Instrukcje wypełniania wniosku o odszkodowanie dla osób osobiście poszkodowanych

Instrukcje wypełniania wniosku o odszkodowanie dla osób osobiście poszkodowanych Instrukcje dot. wniosku o odszkodowanie Instrukcja ta pomoże wypełnić i złożyć do Funduszu Odszkodowań dla Ofiar wydarzeń 11 września ( Victim Compensation Fund, VCF ) wniosek o odszkodowanie dla osób osobiście poszkodowanych. Poniższe instrukcje pomogą wypełnić drugą część formularza wniosku: formularz wniosku o odszkodowanie (Compensation Form). Formularz wniosku o odszkodowanie należy wypełnić po wypełnieniu formularza o uznanie uprawnień, który stanowi pierwszą część formularza wniosku. Informacje o wypełnieniu formularza o uznanie uprawnień można znaleźć w oddzielnej instrukcji. Formularz VCF jest podzielony na dwie części: wniosek o uznanie uprawnień i wniosek o odszkodowanie. Na końcu każdej z tych części znajduje się spis kontrolny dokumentów uzasadniających. Spis ten pomoże uporządkować i złożyć dokumenty uzasadniające wniosek, które muszą być do niego załączone. Zwracamy uwagę, że składając wniosek elektronicznie na stronie internetowej VCF należy także wypełnić część pt. Rejestracja wnioskodawców ( Claimant Registration ). Część 1: Wniosek o uznanie uprawnień (Części I-IV) Szczegółowe instrukcje wypełniania wniosku o uznanie uprawnień można znaleźć w Instrukcji wypełniania wniosku o uznanie uprawnień. Wniosek o uznanie uprawnień wymaga podania informacji dotyczącej uprawnień wnioskodawcy do odszkodowania od VCF. Jest on podzielony na cztery części i wymaga podania informacji o wnioskodawcy, obecności na miejscu katastrofy oraz o obrażeniach fizycznych lub schorzeniu będącym skutkiem ataków z 11 września lub odgruzowania terenu. Część 2: Wniosek o odszkodowanie (Części V-X) Dokument ten zawiera szczegółowe instrukcje wypełniania wniosku o odszkodowanie. We wniosku o odszkodowanie należy podać informacje, które mogą zostać wykorzystane do obliczenia odszkodowania, jeżeli Syndyk uzna, że wnioskodawca jest uprawniony do odszkodowanie. Gdzie można znaleźć więcej informacji? W Internecie na stronie Funduszu Odszkodowań dla Ofiar www.vcf.gov. Telefonicznie bezpłatna infolinia nr 1-855-885-1555; TDD (dla niedosłyszących) 1-855-885-1558. Osoby dzwoniące spoza USA powinny dzwonić na numer 1-202-353-0356. Kiedy należy złożyć wniosek o odszkodowanie? Wnioskodawcy mogą złożyć wniosek o odszkodowanie w dowolnej chwili po złożeniu wniosku o uznanie uprawnień. Można go złożyć bezpośrednio po złożeniu wniosku o uznanie uprawnień lub można poczekać, aż do otrzymania decyzji o uznaniu przez VCF uprawnień wnioskodawcy do odszkodowania. Aktualizacja: 10.05.13 1 z 14 P.O. Box 34500, Washington, D.C. 20043

W jaki sposób należy wypełnić wniosek o odszkodowanie? Instrukcje dot. wniosku o odszkodowanie Wniosek o odszkodowanie można składać korzystając z procesu udostępnionego online lub wysyłając druki pocztą. Usilnie zalecamy korzystanie z systemu online. System ten pomoże obniżyć koszty administracyjne i pozwoli na sprawniejsze rozpatrywanie wniosków. Jeśli wnioskodawca złożył wniosek o uznanie uprawnień w formie papierowej, nadal będzie mógł wypełnić wniosek o odszkodowanie przez Internet. Proszę zadzwonić na bezpłatną linię pomocy VCF 1-855-885-1555, aby dowiedzieć się jak uzyskać dostęp online do swojego formularza wniosku. Osoby niedosłyszące powinny dzwonić pod numer 1-855-885-1558 (TDD). Osoby dzwoniące spoza Stanów Zjednoczonych powinny telefonować pod numer 1-202-353-0356. W przypadku trudności z uzyskaniem dostępu do systemu online, proszę zadzwonić na linię pomocy i poprosić o kopię papierową wniosku o odszkodowanie. VCF wyśle formularz pocztą. Po wypełnieniu należy go odesłać na poniższy adres: Pocztą zwykłą: September 11th Victim Compensation Fund P.O. Box 34500 Washington, DC 20043 Pocztą kurierską: September 11th Victim Compensation Fund Claims Processing Center 1100 L Street N.W. - Suite 3000 Washington, DC 20005 W jaki sposób zostanie obliczona przyznana kwota? We wniosku o odszkodowanie należy podać informacje, które mogą zostać wykorzystane do obliczenia odszkodowania, jeżeli Syndyk uzna, że wnioskodawca jest uprawniony do odszkodowania. Wszystkie przyznane kwoty będą na ogół składały się z tych samych trzech elementów i będą obliczane w następujący sposób: Straty finansowe plus straty inne niż finansowe minus płatności z innych źródeł ubocznych. 1. Najpierw VCF określa straty finansowe wnioskodawcy w oparciu o charakter i zakres kwalifikującego schorzenia (schorzeń) wnioskodawcy i powiązanych start. 2. VCF określa straty inne niż finansowe w oparciu o charakter i zakres kwalifikującego schorzenia (schorzeń). 3. VCF sumuje straty finansowe i inne niż finansowe. 4. Następnie VCF określa wysokość płatności z innych źródeł ubocznych, jakie wnioskodawca otrzymał lub do otrzymania których jest uprawniony. 5. VCF odejmuje płatności z innych źródeł ubocznych od sumy strat finansowych i innych niż finansowe. 6. W związku z tym, że finansowanie VCF zostało ograniczone przez Kongres, przyznane kwoty zostaną obniżone w oparciu o prognozy co do liczby i wartości przewidywanych kwalifikujących wniosków. Straty finansowe to kwota jaką wnioskodawca stracił na skutek kwalifikującego urazu lub zgonu. Straty finansowe mogą obejmować: Aktualizacja: 10.05.13 2 z 14 P.O. Box 34500, Washington, D.C. 20043

