Załącznik nr 4 do Regulaminu konkursu o dofinansowanie projektów w ramach Działania 2.2 Schemat B MRPO (Wzór) Karta I oceny formalnej/ponownej oceny formalnej wniosku o dofinansowanie projektu złoŝonego w ramach II Osi Priorytetowej MRPO 2007-2013 Podczas oceny naleŝy przy kaŝdym pytaniu wybrać jedną z następujących opcji: TAK (T), NIE (N), NIE DOTYCZY (ND) Oś Priorytetowa: Działanie: Schemat: II Gospodarka regionalnej szansy 2.2. Wsparcie komercjalizacji badań naukowych B: Projekty inwestycyjne przedsiębiorstw z zakresu B+R Numer wniosku: MRPO.02.02.02-12- / Tytuł projektu: Wnioskodawca: Data wpłynięcia wniosku: Osoby weryfikujące Osoba I 1 Imię: Nazwisko: Osoba II Imię: Nazwisko: Stanowisko: Stanowisko: WYNIK OCENY FORMALNEJ Projekt wymaga poprawy błędów, uzupełnień lub przedstawienia wyjaśnień TAK NIE Projekt skierowano do dalszej oceny TAK NIE Projekt rekomendowany do odrzucenia TAK NIE Podpisy Data i podpis: Data i podpis: 1 Osoba ta odpowiedzialna jest za prowadzenie korespondencji z Wnioskodawcą.
/ 1a. Warunki wstępne (dot. I oceny formalnej) 1.1 1.2 Czy wniosek wraz z załącznikami został złoŝony do odpowiedniej instytucji w odpowiedzi na właściwy konkurs? Czy wniosek wraz z załącznikami został złoŝony w terminie wyznaczonym w Regulaminie konkursu? 1.3 Czy wniosek został wypełniony w j. polskim? 1b. Warunki wstępne (dot. ponownej oceny formalnej) Czy wniosek został złoŝony w terminie 1.4 określonym w piśmie dot. uzupełnienia? 1.5 Czy wniosek został złoŝony na formularzu wskazanym w Regulaminie konkursu? 1.6 Czy zmiany we wniosku o dofinansowanie i w załącznikach wynikają z uwag przekazanych Wnioskodawcy po I ocenie formalnej? 1.7 Czy wnioskodawca przedłoŝył wykaz zmian oraz w przypadku dokonania dodatkowych zmian, czy Wnioskodawca przedstawił uzasadnienie? 2. Kwalifikowalność Beneficjenta 2.1 2.1.1 Czy Wnioskodawca kwalifikuje się do wsparcia w ramach konkursu, w tym w szczególności: czy Wnioskodawca kwalifikuje się do realizacji projektu zgodnie z listą typów Beneficjentów z Uszczegółowienia MRPO dla danego Schematu? czy zapisy dokumentacji potwierdzają status Wnioskodawcy jako kwalifikującego się do wsparcia w ramach konkursu (mikro, małe lub średnie przedsiębiorstwo)? 3. Kwalifikowalność projektu 3.1 3.1.1 Czy projekt kwalifikuje się do wsparcia w ramach danego działania/schematu, w tym w szczególności: czy rodzaj/typ projektu jest zgodny z typami przewidzianymi w Uszczegółowieniu MRPO (poz.14) dla danego Schematu (w przypadku innego rodzaju projektu, czy jest zgodny z celami działania)? czy okres realizacji projektu wskazany w części E.1 jest zgodny z wymogami regulaminu konkursu? czy projekt jest realizowany na terenie województwa małopolskiego (w przypadku środków trwałych słuŝących do świadczenia usług poza granicami woj. małopolskiego czy siedziba Wnioskodawcy zlokalizowana jest w województwie małopolskim)? czy wydatki kwalifikowane określone w projekcie wpisują się w listę wydatków kwalifikowanych dla 2
3.2 3.2.1 danego schematu (zgodnie z Podręcznikiem kwalifikowania wydatków) oraz czy spełniają wszystkie zasady związane z limitami na poszczególne kategorie? Czy projekt spełnia zasady wynikające z przepisów o pomocy publicznej: Pomoc na inwestycje w zakresie infrastruktury sfery badawczo rozwojowej czy projekt spełnia wszystkie warunki określone w Rozporządzeniu MRR z 07.12.2009 r. w tym w szczególności: czy projekt spełnia definicję nowej inwestycji (w tym czy Wnioskodawca nie rozpoczął prac związanych z realizacją nowej inwestycji)? czy wnioskowane dofinansowanie nie spowoduje przekroczenia limitu intensywności pomocy? / 3.2.2 3.3 czy wydatki kwalifikowane projektu spójne są z wykazem ujętym w ww. Rozporządzeniu? czy Wnioskodawca zapewnił wkład własny odpowiadający co najmniej 25 % wydatków kwalifikowanych, pochodzący ze środków własnych lub z zewnętrznych źródeł finansowania, w formie pozbawionej wsparcia ze środków publicznych? Pomoc de minimis czy projekt spełnia wszystkie warunki określone w Rozporządzeniu MRR z 08.12.2010 r., w tym w szczególności: czy projekt nie jest realizowany w sektorze wyłączonym ze wsparcia? czy wartość pomocy brutto łącznie z wartością innej pomocy de minimis otrzymanej przez Wnioskodawcę w okresie bieŝącego roku podatkowego i dwóch poprzednich lat podatkowych nie przekracza równowartości 200 tys. euro? czy wydatki uznane za kwalifikowane nie zostały poniesione przez Wnioskodawcę przed złoŝeniem wniosku o dofinansowanie? czy wnioskodawca nie jest przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji zgodnie z wytycznymi Wspólnoty dotyczącymi pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagroŝonych przedsiębiorstw? 3.4 czy projekt nie był sfinansowany wcześniej w ramach innego programu/funduszu? 4. Kompletność i poprawność wniosku 4.1 4.2 Czy wniosek został złoŝony na właściwych formularzach w wymaganej liczbie egzemplarzy? Czy wniosek został właściwie podpisany/potwierdzony za zgodność z oryginałem? 4.3 Czy wniosek zawiera wszystkie strony? 3
/ 4.4 Czy wypełniono w sposób zgodny z Regulaminem konkursu oraz Instrukcją, wszystkie wymagane pola wniosku w tym w szczególności? Część wniosku: B C Weryfikacja w szczególności w oparciu o następujące pytania: Czy numer i nazwa Osi Priorytetowej, schematu, działania są poprawne? Czy wypełniono wszystkie wymagane pola; zgodność z załącznikami (m.in. biznesplanem, właściwym dokumentem rejestrowym)? 4.4.1 D Czy Wnioskodawca: - podał poprawny numer i nazwę tematu priorytetowego? - poprawnie określił miejsce realizacji projektu? - kompletnie opisał projekt? - określił cele projektu? - prawidłowo opisał sposób promocji projektu? - prawidłowo opisał trwałość projektu i odniósł się do właściwego okresu trwałości? E.1 Czy okres realizacji projektu nie wykracza poza 24 m-ce? (w przypadku gdy przekracza 24 m-ce czy przedstawiono właściwe uzasadnienie)? E.2 Czy Wnioskodawca: - ujął wskaźniki odnoszące się do zakresu rzeczowego projektu i czy podane wskaźniki są spójne pod względem rzeczowym i terminowym z zakresem rzeczowym projektu i harmonogramem jego realizacji? - uzupełnił tabelę E.2 zgodnie z Instrukcją? - wskazał sposób monitorowania i pomiaru wskaźników? - podał wskaźniki autorskie (jeśli dotyczy) i czy wskaźniki te mogą zostać zaakceptowane (posiadają uzasadnienie, odnoszą się do zakresu projektu itp.)? 2 2 W przypadku odpowiedzi TAK, na podstawie uzgodnień z Kierownikiem ZW lub Dyrektorem MCP, Wnioskodawca jest informowany pisemnie o akceptacji wskaźników autorskich i konieczności ich osiągnięcia. 4
4.5 4.6 E.4 E.7 E.5 E.6 E.8 F.1 F.2 F.3 H - czy prawidłowo wypełniono tabelę E.4 (brak błędów rachunkowych, określenie kategorii wydatków, wybór pomocy publicznej)? - czy całkowita wartość projektu jest zgodna z zapisami Uszczegółowienia (poz.28)? - czy minimalna/maksymalna kwota wsparcia jest zgodna z wytycznymi w Uszczegółowieniu MRPO (poz.29)? - czy suma kosztów kwalifikowanych w tabeli E.7 w rozbiciu na poszczególne lata jest zgodna z sumą kosztów kwalifikowanych w tabeli E.4? - czy prawidłowo wypełniono tabelę E.7 (poprawność kwotowa i procentowa zgodnie z regulaminem konkursu, zapisami Uszczegółowienia MRPO)? Czy