Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Zawierciu ul. Piłsudskiego 47 42-400 Zawiercie Zaprasza o składania ofert w trybie Zapytania ofertowego na pakiet usług medycznych i zdrowotnych na rzecz uczestników projektu pozakonkursowego Partnerstwo na rzecz aktywnej integracji w powiecie zawierciańskim nr projektu UDA-RPSL.09.01.06-24-01F3/15-00 Termin składania ofert: 15.06.2016. godz. 12.00 I. Zamawiający. Pełna nazwa Zamawiającego: Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Zawierciu 42-400 Zawiercie, ul. Piłsudskiego 47 REGON: 003462043, NIP: 649-16-29-614 Telefon : tel / fax 32/67 221 34, 32/67 277 01 II. Opis przedmiotu zamówienia. kod CPV 85.00.00.00-9 Usługi w zakresie zdrowia i opieki społecznej 85.12.00.00-6 Usługi medyczne i podobne 85.12.12.00-5 Specjalistyczne usługi medyczne 85.14.10.00-9 Usługi świadczone przez personel medyczny 85.14.50.00-9 Usługi świadczone przez laboratoria medyczne 85.14.80.00-8 Usługi analizy medycznej Przedmiotem zamówienia są usługi medyczne i zdrowotne w zakresie dwóch pakietów tzw. Białych sobót dla uczestników projektu Partnerstwo na rzecz aktywnej integracji w powiecie zawierciańskim obejmującego m.in.: wykonanie zabiegów i badań diagnostycznych, bezpośredni (bez skierowań) dostęp do lekarzy specjalistów. Wymaga się wykonania zamówienia przez jednostkę uprawnioną do wykonywania usług medycznych i innych świadczeń zdrowotnych, na podstawie obowiązujących w tym zakresie przepisów i zapewniającą realizację zamówienia w jednej placówce opieki zdrowotnej zlokalizowanej na terenie Gminy Zawiercie. Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia. Każdy pakiet świadczeń zdrowotnych tzw.: Białe soboty dla uczestników projektu obejmuje następujące usługi medyczne: 1. / I pakiet (pierwsza sobota) 1.1. Zabiegi ambulatoryjne oraz badania diagnostyczne w tym: wstępne badania laboratoryjne (morfologia 16 parametrowa. OB, glukoza, cholesterol, TSH, FT3, FT4 oraz badanie ogólne moczu). 1.2. Pomiar wzrostu i wagi ciała, pomiar ciśnienia tętniczego. 1.3 Badania diagnostyczne wykonywane przez lekarza tzw. pierwszego kontaktu obejmujące: USG jamy brzusznej, USG piersi, USG tarczycy, USG Doppler tętnic, USG Doppler żył kończyn dolnych.
2. / II pakiet ( druga i trzecia sobota) Konsultacje specjalistyczne i badania diagnostyczne: Bezpośrednie (bez skierowań) konsultacje specjalistyczne świadczone przez lekarzy o specjalnościach. 2.1.Ginekolog 2.2.Chirurg naczyniowy 2.3.Kardiolog 2.4.Endokrynolog 2.5.Urolog 2.6.Neurolog 2.7.Okulista 2.8.Radiolog 3. Konsultacje specjalistyczne obejmować będą: wywiad, poradę specjalisty wraz z czynnościami podstawowymi niezbędnymi po postawieniu diagnozy i decyzji terapeutycznej oraz w zależności od zakresu konsultacji przeprowadzenie badań diagnostycznych obejmujących min.: 3.1.Badanie ginekologiczne 3.2.USG ginekologiczne 3.3.Badanie USG piersi 3.4.Badanie ostrości wzroku 3.5.Ocena wzroku pod katem wystąpienia jaskry 3.6.Badanie pola widzenia 3.7.Badanie dna oka 3.8.Badanie ciśnienia w oku 3.9.Badanie schorzeń układu krwionośnego i chłonnego 3.10.Badanie miażdżycy kończyn dolnych 3.11.Badanie prostaty 3.12.Badanie EKG 3.13.Badanie UKG 3.14.Badanie USG jamy brzusznej 3.15.USG tarczycy 3.16.USG Doppler tętnic 3.17.USG Doppler żył kończyn dolnych Zamawiający przewiduje objęciem pakietem świadczeń zdrowotnych 60 osób dorosłych : przedział wiekowy 20-35 lat - 17osób, 35-50lat -23 osoby, 50 lat i więcej - 20 osób podczas trzech Białych sobót. 4. Wykonawca zobowiązany będzie do:
