Wniosek o przyznanie pomocy materialnej w formie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego

Podobne dokumenty
WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym...

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów (stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego) w roku szkolnym /..

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2011/2012

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2015 / 2016

Adres zamieszkania ucznia

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.../...

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

INFORMACJE DOTYCZĄCE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2014/2015

Załącznik do Regulaminu Przyznawania Stypendium Socjalnego i WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Stypendia szkolne i zasiłek szkolny - sprawdź komu przysługują

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM - STYPENDIUM SZKOLNE/ ZASIŁEK SZKOLNY

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. - Wyprawka szkolna

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO* W OKRESIE OD DO

Do Wójta Gminy Zielonki

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego 2015 /2016

ZARZĄDZENIE NR 89 BURMISTRZA MIASTA I GMINY MIRSK z dnia 17 sierpnia 2012 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.../.

4. Informacja o szkole, do której w roku szkolnym 2015/2016 będzie uczęszczać dziecko.

CZĘŚĆ A. Dane wnioskodawcy. Nazwisko ucznia/słuchacza Imiona ucznia/słuchacza Data i miejsce urodzenia ucznia PESEL ucznia. Imię i nazwisko ojca

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

umożliwienia pokonywania barier dostępu do edukacji wynikających z trudnej sytuacji materialnej ucznia. 2. Pomoc materialna przysługuje:

WYKAZ DOCHODÓW RODZINY OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE STYPENDIUM

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I DOCHODOWEJ RODZINY UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2016/2017

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Część 1. Informacja o członkach rodziny ucznia (łącznie z uczniem)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Na co można wydać stypendium szkolne?

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2016/2017

Do... Dyrektora... (wpisać nazwę i adres szkoły)...

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM

... (czytelny podpis ucznia pełnoletniego albo rodzica lub opiekuna ucznia niepełnoletniego)

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE dofinansowania zakupu podręczników. Nazwa szkoły. Typ szkoły

INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Formy pomocy materialnej dla uczniów Gimnazjum nr 164 w Warszawie. rok szkolny 2013/2014

... /imię i nazwisko rodzica ucznia, pełnoletniego ucznia lub dyrektora szkoły/

W roku szkolnym / jest uczniem klasy Adres stałego zameldowania Nr domu Kod pocztowy Województwo mazowieckie

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

W roku szkolnym 20.../20... jestem uczniem /słuchaczem/ klasy/roku Adres stałego zameldowania

Do... Dyrektor. ... (wpisać nazwę i adres szkoły)... Część A (wypełnia wnioskodawca)

Informacje dotyczące stypendium szkolnego na rok szkolny 2013/2014

... Oświęcim,... WNIOSEK. o przyznanie stypendium*, zasiłku* szkolnego. * - niepotrzebne skreślić

Wójt Gminy Gostynin WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO UWAGA: PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM

3. Wnioskowana forma stypendium szkolnego (stypendium może być udzielone w jednej lub kilku formach należy zaznaczyć pożądaną formę stawiając znak X:

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

3.Informacje o szkole, do której uczęszcza uczeń w roku szkolnym 2011/2012. Nazwa i adres szkoły... Klasa... rok nauki...

STYPENDIUM SZKOLNE. Ponadto warunkiem przyznania stypendium jest zamieszkanie na terenie Miasta Łomża.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć)

STYPENDIA NA ROK SZKOLNY 2015/2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. 1. Imię i nazwisko Adres zameldowania Adres zamieszkania PESEL Nr telefonu...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

OPS Pysznica ul. Wolności Pysznica. W N I O S E K o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym I.

WNIOSEK DO PREZYDENTA MIASTA PIEKARY ŚLĄSKIE O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2014 /2015

Pan Wójt Gminy Krasocin

Ponadto warunkiem przyznania stypendium jest zamieszkanie na terenie gminy Czernichów.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO UWAGA: PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM.

WNIOSEK. Nazwisko... Imię... Imię ojca...imię matki... PESEL...nr. kontakt tel... Data i miejsce urodzenia... Nazwa szkoły/kolegium

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br.

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W ROKU SZKOLNYM

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I DOCHODOWEJ RODZINY UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 20 /20

... (miejscowość i data) Poświadczenie wpływu do organu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE dofinansowania zakupu podręczników

INFORMACJA DOTYCZĄCA UBIEGANIA SIĘ O STYPENDIUM SZKOLNE NA ROK SZKOLNY 2015/2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017/2018

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIA

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO UWAGA: PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM.

Narodowy program stypendialny

Powiatowy Urząd Pracy w Lubaczowie

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 20../20. Rodzic/Opiekun Prawny Pełnoletni uczeń Dyrektor szkoły/ośrodka/kolegium 1

rodzic / opiekun prawny* pełnoletni uczeń dyrektor szkoły, ośrodka, kolegium *niepotrzebne skreślić

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY /

UCHWAŁA NR XL/291/13 RADY MIEJSKIEJ W NOWOGRODŹCU. z dnia 30 sierpnia 2013 r.

... W N I O S E K. o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego )* w okresie od. r. do. r.

INFORMACJA DOTYCZĄCA UBIEGANIA SIĘ O STYPENDIUM SZKOLNE NA ROK SZKOLNY 2013/2014. w Szkole Podstawowej Nr 26 im. Stanisława Staszica w Białymstoku

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Nazwisko... Imiona... Imię ojca... Imię matki... PESEL ucznia/słuchacza... Data i miejsce urodzenia...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Numer sprawy. Liceum ogólnokształcące. Liceum profilowane

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO /ZASIŁKU SZKOLNEGO*

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2016/2017. wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br.

UCHWAŁA NR XXIII RADY GMINY STARE JUCHY. z dnia 14 września 2012 r.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego/zasiłku szkolnego* na rok szkolny 2012/2013 *(niepotrzebne skreślić)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego/zasiłku szkolnego*

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSKODAWCA DANE OSOBOWE UCZNIA. INFORMACJE O SZKOLE (w roku szkolnym 2013/2014)

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W ROKU SZKOLNYM

Transkrypt:

WÓJT GMINY OPATÓW Wniosek o przyznanie pomocy materialnej w formie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego I. WNIOSKODAWCA ( właściwe zaznaczyć X ) rodzic/opiekun prawny ucznia pełnoletni uczeń Dyrektor szkoły II. DANE WNIOSKODAWCY Imię i nazwisko... Pesel. Adres zamieszkania... Nr telefonu... III. DANE UCZNIÓW / SŁUCHACZY dla których składany jest niniejszy wniosek 1 SZKOŁY- 2 SZKOŁY- 1

3 SZKOŁY- 4 SZKOŁY- 5 SZKOŁY- IV. POŻĄDANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ (właściwe zaznaczyć X) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza realizowane w ramach planu nauczania, a tak e udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w szczególności zakup podręczników oraz innej pomocy zgodnie z katalogiem wydatków całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania 2

V. INFORMACJE UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO bezrobocie niepełnosprawność ciężka lub długotrwała choroba wielodzietność brak umiejętności wykonywania funkcji opiekuńczo-wychowawczej alkoholizm narkomania niepełna rodzina zdarzenie losowe. VI. DANE O SYTUACJI RODZINNEJ UCZNIA I WYSOKOŚCI DOCHODÓW Moja rodzina składa się z... osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym ( rodzina osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące) Lp Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa 1. wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Miejsce pracy/nauki Wysokość dochodów Netto zł ¹ Dochód miesięczny uzyskiwany z gospodarstwa rolnego : ilość ha przeliczeniowych x 288,00 zł ¹ wynagrodzenie za pracę, dochody z gospodarstwa rolnego, renty rodzinne, inwalidzkie, emerytury, świadczenia przedemerytalne, stypendia pobierane na uczelni, stypendia unijne, zasiłek dla bezrobotnych, zasiłek rodzinny z dodatkami, zasiłek pielęgnacyjny, zasiłek stały, okresowy,alimenty, dochody z działalności gospodarczej, prace dorywcze, inne dochody

3 Łączny dochód netto wynosi... zł Średni dochód miesięczny netto, na osobę w rodzinie :... zł Do wszystkich źródeł dochodu należy złożyć odpowiednie dokumenty potwierdzające uzyskanie dochodu zaświadczenie VII. CZY UCZEŃ OTRZYMUJE INNE STYPENDIA O CHARAKTERZE SOCJALNYM ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH (właściwe zaznaczyć X) TAK NIE Jeśli uczeń otrzymuje ww. stypendium o charakterze socjalnym, należy wskazać jego miesięczną wysokość. zł Wyra am zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z 2014r poz.1182, 1662) Na podstawie art. 233 1 kodeksu karnego ( kto składając zeznanie mające słu yć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ) oświadczam, e zawarte informacje we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym....... / data / / czytelny podpis wnioskodawcy / Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września danego roku szkolnego, a w przypadku kolegiów nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych do dnia 15 października danego roku szkolnego. Stypendium szkolne mo e otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie, w szczególności gdy w rodzinie tej występuje bezrobocie, niepełnosprawność, cię ka i długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, a tak e gdy rodzina jest niepełna lub wystąpiło zdarzenie losowe. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia ubiegającego się o stypendium szkolne nie mo e przekraczać kwoty określonej w przepisach art.8 ust.1 ustawy o pomocy społecznej (aktualnie kwoty 514 zł netto ) Załączniki do wniosku potwierdzające dochody zaznaczyć pozycje, które dotyczą zaświadczenie od pracodawcy o dochodach netto uzyskanych w miesiącu poprzedzającym zło enie wniosku lub oświadczenie w przypadku prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej dochody za rok poprzedni wraz z informacją o dochodach uzyskanych z miesiąca poprzedzającego zło enie wniosku

aświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy (z prawem lub bez prawa do zasiłku) lub oświadczenie zaświadczenie lub oświadczenie o wysokości otrzymywanych alimentów dcinek renty / emerytury lub oświadczenie o dochodach netto aświadczenie lub nakaz płatniczy o posiadanych gruntach rolnych w ha przeliczeniowych wnioskodawcy do ubiegania się o świadczenie w jego imieniu nienie dla POUCZENIE 1. Stypendium szkolne mo e otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej 2. Rodzice/opiekunowie prawni ucznia otrzymującego stypendium szkolne są obowiązani niezwłocznie powiadomić o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. 3. Nale ność z tytułu nienale nie pobranego stypendium podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 4. Za dochód uwa a się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego zło enie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został zło ony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, je eli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1) miesięczne obcią enie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach 3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób 5. Do dochodu ustalonego nie wlicz się : 1) jednorazowego pienię nego świadczenia socjalnego 2) zasiłku celowego 3) pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podst. przepisów o systemie oświaty, 4) wartości świadczenia w naturze, 5) świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie u ytecznych 6) dochodu z powierzchni u ytków rolnych poni ej 1 ha przeliczeniowego 6. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą: 1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obcią enie podatkiem nale nym określonym w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym e dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej wykazanego w zeznaniu podatkowym zło onym za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a je eli nie prowadził działalności, za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby; 2) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby 7. W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się z mał onkiem, przez podatek nale ny, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów. 8. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego, zawierającego informację o wysokości : 1) przychodu ; 2) kosztów uzyskania przychodu;

3) ró nicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania 4) dochodów z innych źródeł ni pozarolnicza działalność gospodarcza w przypadku, o których mowa w ust.6; 5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenie społeczne; 6) nale nego podatku 7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej. 9. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. 10. Przyjmuje się, e z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 288 zł 11. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z hektarów przeliczeniowych oraz innych źródeł sumuje się 12. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc zło enia wniosku dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwotę kryterium dochodowego w rodzinie (tj. 2570 zł ), to kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony. 13. W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu nale nego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód. 14. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego.