kwartalnik dla lekarzy alergologów

Alergologia Współczesna kwartalnik dla lekarzy alergologów Problemy alergologii stosowanej Katowice IX 2001 3(08)

OD REDAKCJI Szanowni Państwo W tym numerze Alergologii Współczesnej chcemy przypomnieć fragmenty zorganizowanej przez firmę Allergopharma sesji satelitarnej, która odbyła się podczas III. Konferencji Astma, Alergia i Immunologia Kliniczna, a poświęcona była zagadnieniom immunoterapii w trudnych przypadkach klinicznych. Uczestnikami wyjątkowo interesującej dyskusji okrągłego stołu byli: prof. Danuta Chmielewska, prof. Piotr Kuna i doc. Bolesław Samoliński. Monitorowanie swoistej immunoterapii jest zagadnieniem nierozwiązanym i budzącym wiele kontrowersji. Czy stopień nadreaktywności oskrzeli jest dobrym parametrem dla oceny skuteczności leczenia odczulającego u chorych na astmę oskrzelową? Odpowiedź na to pytanie znajdziecie Państwo w artykule doc. Zenona Siergiejki. Tradycyjnie dr Joanna Nizio-Mąsior przygotowała dla naszych czytelników streszczenia wybranych publikacji z piśmiennictwa światowego, a dr Piotr Rapiejko i dr Agnieszka Lipiec przekażą najświeższe informacje na temat pylenia traw w 2001 roku. W rubryce prawnej zapoznamy się z zagadnieniem odpowiedzialności cywilnej Kas Chorych. Życzę miłej lektury i pozdrawiam Karina Jahnz-Różyk Redaktor Naczelna krozyk@poczta.onet.pl Spis treści prof. nadzw. dr hab. med. K. Jahnz Różyk Od redakcji.................str. 1 dr hab. med. Z. Siergiejko Badania nadreaktywności oskrzeli w ocenie skuteczności swoistej immunoterapii u chorych na astmę oskrzelową...........str. 2 Sesja satelitarna Nexter/Allergopharma w trakcie III Konferencji Alergia, Astma i Immunologia Kliniczna - Łódź 2001- prof. D. Chmielewska, prof. P.Kuna, doc. B. Samoliński Indywidualizacja składu i schematu dawkowania szczepionek alergenowych....str. 9 Immunoterapia swoista u pacjentów leczonych beta- -blokerami oraz inhibitorami konwertazy...........str. 17 Fałszywie ujemne testy skórne po reakcji anafilaktycznej - opis przypadku................str. 18 Charakterystyka in vitro i in vivo szczepionek alergenowych opartych na hypoalergicznych pochodnych rekombinownego alergenu głównego brzozy, Bet v 1.....................str. 19 Niedostateczne stosowanie adrenaliny w leczeniu i profilaktyce uogólnionych reakcji alergicznych........str. 20 Certyfikat TÜV dla pokrowców Allergocover..............str. 21 dr P. Rapiejko i dr A. Lipiec Stężenie pyłku traw w 2001 roku..............str. 22 adw. A. Różyk Odpowiedzialność cywilna kas chorych (część I)..........str. 28 Wydawca: NEXTER Sp. z o.o. ul Jordana 7b 40-056 Katowice tel. (0-32) 251-43-19 257-13-01 251-54-19 fax (0-32) 251-41-13 http//www.nexter.pl e-mail: nexter@nexter.pl NEXTER Sp. z o.o. jest autoryzowanym dystrybutorem firmy Allergopharma Skład, redakcja techniczna, korekta: ARTIS, tel. 0502 404 765 e-mail: artis@poczta.onet.pl Druk: Drukarnia TriadaPress K-ce, ul. Gliwicka 224 tel. (032) 254 17 90 ISSN 1507 6898

KOMUNIKAT NOWE CENY!!! Uprzejmie informujemy, że od czerwca 2001r. kolejne preparaty terapeutyczne firmy ALLERGOPHARMA zostały objęte 50-procentową refundacją ceny. Z uwagi na coraz częstsze odczulanie całoroczne pacjentów z pyłkowicą, na listę refundacyjną wpisano zestaw podtrzymujący szczepionki Allergovit fiolkę B (3 ml). Na liście znajdują się również, oprócz roztoczy kurzu domowego, składy pyłkowe szczepionki Novo-Helisen Depot. Umożliwia to lekarzowi wykorzystanie pełnego spektrum alergenów pyłkowych, w przystępnej dla pacjenta cenie. Zenon Siergiejko Klinika Alergologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Białymstoku Strona 2 Badania nadreaktywności oskrzeli w ocenie skuteczności swoistej immunoterapii u chorych na astmę oskrzelową Immunoterapia swoista (SIT specific immunotherapy), zwana inaczej odczulaniem, jest metodą stosowaną od dziewięćdziesięciu lat u chorych z nadwrażliwością na różnego rodzaju alergeny [33]. Jej założeniem jest zmniejszenie wrażliwości organizmu na wspomniane substancje. Metoda ma niekwestionowaną wartość w leczeniu osób uczulonych na jad owadów żądlących, a reagujących odczynem anafilaktycznym na użądlenie [11]. Udowodniono jej skuteczność także w sezonowym alergicznym nieżycie nosa [10, 22, 31, 32]. W leczeniu chorych na astmę pozycja odczulania nie jest tak mocna, ale wydaje się stopniowo zdobywać zwolenników [40, 55, 56]. Na początku lat dziewięćdziesiątych, kiedy sformułowano zapalną teorię astmy, znacznie zmniejszyło się znaczenie SIT w terapii tej choroby. W pierwszym amerykańskim konsensusie dotyczącym leczenia astmy, który ukazał się na początku lat dziewięćdziesiątych, w ogóle nie wspominano o immunoterapii swoistej [12]. Na szczęście w okresie zafascynowania leczeniem przeciwzapalnym nie zarzucono badań nad skutecznością SIT w leczeniu chorych na alergiczną postać astmy. W nowszych konsensusach ponownie pojawiła się wzmianka o immunoterapii swoistej jako metodzie wspomagającej [13, 15]. Znacznie więcej miejsca poświęcono SIT w opracowaniu Practice parameters for the diagnosis and treatment of asthma z roku 1995, będącym oficjalnym stanowiskiem Amerykańskiej Akademii Astmy, Alergologii i Immunologii [39]. W naszym ośrodku, kierowanym do niedawna przez Prof. Sabinę Chyrek- -Borowską, badania nad immunoterapią swoistą zawsze zajmowały poczesne miejsce, a chorzy na astmę byli także odczulani [8, 9, 44, 55, 56]. Pierwszym problemem jest selekcja pacjentów nadających się do immunoterapii, a następnym obiektywna ocena skuteczności i bezpieczeństwa tej metody leczenia u chorych na astmę. Obecnie już wiadomo, że skuteczność immunoterapii nie będzie zadowalająca u chorych z zaawansowanym remodelingiem oskrzeli i powinna być rozpoczynana w najwcześniejszych stadiach choroby, kiedy uzyskuje się jeszcze całkowitą odwracalność obturacji [39]. Ponieważ astma jest chorobą nieuleczalną, w której przebiegu występują pogorszenia na przemian z okresami remisji, dlatego dość trudno jest oceniać wartość niektórych metod leczniczych, nieprzynoszących natychmiastowej poprawy. Problem ten dotyczy także immunoterapii swoistej i dotychczas nie zdefiniowano dobrych parametrów, jednoznacznie oceniających skuteczność SIT w astmie. Do tego celu próbuje się wykorzystać szereg wskaźników i testów, wśród których należy wymienić: ocenę objawów klinicznych, testy in vivo i in vitro [18, 34, 38].

Poniżej w sposób skrótowy zostaną przedstawione różne parametry używane do oceny skuteczności immunoterapii swoistej. I. Wskaźniki oparte o przebieg choroby i jej objawy Do ich uzyskania konieczne jest opracowanie dobrego dziennika samoobserwacji pacjenta, w którym chory mógłby notować przynajmniej jeden raz w ciągu doby: nasilenie objawów chorobowych, zużycie leków przeciwastmatycznych, wyniki pomiarów szczytowego przepływu wydechowego, swoją aktywność, konieczność kontaktów z personelem medycznym wymuszonych nasileniem choroby. Prowadzenie takiego dzienniczka wymaga zaangażowania pacjenta i o ile w krótkotrwałych badaniach dostarcza nam wiele informacji, o tyle w dłuższym okresie czasu jest raczej trudne do realizacji. Wg Jaegera dzienniczek pacjenta jest nadal najbardziej miarodajną metodą oceny skuteczności immunoterapii swoistej [18]. 1. Punktowa ocena objawów chorobowych Jest to metoda pozwalająca mierzyć subiektywne odczucia badanych osób. Wiadomym jest, że duszność zgłaszana przez różne osoby nie koreluje z obiektywnymi parametrami spirometrycznymi. Niektóre osoby zgłaszające dużą duszność w ogóle nie mają zaburzeń wentylacji ani zaburzeń gazometrycznych. I odwrotnie, nierzadko zdarza się, że chorzy z wieloletnim wywiadem astmatycznym nie zgłaszają żadnych dolegliwości, a proste badanie spirometryczne pozwala wykryć u nich bardzo duże zaburzenia wentylacji. Mimo powyższych zastrzeżeń, zaletą punktowej oceny objawów chorobowych jest to, że można w sposób cyfrowy przedstawić szereg parametrów, trudnych do porównania. I tak duszność nocną, będącą jedną z pierwszych oznak zaostrzenia astmy, można scharakteryzować liczbą przebudzeń w nocy; upośledzenie aktywności chorego można także wyrazić za pomocą skali punktowej. 2. Dobowe zapotrzebowanie na leki Leczenie astmy opiera się na polipragmazji [12, 13, 15, 17, 39]. Im cięższa postać choroby, tym większa liczba leków i wyższe dawkowanie jest wymagane do kontrolowania objawów. Obecnie za standard uznaje się, że w astmie przewlekłej podstawą leczenia są preparaty przeciwzapalne, a krótko działające leki β2- agonistyczne powinny być stosowane jedynie doraźnie, w celu złagodzenia objawów. Prawidłowo leczony pacjent powinien potrzebować tych ostatnich jak najmniej [13]. Zmniejszenie zapotrzebowania zarówno na leki przeciwzapalne, jak i objawowe w czasie immunoterapii swoistej świadczyłoby o skuteczności tej metody leczniczej. Ukazało się szereg doniesień wykazujących, że w przebiegu immunoterapii swoistej zmniejsza się zapotrzebowanie na leki przeciwastmatyczne [24, 37, 51]. Z własnego doświadczenia mogę powiedzieć, że kilku chorych odczulanych w naszym ośrodku szczepionką zawierającą alergeny roztoczy kurzu domowego (Novo Helisen Depot) mogło zaprzestać regularnego stosowania leków przeciwastmatycznych, mimo że wcześniej wymagali bardziej intensywnej farmakoterapii [41]. 3. Ocena porannego i wieczornego PEF oraz dobowej zmienności tego wskaźnika Do realizacji tego celu konieczne są: miernik szczytowego przepływu wydechowego oraz chęć chorego do wykonywania pomiarów dwukrotnie w ciągu doby. Uzyskane wyniki można porównywać do wartości należnych, a także Strona 3

