File No. (fill out by recruitment department) APPLICATION FORM FIRST CYCLE OF STUDY / FORMULARZ REKRUTACYJNY NA STUDIA I - GO STOPNIA (BACHELOR S DEGREE)/ LICENCJACKIE ACADEMIC YEAR 2019/2020 ROK AKADEMICKI 2019/2020 PLEASE TE: THE COURSES LISTED BELOW WILL ONLY BE RUN IF THE REQUIRED NUMBER OF STUDENTS ENROLLS ON THEM / WARUNKIEM UTWORZENIA POSZCZEGÓLNYCH ŚCIEŻEK KSZTAŁCENIA JEST ZEBRA MINIMALNEJ LICZBY CHĘTNYCH PART A SHOULD BE COMPLETED IN BLOCK CAPITALS (EACH LETTER IN A SEPARATE BOX.) PLEASE BE AWARE OF CRIMINAL LIABILITY UNDER ARTICLE 233 OF THE PENAL CODE FOR PROVIDING FALSE INFORMATION WAŻNE DLA KANDYDATA: DANE Z CZĘŚCI A. FORMULARZA NALEŻY WYPEŁNID CZYTEL DRUKOWANYMI LITERAMI WPISUJĄC KAŻDĄ LITERĘ W OSOBNĄ KRATKĘ. UPRZEDZA SIĘ O ODPOWIEDZIALŚCI KARNEJ Z ART. 233 KK. ZA PODA PRAWDZIWYCH DANYCH. FIELD OF STUDY KIERUNEK STUDIÓW: NURSING PIELĘGNIARSTWO GENDER: PŁED: CITIZENSHIP: OBYWATELSTWO: FEMALE KOBIETA A. PERSONAL INFORMATION: DANE OSOBOWE: MALE MĘŻCZYZNA NATIONALITY: NARODOWOŚD: COUNTRY OF BIRTH: KRAJ POCHODZENIA: COUNTRY OF RESIDENCE: KRAJ ZAMIESZKANIA: PLACE OF BIRTH: MIEJSCE URODZENIA: LAST NAME/SURNAME: NAZWISKO: DATE OF BIRTH (DD-MM-YY): DATA URODZENIA (DD-MM-RR): FIRST NAME: PIERWSZE IMIĘ: SECOND NAME: DRUGIE IMIĘ: FAMILY NAME: NAZWISKO RODOWE: FATHER S NAME: IMIĘ OJCA: MOTHER S NAME: IMIĘ MATKI: MOTHER S MAIDEN NAME: /NAZWISKO PAOSKIE MATKI: PASSPORT NUMBER: NUMER PASZPORTU: ISSUED BY (INSTITUTION): ORGAN WYDAJĄCY: DATE OF ISSUE (DD-MM-YY): DATA WYDANIA (DD-MM-RR): DATE OF EXPIRY (DD-MM-YY): DATA WYGAŚNIĘCIA (DD-MM-RR):
B. PERMANENT HOME ADDRESS: ADRES ZAMIESZKANIA: C. CORRESPONDENCE ADDRESS: SECTION TO BE COMPLETED ONLY IF THE PERMANENT ADDRESS IS DIFFERENT FROM THE CURRENT RESIDENTIAL ADDRESS/ADRES KORESPONDENCYJNY (WYPEŁNID W PRZYPADKU, GDY JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA) COUNTRY: KRAJ: REGION/STATE: REGION: ZIP/POST CODE: KOD POCZTOWY: POST OFFICE: POCZTA: CITY/TOWN: MIEJSCOWOŚD: STREET: ULICA: BUILDING AND APARTMENT : NUMER DOMU I MIESZKANIA: TELEPHONE NUMBER: E-MAIL ADDRESS: D. AREA OF RESIDENCE: MIEJSCE ZAMIESZKANIA: CITY/TOWN /MIASTO COUNTRY: KRAJ: REGION/STATE: REGION: ZIP/POST CODE: KOD POCZTOWY: POST OFFICE: POCZTA: CITY/TOWN: MIEJSCOWOŚD: STREET: ULICA: BUILDING AND APARTMENT : NUMER DOMU I MIESZKANIA: TELEPHONE NUMBER: E-MAIL ADDRESS: RURAL AREA /OBSZAR WIEJSKI D. HEALTH INFORMACJA MEDYCZNA: DO YOU HAVE ANY MEDICAL CONDITIONS WE SHOULD BE AWARE OF: CZY MA PAN/I JAKIEŚ DOLEGLIWOŚCI ZDROWOTNE, O KTÓRYCH POWINNIŚMY WIEDZIED: IF, PLEASE LIST THEM (JEŚLI, PROSZĘ WPISAD) :...... DO YOU HAVE INTERNATIONAL HEALTH INSURANCE ( HIGHLY RECOMMENDED): CZY MA PAN/I MIĘDZYNARODOWE UBEZPIECZE ZDROWOTNE (JEST WYSOKO REKOMENDOWANE): E. ENTRY QUALIFICATION: KWALIFIKACJE WSTĘPNE: LAST SECONDARY SCHOOL YOU GRADUATED FROM: / OSTATNIA UKOOCZONA SZKOŁA ŚREDNIA: SCHOOL NAME: NAZWA SZKOŁY: CITY/TOWN AND COUNTRY: MIEJSCOWOŚD I KRAJ: DATES ATTENDED: LATA UCZĘSZCZANIA: HIGH SCHOOL DIPLOMA.: NUMER SWIADECTWA DOJRZAŁOŚCI: LANGUAGE OF INSTRUCTION: JĘZYK WYKŁADOWY: TOTAL NUMBER OF YEARS OF FORMAL EDUCATION (PRIMARY, SECONDARY AND HIGHER SECONDARY SCHOOL) STREET, ZIP/POST CODE: ULICA, KOD POCZTOWY: YEAR OF GRADUATION: ROK UKOOCZENIA: DIPLOMA ISSUE DATE: DATA WYSTAWIENIA ŚWIADECTWA: DAY-MONTH-YEAR (DD-MM-YYYY) DO YOU POSSESS A CARD OF THE POLE? CZY POSIADASZ KARTĘ POLAKA? CARD.: / NUMER KARTY: COUNTRY OF ISSUE: KRAJ WYDANIA KARTY: F. CARD OF THE POLE / PERMANENT RESIDENCE CARD (ONLY FOR FOREIGNERS)* KARTA POLAKA LUB KARTA STAŁEGO POBYTU(wypełniają TYLKO obcokrajowcy)* DO YOU POSSESS A PERMANENT RESIDENCE CARD? CZY POSIADASZ KARTĘ STAŁEGO POBYTU? DATE OF ISSUE: /DATA WYDANIA KARTY: (DD-MM-YYYY) ISSUED BY (INSTITUTION) ORGAN WYD. KARTĘ: * PUT X IF YOU ARE A HOLDER OF ONE OF THE CARDS / *PROSZĘ WŁAŚCIWE ZAZNACZYD ZNAKIEM W PRZYPADKU, GDY MASZ JEDNĄ Z KART
G. LANGUAGE PROFICIENCY/ UMIEJĘTŚCI JĘZYKOWE (SELF-DECLARATION OF LANGUAGE FLUENCY; OUT A TICK IN ONE OF THE BOXES BELOW): / (PROSZĘ OKREŚLID STOPIEO ZAAWANSOWANIA JĘZYKA OBCEGO ZAZNACZAJĄC WŁAŚCIWE POLE): PROFICIENCT /BIEGŁY ADVANCED /ZAAWANSOWANY UPPER-INTERMEDIATE /ŚREDNIOZAAW. WYŻSZY INTERMEDIATE /ŚREDNIOZAAWANSOWANY PRE-INTERMEDIATE /ŚREDNIOZAAW. NIŻSZY ELEMENTARY /PODSTAWOWY ENGLISH / ANGLIELSKI POLISH / POLSKI OTHER (WHICH?) / INNE/(JAKIE?) :........ H. LANGUAGE EXAMS/ CERTIFICATES / EGZAMINY JĘZYKOWE (IF APPLIES): / (JEŚLI DOTYCZY): EXAM/CERTIFICATE / RODZAJ EGZAMINU DATE / DATA SCORE/RESULT / WYNIK I. MISCELLANEOUS K. DO YOU PRACTICE ANY SPORT? CZY TRENEROWAŁ/A PAN/I DYSCYPLINY SPORTOWE? IF SO, PLEASE SPECIFY JEŚLI, TO JAKIE? L. OTHER HOBBIES (E.G. DANCING, PHOTOGRAPHY, TRAVELLING ) DODATKOWE UMIEJĘTŚCI (NP. TAC, FOTOGRAFIA, PODRÓŻE) NAME: IMIĘ I NAZWISKO: DEGREE OF RELATIONSHIP: STOPIEO POKREWIEOSTWA: ADDRESS: ADRES: PHONE NUMBER: EMAIL ADDRESS: J. PERSON TO CONTACT IN CASE OF EMERGENCY: OSOBA KONTOWA W RAZIE WYPADKU: NAME: IMIĘ I NAZWISKO: DEGREE OF RELATIONSHIP: STOPIEO POKREWIEOSTWA: ADDRESS: ADRES: PHONE NUMBER: EMAIL ADDRESS: K. SECOND PERSON TO CONTACT IN CASE OF EMERGENCY: OSOBA KONTOWA W RAZIE WYPADKU:
LIST OF ATTACHED DOCUMENTS / ZAŁĄCZONE DOKUMENTY: 1. HIGHER SECONDARY SCHOOL DIPLOMA INCLUDING A MARKSHEET (ORIGINAL COPY AND SWORN TRANSLATION INTO ENGLISH OR POLISH) WITH APOSTILLE OR LEGALIZED BY THE POLISH EMBASSY / ŚWIADECTWO UKOOCZENIA SZKOŁY ŚREDJ WRAZ Z WYKAZEM OCEN I PRZEDMIOTÓW (ORYGINAŁ Z TŁUMACZEM PRZYSIĘGŁYM NA JĘZYK ANGIELSKI LUB POLSKI) OPATRZONY APOSTILLE LUB ZALEGALIZOWANY W AMBASADZIE RP 2. TARY ATTESTED ELIGIBILITY CERTIFICATE IN WHICH IT IS STATED THAT CANDIDATE HAS THE RIGHT TO APPLY FOR ADMISSION TO ANY TERTIARY INSTITUTION IN THE COUNTRY UNDER WHICH EDUCATIONAL SYSTEM I AGREE TO PROCESS MY PERSONAL DATA AND INSERT THEM INTO THE UNIVERSITY OF MANAGEMENT AND ADMINISTARTION DATABASE FOR THE PURPOSES OF THE UNIVERSITY. I