4.1. wykonywania usług medycznych w jednej placówce, zlokalizowanej na terenie miasta Zawiercie. 4.2. zapewnienia wykonania wszystkich badań (pobór materiału do badań laboratoryjnych, badanie lekarza pierwszego kontaktu ) w jednym miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 4.3. zapewnienia świadczeń z zakresu laboratoryjnej diagnostyki medycznej i mikrobiologicznych badań laboratoryjnych wyłącznie w medycznych laboratoriach diagnostycznych i mikrobiologicznych wpisanych do rejestru podmiotów wykonujących działalność medyczną, 4.4. zapewnienia dyżuru lekarzy specjalistów w jednym miejscu i terminie. 4.4. Wykonawca musi zapewnić wykonanie zamówienia w pomieszczeniach i posiadać urządzenia medyczne zgodne z warunkami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność lecznicza (Dz. U. 2012 poz. 739). 4.5. W przypadku stwierdzenia przez lekarza pierwszego kontaktu konieczności wykonania dodatkowych badań nie występujących w zakresie zapytania ofertowego, koszty tych badań mieszczą się w cenie badań zamówienia określonego w formularzu oferty. 4.6. Badania i konsultacje będą przeprowadzane na podstawie listy osób sporządzonej przez Zamawiającego. III. Termin wykonania zamówienia Zamawiający wyznacza na zrealizowanie zamówienia następujące dni: I pakiet : 18 czerwiec 2016 r. w godzinach 08.00-15.00 II pakiet : 25 czerwiec 2016 r. w godzinach 08.00-15.00 2 lipiec 2016 r. w godzinach 08.00-15.00 IV. Warunki udziału w postępowaniu oraz opis sposobu dokonywania oceny spełniania tych warunków: O udzielenie zamówienia mogą ubiegać się Wykonawcy, którzy posiadają: 4.1. uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania Zamawiający uzna powyższy warunek za spełniony, jeśli Wykonawca wykaże się wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w ustawie z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654 z późn. zm.); 4.2. dysponują odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonywania zamówienia Zamawiający uzna powyższy warunek za spełniony, jeżeli Wykonawca wykaże że: posiada minimum 3 aparaty USG wyposażone w głowice umożliwiające wykonanie zakresu badań określonych w opisie przedmiotu zamówienia (aparaty USG wyposażone w moduły pomiarowo obliczeniowe do badań kardiologicznych, ginekologicznych, radiologicznych oraz
PW Doppler); dysponuje osobami zdolnymi do wykonania zamówienia (w szczególności odpowiedzialnymi za świadczenie usług medycznych) o odpowiednich kwalifikacjach zawodowych i uprawnieniach, a w szczególności osobami posiadającymi właściwe kwalifikacje, potwierdzone wymaganymi dokumentami do udzielania świadczeń zdrowotnych. Dysponuje lekarzami z tytułem specjalisty o specjalnościach wymienionych w pkt 2 opisu zamówienia. Zamawiający uzna powyższy warunek za spełniony jeżeli Wykonawca przedstawi: wykaz narzędzi, wyposażenia lokalu i urządzeń technicznych wraz z informacją o podstawie ich dysponowania załącznik nr 2 do Zapytania oraz wykaz osób wraz z informacją dotyczącą kwalifikacji zawodowych i uprawnień tych osób jak również podstawą dysponowania tymi osobami na czas wykonywania zamówienia: oświadczenie Wykonawcy załącznik nr 3. Wykonawca może ująć w wykazie więcej niż jednego specjalistę z danej dziedziny. Zamawiający wymaga aby Wykonawca dysponował co najmniej : - jedną osobą posiadającą kwalifikację i uprawnienia do wykonywania zabiegów ambulatoryjnych lekarza rodzinnego specjalisty o specjalności neurolog - jedną osobą posiadającą kwalifikacje i uprawnienia do wykonywania zawodu lekarza z tytułem specjalisty o specjalności okulista specjalisty o specjalności endokrynolog specjalisty o specjalności ginekolog specjalisty o specjalności kardiolog specjalisty o specjalności chirurg naczyniowy specjalisty o specjalności radiolog specjalisty o specjalności urolog Wykonawca może polegać na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia. V. Wykonawca na potwierdzenie warunków złoży :
W celu wykazania spełniania wymaganych przez Zamawiającego warunków udział w postępowaniu, Wykonawca winien złożyć, w zakresie niezbędnym do wykazania ich spełniania, następujące dokumenty: a) wpis Wykonawcy do rejestru podmiotów wykonujących działalności leczniczą, o którym mowa w ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej b) wykaz narzędzi, wyposażenia lokalu i urządzeń technicznych wraz z informacją o podstawie do ich dysponowania załącznik nr 2; c) wykaz osób wraz z informacją dotyczącą kwalifikacji zawodowych i uprawnień tych osób jak również podstawą dysponowania tymi osobami na czas wykonywania zamówienia: oświadczenie wykonawcy załącznik nr 3. d) aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. e) Pełnomocnictwo - do reprezentowania Wykonawcy w postępowaniu albo do reprezentowania Wykonawcy w postępowaniu i do zawarcia umowy, jeżeli Wykonawca ustanowił pełnomocnika w ww. zakresie jeśli dotyczy. W przypadku gdy Wykonawca będzie polegać na zasobach innych podmiotów winien przedstawić pisemne zobowiązanie podmiotów do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia. Inne wymagania dotyczące przedmiotu zamówienia. 1. Zamawiający nie dopuszcza składania ofert częściowych. 2. Zamawiający nie dopuszcza składania ofert wariantowych. 3. Wymagania stawiane Wykonawcy: 3.1. Wykonawca jest odpowiedzialny za jakość wykonywanych usług zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia. 3.2.Wymagana jest należyta staranność przy realizacji zobowiązań umowy. 3.3.Ustalenia i decyzje niezbędne dla sprawnego i terminowego wykonania zamówienia będą przeprowadzane bezpośrednio z Wykonawcą i Zamawiającym. 3.4. Zamawiający nie ponosi odpowiedzialności za szkody wyrządzone przez Wykonawcę podczas wykonywania przedmiotu zamówienia. 4. W szczególnie uzasadnionych przypadkach Zamawiający zastrzega sobie możliwość przesunięcia niektórych świadczeń medycznych i laboratoryjnych pomiędzy pakietami /sobotami/ dla uczestników projektu. 5. Każdorazowo strony muszą uzgodnić ze sobą możliwość dokonania zmiany. 6. Istotne zmiany postanowień umowy wymagają formy pisemnej w postaci aneksu. VI. Opis sposobu przygotowania oferty. 1. Oferta, pod rygorem nieważności musi być sporządzona na piśmie w języku polskim, na komputerze lub ręcznie, nieścieralnym atramentem, podpisana przez Wykonawcę lub osobę upoważnioną. 2. Zamawiający nie dopuszcza składania ofert w postaci elektronicznej. 3. Zamawiający nie dopuszcza składania ofert wariantowych.
4. Ofertę należy sporządzić ściśle według druku stanowiącego załącznik nr 1. 5. W ofercie należy podać wartość brutto i netto. 6. Podana w ofercie cena musi uwzględniać wszystkie wymagania Zamawiającego oraz obejmować wszelkie koszty jakie poniesie Wykonawca z tytułu należytej oraz zgodnej z obowiązującymi przepisami realizacji przedmiotu zamówienia. 7. Formularz oferty oraz wszystkie załączniki powinny być podpisane przez osobę upoważnioną do podpisu oferty. 8. Pełnomocnictwo do podpisania oferty jeśli dotyczy - winno być dołączone do oferty w oryginale. 9. Wszystkie strony oferty, a także wszystkie miejsca w których Wykonawca naniósł zmiany lub poprawki winny być zaparafowane przez Wykonawcę. 10.Oferta wraz ze wszystkimi załącznikami musi być zszyta lub spięta w inny sposób, uniemożliwiający jej zdekompletowanie. 11.Ewentualne poprawki w ofercie muszą być potwierdzone parafką osoby podpisującej ofertę. 12.Oferta powinna być złożona w jednym egzemplarzu w zaklejonej, opieczętowanej pieczątką Wykonawcy kopercie z napisem: Nie otwierać przed dniem 15.06.2016 r. godz. 14.00 oferta na pakiet usług medycznych i zdrowotnych na rzecz uczestników projektu Partnerstwo na rzecz aktywnej integracji w powiecie zawierciańskim 13. Termin, do którego Wykonawca będzie związany złożoną ofertą, wynosi 30 dni i rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert. 14. Oferta złożona w toku postępowania pisemnego przestaje wiązać, gdy została wybrana inna oferta lub gdy postępowanie zostanie zamknięte bez wybrania którejkolwiek z ofert. VII. Miejsce i termin składania oferty. Ofertę należy złożyć w formie pisemnej na adres: Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Zawierciu ul. Piłsudskiego 47, sekretariat, I piętro do dnia : 15.06.2016 r. godz. 12.00. Po tym terminie nastąpi otwarcie ofert. Dodatkowych informacji udziela: Justyna Miszczyk - Konsultant wdrożeniowy- koordynator projektu tel. 784 469 612 lub 32 67 221 34 wew. 37 Żaneta Kuźniak Konsultant aspirant pracy socjalnej tel. 32 67 221 34 wew. 37 VIII. Ocena ofert. Zamawiający dokona oceny ważnych ofert na poszczególne zadania na podstawie następujących kryteriów: cena 100%. Sposób obliczenia punktacji: Pc = Cn : Cb x 100