Strona 4 do wyjściowych. Dobowa zmienność mniejsza od 20% świadczy o dobrej kontroli astmy. Pomiary tego typu bywają niekiedy używane także do oceny skuteczności SIT, ale zazwyczaj tylko we wstępnym okresie odczulania, gdyż trudno wymagać, aby pacjent codziennie przez okres 5 lat wypełniał dziennik samoobserwacji. 4. Ocena absencji chorobowej, liczby interwencji pogotowia i pobytów w szpitalu Ocena tych parametrów nie wymaga już tak dużego nakładu pracy, jak dotycząca wyżej omówionych parametrów. Niemniej te zdarzenia dotyczą zazwyczaj najczęściej chorych z cięższymi postaciami astmy i są mniej przydatne do oceny skuteczności immunoterapii swoistej. 5. Ocena jakości życia Do tego celu opracowane są specjalne kwestionariusze oceny jakości życia. Spośród nadających się dla chorych na astmę można wymienić Asthma Quality of Life Questionnaire czy St. George s Respiratory Questionnaire [21, 25]. Są to narzędzia badawcze zawierające kilkadziesiąt pytań dotyczących sytuacji w życiu codziennym, z tym że ten drugi nadaje się raczej dla chorych z dużym zaawansowaniem astmy, a więc jest mało przydatny w ocenie skuteczności immunoterapii swoistej. Wypełnienie co kilka miesięcy takiego kwestionariusza wymaga zazwyczaj kilkudziesięciu minut czasu, pewnego poziomu inteligencji i wysiłku umysłowego ze strony pacjenta. II. Badania in vitro Najłatwiejszym do uzyskania materiałem diagnostycznym jest krew żylna pacjentów poddanych immunoterapii. Niekiedy jednak wykorzystuje się także inne materiały biologiczne zawierające różnorodne składniki immunologiczne. Znaczenie poszczególnych parametrów nie jest do końca jasne. 1. Ocena swoistych IgE i IgG Wartość oceny stężeń alergenowo swoistych IgE i IgG nie została jednoznacznie potwierdzona. W latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych skuteczność immunoterapii swoistej tłumaczono teorią przeciwciał blokujących, opierającą się na doniesieniach wykazujących spadek stężenia swoistych IgE i wzrost swoistych IgG4 w trakcie SIT [14, 42]. Obecnie wiadomo, że po wzroście obserwowanym w okresie wstępnym stężenie swoistych IgE w trakcie SIT obniża się w ciągu kilku lat do poziomu wyjściowego [34, 52]. 2. Test uwalniania histaminy z bazofilów oraz CAST ELISA Oba testy wykorzystują uwalnianie mediatorów zapalenia z granulocytów w trakcie kontaktu tych komórek z alergenem. W naszej klinice oceniano także wpływ immunoterapii swoistej na uwalnianie histaminy z granulocytów zasadochłonnych i po kilku latach SIT wykazano wyraźne zmniejszenie skłonności tych komórek do uwalniania histaminy pod wpływem alergenu lub anty-ige [8]. Test CAST-ELISA wydaje się mieć podobną wartość. Mędrala i wsp. wykazali, że w czasie immunoterapii zmniejsza się skłonność granulocytów zasadochłonnych do uwalniania sulfidoleukotrienów [27]. 3. Ocena stężeń i aktywności mediatorów zapalenia w różnych materiałach biologicznych (krew, plwocina, BAL, popłuczyny nosowe) W ostatnich latach pojawiła się lawina prac oceniających stężenie różnych mediatorów i cytokin w dostępnych materiałach biologicznych u chorych odczulanych. Niestety, dotychczas wartość tych oznaczeń nie jest do końca ustalona.

Ostatnie badania naukowe wykazują, że w czasie SIT wzrost wydzielania immunosupresyjnych cytokin IL-10 i TGF-β prowadzi do zmiany funkcjonalnego fenotypu swoistych limfocytów T z dominującego TH2 na Th1 [45, 53]. Jednak oznaczenia tego typu są mało przydatne do oceny skuteczności SIT u poszczególnych pacjentów. III. Testy prowokacyjne 1. Testy skórne Te najprostsze metody wykrywania nadwrażliwości IgE zależnej są mało przydatne do monitorowania skuteczności immunoterapii swoistej. Aby wykazać zmianę reaktywności skórnej u osób odczulanych, zamiast klasycznych metod testów skórnych trzeba byłoby stosować metodę kolejnych rozcieńczeń [19, 49, 50]. 2. Testy oskrzelowe swoiste i nieswoiste Wielokrotna ocena nadreaktywności oskrzeli zarówno nieswoistej, jak i swoistej, wydaje się dawać pewne nadzieje na ustalenie obiektywnych wskaźników skuteczności terapeutycznej, dobrze korelujących z nasileniem objawów klinicznych. Metoda ta jest wykorzystywana w wielu ośrodkach zajmujących się oceną skuteczności immunoterapii swoistej u chorych na astmę [6, 37, 41, 47, 56]. Aby jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, w jaki sposób immunoterapia swoista wpływa na nadreaktywność oskrzeli u chorych na astmę, skorzystano z danych zawartych w MEDLINE oraz dostępnych w innych publikacjach. Znalezione prace dotyczą różnych postaci astmy, a mianowicie sezonowej z uczuleniem na pyłek ambrozji i traw oraz grzybów pleśniowych, epizodycznej po kontakcie z sierścią kota lub psa i przewlekłej towarzyszącej nadwrażliwości oskrzeli na roztocza kurzu domowego. W dwudziestu trzech pracach z lat 1966 1996 była zastosowana podwójnie ślepa próba, a wyniki odczulania porównywano z placebo. Zestawienie tych badań przedstawiono w tabeli I (patrz str. 7). Wydaje się, że najbardziej wiarygodne wyniki immunoterapii swoistej można uzyskać w grupie chorych uczulonych na sierść zwierząt, gdyż pacjenci unikając kontaktu z tymi alergenami nie potrzebują zażywać innych leków, które mogłyby utrudniać interpretację wpływu SIT na nadreaktywność oskrzeli. Osiem pierwszych prac dotyczy immunoterapii swoistej u osób uczulonych na sierść zwierząt. W siedmiu z nich znajdujemy korzystny, znamienny statystycznie wpływ na swoistą reaktywność oskrzeli. Nieswoistą nadreaktywność oskrzeli oceniano tylko w czterech pracach z tej grupy. W jednej z nich w ogóle nie stwierdzono zmian w zakresie tego parametru, a w drugiej był on nieznamienny statystycznie. Pięć kolejnych prac dotyczy odczulania chorych na astmę szczepionkami zawierającymi alergeny sezonowe. W trzech spośród nich można odnaleźć korzystny wpływ SIT na reaktywność oskrzeli, w tym w dwóch na swoistą i w jednej na nieswoistą. W pozostałych dwóch Strona 5

