Pakiet załączników dla części 1 składający się:

Pakiet załączników dla części 1 składający się: Załącznik Nr 1 formularz,,oferta ( 2 str.). Załącznik Nr 2 oświadczenie o spełnieniu warunków art. 24 ust. 1 i 2 ustawy Prawo zamówień publicznych ( 2 str.). Załącznik Nr 3 oświadczenie o spełnieniu warunków art. 22 ust. 1 pkt.1-4 ustawy Prawo zamówień publicznych ( 1 str.). Załącznik Nr 4 umowa - projekt ( 3 str.). Załącznik Nr 5 oświadczenie Wykonawcy o przynależności do grupy kapitałowej ( 1 str.). Załącznik Nr 6 opis urządzeń technicznych zastosowanych przez Wykonawcę ( 1str.). Wykonawca powinien umieścić ofertę w opakowaniu opisanym adresem składającego ofertę, adresem zamawiającego oraz hasłem: OFERTA Dostawa kruszywa wraz z rozplantowaniem na remonty dróg gminnych w Gminie Szemud w latach 2016 2017 część 1 nie otwierać przed 19.01.2016 r. godz. 10 00

ZP/3/2/2016 Załącznik Nr 1. pieczęć Wykonawcy. e-mail. NIP. Nr tel./fax. REGON Do Zamawiającego: OFERTA Urząd Gminy w Szemudzie ul. Kartuska 13 84-217 Szemud 1. Nawiązując do zaproszenia wzięcia udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego opublikowanym w BZP, internecie na str. www.szemud.pl oraz tablicy ogłoszeń w siedzibie Zamawiającego. Oferujemy wykonanie zamówienia:,,dostawa kruszywa wraz z rozplantowaniem na remonty dróg gminnych w Gminie Szemud w latach 2016 2017 część 1 za cenę umowną: Rodzaj dostawy Cena brutto za 1 tonę Ilość ton Cena brutto (cena brutto za 1 tonę X ilość ton) a) b) c) tłuczeń kamienny łamany nie sortowany - frakcja 4/63 mm dostawa z rozłożeniem na drodze według normy PN-EN 13043:2004... mieszanka kruszywa naturalnego o ciągłym uziarnieniu frakcja 0/31,5 mm dostawa z rozłożeniem na drodze według normy PN-EN... 13043:2004 mieszanina l: l tłucznia kamiennego łamanego nie sortowanego frakcja o ziarnach 4/63 mm oraz mieszanki kruszywa naturalnego o ciągłym uziarnieniu frakcja 0/31,5 mm dostawa z rozłożeniem na drodze według normy PN-EN... 13043:2004 3200 2000 2580 RAZEM............#

Kryterium - wysokość kary umownej określonej we wzorze umowy 10 ust 1 pkt. b): Wysokość kary L.P. umownej Wysokość kary Ilość pkt. proponowanej przez umownej Wykonawcę oznaczyć znakiem X 1. 5 % 1 2. 10 % 3 3. 15 % 5 Cena całego zamówienia brutto... zł, słownie:....* *cena przyjęta do wzoru w pkt. XIII ust 2. 2. Wykonawca oświadcza, że zapoznał się ze SIWZ i nie wnosimy zastrzeżeń. 3. Wykonawca oświadcza, że zdobył konieczne informacje dotyczące realizacji zamówienia oraz przygotowania i złożenia oferty. 4. Wykonawca oświadcza, że uważa się związany niniejszą ofertą przez okres wskazany przez Zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 5. Wykonawca oświadcza, że przedstawione postanowienia do projektu umowy zostały przez niego zaakceptowane oraz że zobowiązuje się do zawarcia umowy na warunkach tam określonych. 6. Wykonawca gwarantuje wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej modyfikacji. 7. Wykonawca oświadcza, że nr Jego konta to: 8. Załącznikami do niniejszej oferty są następujące dokumenty: Lp. Wyszczególnienie ilość stron... dnia... Imię i nazwisko oraz podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy

Załącznik Nr 2 Nazwa i adres Wykonawcy: Imię i nazwisko osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli: Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania o zamówienie publiczne z przyczyn przewidzianych w art. 24 ust. 1 i 2 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z dnia 9 sierpnia 2013 r., poz. 907 z późn. zm.). Oświadczam, że znana mi/ nam jest treść przepisów art. 24 ust. l ustawy, w myśl których wyklucza się: l) (uchylony); la) (uchylony); 2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 2a. Zamawiający wyklucza z postępowania o udzielenie zamówienia wykonawcę, który w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, w sposób zawiniony poważnie naruszył obowiązki zawodowe, w szczególności, gdy wykonawca w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa nie wykonał lub nienależycie wykonał zamówienie, co zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą dowolnych środków dowodowych, jeżeli zamawiający przewidział taką możliwość wykluczenia wykonawcy w ogłoszeniu o zamówieniu, w specyfikacji istotnych warunków zamówienia lub w zaproszeniu do negocjacji. Zamawiający nie wyklucza z postępowania o udzielenie zamówienia wykonawcy, który udowodni, że podjął konkretne środki techniczne, organizacyjne i kadrowe, które mają zapobiec zawinionemu i poważnemu naruszaniu obowiązków zawodowych w przyszłości oraz naprawił szkody powstałe w wyniku naruszenia obowiązków zawodowych lub zobowiązał się do ich naprawienia; 3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających

na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 10) wykonawców będących osobami fizycznymi, które prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) - przez okres l roku od dnia uprawomocnienia się wyroku; 11) wykonawców będących spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowo- akcyjną lub osoba prawną, których odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - przez okres l roku od dnia uprawomocnienia się wyroku. 2. Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się również wykonawców, którzy: 1) wykonywali bezpośrednio czynności związane z przygotowaniem prowadzonego postępowania, z wyłączeniem czynności wykonywanych podczas dialogu technicznego, o którym mowa w art. 3la ust. l, lub posługiwali się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności, chyba że udział tych wykonawców w postępowaniu nie utrudni uczciwej konkurencji; przepisu nie stosuje się do wykonawców, którym udziela się zamówienia na podstawie art. 62 ust. l pkt 2 lub art. 67 ust. l pkt l i 2; 2) nie zgodzili się na przedłużenie okresu związania ofertą; 3) złożyli nieprawdziwe informacje mające wpływ lub mogące mieć wpływ na wynik prowadzonego postępowania; 3) nie wykazali spełniania warunków udziału w postępowaniu. 4) należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji konsumentów (Dz. U. Nr 50, póz. 331, z późn. zm.), złożyli odrębne oferty lub wnioski o dopuszczenie do udziału w tym samym postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zachwiania uczciwej konkurencji pomiędzy wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia. Oświadczając jednocześnie, że wymienione przyczyny mnie/nas nie dotyczą. Imię i nazwisko oraz podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy Miejscowość i data:

Załącznik Nr 3 Nazwa i adres Wykonawcy: Imię i nazwisko osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli: Oświadczenie o spełnianiu warunków wynikających z art. 22 ust. 1 pkt. 1 4 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z dnia 9 sierpnia 2013 r., poz. 907 z późn. zm.). Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego, oświadczam(y), że: 1. Posiadam(y) uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności oraz posiadam(y) / nie posiadam(y)* wpis do centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej wydany na Pana/Panią... pod nazwą:...,nip..., REGON lub nazwa firmy:... działającym na podstawie wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem... prowadzonego w...z kapitałem zakładowym..., NIP... 2. Posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie. 3. Dysponuję odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia. 4. Znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia. W przypadku wyboru mojej /naszej/ oferty zobowiązuję /my się do zawarcia umowy w terminie zaproponowanym przez Zamawiającego. Miejscowość i data: Imię i nazwisko oraz podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy * niepotrzebne skreślić