gdzie: Pc liczba punktów za cenę podaną w ofercie Cn cena najniższa Cb cena badana Oferta może uzyskać maksymalnie 100 punktów. IX. Informacja o wyborze. O wyborze najkorzystniejszej oferty Zamawiający zawiadomi Wykonawców za pośrednictwem strony internetowej znajdującej się pod adresem: www.bip.mopszawiercie.pl X. Informacje dodatkowe. 1. Zapytanie ofertowe prowadzone jest na podstawie Zarządzenia Dyrektora Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zawierciu w sprawie wprowadzenia Regulaminu Udzielania Zamówień Publicznych w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Zawierciu szczegółowa procedura udzielania zamówień o wartości od 3 500 do 30 000 euro. 2.W prowadzonym postępowaniu na podstawie art. 4 pkt 8 ustawy Prawo zamówień publicznych z dnia 29 stycznia 2004 r. nie stosuje się przepisów niniejszej ustawy. 3.W przypadku nie wybrania Wykonawcy Zamawiający dopuszcza możliwość ponownego rozpoczęcia procedury zapytania ofertowego. 4. Zamawiający zastrzega, że dopuszcza zmiany w wyznaczonych terminach Białych sobót z przyczyn, których nie można było przewidzieć w trakcie prowadzonego Zapytania. 5.Zamawiający zastrzega sobie prawo do przesunięcia terminu zapłaty za wykonane zadanie w przypadku braku środków pochodzących z budżetu Unii Europejskiej. 6. Zamawiający może zamknąć postępowanie bez wybrania ofert w następujących przypadkach: - gdy żadna ze złożonych ofert nie odpowiada warunkom postępowania, - przekracza wartość jaką Zamawiający przeznaczy na realizacje przedmiotu zamówienia. 7.Zamawiający zastrzega sobie prawo do skontaktowania się z właściwymi oferentami w celu uzupełnienia ofert lub doprecyzowania umowy. 8. Osobą uprawnioną do kontaktu z oferentami z ramienia Zamawiającego jest: Pani Justyna Miszczyk dostępna pod numerem telefonu: 32 67 221 34 wew. 37, tel kom. 784 469 612 oraz Żaneta Kuźniak tel. 32/67221-34 wew. 37 mail : projekt@mopszawiercie.pl 9. Zamawiający powiadomi o wyniku postępowania lub o jego zamknięciu bez dokonania wyboru, zamieszczając ogłoszenie na stronie internetowej: www.bip.mopszawiercie.pl 10. Zamawiający powiadomi wybranego Wykonawcę o terminie podpisania umowy. W załączeniu : - załącznik nr 1 formularz ofertowy; Dyrektor MOPS w Zawierciu Anna Kołodziejczyk
- załącznik nr 2 wykaz wyposażenia; - załącznik nr 3 wykaz osób; - załącznik nr 4 projekt umowy. Załącznik nr 1 F O R M U L A R Z O F E R T OWY Nazwa Wykonawcy:... Adres Wykonawcy:... NIP... Nr Regon... Nr Pesel (osoba fizyczna)... Nr telefonu:... Nr faksu:... Nr rachunku bankowego:... Oferta złożona do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie Zapytania ofertowego na : pakiet usług medycznych i zdrowotnych dla na rzecz uczestników projektu Partnerstwo na rzecz aktywnej integracji w powiecie zawierciańskim 1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia
za cenę :... zł (wartość netto całości zamówienia) za cenę :... zł (wartość brutto całości zamówienia) (słownie... zł) Cena oferowana uwzględnia wszystkie koszty wykonania przedmiotu zamówienia. 2. Miejscem realizacji zamówienia będzie:... (podać nazwę i adres placówki) 3. Oświadczamy, że placówka spełnia warunki rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą. 4. Zobowiązujemy się do wykonania przedmiotu zamówienia w terminach: I termin realizacji w dniu:... od godz.. do godz.... II termin realizacji w dniu:... od godz.. do godz.... III termin realizacji w dniu:...... od godz.. do godz.... 5. Oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w zakresie posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, wiedzy i doświadczenia, dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia oraz, że znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej pozwalającej na zrealizowanie zamówienia. 6. Oświadczamy, że uważamy się za związanych ofertą przez okres 30 dni. Bieg terminu związania ofertą rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert podanego w SIWZ. 7. Przedmiot zamówienia zamierzamy wykonać *: a/ siłami własnymi b/ powołując się na zasoby innych podmiotów (wymienić jakie oraz dołączyć pisemne zobowiązanie- Zapytanie pkt V)......
