... (nazwisko i imię) WNIOSEK O WPISANIE DO REJESTRU WYBORCÓW W CZĘŚCI A Na podstawie art. 19 ustawy z dnia 5 stycznia 2011r. Kodeks wyborczy (Dz.U.Nr 21, poz. 112 z późn.zm.) wnoszę o wpisanie mnie do rejestru wyborców. 2. Nazwisko... 3. Imię (imiona)... 4. Imię ojca... 5. Data urodzenia... 6. Nr ewidencyjny PESEL... 7. Adres zameldowania na pobyt stały lub adres ostatniego zameldowania na pobyt stały: a) nazwa gminy (miasta,dzielnicy)... b) miejscowość... c) ulica... d) nr domu... e) nr mieszkania... Do wniosku załączam: 1) kserokopię ważnego dokumentu potwierdzającego tożsamość (nazwa i nr dokumentu). 2) pisemną deklarację, o której mowa w art. 19 1 pkt 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011r. - Kodeks Wyborczy. Data...... (podpis)
PISEMNA DEKLARACJA ZAWIERAJĄCA INFORMACJE NIEZBĘDNE DO WPISANIA DO REJESTRU WYBORCÓW, dnia. Imię (imiona. Nazwisko..... Zgodnie z art. 19 1 pkt 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.) oświadczam, że: a) posiadam obywatelstwo.. (nazwa kraju) b) stale zamieszkuję w gmina (miasto, dzielnica) miejscowość. nr domu... nr mieszkania.. Powyższe przekazuję w celu dołączenia do wniosku o wpisanie do rejestru wyborców... (podpis)
(nazwisko i imię) WNIOSEK O SKREŚLENIE Z REJESTRU WYBORCÓW Na podstawie art. 18 10 ustawy z dnia 5 stycznia 2011r. Kodeks wyborczy ( Dz.U. Nr 21, poz. 112 z późn.zm.) wnoszę o skreślenie mnie z rejestru wyborców pod adresem stałego zamieszkania na obszarze gminy w: a) miejscowość... b) ulica... c) nr domu... d) nr mieszkania... 2. Nazwisko... 3. Imię (imiona)... 4. Imię ojca... 5. Data urodzenia... 6. Nr ewidencyjny PESEL... 7. Adres zameldowania na pobyt stały **: a) nazwa gminy (miasta,dzielnicy)... b) miejscowość... c) ulica... d) nr domu... e) nr mieszkania... Do wniosku załączam: 1) kserokopię ważnego dokumentu potwierdzającego tożsamość (nazwa i nr dokumentu). Data...... ( podpis)
... (nazwisko i imię) WNIOSEK O WPISANIE DO SPISU WYBORCÓW Na podstawie art. 28 ustawy z dnia 5 stycznia 2011r. Kodeks wyborczy (Dz.U.Nr 21, poz. 112 z późn.zm.) proszę o wpisanie mnie do spisu osób uprawnionych do udziału w wyborach uzupełniających do Senatu RP w dniu 07.08.2014 roku w obwodzie właściwym ze względu na miejsce mojego czasowego pobytu, tj. a) miejscowość... b) ulica... c) nr domu... d) nr mieszkania... 2. Nazwisko... 3. Imiona... 4. Imię ojca... 5. Data urodzenia... 6. Nr ewidencyjny PESEL... 7. Adres zameldowania na pobyt stały a) nazwa gminy (miasta,dzielnicy)... b) miejscowość... c) ulica... d) nr domu... e) nr mieszkania... 8. Urząd miasta, gminy, dzielnicy. Data...... ( podpis)
WNIOSEK O WPISANIE WYBORCY DO SPISU WYBORCÓW w wybranym obwodzie głosowania przystosowanym do potrzeb osób niepełnosprawnych Na podstawie art. 27 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011r. Kodeks wyborczy (Dz.U.Nr 21, poz. 112 z późn.zm.) wnoszę o wpisanie mnie do spisu wyborców w obwodzie głosowania Nr 1 ( z lokalem przystosowanym do potrzeb osób niepełnosprawnych) na obszarze gminy w: a) miejscowość...... b) ulica... c) nr domu.. nr mieszkania.... 2. Nazwisko...... 1. Imię/Imiona.... 2. Imię ojca... 3. Data urodzenia...... 4. Nr PESEL. 5. Dane kontaktowe (np.telefon,e-mail)... 6. Adres zameldowania na pobyt stały*: a) Nazwa gminy (miasta, dzielnicy) b) Kod pocztowy. c) Miejscowość. d) Ulica. e) Nr domu nr mieszkania. Data.. (podpis wnioskodawcy) *W przypadku wyborcy nigdzie niezamieszkałego lub wymeldowanego decyzją administracyjną, należy podać miejsce ostatniego zameldowania na pobyt stały.
ZGŁOSZENIE ZAMIARU GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO PRZEZ OSOBĘ NIEPEŁNOSPRAWNĄ Na podstawie art. 61c ustawy z dnia 5 stycznia 2011r. Kodeks wyborczy (Dz.U.Nr 21, poz. 112 z późn.zm.) zgłaszam zamiar głosowania korespondencyjnego w wyborach uzupełniających do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej w dniu 07 września 2014 roku: 1. Nazwisko... 2. Imiona.... 3. Imię ojca.... 4. Data urodzenia... 5. Nr PESEL.. 6. Adres stałego zamieszkania/zameldowania na pobyt stały a) Miejscowość. b) Ulica. c) Nr domu nr mieszkania.. Jednocześnie oświadczam, że jestem wpisany do rejestru wyborców Gminy Łoniów. Proszę o przesłanie nakładek na karty do głosowania sporządzonych a alfabecie Braille'a TAK * NIE* Data... (podpis) Dane nieobowiązkowe: 1. Telefon kontaktowy. 2. E-mail.. * Niepotrzebne skreślić