UMOWA PROJEKT Załącznik Nr 4 zawarta w dniu.2016 r. w Szemudzie pomiędzy: Gmina Szemud, z siedzibą w Szemudzie przy ul. Kartuskiej 13, 84-217 Szemud, NIP 588-23-88-864 reprezentowaną przez: Wójta Gminy Szemud Ryszarda Kalkowskiego przy kontrasygnacie: Skarbnika Gminy Teresy Pustelnik zwaną w dalszej części Umowy ZAMAWIAJĄCYM, a..., adres:.. działającym na podstawie wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem... prowadzonego w...z kapitałem zakładowym...... NIP. reprezentowanym przez:... lub a Panem... zamieszkałym... prowadzącym działalność gospodarczą pod nazwą:... działającym na podstawie wpisu do centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej NIP reprezentowanym przez: Właściciela... zwanym w dalszej części Umowy WYKONAWCĄ. W wyniku przeprowadzonego postępowania przetargowego na podstawie art. 39 zgodnie z ustawą z 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z dnia 9 sierpnia 2013 r., poz. 907 z późn. zm.), została zawarta umowa o następującej treści: 1 Wykonawca zobowiązuje się do wykonania na rzecz Zamawiającego zadania pn.: Dostawa kruszywa wraz z rozplantowaniem na remonty dróg gminnych w Gminie Szemud w latach 2016 2017 część 1, którego zakres dostaw ustalono w oparciu o przetarg nieograniczony Nr ZP/3/2/2016 z dnia...2016 r. 2 1. Opis przedmiotu zamówienia: a) tłuczeń kamienny łamany nie sortowany - frakcja 4/63 mm dostawa z rozłożeniem na drodze według normy PN-EN 13043:2004 w ilości 3200 t b) mieszanka kruszywa naturalnego o ciągłym uziarnieniu frakcja 0/31,5 mm dostawa z rozłożeniem na drodze według normy PN-EN 13043:2004 w ilości 2000 t c) mieszanina l: l tłucznia kamiennego łamanego nie sortowanego frakcja o ziarnach 4/63 mm oraz mieszanki kruszywa naturalnego o ciągłym uziarnieniu frakcja 0/31,5 mm dostawa z rozłożeniem na drodze według normy PN-EN 13043:2004 w ilości 2580 t Wymienione wyżej kruszywa muszą posiadać Krajową Deklarację Zgodności oraz Certyfikat zakładowej kontroli jakości i oznakowania znakiem budowlanym. 3 Umowa niniejsza zostaje zawarta na czas określony tj. od podpisania umowy do dnia 31.12.2017 r. 4 1. Strony ustalają następujące wynagrodzenie /brutto/ za wykonanie przedmiotu umowy, o którym

L.P. a) b) c) mowa w 1: Rodzaj dostawy Cena brutto za 1 tonę tłuczeń kamienny łamany nie sortowany - frakcja 4/63 mm dostawa z rozłożeniem na drodze według normy PN-EN 13043:2004... mieszanka kruszywa naturalnego o ciągłym uziarnieniu frakcja 0/31,5 mm dostawa z rozłożeniem na drodze według normy PN-EN... 13043:2004 mieszanina l: l tłucznia kamiennego łamanego nie sortowanego frakcja o ziarnach 4/63 mm oraz mieszanki kruszywa naturalnego o ciągłym uziarnieniu frakcja 0/31,5 mm dostawa z rozłożeniem na drodze według normy PN-EN... 13043:2004 Ilość ton 3200 2000 2580 RAZEM Cena brutto (cena brutto za 1 tonę X ilość ton)............ - podane ceny obowiązywać będą na terenie całej Gminy Szemud, niezależnie od odległości remontowanych dróg od miejsca zakupu kruszywa 5 1. Realizacja zamówienia odbywać się będzie na podstawie osobnych zleceń telefonicznych od pracownika urzędu gminy ds. drogownictwa co do ilości kursów i rodzaju kruszywa na konkretną drogę gminną lub sołecką, a) Wykonawca jest zobowiązany do rozpoczęcia dostaw kruszywa w terminie max 1 dzień od zlecenia telefonicznego o którym mowa wyżej. 2. Do obowiązku wykonującego zamówienie należeć będzie dostawa oraz równomierne rozgarnięcie kruszywa sprzętem mechanicznym (równiarką) na wskazanych przez pracownika gminy lub właściwego sołtysa odcinkach pasa drogowego, 3. Ilekroć w SIWZ jest mowa o DOSTAWACH Zamawiający ma na myśli zakup, transport oraz równomierne rozplantowanie kruszywa na wskazanych przez pracownika gminy lub właściwego sołtysa odcinkach pasa drogowego. 4. Wykonanie dostawy określonej w 2 polegać będzie na dostarczeniu na wskazaną przez Zamawiającego drogę /odcinek dróg/ materiału utwardzającego, rozplantowanie go sprzętem mechanicznym i uformowanie korony drogi. Czas rozpoczęcia zlecenia od momentu jego zgłoszenia telefonicznego: ten sam dzień roboczy. 5. Wykonawca jest zobowiązany do wyposażenia środków transportowych w standardowe gniazdo zapalniczkowe 12V dla zasilania urządzeń lokalizacyjnych. 6. Zamawiający zastrzega sobie prawo do zainstalowania na środkach transportowych Wykonawcy urządzeń lokalizacyjnych GPS w czasie obowiązywania umowy. 6 1. Maksymalna kwota za dostawy wymienione w 4 w okresie obowiązywania umowy nie może przekroczyć kwoty... zł brutto. 2. Umowę rozwiązuje się z chwilą wyczerpania kwoty, o której mowa w ust. 1 lub upływu okresu trwania umowy, o którym mowa w 3. 7 1. Faktury, które należy wystawić na Gminę Szemud ul. Kartuska 13, 84 217 Szemud, NIP 5882388864 regulowane będą w terminie do 21 dni po złożeniu faktur. Faktury obejmujące dostawę kruszywa i ułożenie tego kruszywa równomiernie na drogach sołeckich, winny być potwierdzane przez sołtysów wsi, natomiast faktury za dostawę kruszywa na drogi gminne

potwierdzane będą przez pracownika urzędu gminy ds. drogownictwa. 2. Podmiot realizujący dostawy potwierdza odbiór kruszywa na dokumentach WZ, opatrzonych deklaracją zgodności kruszywa z Polską Normą i załącza je do faktur. 3. W przypadku dróg sołeckich faktury należy wystawić osobno na każde sołectwo, natomiast w przypadku dróg gminnych łącznie. 4. Za datę realizacji płatności uważa się datę wydania przez Zamawiającego polecenia przelewu pieniędzy. 5. Wykonawca wystawiać będzie faktury w okresach miesięcznych, do 7 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym wykonano dostawy. 6. Wynagrodzenie z tytułu niniejszej umowy będzie płatne na konto Wykonawcy nr:... 8 1. Realizacja zamówienia każdorazowo odbywać się będzie w porozumieniu z Zamawiającym. 2. Wykonawca zobowiązany jest do współpracy z pracownikiem Urzędu Gminy w Szemudzie ds. drogownictwa pokój nr 13 tel. 58 6764434, odnośnie zakresu i jakości dostawy. 9 Dopuszczalne zmiany postanowień umowy: 1. Niedopuszczalne pod rygorem nieważności są zmiany istotnych postanowień zawartej umowy w stosunku do treści oferty, z wyjątkiem zmian, o których mowa w ust 2. 2. Zmiany w umowie mogą dotyczyć: a) wysokości wynagrodzenia Wykonawcy, b) wynagrodzenia brutto w przypadku ustawowej zmiany wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę ustalonego na podstawie art. 2 ust. 3-5 ustawy z dnia 10 października 2002r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę. c) wynagrodzenia brutto w przypadku zmiany zasad podlegania ubezpieczeniom społecznym lub ubezpieczeniu zdrowotnemu lub wysokości stawki składki na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne. 3. Zmiana wysokości wynagrodzenia Wykonawcy może nastąpić w przypadku: a) urzędowej zmiany stawki podatku VAT. b) zmiany wynagrodzenia i zasad, o których mowa w ust. 2 pkt b) i c), może nastąpić w przypadku, gdy spowodują wzrost kosztów Wykonawcy. Po stronie Wykonawcy leży udowodnienie realnego wpływu wzrostu tych kosztów na realizację umowy. W tym celu Wykonawca przedstawi Zamawiającemu odpowiednie dokumenty np. wysokość płac za poprzednie miesiące realizacji umowy. 4. Warunki dokonywania zmian, o których mowa w ust 1 3 - w formie pisemnego aneksu do umowy pod rygorem nieważności takiej zmiany. 5. Zmiany zapisów umowy, które nie odnoszą się do treści oferty nie wymagają pisemnego aneksu pod rygorem nieważności. Za zmiany takie uważa się np.: a) zmiany adresowe. b) zmianę nr konta Wykonawcy. 6. Strony zobowiązane są do powiadomienia na piśmie o zmianach, o których mowa w ust 5. 10 1. Strony ustalają, że wiążącą ich formą odszkodowania za niewykonanie lub nienależyte wykonanie umowy będą kary umowne w przypadku: a) Za odstąpienie od umowy przez Zamawiającego z winy Wykonawcy kara umowna w wysokości 10 % łącznego wynagrodzenia umownego brutto o którym mowa w 4 ust.1 będzie należna Zamawiającemu; b) Za opóźnienie w realizacji dostaw, ich niewłaściwe wykonanie kara umowna w wysokości 0,.% łącznego wynagrodzenia umownego brutto o którym mowa w 4 ust.1 licząc za każdy dzień opóźnienia w realizacji dostaw kruszywa wraz z rozplantowaniem, lub za dostarczenia kruszywa

niezgodnego z opisem przedstawionym w 4 ust.1. Zamawiający jest uprawniony do naliczania kar umownych w każdym z w/w przypadków osobno; 2. Zamawiający zastrzega sobie prawo dochodzenia odszkodowania uzupełniającego, gdy zastrzeżona kara umowna nie pokrywa wartości zaistniałej szkody. 3. Wykonawca wyraża zgodę na potrącenie kar umownych z należnego mu wynagrodzenia za wykonane dostaw; Jeżeli Zamawiający nie posiada faktur wystawionych przez Wykonawcę, z których mógłby dokonać potrącenia, to Wykonawca ma obowiązek zapłacić kary umowne w terminie 7 dni od dnia doręczenia pisemnego wezwania do zapłaty; 11 W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie powszechnie obowiązujące przepisy prawa, a w szczególności Kodeksu cywilnego. 12 Umowa została sporządzona w 3 jednobrzmiących egzemplarzach, 2 egzemplarze dla Zamawiającego i 1 egz. dla wykonawcy. Wykonawca: Zamawiający:

Nazwa i adres Wykonawcy: Załącznik Nr 5 Imię i nazwisko osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli: Oświadczenie Wykonawcy o przynależności do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 ze zm.) Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. Dostawa kruszywa wraz z rozplantowaniem na remonty dróg gminnych w Gminie Szemud w latach 2016 2017 część 1 w imieniu reprezentowanego przeze mnie Wykonawcy oświadczam, że: - należę do grupy kapitałowej (*) - nie należę do grupy kapitałowej (*) (*) - niepotrzebne skreślić W przypadku, gdy Wykonawca należy do grupy kapitałowej zobowiązany jest złożyć wraz z ofertą listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 Pzp. Miejscowość i data: Imię i nazwisko oraz podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy Pouczenie: Osoba składająca oświadczenie ponosi pełną odpowiedzialność za treść złożonego oświadczenia na zasadach określonych w art. 297 l Kodeksu Karnego (t,j.: Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.).

Załącznik Nr 6 Opis urządzeń technicznych zastosowanych przez Wykonawcę Opis urządzeń technicznych zastosowanych przez Wykonawcę (minimum jeden samochód ciężarowy /wywrotka/ o ładowności nie mniejszej niż 10 ton oraz ładowarka lub równiarka drogowa do rozplantowania kruszywa na wskazanej drodze). Stan na dzień... Nazwa i adres firmy:... NAZWA ŚRODKA TRANSPORTOWEGO wymienić markę, rok produkcji. Samochód ciężarowy: a) marka: STAN TECHNICZNY (krótki opis) STOPIEŃ WŁASNOŚCI lub - informacja o podstawie dysponowania tymi urządzeniami* b) rok produkcji: Ładowarka/równiarka*: a) marka: b) rok produkcji: * niepotrzebne skreślić Imię i nazwisko oraz podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy Zgodnie z art. 26 ust. 2b. Wykonawca może polegać na wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia.