Załącznik Nr 1 do SIWZ Dane Wykonawcy: FORMULARZ OFERTY Nazwa:........ Siedziba:.... Adres poczty elektronicznej:.... Strona internetowa:....... Numer telefonu:...... Numer faksu:.... Miejsce i numer rejestracji lub wpisu do ewidencji:............ Nr REGON:..... Nr NIP:... Numer konta Wykonawcy:...... Zamawiający: Ginekologiczno Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Polna 33, 60 535 Poznań nr telefonu: 61 8 419 294, nr faksu: 61 8 419 620 1. W nawiązaniu do Ogłoszenia o zamówieniu zamieszczonego w Biuletynie Zamówień Publicznych dnia.. 2015r. - numer. na usługę udzielenia kredytu obrotowego, krótkoterminowego, w wysokości 7 000 000,00 zł (słownie: siedem milionów złotych) składamy ofertę w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 2. Oferujemy udzielenie kredytu będącego przedmiotem zamówienia za całkowitą cenę : zł, słownie:.. w tym: 2.1 odsetki od kredytu za cały okres obowiązywania umowy : zł, słownie :.....zł wyliczone wg stawki WIBOR 1M, która na dzień 02.06.2015r. wynosi 1,65 %, powiększone o marżę w wysokości.. punktów procentowych, która w okresie obowiązywania umowy nie ulegnie podwyższeniu, 2.2 jednorazowa prowizja z tytułu udzielenia kredytu obrotowego w kwocie 7 000 000,00 zł %, tj.... zł, słownie :... 3. Oferujemy wykonanie zamówienia w terminie wskazanym w specyfikacji. 4. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni rozpoczynający się wraz z upływem terminu składania ofert. 5. Składając niniejszą ofertę oświadczamy, że akceptujemy warunki określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w tym szczególności dotyczące postanowień umowy i zobowiązujemy się do zawarcia umowy zgodniej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego, 6. Oświadczamy, że informacje zawarte na stronach od do.. stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie mogą być udostępniane. Zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych Wykonawca zobowiązany jest wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa.. 1
......... (wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa) 7. Korespondencję w sprawie przedmiotowego zamówienia proszę kierować na: adres... osoba do kontaktu...... tel.:.. faks:.. e-mail:... 8. Ofertę niniejszą składamy na kolejno ponumerowanych stronach od nr.. do nr 9. Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty dołączono: 9.1... 9.2... Świadom odpowiedzialności karnej oświadczam, że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień złożenia oferty (art. 297 k.k.). dnia 2015r. 2
Załącznik Nr 2 do SIWZ ( oznaczenie Wykonawcy ) Formularz specyfikacji cenowej L. p. Rodzaj opłat Sposób obliczenia ceny Cena 1 2 3 4 1. Prowizja z tytułu udzielenia kredytu Prowizja jednorazowa płatna od wartości kredytu ( nie większa niż 1,0 %) 2. Odsetki z tytułu udzielenia kredytu Do oszacowania odsetek z tytułu udzielenia kredytu należy przyjąć następujące parametry: 1. Odsetki wyliczone w oparciu o stawkę WIBOR 1M 1,65 % plus marżę banku w wysokości ( określić) Marża banku..% 2. Kalendarz odsetkowy 365 dni 3. Uruchomienie kredytu jednorazowo do dnia 03 lipca 2015r. 4. Spłatę rat kapitału w następujący sposób: 02.07.2016r. 7 000 000,00 zł Razem cena ( służąca porównaniu złożonych ofert) dnia 2015 r. 3
Załącznik Nr 3 do SIWZ Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu Wykonawca: Siedziba: Nr telefonu i faksu:. Oświadczam, że stosownie do treści art. 44 w zw. z art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z 2013 r poz. 907 z poźn. zm.) spełniam warunki udziału w postępowaniu dotyczące: 1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2. posiadania wiedzy i doświadczenia; 3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4. sytuacji ekonomicznej i finansowej. dnia 2015 r. 4
Załącznik Nr 4 do SIWZ Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 44 oraz zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.) Wykonawca: Siedziba: Nr telefonu i faksu:. Ja(my), niżej podpisany(i), działając w imieniu i na rzecz w/w Wykonawcy, ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, oświadczam/y, że (stosownie do dyspozycji zawartej w treści art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych) Firma/y, którą/e reprezentuję/emy, że nie podlegam wykluczeniu jako: 2) wykonawca, w stosunku do którego otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawcy, który po ogłoszeniu upadłości zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3) wykonawca, który zalega z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków, kiedy uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoba fizyczna, którą prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółka jawna, której wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółka partnerska, której partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółka komandytowa oraz spółka komandytowo-akcyjna, której komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoba prawna, której urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmiot zbiorowy, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 10) wykonawca będący osobą fizyczną, którą prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku; 5
11) wykonawca będący spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowo-akcyjną lub osobą prawną, której odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzenia wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku. dnia 2015r. 6
Załącznik Nr 5 do SIWZ Oświadczenie dotyczące przynależności do grupy kapitałowej Wykonawca: Siedziba: Nr telefonu i faksu:. Ja (my), niżej podpisany (i), działając w imieniu i na rzecz i na rzecz w/w Wykonawcy, ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego w w/w postępowaniu oświadczam/y, że: Należę (my) do grupy podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.), na potwierdzenie tego faktu składam (my) listę podmiotów zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy. L. p. Nazwa Podmiotu Adres Podmiotu dnia 2015 r. 7
Załącznik Nr 6 do SIWZ Oświadczenie zgodne z art. 26 ust. 2d ustawy - Prawo zamówień publicznych Wykonawca: Siedziba: Nr telefonu i faksu:. Informuję, że nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.), o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. - Prawo zamówień publicznych. dnia 2015 r. 8