o Instrukcje dot. wniosku o odszkodowanie Wydatki medyczne i inne niż medyczne, jakie poniósł i może ponieść wnioskodawca w związku z urazem lub schorzeniem. o Dochód i inne świadczenia związane z pracą, które wnioskodawca utracił w związku ze swoim inwalidztwem. o Usługi zastępcze jakich wnioskodawca nie mógł i nie może świadczyć w związku z odniesionym urazem lub schorzeniem. Jeśli inwalidztwo wnioskodawcy wynikające z kwalifikującego urazu wpłynie na jego zdolność do pracy w przyszłości, w obliczeniach start finansowych uwzględniony zostanie element dotyczący prognozowanych utraconych przyszłych dochodów i świadczeń. To znaczy, że VCF obliczy wysokość zarobków lub innego dochodu, jaki wnioskodawca otrzymałby gdyby nie inwalidztwo, które wpłynie na jego zdolność do pracy. Straty inne niż finansowe obejmują straty związane z bólem i cierpieniem fizycznym oraz emocjonalnym, utratą zadowolenia z życia, cierpieniem psychicznym oraz inne podobne straty. Straty wnioskodawcy inne niż finansowe będą oparte na charakterze urazu. Aby pomóc VCF w określeniu strat innych niż finansowe, wnioskodawca powinien dostarczyć szczegółowe informacje na temat swoich urazów, wpływu urazów na codzienne życie oraz ich wpływu na przyszłość. Płatności z innych źródeł ubocznych to płatności z innych źródeł, jakie wnioskodawca otrzymał lub do jakich jest uprawniony w związku z atakami z 11 września lub usuwaniem gruzu. Co zawiera wniosek o odszkodowanie dla osób, które doznały obrażeń? Wniosek o odszkodowanie zaczyna się w Części V formularza (wniosek o uznanie uprawnień składa się z Części I IV). Wniosek o odszkodowanie zawiera sześć części oraz listę kontrolną dokumentów uzupełniających. Część V. Straty związane z wydatkami na cele medyczne lub straty związane z innymi wydatkami poniesionymi z własnej kieszeni wnioskodawcy. Ta część wymaga podania informacji dotyczących wydatków z własnej kieszeni wnioskodawcy, które musiał on ponieść w związku z urazami lub schorzeniami będącymi skutkiem ataków z 11 września. Dotyczy ona również informacji na temat wydatków związanych z tymi urazami lub schorzeniami, jakie wnioskodawca oczekuje ponieść w przyszłości. W części tej należy również podać informacje na temat ubezpieczenia, opieki zdrowotnej oraz świadczeń z tytułu niezdolności do pracy, z których te wydatki mogły zostać pokryte. Część VI. Utrata zarobków/straty związane z usługami zastępczymi poniesione przez wnioskodawcę do chwili obecnej. Ta część wymaga podania informacji dotyczących zarobków, świadczeń lub usług zastępczych, jakie wnioskodawca już utracił na skutek urazu fizycznego lub schorzenia. Część VII. Wniosek dotyczący utraty przyszłych zarobków/strat związanych z przyszłymi usługami zastępczymi. Część ta dotyczy tylko wnioskodawców z trwającą niepełnosprawnością, która zdaniem wnioskodawcy doprowadzi do utraty przyszłych zarobków lub strat związanych z usługami zastępczymi. W części tej należy podać informacje o niepełnosprawności wnioskodawcy, utracie przyszłych zarobków, zatrudnieniu wnioskodawcy, wynagrodzeniu i świadczeniach otrzymywanych przed i w czasie trwania niepełnosprawności oraz stratach związanych z przyszłymi usługami zastępczymi. Aktualizacja: 10.05.13 3 z 14 P.O. Box 34500, Washington, D.C. 20043

Instrukcje dot. wniosku o odszkodowanie Część VIII. Płatności z innych źródeł ubocznych. W części tej należy podać informacje dotyczące płatności z innych źródeł ubocznych, jakie wnioskodawca otrzymał, otrzymuje obecnie lub do jakich jest uprawniony, i które są związane z atakami z 11 września lub usuwaniem gruzu. Płatności ze źródeł ubocznych to płatności od innych podmiotów (z wyjątkiem organizacji charytatywnych), wypłacone wnioskodawcy za urazy poniesione w związku z 11 września. Są to na przykład zasiłki dla osób niepełnosprawnych wypłacane z ubezpieczenia społecznego lub określone wypłaty z ubezpieczenia lub odszkodowania pracownicze. Część IX. Inne informacje (opcjonalne). W tej części wnioskodawca może podać inne informacje, które mogą być istotne dla roszczenia lub przyznawanej kwoty. Część X. Certyfikat