i spetniajq nast~pujqce warunki: a) wiek dziecka: ukonczony 2,5 lat, nie wi~cej nii 5 lata; b) dzieci z terenu gminy Stupsk; c) dzieci niepetnosprawne lub z opiniq poradni psychologiczno - pedagogicznej; d) dzieci z rodzin wielodzietnych, niepetnych; e) dzieci z rodzin korzystajqcych z pomocy spotecznej; f) dzieci rodzic6w nie posiadajqcych zatrudnienia; g) dostarczenie kompletu dokument6w; V. Procedura rekrutacyjna sktada sit: z nastt:pujc}cych czynnosci: 1. Rekrutacja do Projektu b~dzie miata charakter otwarty i rozpocznie si~ z dniem 1 sierpnia2018r.; 2. Kolportai ulotek rekrutacyjnych, powieszenie plakat6w w miejscu przebywania uczestnik6w Projektu tj. w Urz~dzie Gminy Stupsk, szkoty, wiejskie sklepy, urzqd pocztowy itp.; 3. Zorganizowanie spotkan z rodzicami dzieci zainteresowanych projektem; 4. Zamieszczenie informacji na stronie internetowej Urz~du Gminy Stupsk - www.stupsk.pl; 5. Zgtoszenia rodzic6w zainteresowanych uczestnictwem swoich dzieci w Projekcie przyjmowane b~dq osobiscie w sekretariatach poszczeg61nych szk6t w Stupsku, w Morawach, w Wyszynach Koscielnych do dnia 15 sierpnia 2018r. 6. Do dnia 17 sierpnia 2018r. Dyrektorzy szk6t ztoiq dokumenty rekrutacyjne w biurze Projektu - Urzqd Gminy w Stupsku, ul. H. Sienkiewicza loa, w godz. 9.00-12.00; 7. Dokumenty rekrutacyjne, kt6re naleiy ztoiyc: a) karta zgtoszenia dziecka do przedszkola; b) oswiadczenie 0 wyraieniu zgody na przetwarzanie danych osobowych dla cel6w projektu; c) deklaracja uczestnictwa w projekcie; 8. W przypadku braku petnej dokumentacji, Komisja rekrutacyjna moze wezwac rodzic6w do ich uzupetnienia. 9. Nie ztoienie kompletu wymaganych dokument6w lub ich nie uzupetnienie wyklucza z udziatu w Projekcie. 10. Dokumenty, kt6re naleiy ztoiyc w biurze projektu w pierwszym dniu uczestnictwa dzieci w zaj~ciach: a) podpisana umowa uczestnictwa w projekcie w dw6ch egzemplarzach (jedna do zwrotu rodzicom); 11. Ztozone dokumenty nie podlegajq zwrotowi. 12. Ostateczna lista dzieci zakwalifikowanych do Projektu ustalana b~dzie przez Komisj~ Rekrutacyjnq w sktadzie: Koordynator Projektu, Kierownicy ds. merytorycznych, Sekretarz "Aktywne Przedszkolak; w Gm;n;e Stupsk" RPMA.l0.0l.04-14-601/18 Projekt wsp61finansawany ze srodk6w Europejskiego Funduszu Spolecznego w romach Regionalnego Programu Operacyjnego Wojew6dztwa Mazowieckiego na lata 2014-2020

ElJropejskie (.WJlotZOWsze. Gminy na podstawie analizy dostarczonych dokument6w formalnych. Posiedzenie Komisji rekrutacyjnej odb~dzie si~ dnia 20 sierpnia 2018r. 0 godz.9.00. 13. W razie wqtpliwosci czy koniecznosci uzupetnienia informacji niezb~dnych w dokumentacji rekrutacyjnej, komisja rekrutacyjna przeprowadzi rozmow~ telefonicznq lub wystosuje korespondencj~ pisem nq. 14. Oecyzja 0 zakwalifikowaniu zostanie podana w dniu 22 sierpnia 2018r. do wiadomosci publicznej poprzez wywieszenie list zakwalifikowanych uczestnik6w Projektu w Biurze Projektu, w siedzibach Oddziat6w Przedszkolnych, a takie na stronie internetowej Urz~du Gminy w Stupsku. 15. Jeieli w wyniku przeprowadzonej rekrutacji zostanq zakwalifikowani wszyscy uczestnicy, kt6rzy wyrazili ch~e udziatu w projekcie, a tym samym nie zostanq wykorzystane wszystkie wolne miejsca w Oddziale Przedszkolnym, przeprowadzony zostanie nab6r uzupetniajqcy. Moiliwe jest przyj~cie zgtoszonego dziecka, pod warunkiem ztoienia przez rodzica wymaganych dokument6w rekrutacyjnych oraz spetniania warunk6w udziatu w Projekcie. W celu uzupetnienia grupy uczestnik6w projektu w roku szkolnym moie bye ogtoszona dodatkowa rekrutacja, poprzedzona dziataniami promujqcymi Projekt. 16. Gdy liczba dzieci w r6wnym stopniu spetniajqcych kryteria rekrutacji przekroczy limit miejsc, w6wczas decyduje termin zgtoszenia. 17. Zostanie utworzona lista rezerwowa dzieci oczekujqcych na wolne miejsce. W przypadku zwolnienia si~ miejsca w trakcie roku szkolnego przyj~te zostanq dzieci zgodnie z kolejnosciq na liscie rezerwowej. VI. ObowiClzki rodzic6w: Rodzice dzieci zakwalifikowanych do udziatu w Projekcie Sq zobowiqzani do: 1. uczestnictwa w spotkaniach organizacyjnych i informacyjnych organizowanych ze specjalistami w ramach Projektu oraz udziatu w innych dziataniach okreslonych przez Koordynatora Projektu, majqcych wptyw na jego efektywne wdraianie; 2. wypetnienia ankiet dotyczqcych uczestnictwa w Projekcie oraz przedktadania dokument6w niezb~dnych do realizacji Projektu; 3. zgtaszania dyrektorowi lub nauczycielowi prowadzqcemu zaj~cia: a) przyczyn nieobecnosci dziecka na zaj~ciach edukacyjnych; b) rezygnacji z uczestnictwa dziecka w Projekcie - niezwtocznie w formie pisemnej; 4. Informowania 0 sytuacjach majqcych wptyw na bezpieczenstwo dziecka, funkcjonowanie Oddziat6w Przedszkolnych lub prawidtowq realizacj~ Projektu. VII. Uczestnictwo w dziafaniach projektu 1. Kaidy Beneficjent ostateczny zakwalifikowany do udziatu w Projekcie zobowiqzany jest do udziatu we wszystkich zaj~ciach. Absencja na zaj~ciach z wainych powod6w nie moie przekroczye 20 % czasu trwania zaj~e w danym roku szkolnym, z wyjqtkiem okres6w choroby dziecka udokumentowanej zaswiadczeniem lekarskim lub usprawiedliwieniem rodzica w formie pisemnej. 2. W przypadku nie ucz~szczania Uczestnika Projektu na zaj~cia przez okres 2 tygodni i braku informacji 0 przyczynach nieobecnosci od Rodzica dziecko zostaje skreslone z listy uczestnik6w Projektu. "Aktywne Przedszkolak; w Gm;n;e Stupsk" RPMA. 10. 01. 04-14-601/18 Projekt wsp61finansowany ze srodk6w Europejskiego Funduszu Spolecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Wojew6dztwa Mazowieckiego na lata 2014-2020

Europejskie ~14z.ow\z.e. 3. W przypadku przedtuzajqcej si~ absencji nast~puje skreslenie z listy uczestnik6w Projektu. 0 fakcie takim uczestnik zostaje poinformowany pisemnie. 4. Rezygnacja z udziatu w Projekcie w trakcie trwania jego poszczeg61nych cz~scij uzasadniona VIII. IX. moze bye jedynie waznymi powodami osobistymi lub faktem ukonczenia Slat. Organizacja 1. Uczestnictwo w Projekcie jest bezptatne. 2. W ramach Projektu powstaty trzy Punkty Przedszkolne: a) Szkole Podstawowej w Stupsku; b) Szkole Podstawowej w Morawach; c) Szkole Podstawowej w Wyszynach Koscielnych; 3. (zas pracy Punktu Przedszkolnego 8:00-16.00. Postanowienia koncowe 1. Organizator ma prawo zmiany regulaminujwprowadzenia dodatkowych postanowien. 2. W kwestiach nieopisanych w regulaminie ostateczna decyzj~ podejmuje Koordynator Projektu. 3. Regulamin wchodzi w zycie z dniem 23 lipca 2018 r. i obowiqzuje przez czas trwania Projektu. 4. Kwestie nieuregulowane w niniejszym regulaminie rozstrzygane Sq przez Koordynatora Projektu w porozumieniu z kadrq zarzqdzajqcq projektem. "Aktywne Przedszkolaki w Gm;n;e Stupsk J1 RPMA. 10. 01. 04-14-601/18 Projekt wsp61finansowany ze srodk6w Europejskiego Funduszu Spolecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Wojew6dztwa Mazowieckiego na lata 2014-2020

Europejskie owsz8. serce Pols ki Zat'lcznik numer 1 OEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE REALlZOWANYM W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWOOZTWA MAZOWIECKIEGO 2014-2020 "Aktywne Przedszkolaki w Gminie Stupsk" RPMA.1 0.0 1.04-14-61/18 Ja............... PESEL............................ Deklaruj~ udziat w projekcie "Aktywne Przedszkolaki w Gminie Stupsk" realizowanym w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Wojew6dztwa Mazowieckiego wsp6tfinansowanego ze srodk6w Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Spotecznego, na podstawie umowy 0 dofinansowanie projektu nr RPMA.I0.01.04-14-61/18 Oswiadczam, ii zostatem/am poinformowany/a 0 wsp6tfinansowaniu projektu ze srodk6w Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Spotecznego, Os Priorytetowa X Edukacja dla rozwoju regionu, Dziatanie 10.1 Ksztatcenie i rozw6j dzieci i mtodzieiy, Poddziatanie 10.1.4. Edukacja przedszkolna, Regionalnego Programu Operacyjnego Wojew6dztwa Mazowieckiego na lata 2014 2020. Oswiadczam, ii zapoznatem/am si~ z Regulaminem uczestnictwa w niniejszym projekcie oraz w petni go akceptuj~ oraz spetniam kryteria kwalifikowalnosci uprawniajqce mnie do udziatu w projekcie. Oswiadczam, ii zostatem/am pouczony/a 0 odpowiedzialnosci za sktadanie oswiadczen niezgodnych z prawdq, tym samym oswiadczam, ii podane przeze mnie dane Sq zgodne z prawdq. miejscowosc i data czytelny podpis uczestnika projektu Projekt wsp6finansowany z Europejskiego Funduszu Spokcznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Wojew6dztwa Mazowieckiego na lata 2014-2020

",,,, CJ Europejski Fundusz Spoleczny '".. Europejskie (.W)14zow\ze... '" '".'" '" FORMULARZ ZGtOSZENIOWY DZIECKA Tytul projektu: Numer projektu: Priorytet Inwestycyjny: Dzialanie: Poddzialanie: "Aktywne Przedszkolaki w Gminie Stupsk" RPMA.10.01.04-14-61/18 X Edukacja dla rozwoju regionu 10.1 Ksztatcenie i rozw6j dzieci i mtodzieiy, 10.1.4. Edukacja przedszkolna Lp..' I. Dane uczestnika Projektu Nazwa Dane osohowe 1 Imi~ 2 Nazwisko 3 Plec LJ Kobieta o M~zczyzna 4 Wiek 5 PESEL 6 Wyksztalcenie o Brak :::J Podstawowe ;] Gimnazjalne o Ponadgimnazjalne o Pomaturalne o Wyzsze Dane kontaktowe 7 Ulica 8 Nr domu 9 Nr lokalu 10 Miejscowosc 11 Obszar o Miejski IJ Wiejski 12 Kod pocztowy 13 Wojew6dztwo Projekt wsp6finansowany z Europejskiego Funduszu Spolecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Wojew6dztwa Mazowieckiego na lata 2014-2020

* ** Europejskie ~c..zowsze. CIJ...... 14 Powiat 15 Telefon stacjonamy/komorkowy rodzicalopiekuna prawnego 16 Adres poczty elektronicznej (e-mail) rodzicalopiekuna prawnego Dane dodatkowe 17 IPrzynaleznosc do mniejszosci Inarodowejletnicznej. Migrant osoba obcego pochodzenia o Tak Dodmowa podania informacji o Nie 18 Osoba bezdomna lub dotkni~ta ~ykluczeniem z dost~pu do ~ieszkan 19 lfakt bycia osobq In iepelnosprawnq 20 Osoba przebywajqca w gospodarstwie domowym bez osob pracujqcych D Tak o Nie [l Tak Dodmowa podania informacji [1 Nie o Tak L Nie 21 W tym w gospodarstwie o Tak domowym z dziecmi r-l Nie pozostajqcymi na utrzymaniu 22 Osoba :zyjqca w gospodarstwie 10 Tak skladajqcym si~ z jednej osoby n Nie doroslej i dzieci pozostajqcych na utrzymaniu 23 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji spolecznej (innej niz wymienione powyzej) [ J Tak Oodmowa podania informacji r-j Nie * Podanie wszystkich powyzszych informacji jest niezb~dne do rozpocz~cia formy wsparcia.wyzej wymienione dane osobowe b~dq przetwarzane wylqcznie w celu ewaluacji, kontroli, audytu oraz sprawozdawczosci w ramach projektu "Aktywne Przedszkolaki w Gminie Stupsk" realizowanego przez Gmin~ Stupsk w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Wojewodztwa Mazowieckiego 2014-2020 (RPO WM). Podpis rodzica/opiekuna prawnego Projekt wsp6finansowany z Europejskiego Funduszu Spokcznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Wojew6dztwa Mazowieckiego na lata 2014-2020

Europejskie ~c.zowsze. ***.... * * **o,* '" " Aktywne Przedszkolaki w Gminie Stupsk" RPMA.l0.0 1.04-14-61/18 Projekt wsp61finansowany ze srodk6w Europejskiego Funduszu Spolecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Wojew6dztwa Mazowieckiego na lata 2014-2020 Stupsk 23.07.2018 r OSWIADCZENIE zgody na przetwarzanie danych osobowych Ootyczy uczennicy/ucznia imi~ i nazwisko Wyrazam zgod~ na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie: danych osobowych mojego dziecka oraz moich, jako rodzica (opiekuna prawnego) wizerunku mojego dziecka w gazetkach i tablicach oraz na stronie internetowej : przez Gmin~ Stupsk ul. H. Sienkiewicza 10, 06-561 Stupsk w zakresie dziatalnosci dydaktyczno - wychowawczo - opiekurlczej zgodnie z Ustawq 0 Ochronie Oanych Osobowych (Oz. U. z 1997 r. nr 133, poz. 883 z p6zniejszyrni zrnianami) oraz z Rozporzqdzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 19 kwietnia 1999 r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoty i plac6wki dokumentacji przebiegu nauczania, dziatalnosci wychowawczej i opiekurlczej oraz rodzaj6w tej dokumentacji (Oz. U. 41 poz. 414) i rozporzqdzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 27 sierpnia 2001 r. w sprawie warunk6w i trybu przyjmowania uczni6w do publicznych przedszkoli i szk6t oraz przechodzenia z jednych szk6tdo innych (Oz. U. nr97, poz.1054). miejscowos6, data "Aktywne Przedszkolak; w Gm;n;e Stupsk" RPMA. 10. 01. 04-14-61/18 Projekt wsp6fjinansowany ze srodk6w Europejskiego Funduszu Spofecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Wojew6dztwa Mazowieckiego na lata 2014-2020