ALSO AGREE TO RECEIVE LETTERS, TICES AND APPLICATIONS BY UNIVERSITY EMAIL SERVICE, EXCLUDING REMOVAL FROM THE STUDENT REGISTER ZGADZAM SIĘ NA WPROWADZA DO BAZY I PRZETWARZA MOICH DANYCH OSOBOWYCH NA POTRZEBY WSZIA ORAZ WYRAŻAM ZGODĘ NA DORĘCZE PISM, WNIOSKÓW I POWIADOMIEO ZA POMOCĄ WIRTUALNEJ UCZELNI ORAZ ZA POMOCĄ UCZELNIANEJ POCZTY ELEKTRONICZNEJ, ZA WYJĄTKIEM DECYZJI O SKREŚLENIU Z LISTY STUDENTÓW HIS/HER HIGH SCHOOL DIPLOMA WAS ISSUED / POTWIERDZE, ŻE UZYSKANY DYPLOM UKOOCZENIA SZKOŁY UPRAWNIA DO PODJĘCIA STUDIÓW W KRAJU JEGO WYDANIA 3. CERTIFICATE OF ENGLISH LANGUAGE PROFICIENCY AT B2 LEVEL (CEFR) OR CONFIRMATION THAT ENGLISH WAS THE LANGUAGE OF INSTRUCTION AT _ CANDIDATE S SIGNATURE / PODPIS KANDYDATA SCHOOL / CERTYFIKAT POTWIERDZAJĄCY ZNAJOMOŚD JĘZYKA ANGIELSKIEGO NA POZIOMIE B2 LUB POTWIERDZE, ŻE JĘZYKIEM WYKŁADOWYM W SZKOLE BYŁ JĘZYK ANGIELSKI 4. 1 PHOTOGRAPH 35X45 MM / 1 FOTOGRAFIA 35X45 MM
About My Choice QUESTIONNAIRE Please fill in this questionnaire. All information provided is treated in the strictest confidence. 1. To what extent did the following factors influence your decision to study at the University of Management and Administration in Zamość? (Put X in appropriate boxes) Strongly Rather Neither Rather Definitely Never yes yes yes nor not not thought no of it 1. Possibility of finding a job after graduation 2. University offers course(s) I am interested in 3. University offers specialization(s) I am interested in 4. Scholarship available from the beginning of study 5. Opportunity to develop my skills 6. Tuition fees are affordable 7. The location is convenient 8. International environment (foreign students, exchange programmes ) 9. Qualified teaching staff 10. University is ranked one of the best Polish universities 11. Possibility to study in English language 12. My parents recommended it 13. My friends recommended it 14. University of my first-choice did not accept me 15. Other (please specify)... 2. To what extent did the following factors influence your decision to choose a particular study programme at the University of Management and Administration in Zamość? (Put X in appropriate boxes and provide requested information) Definitely Partially Neither affected Rather not Definitely not Never affected affected nor affected affected heard my decision my decision disuaded my decision my decision of it my decision 1. Internet promotional campaigns 2. Recruiting agencies 3. Open Days organised by University 4. Lectures conducted by University staff in my school 5. Educational fairs 6. University Recruitment Department s visit to my town/city 7. Meeting with the University career advisor 8. University rankings 9. Lectures, seminars, debates, 10. University website 11. Meeting University representatives in my school 12. Workshops run in the University laboratories 13. Other (please specify). Gender 1 female 2 male Age: Nationality Country of origin:.