-.. reprezentowanym przez:

Egz. nr UMOWA Nr. / zawarta w dniu..., pomiędzy: Skarbem Państwa 22. Wojskowym Oddziałem Gospodarczym z siedzibą w Olsztynie, ul. Saperska 1, NIP 7393827791, REGON 280603684, zwaną dalej Zamawiającym: reprezentowaną przez: -. a. reprezentowanym przez: -.. zwanego w treści umowy Wykonawcą, wspólnie zwanych dalej Stronami. Strony oświadczają, że niniejsza umowa została zawarta w wyniku udzielenia zamówienia publicznego na usługi społeczne przeprowadzonego na podstawie art. 138o ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. 2017 r. poz. 1579) zwanej dalej Pzp. 1. 1. Przedmiotem zamówienia jest świadczenie usług z zakresu medycyny pracy dla pracowników resortu obrony narodowej i żołnierzy zawodowych 22. Wojskowego Oddziału Gospodarczego w Olsztynie oraz jednostek i instytucji będących na jej zaopatrzeniu, w miejscowości 1. 2. Zamawiający przewiduje zastosowanie prawa opcji. Prawo opcji świadczenie usług medycznych z zakresu medycyny pracy na wezwanie Zamawiającego, w ilościach przez niego wskazanych w terminie realizacji umowy oraz cenach jednostkowych określonych w formularzu cenowym. 3. W ramach przedmiotu zamówienia Wykonawca zobowiązany jest do: a) zabezpieczenia niezbędnego personelu medycznego do świadczenia przedmiotowej usługi 2 b) wykonywania badań lekarskich (wstępnych, okresowych, kontrolnych) oraz kierowanie na badania sanitarno epidemiologiczne, diagnostyczne, laboratoryjne, konsultacje specjalistyczne, oraz objęcie żołnierzy dyspanseryzacją, kwalifikowanie i kierowanie żołnierzy na turnusy leczniczo profilaktyczne, badań kierowców, badań kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej; c) leczenia stomatologicznego 3 d) zapewnienia udziału lekarza z zakresu medycyny pracy w przeglądach i ćwiczeniach tj. w posiedzeniu komisji BHP, w przeglądzie służby i stanowisk pracy - poza siedzibą Ambulatorium 22 WOG 4 ; e) zapewnienia udziału lekarza w kwalifikowaniu do szczepień ochronnych punkcie szczepień 22 WOG w miejscowości Olsztyn, Lidzbark Warmiński, Lipowiec; 1 Olsztyn - część 1, Lidzbark Warmiński część 2 2 Zamawiający nie zapewnia personelu do świadczenia przedmiotowej usługi 3 Dotyczy żołnierzy z Garnizonów: Olsztyn, Ostróda, Lidzbark Warmiński, Lipowiec 4 Dotyczy żołnierzy z Garnizonów: Olsztyn, Ostróda, Lipowiec Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T - cześć 1 i 2 Strona 1 z 14