wniosku o odszkodowanie. Część ta zawiera formularze certyfikatów i upoważnień, które wnioskodawca musi podpisać. Podpisując te formularze wnioskodawca wyraża zgodę na ujawnienie VCF informacji i zaświadcza, że informacje podane w formularzu o odszkodowanie są prawdziwe, dokładne i kompletne. Instrukcje ogólne i ważne powiadomienia wniosek o odszkodowanie W miarę możliwości formularz wniosku i wszelkie załączniki należy składać elektronicznie. Przysyłanie plików elektronicznie pomoże VCF rozpatrywać wnioski najbardziej sprawnie. Jeżeli wnioskodawca nie może złożyć formularza elektronicznie, prosimy wskazać na formularzu, czy VCF może się z nim komunikować za pomocą poczty elektronicznej. Należy zaświadczyć pod groźbą kary za składanie nieprawdziwych oświadczeń, że wszelkie informacje zawarte i złożone na formularzach o uznanie uprawnień i o odszkodowanie są prawdziwe i dokładne. Fałszywe oświadczenia lub roszczenia złożone w związku z wnioskiem mogą pociągnąć za sobą kary grzywny, pozbawienia wolności jak też zastosowanie innych środków prawnych dostępnych władzom federalnym. VCF nie może rozpatrzyć wniosku, dopóki nie otrzyma części wniosku o uznanie uprawnień z oryginalnymi podpisami wnioskodawcy. Składając wniosek o uznanie uprawnień i o odszkodowanie drogą pocztową prosimy zachować kopię dla siebie. Na podstawie otrzymanych dokumentów Syndyk może zwrócić się do wnioskodawcy o wyjaśnienia lub dodatkowe informacje. W chwili rozpoczęcia rejestracji w internetowym systemie VCF, wnioskodawcom przydziela się numer identyfikacyjny wnioskodawcy. Wnioskodawcy wypełniający formularze w formie papierowej otrzymują numer identyfikacyjny wnioskodawcy w chwili złożenia wniosku o uznanie uprawnień. Numer identyfikacyjny wnioskodawcy umożliwi sprawdzanie stanu rozpatrywania wniosku online. Numer ten należy podawać podczas każdego kontaktu z Funduszem Odszkodowań dla Ofiar w sprawie swojego wniosku. Prosimy umieszczać ten numer na wszelkich dokumentach przysyłanych po jego otrzymaniu. Składając wniosek drogą pocztową należy pamiętać, aby u góry każdej strony formularza oraz na wszystkich dodatkowych stronach lub dokumentach umieścić numery ubezpieczenia społecznego lub krajowe numery identyfikacyjne własne i wnioskodawcy. Składając wniosek elektronicznie należy pamiętać, aby umieścić swój numer ubezpieczenia społecznego lub krajowy numery identyfikacyjny na górze wszystkich przesyłanych dokumentów uzasadniających. Aktualizacja: 10.05.13 4 z 14 P.O. Box 34500, Washington, D.C. 20043

Instrukcje dot. wniosku o odszkodowanie Aby VCF mógł rozpatrzyć roszczenie, należy wypełnić wszystkie stosowne części wniosku o odszkodowanie (część V-X) i złożyć wszelkie istotne załączniki. W przypadku zmiany adresu i/lub numeru telefonu należy o tym poinformować Fundusz Odszkodowań dla Ofiar. Informacje kontaktowe można aktualizować przy użyciu systemu online. Osoby, które nie mają dostępu do systemu online, powinny powiadamiać VCF o zmianach wysyłając do Funduszu pismo. W piśmie należy podać swój numer roszczenia, pełne imię i nazwisko, numer ubezpieczenia społecznego oraz numer krajowego dowody tożsamości, adres, numer telefonu znajdujące się obecnie w dokumentacji oraz nowy adres i/lub numer telefonu, z którego VCF powinien w przyszłości korzystać. Należy koniecznie podpisać i odatować pismo. Jeżeli Syndyk będzie miał pytania i nie będzie mógł znaleźć wnioskodawcy, po zakończeniu programu wniosek zostanie uznany za porzucony. Wnioski osób niebędących obywatelami ani mieszkańcami USA Jeżeli wnioskodawca nie ma amerykańskiego numeru ubezpieczenia społecznego (Social Security Number), należy przedstawić równoważny numer identyfikacyjny swojego kraju, np. numer identyfikacji podatkowej. Ten numer będzie służył do sprawdzania stanu załatwienia wniosku. Prosimy podawać kwoty dochodów, świadczeń, wydatków medycznych i odszkodowań z innych źródeł w tej walucie, w której zostały zarobione lub wypłacone. Jeżeli wnioskodawca nie ma amerykańskiego konta bankowego, odszkodowania będą wypłacane w dolarach USA czekiem wystawionym przez Amerykański Departament Skarbu. Czek zostanie wysłany na adres podany w części I.A. wniosku o uznanie uprawnień. Instrukcja wypełniania drukowanych formularzy wniosków Formularz należy wypełniać czarnym lub niebieskim długopisem. Aby zapewnić dokładność i czytelność odpowiedzi należy pamiętać o następujących wskazówkach: Dla maksymalnej dokładności prosimy wpisać dane wielkimi literami i unikać styku z krawędzią pola, jak w poniższym przykładzie: Zacieniając kółka przy odpowiedziach prosimy zaczernić całkowicie całe kółko, jak w poniższym przykładzie: Aktualizacja: 10.05.13 5 z 14 P.O. Box 34500, Washington, D.C. 20043

