DBP.272.1.04.2016 ZAŁĄCZNIK NR 1B do SIWZ FORMULARZ CENOWY... Pieczęć Wykonawcy Oferujemy w ramach Części II ubezpieczenia komunikacyjne na rzecz Powiatu Nowosądeckiego oraz Jednostek Powiatu reprezentowanego przez Zarząd Powiatu Nowosądeckiego, w okresie od 01.05.2016 r. do 31.12.2017 r. wg następujących warunków cenowych: Stawka Składka za 12 miesięcy Lp. Numer rej. Marka AC w % 1 KNS2133C 2 KNS64645 PEUGEOT PARTNER II 1,6 HDI UMOVE RENAULT TRAFFIC GRAND- PASSE 2.0 dci 3 NOV3448 VW TRANSPORTER T4 OC/ZK AC Ass NW Składka łączna w zł za I okres ubezpieczenia Składka łączna w zł za II okres ubezpieczenia Okres ubezpieczenia I okres: 2016-12-12-2017-12-11 II okres: 2017-12-12-2018-12-11 I okres: 2016-12-28-2017-12-27 II okres: 2017-12-28-2018-12-27 I okres: 2016-10-02-2017-10-01 II okres: 2017-10-02-2018-10-01 4 KNS8F93 VOLKSWAGEN TRANSPORTER T5 TDI I okres: 2016-11-14-2017-11-13 II okres: 2017-11-14-2018-11-13 5 KN1774P NIEWIADÓW B750-7B- D2011V X X X X I okres: 2016-08-02-2017-08-01 II okres: 2017-08-02-2018-08-01 Strona 1 z 2
6 KN39393 SKODA FABIA 7 KN33535 SKODA OCTAVIA 8 KNSTA59 ESCORT 335 X X X X 9 KNSRN91 POL-MOT WARFAMA T-6 X X X X I okres: 2016-10-25-2017-10-24 II okres: 2017-10-25-2018-10-24 I okres: 2016-12-19-2017-12-18 II okres: 2017-12-19-2018-12-18 10 NSX3692 URSUS 2812 X X X X X II okres: 2017-02-04-2018-02-03 11 KN59092 FORD RANGER 12 KNSY269 FS LUBLIN ŻUK 11D X X X X II okres: 2017-01-01-2017-12-31 13 KNS14044 RENAULT TRAFIC 2.0 dci I okres: 2016-11-26-2017-11-25 II okres: 2017-11-26 2018-11-25 14 Bizon Sampo BIZON SAMPO X X X X I okres: 2016-07-15-2016-08-31 15 KNS 7T16 ZETOR 7421 PROXIMA X X X I okres: 2016-07-22-2017-07-21 II okres: 2017-07-22-2018-07-21 16 KNS RS80 POL-MOT WARFAMA X X X X 17 KNS 7T17 NEW HOLLAND JH T5050 X X X I okres: 2016-05-20-2017-05-19 II okres: 2017-05-20-2018-05-19 I okres: 2016-07-21-2017-07-20 II okres: 2017-07-21-2018-07-20 18 KNS 40TL URSUS 3512 X X X X II okres: 2017-01-01-2017-12-31 19 KNS RW29 SANOK D 47 A X X X X X II okres: 2017-01-01-2017-12-31 Strona 2 z 2
20 KNS RW31 AUTOSAN D-732 X X X X X II okres: 2017-01-01-2017-12-31 21 KNS TG52 ZETOR 9540 X X X X II okres: 2017-01-01-2017-12-31 22 KNS 50TM ELPOL K-1 X X X X II okres: 2017-01-01-2017-12-31 23 KNS 40RY POL-MOT WARFAMA X X X X X II okres: 2017-01-01-2017-12-31 24 KNS 30RE ELPOL TZ-1 X X X X X II okres: 2017-01-01-2017-12-31 25 KNS3G23 VW TRANSPORTER T4 X X X I okres: 2016-11-24-2017-11-23 II okres: 2017-11-24-2018-11-23 26 KN39101 27 KN38599 PEUGEOT PARTNER 1.6 HDI SPORTIUM SKODA OCTAVIA 1,9 TDI TOUR I okres: 2016-10-29-2017-10-28 II okres: 2017-10-29-2018-10-28 I okres: 2016-10-19-2017-10-18 II okres: 2017-10-19-2018-10-18 28 KNST42C URSUS 3512 X X X X X II okres: 2017-01-01-2017-12-31 29 KNS30327 RENAULT TRAFIC X II okres: 2017-01-06-2018-01-05 30 KNS 9R40 POL-MOT WARFAMA X X X X X II okres: 2017-04-22-2018-04-21 31 KNS TG99 URSUS C-330 X X X X II okres: 2017-01-01-2017-12-31 32 KNS 16TV FARMTRAC 70 X X X X II okres: 2017-01-01-2017-12-31 Strona 3 z 2
33 KNS 17TV NEW HOLLAND TL90A X X X X II okres: 2017-01-01-2017-12-31 34 KNS 22RW DEBON - X X X X X II okres: 2017-01-01-2017-12-31 35 KNS RW54 WZGS -OPOLE ORKAN -N- 225 X X X X X II okres: 2017-01-01-2017-12-31 36 KNS 510RE SANOK D-47B X X X X X II okres: 2017-01-01-2017-12-31 37 KN 87711 SKODA RAPID 38 KN88090 PEUGEOT PARTNER 39 KN64642 PEUGEOT PARTNER 40 KN50060 SKODA OCTAVIA 41 KN50070 SKODA OCTAVIA I okres: 2016-12-17-2017-12-16 II okres: 2017-12-17-2018-12-16 I okres: 2016-12-22-2017-12-21 II okres: 2017-12-22-2018-12-21 42 KN50053 SKODA SUPERB X II okres: 2017-03-26-2018-03-25 43 KNS2711A OPEL VIVARO I okres: 2016-05-13-2017-05-12 II okres: 2017-05-13-2018-05-12 Razem składka za ubezpieczenie łącznie za I okres ubezpieczenia... zł Razem składka za ubezpieczenie łącznie za II okres ubezpieczenia... zł Razem składka za ubezpieczenie łącznie za I i II okres ubezpieczenia... zł Strona 4 z 2
Uwaga: w przypadku omyłek rachunkowych Zamawiający uzna za prawidłowo wskazane przez Wykonawcę poszczególne składki dotyczące wymienionych w pkt 1 do 43 pojazdów (podane w kolumnie składka za I i II okres ubezpieczenia) Miejscowość i data...... podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy, pieczątka Strona 5 z 2