prawidłowo wypełniono pola E.5, E.6 i E.8? Czy pola zostały wypełnione w sposób potwierdzający zaznaczoną odpowiedź oraz zawartość załącznika do wniosku dot. OOŚ? Czy Wnioskodawca odniósł się do UPZP lub czy wskazał na podstawę prawną wyłączenia? Czy zaznaczenia na liście załączników odpowiadają charakterowi projektu i zawartości dokumentacji aplikacyjnej? Czy Wnioskodawca przedłoŝył kompletny biznesplan i czy został on prawidłowo wypełniony w szczególności w zakresie: - sporządzenia harmonogramu rzeczowo finansowego - sporządzenia analiz finansowych (odzwierciedlenie dotacji, przedstawienie danych w tys. zł, zachowanie spójności między częścią E i F BP)? Czy Wnioskodawca przedłoŝył wszystkie wymagane załączniki (w szczególności załączniki nr 2.1, 5, 8, 11, 12 i 13 oraz w przypadku projektów infrastrukturalnych załączniki nr 2.2, 3, 4 i 6)? Czy załączniki są kompletne i spełniają wszystkie wymogi (m.in. terminy waŝności, podpisy osób uprawnionych, zawartość merytoryczna)? / 4.7 Czy złoŝona dokumentacja jest spójna? Ostateczny wynik weryfikacji formalnej wniosku naleŝy zamieścić w rubryce na stronie tytułowej Karty oceny formalnej/ponownej oceny formalnej. Uwagi dodatkowe 5
Oświadczenie do wniosku nr 1) nie zachodzi Ŝadna z okoliczności określonych w ustawie z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm.) dotyczących wyłączenia pracownika, które skutkują wyłączeniem mnie z udziału w procesie oceny wniosku. 2) nie zachodzą Ŝadne okoliczności mogące budzić uzasadnione wątpliwości, co do mojej bezstronności względem podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie lub podmiotu, który złoŝył wniosek będący przedmiotem oceny. 3) zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy i zaufaniu wszystkich informacji i dokumentów ujawnionych mi lub wytworzonych przeze mnie lub przygotowanych przeze mnie w trakcie lub jako rezultat oceny i zgadzam się, Ŝe informacje te powinny być uŝyte tylko dla celów niniejszej oceny i nie mogą zostać ujawnione stronom trzecim. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm.) rozdział 5: Wyłączenie pracownika: Art. 24. 1. Pracownik organu administracji publicznej podlega wyłączeniu od udziału w postępowaniu w sprawie: 1) w której jest stroną albo pozostaje z jedną ze stron w takim stosunku prawnym, Ŝe wynik sprawy moŝe mieć wpływ na jego prawa lub obowiązki, 2) swego małŝonka oraz krewnych i powinowatych do drugiego stopnia, 3) osoby związanej z nim z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli, 4) w której był świadkiem lub biegłym albo był lub jest przedstawicielem jednej ze stron, albo w której przedstawicielem strony jest jedna z osób wymienionych w pkt 2 i 3, 5) w której brał udział w niŝszej instancji w wydaniu zaskarŝonej decyzji, 6) z powodu której wszczęto przeciw niemu dochodzenie słuŝbowe, postępowanie dyscyplinarne lub karne, 7) w której jedną ze stron jest osoba pozostająca wobec niego w stosunku nadrzędności słuŝbowej. 2. Powody wyłączenia pracownika od udziału w postępowaniu trwają takŝe po ustaniu małŝeństwa ( 1 pkt 2), przysposobienia, opieki lub kurateli ( 1 pkt 3). 3. Bezpośredni przełoŝony pracownika jest obowiązany na jego Ŝądanie lub na Ŝądanie strony albo z urzędu wyłączyć go od udziału w postępowaniu, jeŝeli zostanie uprawdopodobnione istnienie okoliczności nie wymienionych w 1, które mogą wywołać wątpliwość co do bezstronności pracownika. 4. Wyłączony pracownik powinien podejmować tylko czynności nie cierpiące zwłoki ze względu na interes społeczny lub waŝny interes stron.. data i podpis pracownika. data i podpis pracownika 6