f) zapewnienia udziału lekarza w zajęciach sportowych, zawodach pożarowych, pracy komisji kwalifikującej do sprawdzianu sprawności fizycznej żołnierzy, kandydatów na żołnierzy, do NSR i żołnierzy terytorialnej służby wojskowej - w tym dopuszczenie do udziału w sprawdzianach i ćwiczeniach - poza siedzibą Ambulatorium 22 WOG 5. g) zapewnienia pielęgniarki 6 do wykonania szczepień ochronnych; prowadzenia dokumentacji związanej ze szczepieniami oraz utylizacji odpadów; h) zapewnienia pielęgniarki do prowadzenia dokumentacji 7 z zakresu medycyny pracy oraz rejestrowaniu pacjentów; 4. Szczegółowe zestawienie świadczeń medycznych znajduje się w załączniku nr 1 do przedmiotowej umowy. 5. Wymienione świadczenia medyczne powinny być wykonywane zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa: 1) Ustawą z dnia 27 czerwca 1997 roku o służbie medycyny pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2014 poz. 1184 j.t. póź.zm.); 2) Ustawą z dnia 10 czerwca 2016 r. o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2016r., poz. 960); 3) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012r. poz. 739); 4) Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 13 września 2011r. w sprawie zadań służby medycyny pracy, których wykonywanie przez osoby niebędące lekarzami wymaga posiadania dodatkowych kwalifikacji (Dz. U. z 2011r., Nr 206, poz. 1223); 5) Ustawą z dnia 21 października 2016r. o zmianie ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. 2016.2020); 6) Ustawą z dnia 15 lipca 2011r o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. 2016r.,poz.1251 j.t. z póź.zm.); 7) Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 9 sierpnia 2010r w sprawie służby medycyny pracy w jednostkach organizacyjnych podległych Ministrowi Obrony Narodowej (Dz. U. nr 187 poz. 1257 z późn. zm.); 8) Rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 8 grudnia 2010 w sprawie przeprowadzenia badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie Pracy (Dz. U. z 2010 r. nr 240, poz. 1611 z późn. zm.); 9) Rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 23 grudnia 2010r. w sprawie niektórych świadczeń zdrowotnych przysługujących żołnierzom zawodowym (Dz. U. z 2011 r. nr 8, poz. 36 zm.); 10) Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 23 grudnia 2015r zmieniające rozporządzenie w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców (Dz. U. 2015 r. 2247); 11) Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 03 stycznia 2012 r. w sprawie wykazu rodzajów czynności zawodowych oraz zalecanych szczepień 5 Dotyczy pracowników i żołnierzy z Garnizonów: Olsztyn, Ostróda, Lidzbark Warmiński, Lipowiec 6 Dotyczy pracowników i żołnierzy z Garnizonów: Olsztyn, Ostróda, Lidzbark Warmiński, Lipowiec 7 Dotyczy pracowników i żołnierzy z Garnizonów: Olsztyn, Ostróda, Lidzbark Warmiński, Lipowiec Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T - cześć 1 i 2 Strona 2 z 14

ochronnych wymaganych u pracowników, funkcjonariuszy, żołnierzy lub podwładnych podejmujących pracę, zatrudnionych lub wyznaczonych do wykonywania tych czynności (Dz. U. z 2012 r., poz. 40); 12) Rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 19 sierpnia 2015r., w sprawie orzekania o zdolności do zawodowej służby wojskowej oraz właściwości i trybu postępowania wojskowych komisji lekarskich w tych sprawach (Dz. U. z 2015 r., poz. 1424 z późn. zm.); 13) Rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 8 września 2011r. w sprawie dodatkowych świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych przysługujących żołnierzom zawodowym (Dz. U. z 2011 r., Nr 210, poz. 1252); 14) Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2015 roku w sprawie badań lekarskich i psychologicznych osób ubiegających się o wpis lub posiadających wpis na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej (Dz. U. z 2015 poz. 2323); 15) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 lipca 2010r. w sprawie dokumentacji medycznej i służby medycyny pracy, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz wzorów stosowanych dokumentów (Dz. U. z 2010r. Nr 149, poz. 1002); 16) Rozporządzenie Ministra zdrowia z dnia 9 listopada 2015r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania(dz. U. z 2015 roku poz. 2069); 17) Ustawą o ochronie osób i mienia (Dz.U.2016.1432). 6. W wyjątkowych sytuacjach, których nie można było przewidzieć, Wykonawca ma prawo zlecić dodatkowe badania oraz skierować na konsultacje specjalistyczną, jeżeli lekarz uzna, że jest to niezbędne do prawidłowej oceny stanu zdrowia i wydania zaświadczenia/orzeczenia dla żołnierza lub pracownika resortu obrony narodowej. Realizacja usługi świadczenia medycznego nastąpi na zasadach określonych w art. 67 ust. 1 pkt. 3 Pzp. po wcześniejszym poinformowaniu zamawiającego o konieczności przeprowadzenia dodatkowego badania/konsultacji. 2 1. Całkowita wartość umowy za wykonanie przedmiotu umowy określonego w 1 nie może przekroczyć kwoty brutto. złotych (słownie wartość brutto:..,, netto...zł, w tym: zamówienie podstawowe: brutto zł. 2. Ceny jednostkowe świadczeń medycznych określone w formularzu ofertowym (załącznik do umowy) zawierają w sobie wszystkie koszty wynikłe z tytułu realizacji umowy i nie podlegają zmianie w czasie obowiązywania umowy. 3. Udział lekarza podczas przyjęcia żołnierzy rezerwy może nastąpić w soboty (nie częściej niż 2 razy w ciągu roku). 4. Zamawiający zastrzega sobie możliwość zmiany w ilościach poszczególnych świadczeń w zależności od faktycznych potrzeb, a w szczególności zmiennych stanów osobowych jednostek i instytucji wojskowych. Zamawiający nie będzie ponosił Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T - cześć 1 i 2 Strona 3 z 14

ujemnych skutków finansowych i prawnych w przypadku zmniejszenia ilości świadczeń. Umowa obowiązuje od dnia 02.01.2018 do dnia 31.12.2018 r. Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T - cześć 1 i 2 Strona 4 z 14 3 4. 1. Wykonawca otrzyma wynagrodzenie za faktycznie wykonane świadczenia medyczne ustalone w oparciu o ilość wykonanych świadczeń i ceny jednostkowe świadczeń ustalone w zał. Nr 2 do umowy. 2. Rozliczenie między stronami za czynności określone w 1 następować będzie w okresach miesięcznych na podstawie prawidłowo wystawionej do 05-go każdego miesiąca faktury VAT. Wykonawca zobowiązany jest do dołączania do faktury wykazu wykonanych świadczeń oddzielnie na każdą jednostkę wojskową/instytucję, wg załączonego wzoru (zał. nr 3 do umowy), który będzie weryfikowany przez przedstawiciela Zamawiającego w ciągu 7 dni od dnia otrzymania. 3. Zapłata należności nastąpi w formie polecenia przelewu z rachunku Zamawiającego na rachunek bankowy Wykonawcy umieszczony na fakturze w terminie do 30 dni od daty otrzymania prawidłowo wystawionej faktury VAT. 4. Termin zapłaty uważa się za zachowany, jeżeli obciążenie rachunku dłużnika nastąpi najpóźniej w następnym dniu roboczym po terminie płatności. 5. Zamawiający zastrzega sobie prawo żądania skorygowania faktury w razie wystąpienia nieprawidłowości w zestawieniu wykonanych w danym miesiącu usług lub innych nieprawidłowości w wystawionej fakturze. 6. Zamawiający nie zapłaci Wykonawcy za wykonane świadczenia medyczne przekraczające całkowitą wartość umowy, określoną w 2 ust. 1. 7. Wykonawca zobowiązuje się do nie respektowania orzeczeń lekarskich wydanych przez inny podmiot leczniczy niż uwzględnionych w niniejszej umowie. 5. 1. Badania lekarskie kończą się wydaniem dla żołnierzy, pracowników orzeczenia lekarskiego, zgodnie z właściwymi przepisami oraz musi posiadać zapis terminu następnego badania tj. dzień, miesiąc i rok. 2. Po przeprowadzeniu badań osobie badanej przekazywane są dwa egzemplarze orzeczenia lekarskiego stwierdzającego brak przeciwwskazań zdrowotnych do pracy/służby na określonym stanowisku bez dopisków w treści orzeczenia sugerujących przeciwwskazania zdrowotne lub przeciwwskazania zdrowotne do pracy/służby na określonym stanowisku. 3. W przypadku, gdy w wyniku przeprowadzonych badań w ramach konsultacji okulistycznych zaistnieje potrzeba stosowania podczas pracy przy obsłudze monitora ekranowego okularów korygujących wzrok, lekarz okulista przeprowadzający badanie wystawi receptę, określającą parametry odpowiednich szkieł korygujących wzrok. Recepta ta będzie stanowić podstawę do wykonania

okularów do pracy przy obsłudze monitora ekranowego. Lekarz wystawiający receptę jest zobowiązany do wpisania parametrów szkieł korygujących wzrok na druku wniosku o refundacje kosztów zakupu okularów korygujących. 4. Badania psychologiczne wykonane będą w Wojskowej Pracowni Psychologicznej w Olsztynie, zgodnie z zawartą notatką uzgodnień i zakończone będą wydaniem osobie badanej orzeczenia psychologicznego. 6. 1. Wykonawca oświadcza, że prowadzi zarejestrowaną działalność gospodarczą w zakresie objętym umową i posiada obowiązkowe ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej podmiotu prowadzącego działalność leczniczą, obejmujące okres obowiązywania umowy i zobowiązany jest do przedłożenia Zamawiającemu dokumentu potwierdzającego posiadanie w/w ubezpieczenia. 2. Wykonawca zobowiązany jest do prowadzenia dokumentacji medycznej oraz wydawania orzeczeń lekarskich zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzenia badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie Pracy, uwzględniając dokumentację, którą musi prowadzić podmiot leczniczy. Wymagana przepisami dokumentacja lekarska będzie znajdowała się w podmiocie leczniczym 22. WOG Olsztyn. 3. Wykonawca zobowiązuje się do przygotowania i przyjęcia dotychczasowej dokumentacji medycznej. 4. Wykonawca zobowiązuje się do ponoszenia kosztów odwołań od orzeczeń lekarskich. 5. Wykonawca zobowiązuje się do przekazania dokumentacji medycznej po zakończeniu realizacji umowy do Ambulatorium 22 WOG, lecz nie dłużej niż do 20 stycznia 2019 roku. 6. Zamawiający zobowiązuje się do: 1) przekazywania informacji o wystąpieniu czynników szkodliwych dla zdrowia lub warunków uciążliwych wraz z aktualnymi wynikami badań i pomiarów tych czynników, 2) zapewnienia możliwości przeglądu stanowisk pracy w celu dokonania oceny warunków pracy, w części odnoszącej się do warunków pracy, 3) udostępnienia dokumentacji wyników kontroli warunków pracy w części odnoszącej się do ochrony zdrowia, 4) zapewnienia udziału w pracach komisji BHP. 7. Zamawiający zobowiązuje się do powiadamiania o planowanym udziale lekarza poza siedzibą Wykonawcy, tj. posiedzeniu komisji BHP, w przeglądzie służby i stanowisk pracy, w pracy komisji kwalifikującej do sprawdzianu sprawności fizycznej, szczepieniach ochronnych, zawodach pożarowych i innych najpóźniej na 7 dni przed ich terminem. Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T - cześć 1 i 2 Strona 5 z 14

7. 1. Wykonawca zobowiązuje się poddać kontroli Zamawiającego, w szczególności w zakresie: 1) liczby i rodzaju udzielonych usług medycznych; 2) dokonywanych rozliczeń, ustalających koszty usług i należności za ich wykonanie, stosowanych procedur diagnostycznych pod względem ich, jakości oraz zgodności wykonania z obowiązującymi przepisami; 3) zgodności wykonywania przedmiotu umowy z obowiązującymi przepisami i wymogami prawa; 4) Wykonawca zobowiązuje się do: 1) przedkładania niezbędnych dokumentów, udzielania informacji i pomocy podczas kontroli, o której mowa w ust. 1; 2) sporządzenia dodatkowych informacji i sprawozdań dotyczących zakresu realizowanego przedmiotu umowy; 3) zapewnienia bieżącej realizacji świadczeń medycznych oraz zastępstwa w razie czasowej nieobecności lekarzy specjalistów. 8. 1. Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną: 1) w przypadku wykonania niepełnego zakresu badań niezbędnych do wydania orzeczenia medycyny pracy, w wysokości 100,00 zł brutto za każde zdarzenie; 2) w przypadku gdy Zamawiający odstąpi od umowy lub ją rozwiąże z powodu okoliczności, za które odpowiada Wykonawca w wysokości 15% niezrealizowanej części umowy netto wyliczonej, od kwoty o której mowa w 2 ust. 1;. 3) w przypadku nie przyjęcia w ciągu trzech dni roboczych osoby skierowanej przez lekarza w wysokości 100,00 zł brutto za każde zdarzenie. 2. Zamawiający zastrzega sobie prawo potrącania należności z tytułu naliczonych kar umownych z bieżących opłat za faktury. 3. Zamawiający zastrzega, że Wykonawca nie może bez zgody zamawiającego przenieść wierzytelności wynikających z przedmiotu umowy na osobę trzecią. 9 1. Wykonywanie badań diagnostycznych i specjalistycznych konsultacji lekarskich, może być zlecone wyłącznie podmiotom, zakładom opieki zdrowotnej uprawnionym do wykonywania tych świadczeń, wskazanych w formularzu ofertowym zał. nr 2 do umowy. 2. Wykonawca nie może respektować orzeczeń lekarskich wydanych przez inny podmiot leczniczy niż wskazany w formularzu ofertowym. 3. Wykonawca nie będzie mógł zwolnić się od odpowiedzialności względem Zamawiającego z powodu, że nie wykonanie umowy przez niego było następstwem niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązań wobec Wykonawcy przez jego kooperantów. Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T - cześć 1 i 2 Strona 6 z 14

1. Umowa może być rozwiązana przez każdą ze stron za 1-miesięcznym pisemnym wypowiedzeniem dokonanym ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego. 2. Każda ze stron może odstąpić od umowy ze skutkiem natychmiastowym w razie zaistnienia okoliczności uniemożliwiających dalszą realizację umowy, przez które rozumie się utratę przez Wykonawcę uprawnień wynikających z odrębnych przepisów do realizacji świadczeń na rzecz Zamawiającego. 11. 1. Wszelkie działania, których podjęcie jest wymagane lub dopuszczalne na mocy niniejszej umowy przez Zamawiającego lub Wykonawcę, mogą być podejmowane lub sporządzane przez upoważnionych przedstawicieli (za wyjątkiem składania oświadczeń woli i zmian niniejszej umowy: 1) upoważnionym przedstawicielem ze strony Zamawiającego (z zastrzeżeniem ust.1) jest p. Urszula SAŁACKA tel.: 261 32 28 90, fax 261 32 34 50, e-mail u.salacka@ron.mil.pl. 2) upoważnionym przedstawicielem ze strony Wykonawcy jest Tel.., fax., e-mail 2. Do bieżącej współpracy w sprawach związanych z wykonywaniem umowy, w tym do wystawiania zgłoszeń/reklamacji do przedstawiciela ze strony Zamawiającego upoważnieni są: 1) ze strony Zamawiającego: 1.1....tel.:,fax.., e-mail 1.2.....tel.:,fax.., e-mail.. 2) strony Wykonawcy.....tel.:.,fax.., e-mail.. 3. Zmiana osób w skazanych w ust. 1 i 2 następuje poprzez pisemne powiadomienie drugiej Strony i nie stanowi zamiany treści umowy. 4. W razie wątpliwości poczytuje się, że zgłoszenie/reklamacja oraz wszelka inna korespondencja zostały doręczone Wykonawcy skutecznie w dniu ich wysłania przez zamawiającego poczta elektroniczną lub faksem, jeżeli zostały one przesłane przez Zamawiającego na dane teleadresowe wskazane w ust. 2. 12. 1. Zamawiający dopuszcza możliwość zmiany (zmniejszenie, zwiększenie) podmiotów wskazanych w formularzu ofertowym zał. nr 2 oraz zmianę w wykazie Pracodawców. 2. Zmiana niniejszej umowy wymaga formy pisemnej zgody Zamawiającego. 10 13. Ewentualne spory strony zobowiązują się rozstrzygać w pierwszej kolejności polubownie, a w przypadku braku porozumienia poddać pod rozstrzygnięcie sądu miejscowego właściwego dla siedziby Zamawiającego. Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T - cześć 1 i 2 Strona 7 z 14

14. 1. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy Kodeksu Cywilnego. 2. Wykonawca zobowiązuje się nie dokonywać przelewu wierzytelności wynikających z niniejszej umowy bez pisemnej zgody Zamawiający. 15. Umowę sporządzono w 3 jednobrzmiących egzemplarzach, 1 dla Wykonawcy. 2 dla Zamawiającego, Załączniki: Zał. nr 1 szczegółowy opis przedmiotu zamówienia Zał. nr 2 formularz ofertowy Zał. nr 3 wzór wykazu wykonanych świadczeń Zał. Nr 4 Notatka uzgodnień z WPrac. Psych. w Olsztynie z aneksem ZAMAWIAJĄCY WYKONAWCA Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T - cześć 1 i 2 Strona 8 z 14

suma Załącznik nr 3 do umowy Wykaz wykonanych świadczeń medycznych (badań) z rozbiciem na medycynę pracy i pozostałe usługi zdrowotne za miesiąc 2018 r. Jednostka Wojskowa/Instytucja.. lp. Data wykonania badania stopień, Nazwisko imię i Pesel Identyfikator badanego MP/inne Rodzaj badań 1 RAZEM Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T - cześć 1 i 2 Strona 9 z 14

3,00 5,00 20,00 28,00 3,00 zł 5,00 zł 20,00 zł Glukoza mocz Skierowanie do RWKL suma Przykład wypełniania wykazu wykonanych świadczeń medycznym lp. Data wykonania badania stopień, Nazwisko imię i Pesel Identyfikator badanego MP/inne Rodzaj badań 1 10.01.2018 Pan Kowalski Jan 67120500001 PW MP okresowe 1 1 0 8,00 2 12.01.2018 r. Kpt. Ewa Nowak 82050513256 Ż inne okresowe 0 0 1 20,00 RAZEM 1 1 1 3 5,00 Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T - cześć 1 i 2 Strona 10 z 14

Zał. nr 4 do umowy Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T - cześć 1 i 2 Strona 11 z 14

Oznaczenie sprawy: 17/23/U/P/18/ZS/T - cześć 1 i 2 Strona 12 z 14