Nr wniosku WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE RAHABILITACYJNYM Imię i nazwisko... PESEL... Adres stały... Data urodzenia... tel... Adres czasowy... (od kiedy)... Planowy termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym... Posiadane orzeczenie/zaświadczenie* a) O stopniu niepełnosprawności Znacznym Umiarkowanym Lekkim b) O zaliczeniu do grup inwalidów I II III c) O całkowitej /o częściowej niezdolności do pracy / o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym / i niezdolności do samodzielnej egzystencji* d) O pobieraniu zasiłku pielęgnacyjnego/uprawnieniu do pobierania zasiłku pielęgnacyjnego Korzystałem/am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON Tak (podać rok)... Nie Opiekun (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem): Imię i nazwisko... Jestem zatrudniony/a w zakładzie pracy chronionej* Tak Nie Jestem osobą uczącą się i niepracującą* (wypełnić w przypadku osób w wieku 16-24 lata) Tak Nie...... Data Czytelny podpis wnioskodawcy Wypełnia PCPR...... Data wpływu wniosku do PCPR Pieczęć PCPR i podpis pracownika * właściwe zaznaczyć
Oświadczenie o dochodach i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Świadomy/a/ odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233KK oświadczam, że średni miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i chorobowego określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za trzy miesiące poprzedzające miesiąc, w którym składany jest wniosek, w moim gospodarstwie domowym wynosi: Lp. Imię i nazwisko Źródło dochodu Kwota dochodu (kwartalnego) 1 2 4 5 1. Wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. 7. Razem Całkowity kwartalny dochód w rodzinie wynosi (słownie:...) Średni miesięczny dochód na jedną osobę we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi:... (słownie:......) Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych. Potwierdzam otrzymanie informacji, że: 1. Administratorem danych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Gołdapi z siedzibą w Gołdapi przy ul. Jaćwieckiej 14a. 2. Dane zebrane są w związku z realizacją ustawowych zadań z zakresu pomocy społecznej i innych, o których mowa w statucie PCPR w Gołdapi i tylko do tych celów mogą być wykorzystane. 3. Zebrane dane mogą być udostępniane podmiotom wskazanym w przepisach powszechnie obowiązującego prawa. 4. Przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych. 5. Podanie danych jest niezbędne do uzyskania wsparcia z PCPR w Gołdapi. 6. Wskazane dane przekazuję PCPR w Gołdapi dobrowolnie....... (miejscowość i data) (czytelny podpis składającego wniosek)* *Pouczenie: osoba nie mogąca się podpisać składa tuszowy odcisk palca, a obok odcisku inna osoba wpisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis
INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Imię i nazwisko uczestnika turnusu: PESEL lub numer dokumentu tożsamości:. Adres zamieszkania*:. Rodzaj turnusu:., termin turnusu: od:.. do:... Dane organizatora turnusu: Nazwa i adres z kodem pocztowym:. Dane ośrodka, w którym odbędzie się turnus: Nazwa i adres z kodem pocztowym:. Oświadczam, że nie korzystam z dofinansowania uczestnictwa w wyżej wymienionym turnusie rehabilitacyjnym przyznanego na podstawie przepisów o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia lub systemie ubezpieczeń społecznych albo ubezpieczeniu społecznym rolników... (czytelny podpis wnioskodawcy) * w przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego WNIOSEK LEKARSKI NA TURNUS REHABILITACYJNY Imię i nazwisko:... PESEL:.. Adres:.. Rodzaj schorzenia*: Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne: o choroby psychiczne o choroby neurologiczne o upośledzenia umysłowe o narząd wzroku o narząd słuchu o układ ruchu o układ krążenia o układ oddechowy o inne o oprotezowanie/zaaparatowanie kończyn górnych (jednostronne, obustronne*) o oprotezowanie/zaaparatowanie kończyn dolnych (jednostronne, obustronne*) o wózek inwalidzki o kule łokciowe o inne:. Konieczność opieki osoby drugiej na turnusie rehabilitacyjnym: o Nie o Tak uzasadnienie:.. Zalecenia (wskazania i przeciwwskazania): Uzasadnienie wniosku:.. (podpis i pieczątka lekarza) *właściwe zaznaczyć
pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego INFORMACJA O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA TURNUSU Imię i nazwisko:... PESEL lub numer dokumentu tożsamości:.. Adres (miejsce pobytu*):. Rozpoznanie choroby zasadniczej: Choroby współistniejące, przebyte operacje:... Uczulenia:. Przyjmowane leki (nazwa i dawkowanie), zaopatrzenie ortopedyczne:... Odchylenia w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych:.. Przebyte choroby zakaźne dotyczy osób do 16 roku życia:.. Szczepienia ochronne (daty) dotyczy osób do 16 roku życia:.... (pieczęć i podpis lekarza) *właściwe zaznaczyć