INSTRUKCJE DO KOLEJNYCH SEKCJI wniosek o odszkodowanie Instrukcje dot. wniosku o odszkodowanie Instrukcje te zawierają przegląd poszczególnych pytań w każdej sekcji, podają więcej szczegółów dotyczących niektórych pytań oraz określają dokumenty, które należy załączyć do formularza wniosku o odszkodowanie. CZĘŚĆ V. STRATY ZWIĄZANE Z WYDATKAMI NA CELE MEDYCZNE LUB STRATY ZWIĄZANE Z INNYMI WYDATKAMI PONIESIONYMI Z WŁASNEJ KIESZENI WNIOSKODAWCY W sekcji A tej Części należy podać informacje na temat wydatków medycznych i innych, jakie wnioskodawca dotychczas poniósł. Należy wymienić wyłącznie wydatki związane z urazami lub schorzeniami, które podał(a) Pan(i) w Części III wniosku o uznanie uprawnień. W formularzu wniosku każdy wydatek należy wymienić oddzielnie. Na przykład, w przypadku otrzymania dwóch różnych recept na schorzenie, w formularzu każdą z recept należy wymienić oddzielnie. Dla każdego wydatku należy również przedłożyć dokumenty uzupełniające. Dokumenty te powinny wykazać, że wydatek został faktycznie poniesiony oraz podać kwotę. W powyższym przykładzie należałoby przedstawić dokumentację wykazującą wydatki z własnej kieszeni poniesione na realizację każdej z recept. Dopuszczalnymi dokumentami są na przykład rachunki i faktury. Zamiast oddzielnych rachunków można przedstawić dokument podsumowujący roczne koszty realizacji recept (na przykład od ubezpieczyciela lub z apteki). Taki dokument może również służyć jako potwierdzenie wydatku. W sekcji B tej Części należy podać informacje na temat wydatków medycznych i innych, jakie wnioskodawca spodziewa się ponieść w przyszłości. Podobnie jak w części A, należy wymienić wyłącznie wydatki związane z urazami lub schorzeniami, które podał(a) Pan(i) w Części III wniosku o uznanie uprawnień. Jeśli stara się Pan(i) o odszkodowanie za przyszłe wydatki należy złożyć dokumentację wykazującą, że schorzenie będzie nadal trwało w przyszłości oraz okres na jaki przewiduje się leczenie. Można na przykład przedstawić podsumowanie schorzenia od swojego lekarza, opisujące samo schorzenie, prognozy oraz wymagane w przyszłości leczenie. Powinno ono również wyjaśniać dlaczego konieczne będą przyszłe wydatki. Należy również dostarczyć inne dokumenty potwierdzające prawdopodobieństwo wystąpienia takich wydatków oraz ich sumę. Jakie wydatki należy wymienić w części V? VCF może wypłacić odszkodowanie za wydatki bezpośrednio związane z urazem lub schorzeniem. Mogą to być między innymi: Leki na receptę Wizyty u lekarzy i w szpitalu Zabiegi rehabilitacyjne Szkolenie zawodowe Modyfikacje w domu Dom opieki Aktualizacja: 10.05.13 6 z 14 P.O. Box 34500, Washington, D.C. 20043

Co należy do wydatków z własnej kieszeni? Instrukcje dot. wniosku o odszkodowanie VCF zrekompensuje wyłącznie wydatki z własnej kieszeni. Są to wydatki, które wnioskodawca faktycznie poniósł lub będzie musiał ponieść. Nie należy wymieniać wydatków opłaconych przez firmę ubezpieczeniową lub zwróconych wnioskodawcy (można jednak podać część wydatków poniesioną przez samego wnioskodawcę, na przykład współpłatności). Koszt leczenia zapewnionego bezpłatnie poprzez programy takie jak Program Opieki Zdrowotnej World Trade Center nie stanowi wydatku z własnej kieszeni. Jeśli wnioskodawca otrzymał częściowy zwrot kosztów (lub otrzyma), może uwzględnić taki wydatek. Należy jednak podać tylko część, za którą nie otrzymano zwrotu kosztów. Na przykład, jeśli wnioskodawca zapłacił za leczenie 200 USD, jednak firma ubezpieczeniowa zwróciła mu później 150 USD za to leczenie, może on uwzględnić leczenie, a jako jego koszt podać 50 USD. Należy dostarczyć dokumentację potwierdzającą cały koszt leczenia oraz zwróconą sumę. Jeśli w sekcji A lub B podano jakieś wydatki medyczne, należy również wypełnić sekcję C. Wnioskodawca powinien wymienić tu ubezpieczenie, opiekę zdrowotną lub świadczenia z tytułu niezdolności do pracy, które przysługiwały wnioskodawcy w chwili poniesienia wydatków medycznych. Jeśli wnioskodawca ubiega się o odszkodowanie za przyszłe wydatki medyczne, powinien tu również podać informacje o obecnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Należy tu wymienić wszystkie ubezpieczenia, opiekę zdrowotną i świadczenia z tytułu niezdolności do pracy, nawet jeśli ubezpieczyciel nie pokrył wydatków wymienionych w sekcji A lub B. Należy również dostarczyć dokumentację związaną z wymienionym ubezpieczeniem, opieką zdrowotną i świadczeniami. Jeśli Pana(-i) wydatki zostały pokryte lub zwrócone przez dowolny podmiot, proszę dostarczyć dokumentację potwierdzającą taki zwrot. Jeśli wniosek o pokrycie lub zwrot wydatków został odrzucony, należy również dołączyć dokumentację odmowy. CZĘŚĆ VI. UTRATA ZAROBKÓW/UTRATA USŁUG ZASTĘPCZYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ DO CHWILI OBECNEJ W sekcji A należy podać informacje na temat zarobków i świadczeń, jakie wnioskodawca dotychczas utracił w związku z urazem z 11 września. Jeśli wnioskodawca utracił zarobki w związku z nieobecnością w pracy, informacje te należy uwzględnić w tej sekcji. Należy wymienić tylko godziny nieobecności, za które nie otrzymano zapłaty. Nie należy wymieniać zwolnień lekarskich, płatnych urlopów i innych dni, za które wnioskodawca otrzymał zapłatę. Należy również przedstawić dokumentację potwierdzającą liczbę straconych dni oraz utracone wynagrodzenie i/lub świadczenia. Mogą to być odcinki czeków na wypłatę, pisma określające płacę, zaświadczenia o zarobkach na koniec roku lub zaprzysiężone i potwierdzone notarialnie oświadczenia od pracodawcy wnioskodawcy, opisujące utracone dni pracy i zarobki. W sekcji B można podać informacje na temat utraconych dotychczas usług zastępczych. Usługi zastępcze to prace domowe, które przed odniesieniem urazu wnioskodawca zwykle wykonywał samodzielnie. Kwestie strat związanych z usługami zastępczymi w każdym przypadku VCF rozpatrzy indywidualnie. Aktualizacja: 10.05.13 7 z 14 P.O. Box 34500, Washington, D.C. 20043

Decyzja zostanie podjęta na podstawie kilku czynników, w tym między innymi: Instrukcje dot. wniosku o odszkodowanie rodzaj usług jakie wnioskodawca wykonywał przed odniesieniem urazu fizycznego lub wystąpieniem schorzenia ilość czasu poświęcana na te usługi koszt zapewnienia zastępstwa w wykonywaniu tych usług W tej sekcji należy podać konkretne czynności domowe, jakich wnioskodawca nie może wykonywać na skutek urazu odniesionego w związku z 11 września. Jeśli wnioskodawca musiał zapłacić komuś za wykonanie tych czynności, powinien tu wymienić kwotę wydaną na usługi. Należy również dostarczyć dokumentację faktycznie poniesionych kosztów. Jakie usługi zastępcze należy wymienić w części VI? Rodzaj usług zastępczych, jakie zostaną uznane zależy od indywidualnych okoliczności wnioskodawcy. Niektóre częste usługi zastępcze to między innymi: Sprzątanie Gotowanie Opieka nad dziećmi Prowadzenie domu i naprawy Usługi finansowe CZĘŚĆ VII. WNIOSEK DOTYCZĄCY UTRATY PRZYSZŁYCH ZAROBKÓW/STRAT ZWIĄZANYCH Z PRZYSZŁYMI USŁUGAMI ZASTĘPCZYMI Jeśli obecnie wnioskodawca jest niezdolny do pracy, może ubiegać się o odszkodowanie za utratę zarobków i/lub koszt usług zastępczych, jakie poniesie w przyszłości. W tej części wnioskodawca może podać informacje, które mogą pomóc VCF w obliczeniu tych strat. Aby móc ubiegać się o odszkodowanie za utratę przyszłych zarobków lub straty związane z usługami zastępczymi, wnioskodawca musi być obecnie niezdolny do pracy. W sekcji A należy podać, czy jest to inwalidztwo czy niesprawność. Wnioskodawca jest tu również pytany o tom, czy posiada orzeczenie agencji rządowej, ubezpieczyciela lub lekarza o swoim inwalidztwie. Należy przedłożyć dokumentację dotyczącą takiego orzeczenia. Powinno ono opisywać urazy lub schorzenia, na podstawie których wydano orzeczenie. Wnioskodawca powinien również przedłożyć inne dokumenty wykazujące, czy jest on zdolny czy niezdolny do pracy w przyszłości. Aktualizacja: 10.05.13 8 z 14 P.O. Box 34500, Washington, D.C. 20043

Instrukcje dot. wniosku o odszkodowanie W jaki sposób VCF określi stopień inwalidztwa wnioskodawcy? We wniosku o odszkodowanie należy określić, czy inwalidztwo lub niesprawność wnioskodawcy są czasowe czy trwałe, częściowe czy całkowite. Inwalidztwo tymczasowe Syndyk może uwzględnić dowody dotyczące długości nieobecności w pracy. Syndyk będzie kierował się definicją inwalidztwa tymczasowego stosowaną w programach dot. inwalidztwa lub przez prywatnych ubezpieczycieli. Inwalidztwo trwałe Syndyk oceni, czy wnioskodawca jest zdolny do wykonywania swojego zawodu w świetle odniesionych urazów. Trwała niezdolność do pracy Syndyk może zaakceptować orzeczenie o niezdolności do pracy wydane przez Social Security Administration. Syndyk może nie zażądać dalszych dowodów medycznych lub rewizji, jeśli orzeczenie to zostało wydane na podstawie tego samego uznanego urazu lub schorzenia. Syndyk może również rozważyć orzeczenia o trwałej niezdolności do pracy wydane przez inne agencje rządowe lub prywatnych ubezpieczycieli. Syndyk może również zażądać oceny profesjonalistów medycznych odnośnie inwalidztwa lub możliwości wykonywania zawodu przez wnioskodawcę. W przypadku osób z niepełnosprawnością, w sekcji B należy opisać w jaki sposób wpłynie ona na zdolność do pracy w przyszłości. Należy określić przewidywany czas nieobecności w pracy i sumę wynagrodzenia, jakie wnioskodawca w tym czasie utraci. W sekcji C należy podać informacje o zarobkach i świadczeniach. Informacje te posłużą VCF do obliczenia odszkodowania za utracone przyszłe zarobki. Na ogół VCF oblicza straty finansowe w oparciu o wynagrodzenie i świadczenia, jakie wnioskodawca otrzymywał przed odniesieniem urazu. Należy dostarczyć informacje i dokumenty opisujące czynniki związane z wynagrodzeniem, w tym: historię zatrudnienia, wynagrodzenie oraz świadczenia zapewniane przez pracodawcę. Tego rodzaju informacje należy podać dla każdej pracy i stanowiska zajmowanego w opisanym poniżej okresie. Jakiego okresu powinny dotyczyć informacje o pracy i wynagrodzeniu? W celu obliczenia przyszłych utraconych zarobków, VCF musi posiadać informacje o pracy i wynagrodzeniu dotyczące kilku lat. Wnioskodawca musi podać te informacje odnośnie roku kalendarzowego, w którym składa wniosek do VCF. Należy również podać informacje za okres rozpoczynający się trzy lata kalendarzowe przed chwilą, w której zdaniem wnioskodawcy jego zarobki obniżyły się na skutek urazu odniesionego w związku z 11 września i obejmujący rok, w którym składany jest wniosek. Na przykład, załóżmy że wnioskodawca składa wniosek do VCF w roku 2011. Jeśli odniesiony uraz uniemożliwił mu pracę w pełnym wymiarze godzin od maja 2008, wnioskodawca powinien podać informacje o pracy i wynagrodzeniu za każdy rok od 2005 do 2011. Kolejny przykład: jeśli schorzenie uniemożliwiło wnioskodawcy pracę we wrześniu 2004 i musiał on Aktualizacja: 10.05.13 9 z 14 P.O. Box 34500, Washington, D.C. 20043

Informacje o wynagrodzeniu Instrukcje dot. wniosku o odszkodowanie w tym czasie podjąć gorzej płatną pracę, powinien podać informacje za każdy rok od 2001 do 2011. Okres ten zaczyna się w chwili gdy zarobki wnioskodawcy obniżyły się na skutek odniesionego kwalifikującego urazu lub schorzenia. Nie zaczyna się on jednak w chwili obniżenia zarobków z innej przyczyny. Na przykład, jeśli pracodawca obniżył liczbę godzin pracy ze względu na trudności finansowe w roku 2005, jednak w roku 2007 wnioskodawca musiał jeszcze bardziej obniżyć liczbę godzin w związku ze swoim schorzeniem, powinien on dostarczyć informacje o wynagrodzeniu dotyczące okresu od 2004 (trzy lata przed 2007), a nie od 2002. Przyznane odszkodowanie będzie częściowo oparte na uzyskanym dochodzie. Istnieją dwie kategorie uzyskanego dochodu. 1) płaca i wynagrodzenie podstawowe oraz 2) dodatkowe źródła wynagrodzenia (na przykład premie, prowizje, nadgodziny, wynagrodzenie odłożone lub dodatki motywacyjne). Przyznane odszkodowanie nie będzie oparte na dochodzie pasywnym, takim jak inwestycje czy przychód z wynajmu. VCF określi płacę i wynagrodzenie podstawowe przed opodatkowaniem na podstawie dostarczonej przez wnioskodawcę dokumentacji. Dokumenty takie powinny podawać podstawową płacę i wynagrodzenie oraz wszystkie dodatkowe źródła wynagrodzenia. Dopuszczalne dokumenty to między innymi odcinki czeków na wypłatę, pisma określające płacę, zaświadczenia o zarobkach na koniec roku oraz zeznania podatkowe. W formularzu wniosku należy wskazać sposób wypłacania pensji (rocznie, tygodniowo, za godziny, itd.). W sekcji tej należy również zaznaczyć wszelkie dodatkowe źródła wynagrodzenia. Są to: premie prowizje nadgodziny napiwki honoraria inne dodatki motywacyjne Uwaga! Wszyscy wnioskodawcy ubiegający się o odszkodowanie za przyszłe utracone zarobki powinni złożyć pełne zeznania podatkowe za każdy rok za ten sam okres (trzy lata przed obniżeniem zarobków w związku z odniesionym urazem lub schorzeniem, aż do daty złożenia wniosku do VCF). Jeśli wnioskodawca nie posiada wszystkich zeznań podatkowych, VCF może zaakceptować odpis zeznania podatkowego. Odpis zeznania podatkowego można zamówić bezpłatnie w IRS. Uwaga! Osoby samozatrudnione lub posiadające własną firmę powinny przedłożyć dokumenty określające ich zyski lub zarobki uzyskane w tym okresie. Informacje o świadczeniach zapewnianych przez pracodawcę Podczas obliczania strat finansowych uwzględnione zostaną również świadczenia zapewniane przez pracodawcę. W tej sekcji należy podać informacje na temat świadczeń otrzymanych od pracodawcy(- ów). Najczęstsze świadczenia to między innymi: Aktualizacja: 10.05.13 10 z 14 P.O. Box 34500, Washington, D.C. 20043

Instrukcje dot. wniosku o odszkodowanie świadczenia zdrowotne emerytura składka płacona przez pracodawcę na plan 401(k) lub podobny plan wnioskodawcy dodatek mieszkaniowy ekwiwalent na transport lub samochód firmowy świadczenia pracowników administracji państwowej inne na przykład plany udziału w zyskach W formularzu wniosku należy określić rodzaje świadczeń otrzymanych od pracodawcy. Konieczne będzie również przedstawienie dokumentacji potwierdzającej odbiór każdego świadczenia. Dokumenty te powinny określać kwotę lub wartość każdego świadczenia. Uwaga! Osoby zatrudnione w wojsku, w sekcji dodatkowe źródła wynagrodzenia, powinny uwzględnić dodatek mieszkaniowy oraz inne świadczenia. Informacji tych nie należy podawać w sekcji dotyczącej świadczeń. Wnioskodawcy pracujący w wojsku mogą zażądać, aby Syndyk oparł swoje obliczenia na opublikowanych siatkach wynagrodzeń i świadczeń. W tym celu, należy zaznaczyć odpowiednie okienko we wniosku o odszkodowanie. Wnioskodawca musi następnie dostarczyć kopię zaświadczenia o demobilizacji i żołdzie, jednak nie musi składać żadnych innych dodatkowych informacji o wynagrodzeniu. Dotyczy to wyłącznie okresu służby w wojsku. Jeśli wnioskodawca był w tym czasie zatrudniony gdzie indziej niż w wojsku, powinien podać informacje na temat innych świadczeń otrzymanych od pracodawców. Uwaga! W tej sekcji VCF będzie wymagał różnych dokumentów uzupełniających. Rodzaj wymaganych dokumentów podano w części Lista dokumentów uzupełniających. Co należy zrobić w przypadku, gdy nie można uzyskać lub gdy wystąpią trudności z uzyskaniem informacji o wynagrodzeniu? Syndyk rozumie, że gromadzenie tego rodzaju informacji może być trudne. Syndyk postara się, przy współpracy z pracodawcą wnioskodawcy, potwierdzić informacje dotyczące wynagrodzenia i świadczeń. W sekcji D tej Części należy podać informacje na temat usług zastępczych jakie wnioskodawca wykonywał przed wystąpieniem urazu lub schorzenia. Jeśli obecnie wnioskodawca jest niezdolny do pracy, jego odszkodowanie może obejmować usługi zastępcze, których nie będzie mógł wykonywać w przyszłości. W tej sekcji należy opisać określone usługi, których wnioskodawca nie będzie w stanie wykonywać. Należy również podać wartość usług, które wnioskodawca wykonywał sam i za które będzie musiał teraz płacić. Jako uzasadnienie należy przedstawić dokumenty potwierdzające koszt takich usług. CZĘŚĆ VIII. PŁATNOŚCI Z INNYCH ŹRÓDEŁ UBOCZNYCH VCF musi obniżyć sumę odszkodowania o płatności z innych źródeł ubocznych. Źródła uboczne to płatności, jakie wnioskodawca otrzymał (lub jest uprawniony do otrzymania) w związku z urazami lub schorzeniami będącymi skutkiem ataków z 11 września. Płatności mogą pochodzić z różnych źródeł, na przykład od rządów, z ubezpieczenia lub pozwów sądowych. Aktualizacja: 10.05.13 11 z 14 P.O. Box 34500, Washington, D.C. 20043

Instrukcje dot. wniosku o odszkodowanie Uwaga! Kwoty uzyskane z prywatnych organizacji charytatywnych nie są uznawane za źródła uboczne. Nie ma wymogu uwzględniania ich we wniosku i nie będą odliczane od przyznanych odszkodowań. W tej części należy określić i opisać płatności ze źródeł ubocznych, o które wnioskodawca ubiegał się lub otrzymał za urazy związane z wydarzeniami 11 września. W tej części pytamy o następujące płatności ze źródeł ubocznych: świadczenia z ubezpieczenia społecznego odszkodowania pracownicze Inne płatności Wnioskodawca musi wskazać w formularzu o odszkodowanie, czy ubiegał się o takie płatności z tych źródeł za urazy związane z wydarzeniami 11 września. Jeśli tak, należy wskazać, czy wniosek został zatwierdzony, odrzucony czy jest w trakcie rozpatrywania. Wnioskodawca powinien również dostarczyć informacje i dokumentację na temat otrzymanych płatności. Jakie dokumenty dotyczące źródeł ubocznych należy dostarczyć? Wnioskodawca powinien dostarczyć dokumentację potwierdzającą status swojego wniosku oraz otrzymaną kwotę odszkodowania ze źródeł ubocznych. Jeśli wnioskodawca otrzymał, otrzymuje lub jest uprawniony do otrzymania płatności, powinien dostarczyć dokumentację od odpowiedniego podmiotu, potwierdzającą jego uprawnienia i świadczenia. Jeśli wnioskodawca ubiegał się o płatności, jednak jego wniosek został odrzucony, powinien dostarczyć oficjalną odmowę, a także odnośną korespondencję. Jeśli wniosek o płatności jest w toku, należy dostarczyć jego kopię. Uwaga! Istnieją dwa rodzaje płatności ze źródeł ubocznych, których nie należy uwzględniać w tej sekcji, ponieważ powinny one być już określone lub uwzględnione w innych sekcjach tego formularza wniosku: Kwoty ugody w pozwach dotyczących wydarzeń z 11 września (powinny zostać określone w części I.E formularza wniosku o uznanie uprawnień) Płatności medyczne (powinny być uwzględnione w części V wniosku o odszkodowanie. W tej części należy wymienić wyłącznie wydatki z własnej kieszeni. W części V nie powinny znajdować się kwoty objęte lub zwrócone z ubezpieczenia lub innych świadczeń i programów.) CZĘŚĆ IX. INNE INFORMACJE (OPCJONALNE) W tej sekcji można podać dodatkowe informacje, które zdaniem wnioskodawcy pomogą VCF w obliczeniu wysokości odszkodowania. Może to być wyjaśnienie informacji podanych w innych częściach wniosków o uznanie uprawnień lub o odszkodowanie. Mogą to również być informacje niepodane w innych częściach, takie jak informacje istotne w określeniu strat finansowych i innych niż finansowe. Aktualizacja: 10.05.13 12 z 14 P.O. Box 34500, Washington, D.C. 20043

Instrukcje dot. wniosku o odszkodowanie W przypadku dostarczenia dodatkowych informacji należy pamiętać, aby na górze każdej strony podać numer ubezpieczenia społecznego/krajowy numeru dowodu tożsamości oraz numer identyfikacyjny wnioskodawcy. CZĘŚĆ X. CERTYFIKAT WNIOSKU O ODSZKODOWANIE. W tej części informujemy o szeregu ważnych zaświadczeń i upoważnień, które należy złożyć. Prosimy poświęcić wystarczającą ilość czasu, aby zapoznać się z każdym z nich. Omawiają one informacje, których należy udzielić w ramach i łącznie z wnioskiem. Część X.A. Informacja o ochronie danych osobowych W tej części znajdują się ważne informacje o tym, kiedy VCF i Departament Sprawiedliwości mogą ujawniać informacje o wnioskodawcy, których udzielił on we wniosku. Tę część formularza należy podpisać i opatrzyć datą na dowód udzielenia Departamentowi Sprawiedliwości upoważnienia do ujawnienia informacji o wnioskodawcy w opisanych okolicznościach. Część X.B. Oświadczenie o prawdziwości udzielonych informacji Wnioskodawca musi oświadczyć pod groźbą kary za składanie nieprawdziwych oświadczeń, że informacje zawarte i przekazane w formularzu o odszkodowanie są prawdziwe i dokładne. Syndyk skorzysta z procedur w celu zweryfikowania, stwierdzenia autentyczności i skontrolowania wniosków. Nieprawdziwe oświadczenia mogą pociągnąć za sobą karę grzywny, pozbawienia wolności lub zastosowania innych dostępnych środków prawnych. Syndyk skieruje wszelkie dowody nieprawdziwych lub oszukańczych wniosków do Departamentu Sprawiedliwości i innych odpowiednich organów wymiaru sprawiedliwości. ZAŁĄCZNIKI Załącznik 1 do wniosku o odszkodowanie Zgoda na ujawnianie informacji przez Ubezpieczenie społeczne oraz wniosek o informacje o zarobkach od Ubezpieczenia społecznego Wniosek ten zawiera upoważnienie dla Ubezpieczenia społecznego do ujawnienia informacji związanych z zarobkami wnioskodawcy oraz innymi świadczeniami z ubezpieczenia społecznego otrzymanymi przez wnioskodawcę WAŻNE: Wnioskodawca musi dostarczyć wypełnioną kopię Załącznika 1 do wniosku o odszkodowanie, jeśli ubiega się o utracone w przeszłości lub przyszłości zarobki lub jeśli otrzymuje obecnie z ubezpieczenia społecznego świadczenia z tytułu niezdolności do pracy. Należy podpisać niniejsze upoważnienie i złożyć je łącznie z wypełnionym wnioskiem o odszkodowanie. Jeśli wnioskodawca nie ubiega się o utracone zarobki i nie otrzymuje obecnie z ubezpieczenia społecznego świadczeń w tytułu niezdolności do pracy, nie musi składać tego upoważnienia. Załączniki do wniosku o uznanie uprawnień Jeśli istnieją nowojorskie fundusze emerytalne wymienione w Załączniku B1, które mogą posiadać informacje o emeryturze istotne dla niniejszego wniosku, które nie zostały dotychczas wymienione, proszę złożyć Załącznik B1 dla tego podmiotu. Jeśli wnioskodawca złożył już Załącznik dotyczący tego podmiotu razem ze swoim wnioskiem o uznanie uprawnień, nie ma konieczności ponownego jego składania. Aktualizacja: 10.05.13 13 z 14 P.O. Box 34500, Washington, D.C. 20043

Instrukcje dot. wniosku o odszkodowanie * * * Jeżeli wnioskodawca składa wniosek elektronicznie w witrynie internetowej VCF, powinien kliknąć link znajdujący się na dole strony Załączniki, aby pobrać i wydrukować plik PDF z Załącznikiem 1. Wysyłając wniosek online lub w formie papierowej, można również uzyskać dostęp do pliku (i w razie konieczności do Załącznika B1 do wniosku o uznanie uprawnień) na stronie www.vcf.gov. Po pobraniu i wydrukowaniu Załącznika 1, proszę wypełnić odpowiednie pola, podpisać go w odpowiednich miejscach, a następnie wysłać stosowne Załączniki i całą część X ze swoimi oryginalnymi podpisami (a nie ich kopiami) do VCF na adres: September 11th Victim Compensation Fund P.O. Box 34500 Washington, DC 20043 Prosimy zachować kopie podpisanych dokumentów do akt własnych. W miarę możności można wysłać elektroniczne kopie swoich podpisanych dokumentów do witryny listy kontrolnej dokumentów ( Document Checklist ). Pozwoli to VCF rozpocząć rozpatrywanie wniosku. LISTA KONTROLNA DOKUMENTÓW UZUPEŁNIAJĄCYCH Jak stwierdzono wielokrotnie na formularzu wniosku o odszkodowanie, należy złożyć dokumentację uzupełniającą. Lista dokumentów pomoże przygotować i złożyć kompletny formularz wniosku o odszkodowanie. Prosimy skorzystać z niej, aby zebrać wymagane dokumenty. Jeżeli nie stwierdzono inaczej, wnioskodawca musi przedłożyć dokumentację do wszystkich części. Jeżeli wnioskodawca składa dokumenty uzupełniające drogą pocztową, proszę dołączyć listę kontrolną do tych dokumentów. Aktualizacja: 10.05.13 14 z 14 P.O. Box 34500, Washington, D.C. 20043