Strona 6 pracach w ogóle nie stwierdzono wpływu SIT na reaktywność oskrzeli, jedna z nich mówi o reaktywności swoistej, a druga o nieswoistej. Kolejnych dziewięć prac dotyczy badań nad wpływem immunoterapii swoistej na reaktywność oskrzeli u chorych na astmę uczulonych na roztocza. We wszystkich doniesieniach można zauważyć korzystny efekt immunoterapii, a mianowicie obniżający wrażliwość oskrzeli na inhalowany alergen. W jednej podkreślono, że zmniejszenie wrażliwości oskrzeli dotyczy głównie późnej reakcji astmatycznej [51]. Nadreaktywność nieswoistą oceniano w sześciu spośród dziewięciu badań i tylko w dwóch odnotowano poprawę, ale nieznamienną statystycznie. Abramson i wsp. w roku 1995 także przeprowadzili analizę 20 publikacji z lat 1954 1990 dotyczących wpływu SIT na reaktywność oskrzeli [1]. Wybrali prace, w których efekt terapii był porównywany z placebo, a wszystkie z nich miały losowy dobór pacjentów. Z badań tych wynikało, że immunoterapia swoista dawała 6,8 raza większe prawdopodobieństwo zmniejszenia nadreaktywności oskrzelowej niż placebo. Ci sami autorzy w roku 1999 przeprowadzili znacznie szerszą metaanalizę randomizowanych badań dotyczącą skuteczności immunoterapii swoistej, z uwzględnieniem także kilku nowych postaci i dróg podawania preparatów alergenowych u chorych na astmę [2]. W tym celu w bazach MEDLINE, EMBA- SE i CINAHL wyszukali prace z lat 1966 1996 dotyczące immunoterapii swoistej w astmie i znaleźli 660 doniesień. Prace te poddano szczegółowej selekcji, wykluczając wszystkie doniesienia bez doboru losowego oraz bez kontrolowanych porównań, zawierających przypadki pacjentów z nieżytem nosa, a nie astmą. Jedynie 57 prac spełniało wymagania i one weszły do analizy. Między innymi znalazły się tam wyniki wpływu immunoterapii swoistej na nadreaktywność oskrzeli. W dziesięciu pracach, spośród spełniających kryteria, znaleziono ocenę wpływu immunoterapii swoistej na wynik prowokacji histaminowej. Efekty terapii były dość zróżnicowane, tzn. nie wszyscy odczulani pacjenci mieli zmniejszoną reaktywność oskrzeli na histaminę w stosunku do badania wyjściowego i w porównaniu z placebo. Dalsze 4 prace sugerowały, że odczulanie czynnym preparatem daje znamiennie mniejsze szanse zwiększenia reaktywności oskrzeli w porównaniu z efektem placebo. Trzynaście z analizowanych prac dotyczyło wpływu immunoterapii swoistej na poalergenową reaktywność oskrzeli w zakresie reakcji wczesnej (PD20FEV1). Nie wszystkie prace były jednomyślne, ale ogólnie wykazywały znamienną statystycznie redukcję nadreaktywności swoistej. Siedemnaście dalszych prac, mniej precyzyjnie określających sposób oceny nadreaktywności swoistej oskrzeli, także poparło tezę, że immunoterapia alergenowa zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji astmatycznej po inhalacji alergenu. Mankamentem większości z wyżej wymienionych prac wydaje się być krótki okres obserwacji. Najdłuższa obserwacja Machielisa i wsp. trwała 4 lata, a przedstawiony w niej efekt kliniczny oraz wpływ na swoistą reaktywność oskrzeli był znamienny statystycznie [23]. Zgodnie z kilkoma konsensusami dotyczącymi immunoterapii swoistej, rekomendowany czas prowadzenia immunoterapii swoistej to 3 5 lat [17, 52]. Ocena swoistej nadreaktywności oskrzeli w trakcie immunoterapii swoistej wydaje się być dobrą metodą pomiaru skuteczności SIT, pokazującą zarówno wczesną, jak i późną reakcję astmatyczną. Wzrost tolerancji inhalowanego alergenu, obserwowany po pewnym czasie stosowania SIT i wyrażony za pomocą dawki prowokującej (PD20FEV1), przekonuje pacjenta, że warto dalej poddawać się tej uciążliwej metodzie terapeutycznej. Powtarzana ocena nadreaktywności nieswoistej pozwala pośrednio oceniać stopień nasilenia reakcji zapalnej w oskrzelach. Należy jednak pamiętać, że testy prowokacji oskrzelowej są metodami pracochłonnymi, gdyż test z alergenem trwa ok. 10 godzin, natomiast nieswoisty ok. 30 minut. Na podstawie wyżej przedstawionych faktów można sformułować wniosek, że powtarzana ocena swoistej nadreaktywności oskrzeli jest najbardziej obiektywną metodą oceny skuteczności immunoterapii swoistej u chorych na alergiczną astmę.

Tabela I. Wpływ immunoterapii swoistej na nadreaktywność oskrzeli u chorych na astmę S znamienność statystyczna, NS brak znamienności statystycznej, * Lepidoglyphus destructor, EAR wczesna reakcja astmatyczna, LAR późna reakcja astmatyczna L.P. Autor, rok i nr w piśmiennictwie Grupa alergenów Alergen Liczba chorych Czas obserwacji Nadreaktywność swoista Nadreaktywność nieswoista 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Alvarez-Cuesta E i wsp., 1994 [3] Bertlesen A. i wsp., 1989 [5] Haugaard L. i wsp., 1992 [16] Ohman J.L. i wsp., 1984 [35] Sundin B. i wsp., 1986 [43] Taylor B. i wsp., 1978 [46] Valovirta E. i wsp., 1984 [48] Van Metre T.E. i wsp., 1988 [50] Bruce C.A. i wsp., 1977 [7] Creticos P.S. i wsp., 1996 [10] Kuna P. i wsp., 1989 [20] Malling H. i wsp., 1987 [26] Ortolani C. i wsp., 1984 [36] Armentia Medina A. i wsp., 1995 [4] Bousquet J. i wsp., 1985 [6] Machiels J.J. i wsp., 1993 [23] Machiels J.J. i wsp., 1990 [24] Mosbech H. i wsp., 1989 [28] Murray A.B. i wsp., 1985 [29] Newton D. i wsp., 1978 [30] Van Bever H. i wsp., 1992 [47] Warner J.O. i wsp., 1978 [51] Sierść i naskórek kota i psa Pyłki i zarodniki grzybów pleśniowych Roztocza Kot 28 1 rok Obniżenie -S Obniżenie -NS Kot i pies 27 9 miesięcy Obniżenie -S Nie oceniano Kot i pies 24 1 rok Obniżenie -S Obniżenie -S Kot 17 4 miesiące Obniżenie -S Brak zmian Kot i pies 41 1 rok Obniżenie -S Obniżenie -S Kot 10 4 miesiące Obniżenie -S Brak zmian Pies 27 1 rok Obniżenie -NS Nie oceniano Kot 22 1 rok Obniżenie -S Nie oceniano Ambrozja 39 3 lata Nie oceniano Brak zmian Ambrozja 77 2 lata Obniżenie -S Nie oceniano Trawy 24 2 lata Nie oceniano Obniżenie -S Cladosporium 11 1 rok Obniżenie -S Nie oceniano Trawy 15 1 rok Obniżenie -NS Nie oceniano L. destructor* 35 1 rok Obniżenie -S Obniżenie -NS Dpt 20 7 tygodni Obniżenie -S Nie oceniano Dpt 39 4 lata Obniżenie -S Obniżenie -S Dpt 39 2 lata Obniżenie -S Obniżenie -NS Dpt 46 2 lata Obniżenie -S Obniżenie -S Dpt 10 1 rok Nie oceniano Wzrost - S Dpt 14 15 miesięcy Obniżenie -S Nie oceniano Dpt 18 1 rok Obniżenie -S Brak zmian Dpt 11 1 rok EAR - bez zmian LAR - obniżenie S Nie oceniano Strona 7

Strona 8 Literatura: 1. Abramson M.J., Puy R. M., Weiner J.: Is allergen immunotherapy effective in asthma? A metaanalysis of randomised controlled trials. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1995, 151, 969-974. 2. Abramson M.J., Weiner J., Puy R. M.: Allergen-Specific Immunotherapy for asthma. Metaanalysis of randomized controlled trials. W: Immunotherapy in asthma. Wyd.: Bousquet J., Yssel H., Lung Biology in Health and Disease, 1999, 136, 207-237. 3. Alvarez Cuesta E., Cuesta Herranz J., Puyana Riuz J., Cuesta Herranz C., Blanco Quiros A.: Monoclonal antibody-standardized cat extract immunotherapy: risk benefit effects from a double-blind placebo study. J. Allergy Clin. Immunol., 1994, 93, 556-566. 4. Armentia Medina A., Tapias J.A., Martin J.F., Ventas P., Fernandez A.: Immunotherapy with the storage mite lepidoglyphus destructor. Allergol. Immunopathol., 1995, 23, 211-223. 5. Bertlesen A., Andersen J.B., Christensen J., Ingemann L., Kristensen T., Ostergaard P.A.: Immunotherapy with dog and cat extracts in children. Allergy, 1989, 44, 330-335. 6. Bousquet J., Calvayrac P., Guerin B., Hejjaoui A., Dhivert H., Hewitt B., Michel F.B.: Immunotherapy with a standardized Dermatophagoides pteronyssinus extract. I. In vivo and in vitro parameters after a short course of treatment. J. Allergy Clin. Immunol., 1985, 76, 734-744. 7. Bruce C. A., Norman P. S., Rosenthal R. R., Lichtenstein L. M.: The role of ragweed pollen in autumnal asthma. J. Allergy Clin. Immunol., 1977, 59, 449-459. 8. Chyrek-Borowska S., Rogalewska A., Michalska I.: Basophil histamine release test in monitoring specific immunotherapy. Int. Rev. Allergol. Clin. Immunol., 1995, 1 [2], 12. 9. Chyrek-Borowska S., Rogalewska A., Szymański W., Złotnik I., Michalska I.: Skuteczność i tolerancja preparatów alergenowych Allergovit i Novo-Helisen depot w immunoterapii chorób alergicznych. Pneumonol. Alergol. Pol., 1995, 63, Supl.2, 32-41. 10. Creticos P. S., Reed C. E., Norman P. S., Khoury J., Adkinson N. F., Buncher C. R., Busse W. W., Bush R. K., Gadde J., Li J. T. i wsp.: Ragweed immunotherapy in adult asthma. N. Engl. J. Med., 1996, 334, 501-506. 11. Elsner J. i wsp.: Ultrarush SIT in venom allergy. Allergy, 2000, 55, 582-583. 12. Executive Summary: Guidelines for the Diagnosis and Management of asthma. National Asthma Education Program. NIH Publication No. 91-3042A, June 1991. 13. GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report (Based on a March 1993 Meeting). NIH Publication No. 95-3659, January 1995. 14. Golden D. B., Meyers D. A., Kagey-Sobotka A., Valentine M. D., Lichtenstein L. M.: Clinical relevance of the venom specific immunoglobulin G antibody level during immunotherapy. J. Allergy Clin. Immunol., 1982, 69, 489-493. 15. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. NIH Publication No. 97-4051, April 1997. 16. Haugaard L., Dahl R.: Immunotherapy in patients allrgic to cat and dog dander. I. Clinical results. Allergy, 1992, 47, 249-254. 17. Immunotherapy. Position Paper. Wyd.: Malling H. J., 1987, Allergy, 43, supl.6. 18. Jaeger L.: Kryteria oceny skuteczności immunoterapii swoistej. W: Astma oskrzelowa i przewlekła obturacyjna choroba płuc. Red.: Płusa T., Jahnz-Różyk K., Medpress, Warszawa 2001, 252-253. 19. Kazberuk M.: Metoda szybkiej immunoterapii swoistej pacjentów uczulonych na jad owadów żądlących. Rozprawa doktorska, Białystok, 1993. 20. Kuna P., Alam R., Kuźmińska B., Rożniecki J.: The effect of preseasonale immunotherapy on the production of histamine releasing factor (HRF) by mononuclear cells from patients with seasonal asthma: results of a double blind placebo controlled, randomized study. J. Allergy Clin. Immunol., 1989, 83, 816-824. 21. Kuźniar T., Patkowski J., Kasibowska-Kuźniar K., Milewicz M: Obniżenie jakości życia związanej ze zdrowiem (HRQOL) przez dolegliwości klimakteryczne u kobiet chorych na astmę oskrzelową. W.: Aktualia 2000 w fizjopatologii oddychania. Red. Frank-Piskorska A., Warszawa 2000, 226-236. 22. Lowell F.C., Franklin W.: A double-blind study of the effectiveness and specificity of injection therapy in ragweed hay fever. N. England J. Med., 1965, 273, 675-679. 23. Machiels J. J., Lebrun P. M., Jacquemin M. G., Saint Remy J. M: Significant reduction of nonspecific bronchial reactivity in patients with Dermatophagoides pteronyssinus-sensitive allergic asthma under therapy with allergen-antibody complexes. Am.Rev.Respir.Dis., 1993, 147, 1407-1412. 24. Machiels J. J., Somville M. A., Lebrun P. M., Lebecque S. J., Jacquemin M. G., Saint Remy J. M.: Allergic bronchial asthma due to Dermatophagoides pteronyssinus hypersensitivity can be efficiently treated by inoculation of allergen-antibody complexes. J. Clin. Invest. 1990, 85, 1024-1035. 25. Malinowski R., Frank-Piskorska A., Kozak E., Farnik-Brodzińska M., Hofman T.: Jakość życia zależna od stanu zdrowia (HRQOL) chorych na przewlekłą astmę oskrzelową, żyjących w Polsce na przełomie wieków. W: Aktualia 2000 w fizjopatologii oddychania. Red. Frank-Piskorska A., Warszawa 2000, 215-225. 26. Malling H.J., Dreborg S., Weeke B.: Diagnosis and immunotherapy of mould allergy. VI. IgE mediated parameters during a one year placebo-controlled study of immunotherapy with Cladosporium. Allergy, 1987, 42, 305-314. 27. Mędrala W., Wolańczyk-Mędrala A., Małolepszy J., Litwa M., Mazur K., Wrzyszcz M.: The influence of the first course of immunotherapy in patients with pollinosis on sulfidoleukotrienes release from basophils. Allergy, 1998, 53, Suppl., s206, P545. 28. Mosbech H., Dreborg S., Frolund L., Ljungstedt P., Ahlman I., Svendsen U. G., Soborg M., Taudorf E., Weeke B.: Hyposensitization in asthmatics with mpeg modified and unmodified house dust mite extract. II. Effect evaluated by challenges with allergen and histamine. Allergy, 1989, 44, 499-509. 29. Murray A. B., Ferguson A. C., Morrison B. J.: Non-allergic bronchial hyperreactivity in asthmatic children decreases with age and increases with mite immunotherapy. Ann. Allergy, 1985, 54, 541-544. 30. Newton D., Maberley D., Wilson R.: House dust mite hyposensitization. Br. J. Dis. Chest, 1978, 72, 21-28. 31. Norman P.S., Lichtenstein L. M.: The clinical and immunologic specificity of immunotherapy. J. Allergy Clin. Immunol., 1978, 61, 370-377. 32. Norman P. S., Winkenwender W. L., Lichtenstein L. M.: Immunotherapy of hay fever with ragweed antigen E: comparison with whole pollen extract and placebos. J. Allergy, 1968, 42, 93-108. 33. Noon L.: Prophylactic inoculation against hay fever. Lancet, 1911, 1, 1572. 34. Obtułowicz K.: Monitorowanie swoistej immunoterapii chorób alergicznych. Alergia Astma Immunologia, 2000, 5, Supl.2., 27-32. 35. Ohmann J. L., Findlay S. R., Leitermann K. M.: Immunotherapy in cat-induced asthma. Double blind trial with evaluation of in vivo and in vitro responses. J. Allergy Clin. Immunol. 1984, 74, 230-239. 36. Ortolani C., Pastorello E., Moss R.B., Hsu Y. P., Restuccia M., Joppolo G., Miadonna A., Cornelli U., Halpern G., Zanussi C.: Grass pollen immunotherapy: a single year double-blind, placebo-controlled study in patients with grass pollen-induced asthma and rhinitis. J. Allergy Clin. Immunol.,1984, 73, 283-290. 37. Pichler C.E., Marquardsen A., Sparholt S.: Specific immunotherapy with Dermatophadoides pteronyssinus and D. farinae results in decreased bronchial hyperreactivity. Allergy, 1997, 52, 274-283. 38. Płusa T., Jahnz - Różyk K.: Kliniczne i immunobiochemiczne wskaźniki skuteczności immunoterapii swoistej. W: Immunoterapia chorób układu oddechowego. Red.: Płusa T., Medpress, Warszawa 2000, 195-205. 39. Practice parameters for the diagnosis and Treatment of Asthma. Ed.: S. L. Spector, R. A. Nicklas. Official publication of the AAAAI. J. Allergy Clin. Immunol., 1995, 96, Suppl., 707-870. 40. Siergiejko Z., Rogalewska A.: Wpływ Immunoterapii swoistej na nadreaktywność oskrzeli u chorych na astmę oskrzelową. Pol. Merk. Lek., 2000, 9, 641-644. 41. Siergiejko Z., Ziętkowski Z., Złotnik I., Rogalewska A. M., Tomorowicz A., Dąbrowska I.: Wpływ kilkuletniej immunoterapii swoistej szczepionką Novohelisen depot na reaktywność oskrzeli u chorych na astmę. Pneumonol. Alergol. Pol., 2001 (w druku). 42. Star M., Weinstock M.: Studies in pollen allergy. III. The relationship between blocking antibody levels, and symptomatic relief following hyposensitization with Allpyral in hay fever subjects. Int. Arch. Allergy, 1970, 38, 514-521. 43. Sundin B., Lilja G., Graff Lonnevig V., Hedlin G., Heilborn H., Norrlind K., Pegelow K. O., Lowenstein H.: Immunotherapy with partially purified and standardized animal dander extracts. I. Clinical results from a double-blind study on patients with animal dander asthma. J. Allergy Clin. Immunol., 1986, 77, 478-487. 44. Szymański W., Rogalewska A., Złotnik I., Obrzut D., Chyrek-Borowska S.: Kliniczna ocena polskich preparatów alergenowych Catalet C i Catalet D w leczeniu chorych na pyłkowicę. Pneumonol. Alergol. Pol., 1995, 63, Supl. 2, 25-31. 45. Takeuchi M., Alard P., Streilein J.W.: TGF-b promotes immune deviation by altering accessory signals of antigen presenting cell. J. Immunol. 1998, 160, 1589-1597. 46. Taylor W. W., Ohman J. L., Lowel F. C.: Immunotherapy in cat-induced asthma. Double-blind trial with evaluation of bronchial responses to cat allergen and histamine. J. Allergy Clin. Immunol., 1978, 61, 283-287. 47. Van Bever H.P., Stevens W.J.: Effect of hyposensitization upon the immediate and late asthmatic reaction and upon histamine reactivity in patients allergic to house dust mite (Dermatophagoides pteronyssinus). Eur. Respir. J., 1992, 5, 318-322. 48. Valovirta E., Koivikko A., Vanto T., Viander M., Ingeman L.: Immunotherapy in allergy to dog: a double-blind clinical study. Ann. Allergy 1984, 53, 85-88. 49. Van Metre T. E., Adkinson N. F.: Immunotherapy decreases skin sensitivity to ragweed extract: Demonstration by midpoint skin titration. J. Allergy Clin. Immunol., 1990, 86, 587-588. 50. Van Metre T. E., Marsh D. G., Adkinson N. F., Kagey Sobotka A., Khattignavong A., Norman P. S., Rosenberg G. L.: Immunotherapy for cat asthma. J. Allergy Clin. Immunol., 1988, 82, 1055-1068. 51. Warner J. O., Price J. F., Soothill J. F., Hey E. N.: Controlled trial of hyposensitization to Dermatophagoides pteronyssinus in children with asthma. Lancet, 1978, 2, 912-915. 52. WHO Position Paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Wyd.: Bousquet J., Lockey R. F., Maling H. J., Allergy, 1998, 53, supl.44. 53. Zhang X., Giangreco L., Broome H. E., Dargan C. M., Swain S. L.: Control of CD4 effector fate: transforming growth factor b1 and interleukin 2 synergize to prevent apoptosis and promote effector expansion. J. Exp. Med., 1995, 182, 699-709. 54. Ziętkowski Z.: Wpływ dooskrzelowej immunoterapii swoistej na wybrane parametry immunologiczne u chorych na astmę uczulonych na roztocza kurzu domowego. Pol. Merk. Lek., 1999, VI/35, 235-237. 55. Ziętkowski Z.: Ocena skuteczności i bezpieczeństwa dooskrzelowej immunoterapii swoistej preparatem alergenowym roztoczy kurzu domowego u chorych na astmę oskrzelową. Pol. Merk. Lek., 1999, VI/35, 238-240. 56. Złotnik I., Chyrek-Borowska S., Siergiejko Z.: Swoista immunoterapia u chorych na astmę oskrzelową uczulonych na alergeny roztoczy kurzu domowego. Pneumonol. Alergol. Pol., 1995, 63, supl.2, 42-51.

Indywidualizacja składu i schematu dawkowania szczepionek alergenowych firmy Allergopharma Pod tym tytułem odbyła się w Łodzi, w trakcie III. Konferencji Naukowo- Szkoleniowej ALERGIA ASTMA IMMU- NOLOGIA KLINICZNA, sesja satelitarna firmy Nexter/Allergopharma. Pierwsza część sesji miała charakter dyskusji okrągłego stołu, w której wzięli udział: prof. dr hab. med. Danuta Chmielewska Szewczyk, prof. dr hab. med. Piotr Kuna i dr hab. med. Bolesław Samoliński W oparciu o własne doświadczenia, wykładowcy rozważali praktyczne zagadnienia związane z prowadzeniem immunoterapii swoistej. W części interaktywnej każdy z obecnych lekarzy mógł, za pośrednictwem aparatu do głosowania, wybrać postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne w konkretnych przypadkach klinicznych. Sesję interaktywną poprowadził prof. dr hab. med. Piotr Kuna. Poniżej prezentujemy fragmenty dyskusji okrągłego stołu i opis jednego z omawianych przypadków. Czy podejmę immunoterapię swoistą u pacjenta ze współistniejącym schorzeniem: cukrzyca typu I padaczka łuszczyca wrzodziejące zapalenie jelita grubego choroba Leśniowskiego - Crohna sarkoidoza (np. stadium I - pacjent nie wymagający leczenia) Prof. D. Chmielewska-Szewczyk: W chorobach z autoagresji nie powinniśmy włączać odczulania, obawiając się pogorszenia choroby zasadniczej. Mogłabym natomiast rozważać odczulanie dziecka z padaczką, jednakże miałam dwa przypadki dzieci, które w trakcie immunoterapii miały nasilenie objawów częściej występujące drgawki. Od tamtej pory w przypadku padaczki nie prowadzę immunoterapii swoistej. Dr hab. B. Samoliński: Wielokrotnie zastanawiałem się, czy powinniśmy odczulać pacjentów z tego typu schorzeniami. Aby to rozstrzygnąć, zasięgnąłem opinii specjalistów i przejrzałem literaturę fachową. Jak wszyscy wiemy, cukrzyca typu I polega na zaangażowaniu limfocytów Th1 w odpowiedź autoimmunologiczną i na niszczeniu wysepek Langerhansa. Wbrew pozorom nie ma jednoznacznej różnicy między I i II typem cukrzycy. We wstępnej fazie choroby mamy do czynienia z aktywnym procesem immunologicznym. Potem pacjent jest już stabilny z immunologicznego punktu widzenia, a wysepki zostały na tyle zniszczone, że próba immunizacji nie wpływa istotnie na dalszy rozwój cukrzycy. W obu typach cukrzycy skonsultowałbym się z diabetologiem. Jeżeli miałbym odpowiedź, że cukrzyca jest stabilna, że w chwili obecnej proces związany z immunizacją nie będzie odgrywał roli, podjąłbym się immunoterapii w sytuacjach ratujących pacjentowi życie, a więc np. w uczuleniach na jady owadów. W przypadku padaczki sytuacja jest bardzo niejednoznaczna. I tak czytamy w Epilepsy - the comprehensive CD- ROM wydanej w 1999 r., że epilepsy per se is not contraindication to lead the child to immunization. Padaczka nie jest przeciwwskazaniem do typowej, klasycznej immunizacji pacjentów wieku dziecięcego. Jednak z drugiej strony, tło tej choroby nie jest do końca jasne. Opisuje się przypadki, w których dochodzi do reakcji immunologicznych i wystąpienia objawów petit mal pod wpływem niektórych alergenów pokarmowych. W związku z tym podjąłbym się immunizacji pacjenta również ze wskazań życiowych i po uprzedniej konsultacji specjalistycznej. Pozostałe choroby (łuszczyca, wrzodziejące zapalenie jelit, choroba Leśniowskiego-Crohna, sarkoidoza) mają charakter autoimmunizacyjny, w który zaangażowany jest mechanizm Th1 limfocytów. Chociaż tak naprawdę chcemy wpłynąć na limfocyty Th2, to zawsze możemy się spodziewać odpo- Strona 9

Strona 10 wiedzi nieswoistej. Jestem zdecydowanie przeciwny odczulaniu pacjentów z tymi jednostkami chorobowymi, chociaż należy to rozważyć, jeśli mamy konieczność odczulania pacjenta ze wskazań życiowych. Prof. Kuna: Przypominam, że prezentujemy nasze własne poglądy. Nie ma żadnych badań nad skutecznością i bezpieczeństwem immunoterapii w wymienionych tutaj jednostkach chorobowych. Czym ja się kieruję w omawianych przypadkach? Przede wszystkim dobrem pacjenta. Jeśli są to choroby o przebiegu łagodnym, dobrze kontrolowane lekami, nie widzę przeciwwskazań w żadnej z nich do podjęcia immunoterapii. Jeśli choroba jest w okresie zaostrzenia lub wymaga bardzo intensywnego leczenia, to nie należy podejmować immunoterapii, bo ta choroba jest dla pacjenta ważniejsza. W dodatku w wielu z tych chorób, np. we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, stosuje się steroidy, i to wysokie dawki, które często przynoszą poprawę w przebiegu alergii. Więc być może nie trzeba będzie stosować immunoterapii, bo uda się opanować przy okazji nasilone objawy alergiczne. Pytanie z sali: Czy odczulać dziecko z nerczycą lipoidową? Prof. Chmielewska-Szewczyk: Zdecydowanie nie. Stymulacja o nie do końca jasnym mechanizmie, jaką jest immunoterapia, byłaby według mnie dość ryzykowna. Tam również leczenie glikokortykosteroidami może poprawiać współistniejący proces alergiczny. Pytanie z sali: Czy można odczulać po splenektomii? Prof. Kuna: Moim zdaniem nie ma przeciwwskazań. Prof. Chmielewska-Szewczyk: Odpowiedź immunologiczna w pewnym stopniu zależy od obecności śledziony. Myślę więc, że bym się nie zdecydowała. Dr hab. B. Samoliński: Uważam, że to jest bez znaczenia i tak naprawdę splenektomia nie wpłynie na odpowiedź immunologiczną, którą chcemy uzyskać. Nie będzie ona również zagrażała pacjentowi. Prof. Chmielewska-Szewczyk: Jednak przed splenektomią wykonujemy większość ważnych szczepień ochronnych, uważając, że ta odpowiedź po splenektomii będzie już dużo gorsza... Jak długo leczę pacjenta objawowo przed podjęciem immunoterapii? Czy w wybranych przypadkach przyśpieszam decyzję o odczulaniu? (np. dobrze udokumentowana, potwierdzona badaniami dodatkowymi alergia, optymalnie leczona objawowo - bez spodziewanych efektów) W jakim wieku najwcześniej rozpoczynam immunoterapię? Prof. Chmielewska-Szewczyk: Immunoterapię rozpoczynam najwcześniej od 5. roku życia, tzn. po skończonych 5 latach. Wydaje się, że wtedy układ immunologiczny dziecka jest już na takim etapie rozwoju, że dodatkowa stymulacja antygenowa i niezbyt jasny mechanizm uzyskania poprawy temu dziecku nie może zaszkodzić. Zdarzało mi się odczulać dzieci o wiele młodsze, nawet przed ukończeniem 3. roku życia, gdy immunoterapia została rozpoczęta za granicą. Przed podjęciem decyzji o immunoterapii leczę pacjenta objawowo co najmniej rok. Lepsze poznanie pacjenta pozwala na bardziej właściwy dobór szczepionki, odważniejsze stosowanie dawek i lepszy wynik leczenia. Przyśpieszam decyzję w alergii na jady owadów na ogół nie dotyczy to bardzo małych dzieci, które łagodniej odpowiadają na jady owadów niż starsze dzieci i ludzie dorośli. Dr hab. B. Samoliński: W przypadku jasnego wywiadu i długoletniej udokumentowanej choroby z potwierdzeniem w testach skórnych nie czekam z immunoterapią. Jeśli jest to pierwszy incydent gorączki siennej w życiu, mam wątpliwości, czy ten pacjent na pewno kwalifikuje się do immunoterapii i czekam, obserwuję go. W pozostałych sprawach zgadzam się z Panią Profesor. Prof. Kuna: W przypadkach alergicznego nieżytu nosa, jeśli pacjent leczy się nieskutecznie od wielu lat, podejmujemy decyzję o immunoterapii szybko, nawet w ciągu miesiąca. Jeśli jest to pierwszy epizod, obserwujemy przez pewien czas, czy nie wystarczy leczenie objawowe, ale skuteczność wielu leków stosowanych w alergicznym nieżycie nosa nie jest najlepsza. Życzył-

bym sobie, by powyższe leki były tak skuteczne jak leki przeciwastmatyczne. Pytanie z sali: Jak długo trwa obserwacja? Dr hab. B. Samoliński: W przypadku sezonowych alergenów obserwuję rok, to wystarczy. Mam potwierdzenie w testach, zgodność wywiadu, czasami nawet zalecam pacjentowi prowadzenie własnego dzienniczka samoobserwacji. Nakładam na niego później wyniki obserwacji stężenia pyłków, które bardzo dokładnie pokazują, że w dniu zaostrzenia dolegliwości wystąpiło zwiększone stężenie alergenu w środowisku. To mi wystarcza, żeby podjąć decyzję o immunoterapii. Odmienny problem stanowią alergeny kurzu mieszkaniowego. Istnieje cały szereg zjawisk całorocznych wyglądających jak alergia, które należy zróżnicować. Obserwacja pacjenta rozciąga się wówczas w czasie, ale zwykle trwa nie dłużej niż rok. Zasady doboru składu szczepionek alergenowych (w oparciu o zalecenia EAACI i materiały informacyjne firmy Allergopharma) Tylko alergeny istotne klinicznie Nie należy podawać łącznie alergenów sezonowych i całorocznych W zasadzie alergeny sezonowe trzeba rozdzielić na wczesne i późne Liczba alergenów nie powinna przekraczać 4 (maksymalnie 6) trawy, trawy/zboża = pojedynczy alergen! Dr hab. B. Samoliński: Nie łączę alergenów sezonowych i całorocznych. W sytuacji, kiedy pacjent ma nadwrażliwość na roztocze i pyłki, dostaje dwa typy szczepionki. Nie rozdzielam alergenów sezonowych wczesnych i późnych i to ze względów praktycznych, tzn. zakup dwóch szczepionek przez pacjenta, podwójne odczulanie, jest bardzo często źle przyjmowane przez chorego. Dlatego wychodzę mu naprzeciw ze strony finansowej i organizacyjnej. Prof. Chmielewska-Szewczyk: Zgadzam się, postępuję tak samo. Prof. Kuna: Krótka uwaga z mojej strony; alergeny sezonowe wczesne i późne mogę łączyć w jednej szczepionce, ponieważ odczulam tylko i wyłącznie przy pomocy immunoterapii całorocznej, a nie stosuję praktycznie w ogóle immunoterapii przedsezonowej. Jeśli liczba alergenów przekracza 5-6, wtedy je rozdzielam, ponieważ uważam, że w tej szczepionce nie uzyskamy wystarczająco wysokiego stężenia alergenu. Z reguły na podstawie wywiadu i badań dodatkowych zaczynam od alergenu, który jest najważniejszy klinicznie. Jeśli widzę, że po jakimś czasie inny alergen zaczyna dominować, to po 2-3 latach immunoterapii dołączam drugą szczepionkę. Prof. Chmielewska-Szewczyk: Najczęściej nie przekraczam 4 alergenów w szczepionce. Uważam, że immunoterapia jest wtedy bardziej skuteczna. Ograniczam liczbę alergenów w szczepionce, pomijając te mniej ważne klinicznie. Jeśli są to alergeny, które mają znaczenie przez krótki okres, np. krótko pylące drzewa, mało rozpowszechnione w otoczeniu pacjenta, nie włączam ich do szczepionki. Prof. Kuna: Czy Koledzy stosują inne dawki? Schemat dawkowania szczepionki Allergovit Stężenie A etykieta jasnoniebieska kapsel w paski B etykieta ciemnoniebieska Dawka ml 0,1 0,2 0,4 0,8 0,15 0,30 0,60 co 7 do 14 dni Dr hab. B. Samoliński: W przypadku Allergovitu dążę do otrzymania dawki maksymalnej wyższej niż wynikająca ze schematu dawkowania. Najpierw przeszedłem na dawkę 0,8 ml, a w tym roku już szczepiłem pacjentów dawką 1ml z fiolki B. Jak na razie nie obserwuję u tych pacjentów żadnych powikłań. Natomiast zdecydowanie, i jest to moja subiektywna opinia, podwyższenie dawki daje lepsze efekty kliniczne. Prof. Chmielewska-Szewczyk: Ja realizuję schemat dawkowania zawarty w ulotce. Jedynie u dzieci z bardzo nasilonymi odczynami w testach skórnych podaję jako pierwszą dawkę 0,05ml stężenia A. Ale robię to dosyć rzadko. Na- Strona 11

Strona 12 tomiast jeśli chodzi o ostatnią dawkę z fiolki B, bardzo chętnie powtarzam dawkę 0,6 ml jako dawkę podtrzymującą, do skończenia zawartości fiolki. Należy podkreślić, że dawkowanie szczepionek do immunoterapii powinno być dostosowane indywidualnie do potrzeb pacjenta. Zawsze powinniśmy dążyć do stosowania dawek maksymalnych. Prof. Kuna: Stosuję wyższe dawki niż zalecane do 1ml na jedno wstrzyknięcie, robię tak prawie od 8 lat. W moich subiektywnych odczuciach daje to doskonały efekt kliniczny. U większości pacjentów staramy się prowadzić immunoterapię całorocznie. Jest to wygodniejsze i dla pacjenta, i dla lekarza. Wydłużamy odstęp pomiędzy dawkami nie tylko do 4, ale do 6, a nawet 8 tygodni. Jesteśmy w trakcie badań klinicznych porównujących odczulanie całoroczne i przedsezonowe. W polskim piśmiennictwie dostępna jest publikacja Pana Dr Gawlika z Zabrza, który wykazał, że odczulanie całoroczne rzeczywiście ma przewagę nad przedsezonowym. Dr hab. B. Samoliński: Zawsze odczulam według schematu dla szczególnie wrażliwych i wyjątkowo rzadko mam u tych pacjentów powikłania. Prof. Kuna: Jeżeli prowadzę pacjenta z nieżytem nosa, bez astmy, to z zakresu dwóch pierwszych stężeń pozwalam sobie przeskakiwać dawki, czyli Schemat dawkowania szczepionki Novo-Helisen Depot Stężenie Wysoka wrażliwość dawka w ml 0 0,20 etykieta 0,40 żółta 0,60 0,80 Stężenie Wysoka wrażliwość Średnia wrażliwość dawka w ml dawka w ml 0,05 0,10 0,10 1 0,20 0,20 etykieta zielona 0,40 0,40 0,60 0,80 0,80 0,05 0,10 0,10 2 0,20 0,20 etykieta pomarańczowa 0,40 0,40 0,60 0,80 0,80 0,05 0,10 0,10 0,20 0,20 0,30 3 0,40 0,40 etykieta 0,50 czerwona 0,60 0,60 0,70 0,80 0,80 0,90 1,0 1,0 co 7 do 14 dni

zaczynam od 0,2; 0,4ml, potem przechodzę do stężenia 2 i podaję 0,1; 0,4; 0,8 ml. Przy najwyższym stężeniu zazwyczaj stosuję się do schematu podanego przez producenta. Prof. Chmielewska-Szewczyk: Na poziomie stężenia 3 stosuję się do schematu dla szczególnie wrażliwych, ale na poziomie dwóch pierwszych stężeń raczej przeskakuję te dawki. Zwracam też Państwu uwagę, że dochodzę do dawki 1ml u dzieci, tak samo jak u osób dorosłych. U mniejszych dzieci najwyższe dawki od 0,8 ml rozdzielam na dwa ramiona. Po obu stronach jest wówczas mniejszy odczyn, jest to mniej bolesne dla dziecka i na ogół przeszłam na taki sposób podania. Dla których pacjentów zamawiam stężenie 0 i stosuję wydłużony schemat dawkowania? Czy zawsze udaje mi się uzyskać dawkę maksymalną - 1ml stężenia 3, jeśli nie - jakie inne dawki podtrzymujące stosowałam? Czy uważam za celowe prowadzenie immunoterapii dawką maksymalną z zakresu stężenia 2? Nie stosuję dawek podtrzymujących ze stężenia 2. Dr hab. B. Samoliński: Nie miałem do tej pory potrzeby stosowania stężenia 0. Zamówiłem je tylko raz dla wyjątkowo wrażliwego pacjenta i na tym stężeniu 0 się skończyło. Nie zawsze udaje się od razu osiągnąć dawkę maksymalną, ale w perspektywie dalszej immunoterapii nie rezygnuję z chęci jej osiągnięcia. Przechodzę na jakiś czas do dawki podtrzymującej, np. 0,8ml stężenia 3, i staram się po pewnym czasie dojść do dawki maksymalnej. Prof. Kuna: Zazwyczaj zaczynam od stężenia 1, ale zdarzyło się parę razy, że pacjent miał objawy niepożądane, wtedy przepisuję stężenie 0 i zaczynamy odczulanie jeszcze raz. Zawsze udało mi się osiągnąć dawkę maksymalną 1 ml stężenia 3. Uważam odczulanie dawką maksymalną stężenia 2 za niecelowe, gdyż jest ona zbyt niska do skutecznego odczulenia. Prof. Kuna: Wszyscy wiemy, że podstawowym problemem przy immunoterapii jest compliance. Często pacjent przychodzi po wyznaczonym terminie szczepienia. Co wtedy robimy? Modyfikacje schematu dawkowania szczepionek alergenowych w przypadku wydłużenia odstępów między dawkami Leczenie początkowe Odstęp od ostatniej dawki Allergovit Novo-Helisen Depot 2-4 tygodnie 1/2 ostatniej dawki 1/2 ostatniej dawki > 4 tygodnie od nowa od nowa Leczenie podtrzymujące Odstęp od ostatniej dawki Allergovit Novo-Helisen Depot 4-6 tygodni 1/2 ostatniej dawki 6-8 tygodni od nowa 1/2 ostatniej dawki 8 tygodni do 1 roku 5% ostatniej dawki > 1 rok od nowa Prof. Chmielewska-Szewczyk: Stosuję stężenie 0 u wybitnie uczulonych i u bardzo małych dzieci, tzn. pomiędzy 5 a 6 rokiem życia, ale robię to dosyć rzadko, bo po prostu nie ma takiej potrzeby. Na ogół udaje mi się uzyskać dawkę maksymalną 1ml, aczkolwiek oczywiście zdarzają się od tego odstępstwa. Dr hab. B. Samoliński: Jeżeli odstęp w fazie leczenia początkowego wyniósł 2-4 tygodni, powtarzam ostatnią dawkę i dalej postępuję według schematu. Uważam, że nawet w fazie początkowej tolerancja utrzymana jest do 6 tygodni, więc też powtarzam ostatnio podaną dawkę. W razie wydłuże- Strona 13

Strona 14 nia odstępu w trakcie leczenia podtrzymującego powyżej 8 tygodni, zawsze cofam się w schemacie, ustalając dawkę w zależności od wywiadu i tolerancji szczepionki. Jeżeli pacjent otrzymywał 1 ml stężenia 3 Novo- -Helisen Depot i nie ma go przez 2 miesiące w gabinecie, to cofam się o 20-30%, najwyżej 50%. Jeżeli przerwa trwała 3 miesiące, to rozważam powrót do leczenia podstawowego, ale czasami próbuję podać małą dawkę stężenia 3, np. 0,1ml. Jeżeli pacjenta nie było 1/2 roku, zawsze zaczynam od nowa. Prof. Chmielewska-Szewczyk: Jeżeli pacjent jest na dawce podtrzymującej, to nawet przy odstępie do 3 miesięcy podaję tę samą dawkę i nie obserwuję zaostrzeń. Prof. Kuna: Jeśli chodzi o Allergovit leczenie początkowe, to jeśli pacjent przychodzi po 2 tygodniach, zmniejszam dawkę o połowę, jeśli przychodzi po 4 tygodniach zmniejszam dawkę o 75%, podając 1/4. Leczenie podtrzymujące Allergovitem: 4-6 tygodni podaję jednak całą dawkę, w razie odstępu 6-8 tygodni zmniejszam o 50%, powyżej 8 tygodni zmniejszam o 75%. W przypadku szczepionki Novo-Helisen Depot stosuję się do zaleceń producenta. Modyfikacje schematu dawkowania szczepionek alergenowych w przypadku szczepień ochronnych Nie należy prowadzić szczepień w trakcie odczulania przedsezonowego Wyjątek: szczepienia ze wskazań życiowych! W trakcie odczulania całorocznego odstęp min. 1 tydzień przed i 2 tygodnie po podaniu szczepionki p.bakteryjnej lub p.wirusowej Standardy Niemieckiego Towarzystwa Alergologicznego AllergoJournal 1995 1 Czy wydłużam podane powyżej odstępy w przypadku szczepienia BCG? 2 Czy zdarzyły mi się problemy w związku ze skojarzeniem immunoterapii swoistej i nieswoistej? 3 Jaki stosuję odstęp w podaniu szczepionki po infekcji dróg oddechowych, np. do zupełnego ustąpienia objawów, do ustąpienia gorączki lub do zakończenia antybiotykoterapii? 4 Po jakim czasie wznawiam immunoterapię po przebyciu choroby zakaźnej, np. świnki, różyczki? Prof. Chmielewska-Szewczyk: Podaję szczepienia ochronne 2 tygodnie po immunoterapii swoistej i 3 tygodnie przed następną planowaną dawką szczepionki alergenowej. Staram się, by szczepienia nie były prowadzone w okresie odczulania wstępnego ani w sezonie pylenia. Odkładam je na taki termin, by pacjent nie był obciążony dodatkowymi alergenami. Identycznie postępuję w przypadku szczepień BCG. W pediatrii częściej aniżeli u ludzi dorosłych stosuje się szczepionki nieswoiste. Z mojego doświadczenia wynika, że nie powinniśmy tego robić u osób, u których prowadzona jest immunoterapia swoista, bo to bardzo komplikuje leczenie, daje więcej odczynów u tych dzieci. Czymś innym jest uodparnianie według kalendarza szczepień na określone jednostki chorobowe jest to uodparnianie swoiste, które musimy przeprowadzić w trakcie odczulania całorocznego, zwłaszcza wówczas, jeśli trwa kilka lat. Szczepionki nieswoiste są nieobowiązkowe, nie powodują uodpornienia na określone czynniki mikrobiologiczne, wzmagają raczej odpowiedź immunologiczną w mniejszym lub większym stopniu. Postępowanie takie można przełożyć na okres po zakończeniu immunoterapii, jeśli będzie jeszcze potrzebne. Po infekcji dróg oddechowych czekam do zupełnego ustąpienia objawów klinicznych, gorączki i zakończenia antybiotykoterapii. Po chorobach zakaźnych wznawiam odczulanie nie wcześniej niż po 2 tygodniach. Jeżeli pacjent jest w fazie leczenia podtrzymującego, okres ten można przedłużyć do miesiąca. Jeżeli choroba zakaźna przebiega bardzo ciężko lub z powikłaniami, to już najczęściej w tym sezonie pacjent nie będzie mógł być odczulany. Prof. Kuna: Odniosę się tylko do pytania dotyczącego infekcji dróg oddechowych. Wznawiam immunoterapię po ustąpieniu objawów i zakończeniu antybiotykoterapii, jeśli taka jest stosowana.

Opis przypadku 26-letni pacjent, od 8 lat wodnisty katar, świąd i łzawienie oczu w okresie od maja do września. Od 4 lat sporadycznie duszność wysiłkowa lub nocna w okresie pylenia. Dolegliwości nasilone mimo optymalnej farmakoterapii. W 1997 r. odczulany szczepionką Allergovit (trawy, żyto, babka) leczenie przerwano po podaniu fiolki A z powodu infekcji i początku sezonu pylenia. Testy skórne dn. 08.12.2000r. Histamina 5/20 D. farinae 3/5 Drzewa I 3/5 D. pteronyssinus 3/10 Drzewa II 3/0 Pióra 0/2 Chwasty 4/10 Sierści I 3/5 Pleśnie I 8/25 Sierści II 0/0 Pleśnie II 3/3 Trawy 8/30 Sierść psa 2/3 Żyto 8/35 Sierść kota 0/0 Jaki będzie kolejny etap postępowania w warunkach mojego gabinetu/ poradni? 1 W kolejnej serii testów skórnych rozdzielę mieszankę sierści I, drzewa I, chwasty, pleśnie I, pleśnie II. 2 Wykonam testy skórne ze składowymi mieszanek chwastów i pleśni I. 3 Rozpocznę immunoterapię szczepionką trawy + żyto oraz będę leczyć objawowo. 4 Zakończę diagnostykę i będę leczyć pacjenta objawowo. 5 Żaden z ww. wariantów. Rozkład odpowiedzi był następujący: Komentarz Prof. Kuny: Tak więc większość z Państwa już przystąpi do odczulania. W zasadzie jest to dobra odpowiedź. Pacjent był już wcześniej diagnozowany i odczulany. Niepokoi trochę fakt, że objawy występują od maja do września, w sierpniu i wrześniu trawy nie pylą. Tak więc może warto pogłębić diagnostykę i zdecydować się na rozszerzenie testów skórnych. Testy skórne dn. 08.02.2001r. Histamina 5/20 Alternaria Fusarium tenuis 7/30 moniliforme 2/10 Cladosporium Botrytis herbarum 2/15 cinerea 0/3 Helmintho- Curvularia sporium 5/20 lunata 3/18 Babka Pokrzywa 4/10 lancetowata 4/15 Mniszek 0/0 Bylica 3/5 Jakie będzie moje dalsze postępowanie? 1 Zlecę swoiste IgE dla traw, żyta, babki, pokrzywy, bylicy, Alternaria i Helminthosporium. 2 Zlecę swoiste IgE dla roztoczy, traw i babki. 3 Nie mam dalszych możliwości diagnostycznych. 4 Żaden z ww. wariantów. Odpowiedzi: Allergodip inhalacyjny Alternaria 2 klasa, kot 1 klasa, żyto 4 klasa, mieszanka 6 traw 4 klasa, babka 1, pozostałe alergeny (D. pteron., pies, bylica, brzoza) 0 Jak będę leczyć pacjenta? 1 Rozpocznę immunoterapię szczepionką trawy + żyto oraz będę leczyć objawowo. 2 Zlecę Allergovit trawy + żyto + babka oraz będę leczyć objawowo. 3 Zlecę Allergovit trawy + żyto oraz Novo-Helisen Depot babka + pokrzywa i będę leczyć objawowo. 4 Przepiszę Allergovit trawy + żyto + babka oraz Novo-Helisen Depot Alternaria i będę leczyć objawowo. 5 Przepiszę Allergovit trawy + żyto oraz Novo-Helisen Depot Alternaria i będę leczyć objawowo. 6 Będę leczyć wyłącznie objawowo. 7 Żaden z ww. wariantów. Strona 15

Odpowiedzi: Komentarz Prof. Kuny: Zdecydowana większość głosujących będzie odczulać szczepionką trawy + żyto, a część przepisze Allergovit trawy + żyto i Novo-Helisen Depot Alternaria. Moim zdaniem obie te odpowiedzi są poprawne. Możemy zacząć odczulać szczepionką trawy + żyto i obserwować pacjenta. Jeśli objawy w miesiącach maj, czerwiec, lipiec ulegną zmniejszeniu, a nadal będą występowały w sierpniu i wrześniu, możemy zdecydować się na szczepionkę z pleśnią Alternaria. Ale możemy też od razu przystąpić do odczulania obu szczepionkami. Allergodip inhalacyjny Kontrola pozytywna Kontrola negatywna D. pteronyssinus Alternaria tenuis kot pies babka bylica brzoza żyto mieszanka 6 traw Strona 16 Nagroda Allergopharmy przyznana! W trakcie zjazdu Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI), który odbył się w Berlinie w maju b.r., przyznano po raz pierwszy nagrodę Allergopharmy za wybitną pracę naukową w dziedzinie alergologii. Otrzymał ją Dr Cezmi Akdis z Instytutu Alergii i Astmy w Davos (Szwajcaria). Tematem jego pracy było Molekularne podłoże supresji limfocytów T przez interleukinę 10: związany z CD28 receptor IL-10 hamuje fosforylację tyrozyny CD28 oraz wiązanie 3-kinazy fosfatydyloinozytolu (publikacja w FASEB J 2000, 14: 1666-1668). Po raz drugi nagroda Allergopharmy w wysokości 10,000 Euro zostanie przyznana na kolejnym zjeździe Europejskiej Akademii w Neapolu. O nagrodę może ubiegać się osoba w wieku poniżej 40 lat, która prowadziła badania w europejskim ośrodku i opublikowała ich wyniki w postaci oryginalnej pracy w indeksowanym czasopiśmie w latach 1999 2001. Preferowane są badania z zakresu mechanizmów zapalenia alergicznego oraz immunoterapii swoistej. Warunkiem otrzymania nagrody jest przynależność do EAACI. Publikację wraz z CV badacza można nadsyłać do 31 grudnia 2001r. na adres: The EAACI Executive Office, Allergopharma Award, c/o Ms. C. Öström, PO Box 24 140, SE-10451 Stockholm, Sweden. Szczegółowe informacje można uzyskać na stronie internetowej www.allergopharma.de.

Immunoterapia swoista u pacjentów leczonych beta-blokerami oraz inhibitorami konwertazy Zarówno standardy Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej, jak i opublikowane w 2000 r. wytyczne Niemieckiego Towarzystwa Alergologicznego wskazują, że przyjmowanie beta-blokerów i inhibitorów konwertazy jest względnym przeciwwskazaniem do podjęcia immunoterapii swoistej. Duże rozpowszechnienie tych leków oraz trudności w zastąpieniu ich preparatami z innych grup skłaniają do rozważań, na ile zagrażają one bezpieczeństwu pacjenta poddanego odczulaniu. W trakcie ostatniego zjazdu AAAAI opublikowano pracę na temat częstości działań niepożądanych w omawianej grupie pacjentów [1]. Przeanalizowano 31 odczulanych pacjentów; 22 kobiety i 9 mężczyzn, w wieku 25-83 lat, średnia 46 lat. 26 osób przyjmowało beta-blokery, 6 inhibitory konwertazy; z powodu nadciśnienia (24 osoby), zaburzeń rytmu serca (5 osób), migreny (2 osoby). Wskazania do immunoterapii stanowiły: rhinosinusitis (18), rhinitis/astma (2), uczulenie na jady owadów (10). Grupa kontrolna obejmowała 26 kobiet i 12 mężczyzn, w wieku 21-55 lat, średnia 41,7; odczulanych z powodu: rhinitis (13), rhinitis/astma (8), rhinitis/anafilaksja (1), alergia na jady owadów (14). W grupie znajdowały się 2 kobiety w ciąży i 4 osoby z nadciśnieniem tętniczym. Ogółem w obu grupach podano 5353 iniekcje szczepionek alergenowych; 2580 w grupie badanej (średnio 86) i 2772 w grupie kontrolnej (średnio 77). Występowanie reakcji niepożądanych było zbliżone w obu grupach, zarówno w przypadku nasilonych reakcji miejscowych powyżej 30mm (4 grupa badana, 6 grupa kontrolna), jak i łagodnych reakcji uogólnionych (2 grupa badana, 3 grupa kontrolna). W żadnej z reakcji systemowych nie obserwowano objawów ze strony układu oddechowego lub sercowo-naczyniowego. We wszystkich uzyskano zadowalającą odpowiedź na podane leki. U dwóch osób z grupy badanej i 3 z grupy kontrolnej przerwano leczenie z powodu słabej współpracy. Tak więc, przyjmowanie beta-blokerów oraz inhibitorów konwertazy nie zwiększyło ryzyka działań niepożądanych w trakcie immunoterapii swoistej. Podobne stanowisko zaprezentowano w jednym z ostatnich numerów AllergoJournal [2]. Wskazano na pewne odrębności postępowania w razie występowania uogólnionych działań niepożądanych u pacjentów otrzymujących leki z poszczególnych grup. Pacjenci leczeni beta-blokerami wymagają wyższych dawek katecholamin (adrenaliny, noradrenaliny) ze względu na blokadę receptorów. Skuteczne jest również uzupełnienie płynów (koloidy lub krystaloidy). Dopamina wywiera wielokierunkowe działanie poprzez receptory alfa- i beta-adrenergiczne i jest silnie arytmogenna, toteż nie jest zalecana. Pacjenci otrzymujący inhibitory konwertazy reagują z opóźnieniem na podawanie płynów z powodu obniżonego oporu naczyniowego. Odpowiedź na katecholaminy (adrenalinę, a szczególnie noradrenalinę) jest natomiast bardzo dobra. Podsumowując należy podkreślić, że pacjenci leczeni beta-blokerami oraz inhibitorami konwertazy mogą być kwalifikowani do immunoterapii. Po każdej iniekcji wymagają starannego monitorowania oraz indywidualnego trybu postępowania w razie działań niepożądanych. Joanna Nizio-Mąsior Nexter / Allergopharma Opracowano na podstawie: 1. J.M. Dunn, J.M. Demasi: Safety of immunotherapy in patients receiving beta blockers and/or ACE inhibitors. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 70. 2. Pötz, W. Hemmer, S. Wöhrl, R. Jarisch: Beta-Blocker, ACE-Hemmer und spezifische Immuntherapie. AllergoJ 2001; 10: 128. Strona 17

Fałszywie ujemne testy skórne po reakcji anafilaktycznej - opis przypadku U 58-letniej kobiety wg wywiadu obciążonej wypryskiem dziecięcym i alergiami pokarmowymi wykonano dopochwowe badanie USG z powodu krwawienia z dróg rodnych. Ginekolog użył plastikowych rękawic i żelu Hibitane. Głowica ultradźwiękowa miała założoną osłonę z lateksu gumy naturalnej (Ultracover International Medical). Wyniki testów skórnych dla komercyjnego lateksu gumy naturalnej metodą CAP-RAST. W badaniu immunospot nie wykazano swoistych IgE dla osłony lateksowej i żelu Hibitane. 3 miesiące po reakcji anafilaktycznej u pacjentki stwierdzono dodatni odczyn z komercyjnym ekstraktem lateksu gumy naturalnej, z wyciągami z rękawic lateksowych oraz z wyciągiem uzyskanym z osłony głowicy USG (patrz tabela). Testowana substancja 12 dni 3 miesiące po anafilaksji po anafilaksji Chlorowodorek histaminy 10mg/ml 5 mm 5 mm Kontrola ujemna 0 mm 0 mm Tymotka 5 mm nie badano Kostrzewa 4 mm nie badano Komercyjny ekstrakt lateksu 0 mm 4 mm Ekstrakt z osłony głowicy nie badano 4 mm Wyciąg z rękawic Surgtex nie badano 5 mm Wyciąg z rękawic Lic 2 mm nie badano Wyciąg z rękawic Triflex 0 mm 4 mm Wyciąg z rękawic Armi 0 mm 2 mm Banan 0 mm 0 mm Kazeina 10mg/ml 0 mm 0 mm Żel Hibitane nie badano 0 mm Chlorheksydyna 10 mg/ml 0 mm 0 mm Strona 18 Ekstrakty z osłony głowicy i rękawic przygotowano przez inkubację 1 g materiału w 5ml roztworu chlorku sodu 9mg/ml przez 15 minut. W ciągu 5 minut u pacjentki rozwinął się obrzęk i rumień twarzy, obrzęk krtani, ciśnienie tętnicze krwi obniżyło się do 70/50 mmhg. Podano dożylnie adrenalinę i hydrokortison, uzyskując szybkie ustąpienie dolegliwości. Zlecono również przez 5 dni cetyryzynę doustnie. Pierwszą serię badań diagnostycznych wykonano 12 dni po reakcji anafilaktycznej. W testach skórnych uzyskano dodatni odczyn z pyłkami traw, ujemny natomiast z komercyjnym roztworem lateksu gumy naturalnej i 1% wodnym roztworem chlorheksydyny. Stwierdzono bąbel o średnicy 2mm z wyciągiem jednego rodzaju rękawic lateksowych (Lic ). Wyciągi z dwóch innych rękawic (Triflex, Baxter and Armi ) nie wywołały żadnej reakcji. Nie wykazano swoistych alergenowo IgE Test RAST z komercyjnym ekstraktem był ujemny. W badaniu immunospot nie wykazano swoistych IgE dla osłony głowicy, ani kilku innych wyciągów lateksu, pomimo bardzo wysokiej zawartości alergenów lateksu gumy naturalnej w osłonie (393 RLU/ml; RLU = rubber latex unit) w porównaniu do hypoalergicznych rękawic (<10 RLU/ml). W badaniach eksperymentalnych wykazano, że stymulacja mastocytów może prowadzić do dwóch przeciwstawnych zjawisk: aktywacji wywołującej degranulację i odczulenia, które hamuje uwalnianie mediatorów. Możliwe jest odczulenie zarówno swoiste, jak i nieswoiste. Pacjentka nie przyjmowała cetyryzyny przez 7 dni przed pierwszą serią testów skórnych. Reakcja na histaminę była identyczna w obu seriach. Pacjen-

tka reagowała na pyłki traw, podczas gdy testy z lateksem gumy naturalnej były ujemne. Można to wyjaśnić swoistym odczuleniem mastocytów. W jednym z badań opisano grupę 38 pacjentów po reakcji anafilaktycznej na jad owadów, gdzie u 8 osób nie udało się potwierdzić rozpoznania w testach skórnych lub RAST przeprowadzonych tydzień po przebytej reakcji. Omawiany przypadek również skłania do odwlekania testów skórnych po anafilaksji lub powtórzenia ich w razie negatywnego wyniku po kilku miesiącach. Zwraca uwagę większa czułość testów skórnych niż badań in vitro. Opracowano na podstawie: K. Aalto-Korte, S. Mäkinen-Kiljunen False negative SPT after anaphylaxis. Allergy 2001; 56: 461-462. Charakterystyka in vitro i in vivo szczepionek alergenowych opartych na hypoalergicznych pochodnych rekombinownego alergenu głównego brzozy, Bet v 1 W celu stworzenia nowej generacji szczepionek alergenowych, przy pomocy inżynierii genetycznej uzyskano hypoalergiczne pochodne alergenu głównego brzozy, Bet v 1 (fragmenty i trimery rbet v 1). Celem badania była charakterystyka in vivo i in vitro szczepionek zawierających adsorbowane na wodorotlenku glinu fragmenty rbet v 1, trimery rbet v 1 oraz rekombinowany alergen główny, rbet v 1, w porównaniu do obecnie stosowanego alergoidu brzozy. Grupę 16 zwierząt laboratoryjnych poddano immunizacji podawanymi podskórnie wzrastają- Wykazano, że rekombinowane pochodne alergenu Bet v 1 adsorbowane na wodorotlenku glinu były stabilne i nietoksyczne. Indukowały niskie miano swoistych przeciwciał klasy IgE, przy wysokich mianach IgG1 iigg2, reagujących krzyżowo z alergenami olchy i leszczyny oraz blokujących wiązanie sige z surowicy uczulonych pacjentów z Bet v 1. Dalszy etap badań nowych szczepionek będzie prowadzony w grupie pacjentów uczulonych na pyłek brzozy. V. Mahler, G. Schuler Klinika Dermatologii, Erlangen, Niemcy S. Vrtala, D. Kraft, R. Valenta Zakład Patofizjologii, Wiedeń, Austria T. Kuss, T. L. Diepgen Zakład Medycyny Klinicznej Uniwersytetu w Heidelbergu, Niemcy U. Cromwell, H. Fiebig Allergopharma Joachim Ganzer KG, Reinbek, Niemcy cymi dawkami wymienionych szczepionek. Iniekcje podawano co tydzień przez 12 tygodni. Równolegle realizowano drugi schemat immunizacji trzema wysokimi dawkami szczepionek. Pomiar swoistych dla Bet v 1 przeciwciał klasy IgE, IgG1, IgG2, przeprowadzono metodą ELISA. Oceniono reaktywność krzyżową przeciwciał klasy IgG z homologicznymi alergenami olchy i leszczyny. Praca przedstawiona w postaci posteru (nr 833) w trakcie 57. Zjazdu Amerykańskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej w dn. 16 21.03.2001r. w Nowym Orleanie. Strona 19