... * niepotrzebne skreślić 8. Oświadczamy, iż zapoznaliśmy się ze opisem zamówienia i nie wnosimy do niego zastrzeżeń. 9. Oświadczamy, iż akceptujemy bez zastrzeżeń wzór umowy. 10. Przyjmujemy termin płatności 14 dni od daty złożenia faktury. 11. Załącznikami do oferty są: (wymienić)..............., dnia...... Podpis wraz z pieczęcią osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy... Pieczęć Wykonawcy Załącznik nr 2 WYKAZ NARZĘDZI, WYPOSAŻENIA ZAKŁADU I URZĄDZEŃ TECHNICZNYCH DOSTĘPNYCH WYKONAWCY W CELU REALIZACJI ZAMÓWIENIA Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na : pakiet usług medycznych i zdrowotnych dla na rzecz uczestników projektu Partnerstwo na rzecz aktywnej integracji w powiecie zawierciańskim
przedkładam poniższy wykaz, dla celów potwierdzenia spełniania warunku udziału w postępowaniu, dotyczącego dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym: Lp. Nazwa wyposażenia/narzędzi/sprzętu/urządzeń Ilość Informacja o podstawie dysponowania wskazanymi zasobami..., dnia...... Podpis wraz z pieczęcią osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy... Pieczęć Wykonawcy Załącznik nr 3 WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA, W SZCZEGÓLNOŚCI ODPOWIEDZIALNYCH ZA ŚWIADCZENIE USŁUGI, WRAZ Z INFORMACJĄ NA TEMAT ICH KWALIFIKACJI ZAWODOWYCH, DOŚWIADCZENIA I WYKSZTAŁCENIA NIEZBĘDNYCH DLA WYKONANIA ZAMÓWIENIA, A TAKŻE ZAKRESU WYKONYWANYCH PRZEZ NIE CZYNNOŚCI, ORAZ INFORMACJĄ PODSTAWIE DO DYSPONOWANIA TYMI OSOBAMI. Oświadczam, że dysponuję zespołem osób zdolnych do wykonania zamówienia o odpowiednich kwalifikacjach zawodowych i uprawnieniach, a w szczególności osobami posiadającymi właściwe kwalifikacje do udzielania świadczeń medycznych /potwierdzonych wymaganymi dokumentami, z nadanym tytułem zawodowym i PWZ/ oraz
lekarzami z tytułem specjalisty na czas wykonywania zamówienia. l.p Nazwa świadczonej usługi Imię i nazwisko specjalisty Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) Kwalifikacje/ uprawnienia Podstawa dysponowania osobą 1 Zabiegi ambulatoryjne oraz badania diagnostyczne wykonywane przez osobę posiadającą kwalifikacje i uprawnienia do wykonywania zabiegów ambulatoryjnych 2 Pomiar wzrostu i wagi ciała, pomiar ciśnienia tętniczego wykonywane przez osobę posiadającą kwalifikacje i uprawnienia do wykonywania zabiegów ambulatoryjnych 3 Badania lekarskie przez lekarza tzw. pierwszego kontaktu świadczone przez lekarza z tytułem lekarza rodzinnego 4 Konsultacje specjalistyczne i badania diagnostyczne świadczone przez lekarza o specjalności - radiolog 5 Konsultacje specjalistyczne i badania diagnostyczne świadczone przez lekarza o specjalności - neurolog 6 Konsultacje specjalistyczne i badania diagnostyczne świadczone przez lekarza o specjalności - okulista 7 Konsultacje specjalistyczne i badania diagnostyczne świadczone przez lekarza o specjalności endokrynolog 8 Konsultacje specjalistyczne i badania diagnostyczne świadczone przez lekarza o specjalności ginekolog 9 Konsultacje specjalistyczne i badania diagnostyczne świadczone przez lekarza o specjalności kardiolog 10 Konsultacje specjalistyczne i badania diagnostyczne świadczone przez lekarza o specjalności chirurg naczyniowy 11 Konsultacje specjalistyczne i badania diagnostyczne świadczone przez lekarza o specjalności urolog..., dnia...... Podpis wraz z pieczęcią osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy