Załącznik Nr 16 Realizacja przedmiotu zamówienia i Harmonogram Wdrożenia



Podobne dokumenty
Realizacja przedmiotu zamówienia i Harmonogram Wdrożenia

FORMULARZ OFERTY. Cena jedn. netto za 100 szt (VI+VIII) (III*V) I II III IV V VI VII VIII IX szt szt szt szt.

Pozycja nr 1 BILANS OGÓLNY

FORMULARZ OFERTY. dnia

ZP , USŁUGA WYKONANIA DRUKÓW RÓŻNYCH WRAZ Z DOSTAWĄ.

Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.1/188/2011 Załącznik nr 6 do SIWZ Wykaz procedur zakładowych i wewnątrzoddziałowych VII. WZORY DRUKÓW MEDYCZNYCH

ZMIANA TREŚCI ZAPROSZENIA na: Dostawa druków medycznych.

Katalog wzorów druków medycznych. Badania przedmiotowe Oddz. Chor. Dzieci i Młodzieży, druk obustronny A3 - zał. nr 1

Formularz cenowy L.P. ASORTYMENT J.M. ILOŚĆ CENA WARTOŚĆ WARTOŚĆ

FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY ZP-I/17/10

Druki medyczne. Uwaga: Oferta druków medycznych jest na bieżąco rozszerzana w zależności od potrzeb i życzeń klientów.

KARTA INFORMACJI do BIP

1. DRUKI ZAŁĄCZNIK NR 1 PAKIET NR 1. L.p. Nazwa asortymentu Jedn. miary. Cena brutto za jedn. miary. Przewidywana ilość w roku VAT

Pomieszczenie Ilość Opis pomieszczenia 8 1 sala 1-łóżkowa + sanitariat 1 sala 2-łóżkowa + sanitariat 6 sal 3-łóżkowych

Przewidywana ilość na okres 1 go roku bloczki 3. Stawka VAT. bloczki 35. Bloczki 10. bloczki 40. bloczki 50

Format Opis bl./100 kart. 600 A4 dwustronne. 100 kart./ 200 stron

Format Opis bl./100 kart. 600 A4 dwustronne

Wojewódzki Szpital Podkarpacki im. Jana Pawła II w Krośnie. Informacja , Fax PION DYREKTORA SZPITALA

SPECJALISTYCZNY SZPITAL GINEKOLOGICZNO POŁOŻNICZY im. E. BIERNACKIEGO Wałbrzych ul. Paderewskiego 10

UBEZPIECZENIE NA RZECZ PACJENTÓW Z TYT. ZDARZEŃ MEDYCZNYCH

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie. Wykaz telefonów. tel. informacja szpitalna:

1) Komórki organizacyjne:

Zakład leczniczy: Jednostka organizacyjna: 1) Komórki organizacyjne:

Katalog wzorów druków

Powiatowy Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej ul. Małachowskiego Będzin

NIEPUBLICZNE ZAKŁADY OPIEKI ZDROWOTNEJ NA TERENIE MIASTA SIERADZA

FORMULARZ ASORTYMENTOWY ZP/251/I-09/2012. Lp. Nazwa druku Jedn. miary Ilość

ADRESY. Powiatowy Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej ul. Małachowskiego Będzin. Dyrektor

FORMULARZ CENOWY OFERTY - Szczegółowa specyfikacja asortymentowo-cenowa

STATUT. podmiotu leczniczego Szpitala Powiatowego w Wyrzysku Sp. z o. o. (tekst jednolity) Postanowienia ogólne 1.

WAŻNE TELEFONY I ADRESY

SZPITAL w CZELADZI ul. Szpitalna 40

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

WYKAZ TELEFONÓW. Oddział Kliniczny Endokrynologiczny, Diabetologiczny i Chorób Wewnętrznych Sekretariat Gabinet lekarski

załącznik Nr 1 do Statutu Szpitala Wojewódzkiego Nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie OŚRODEK ŚWIADCZEŃ SZPITALNYCH :

Wojewódzki Szpital Podkarpacki im. Jana Pawła II w Krośnie. Centrala Fax PION DYREKTORA SZPITALA

ADRESY. Powiatowy Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej ul. Małachowskiego Będzin. Dyrektor

Pomieszczenie Ilość Opis pomieszczenia 8 1 sala 1-łóżkowa + sanitariat 1 sala 2-łóżkowa + sanitariat 6 sal 3-łóżkowych

Zadania do prezentacji

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Rozdział 3 Rodzaj działalności leczniczej oraz zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych.

WYKAZ PROWADZONYCH REJESTRÓW I EWIDENCJI

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

PORADNIE Rejestracja Ogólna do Poradni i Przychodni 890

SZPITAL w CZELADZI ul. Szpitalna 40

Wykaz druków - dokumentacja medyczna SP ZOZ Szpital Psychiatryczny w Toszku

Załącznik nr 1 Formularz asortymentowo - cenowy PAKIET I - druki medyczne cena jedn. VAT Nazwa druku Format jm. ILOŚĆ Wartość netto Wartość brutto

UCHWAŁA NR 300/XLI/2013 RADY POWIATU SKARŻYSKIEGO. z dnia 18 września 2013 r.

Załącznik nr l do Statutu Szpitala Uniwersyteckiego Nr 2 im. dr Jana Biziela w Bydgoszczy

ul. Szpitalna 1 (32)

FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY ZP/251/I-09/2012. miary

DZIAŁALNOŚĆ ZAKŁADU LECZNICTWA AMBULATORYJNEGO W ZAWIERCIU

Strona 1 z 5 Aneks nr 1 z dnia r. do Regulaminu Organizacyjnego SPSZOZ Zdroje z dnia r.

SCHEMAT ORGANIZACYJNY SZPITALA WOJEWÓDZKIEGO NR 2

FORMULARZ CENOWY OFERTY - Szczegółowa specyfikacja asortymentowo-cenowa

ul. Szpitalna 1 (32)

Wykaz druków - dokumentacja medyczna SP ZOZ Szpital Psychiatryczny w Toszku

REGULAMIN ORGANIZACYJNY PODMIOTU LECZNICZEGO

WYKAZ KOMÓREK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADÓW LECZNICZYCH SPZOZ

Zadania Komórek Organizacyjnych w Podstawowej Opiece Zdrowotnej

Zmiany w Regulaminie Organizacyjnym SP ZOZ Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. Jędrzeja Śniadeckiego w Białymstoku

DOBRE PRAKTYKI POSTĘPOWANIA W SZPITALNYCH ODDZIAŁACH RATUNKOWYCH I W IZBACH PRZYJĘĆ

Załącznik nr 2 do Regulaminu Organizacyjnego SZPZLO Warszawa Bemowo-Włochy WYKAZ JEDNOSTEK I KOMÓREK ORGANIZACYJNYCH

ZMIANY TREŚCI SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

S T R O N C.FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA OPERACJĘ. Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE G. DODATKOWA KARTA CODZIENNYCH OBSERWACJI H. KARTA ZNIECZULENIA

Spis numerów telefonów Samodzielnego Publicznego Szpitala Wojewódzkiego w Gorzowie Wlkp. ul. Walczaka 42 ZESPÓŁ SZPITALNY PRZY UL.

SPIS TELEFONÓW Miejskiego Szpitala Zespolonego w Olsztynie Olsztyn ul. Niepodległości 44 INFORMACJA: (89) przez /9/ 291

Ustawa z dnia 9 maja 2018 roku o szczególnych rozwiązaniach wspierających osoby o znacznym stopniu niepełnosprawności precyzuje zakres wsparcia osób,

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

1 Historia choroby poradni druk dwustronny 1/2 A3 zał. Nr 1 szt Karta noworodka, druk dwustronny A3 zał. Nr 2 szt. 3000

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W DĄBROWIE GÓRNICZEJ. z dnia r.

WYKAZ DANYCH KONTAKTOWYCH

PODMIOT LECZNICZY Załącznik Nr 2 SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MSW W RZESZOWIE

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

WYKAZ KOMÓREK ORGANIZACYJNYCH

Część III - Zadanie nr 4.4: Oprogramowanie do zarządzania. Lp. Zwartość karty Opis 1 Specyfikacja techniczna / funkcjonalna przedmiotu zamówienia

INFORMATOR. Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. J. Korczaka w Słupsku ul. Hubalczyków 1.

KSIĄŻKA TELEFONICZNA Centrum Opieki Medycznej Jarosław

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

Nowy Szpital w Olkuszu

Projekt zmian Statutu Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Łukowie

REGULAMIN ORGANIZACYJNY

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2010 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Podmiot Leczniczy: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Opolu Lubelskim Opole Lubelskie, ul. Przemysłowa 4a

P/29/DRUKI/2011. Formularz asortymentowo-cenowy Załącznik nr 2 WARTOŚĆ NETTO VAT %

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

Kielce, dnia 11 stycznia 2016 r. Poz. 118 UCHWAŁA NR XIII/76/2015 RADY POWIATU W KOŃSKICH. z dnia 30 grudnia 2015 r.

Uchwała Nr XXXVII/500/05 Sejmiku Województwa Kujawsko - Pomorskiego z dnia 12 września 2005 r.

REGULAMIN ORGANIZACYJNY Spółki Ośrodek Profilaktyki i Epidemiologii Nowotworów im. Aliny Pienkowskiej Spółka akcyjna z siedzibą w Poznaniu

Podmiot Leczniczy: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Opolu Lubelskim Opole Lubelskie, ul. Przemysłowa 4a

Projekt UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W DĄBROWIE GÓRNICZEJ. z dnia r.

ZESPÓŁ SZPITALNY ul. Walczaka 42

UCHWAŁA NR XVI/89/16 RADY POWIATU W MAKOWIE MAZOWIECKIM. z dnia 22 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR 1578/13 ZARZĄDU WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO. z dnia 15 listopada 2013 r.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

Centralna Rejestracja Poradni (numer wewnętrzny 250) Szpitalna Centrala Telefoniczna

Warszawa, r. SPZOZ U.106/2018 O G Ł O S Z E N I E (zapytanie ofertowe)

Transkrypt:

Załącznik Nr 16 Realizacja przedmiotu zamówienia i Harmonogram Wdrożenia Lp. 1 2 3 Funkcjonalność Wdrożenie obejmie usługi niezbędne do uruchomienia i późniejszej eksploatacji Systemu spełniającego wymagania SIWZ, w szczególności analizę przedwdrożeniową, której celem będzie przygotowanie do wdrożenia właściwego pod kątem technicznym, organizacyjnym i funkcjonalnym. Analizą przedwdrożeniową objęte zostanie oprogramowanie dotychczas funkcjonujące u Zamawiającego oraz będące w posiadaniu Zamawiającego informacje i dane niezbędne do wdrożenia Systemu. Wykonawca opracuje i dostarczy Dokument Zarządczy, który powinien zawierać w szczególności: Opis organizacji procesu wdrożenia Systemu. Szczegółowy Harmonogram Wdrożenia uwzględniający m.in. - terminy osiągnięcia grup funkcjonalności systemu, - terminy wdrażania grup procesów, - terminy testów, - terminy przyuczenia/wdrożenia użytkowników, - terminy dostarczenia dokumentacji. Plan testów specyfikujący m.in. rodzaj i przebieg testów. Wykaz Produktów projektu. Opis struktury organizacyjnej projektu mieszczącej się w uwarunkowaniach Umowy. Opis krytycznych czynników ryzyka i sukcesu. Opis procedur zarządzania projektem w zakresie: komunikacji, kontroli zmian, monitorowania i raportowania postępu prac, zarządzania problemami i ryzykiem. Proponowane procedury powinny uwzględniać uwarunkowania Umowy, czyli powinny być ich potwierdzeniem lub ewentualnie uszczegółowieniem dotyczy to również wymaganych Umową procedur usuwania wad oraz świadczenia usług w zakresie gwarancji i serwisu (usługi utrzymania, wsparcia i rozwoju) Systemu. Parametr Wymagany Parametr Oferowany Strona 1 z 10

4 5 6 7 8 9 10 Zasady wejścia przedstawicieli Wykonawcy na teren pomieszczeń, w których prowadzone będą prace instalacyjne i wdrożeniowe. W terminie określonym w Harmonogramie Wdrożenia, Wykonawca opracuje i przekaże Zamawiającemu dokumentację techniczną w formie Projektu Technicznego. Na etapie wdrożenia Wykonawca zaimplementuje w Systemie formularze będące częścią dokumentacji medycznej wykorzystywanej przez Zamawiającego. Lista formularzy jest zamieszczona poniżej w niniejszym załączniku Na etapie wdrożenia Wykonawca wprowadzi do systemu dane personalne i medyczne dotychczas zgromadzone w obecnie użytkowanym oprogramowaniu przez Zamawiającego. System zostanie dostarczony w postaci pełnego zestawu instalacyjnego w tym nośniki z oprogramowaniem, wszelkie niezbędne procedury i instrukcje pozwalające na instalację, deinstalację i reinstalację wszystkich elementów Systemu w środowisku dostarczonym Zamawiającemu. System zostanie dostarczony wraz z dokładnymi pisemnymi procedurami i instalacjami, deinstalacji i reinstalacji wraz z konfiguracją i parametryzacją każdego z elementów Systemu tak aby przeprowadzenie tych czynności mogło zostać wykonane wyłącznie przez administratorów systemu Zamawiającego. System zostanie dostarczony wraz z dokładnymi pisemnymi procedurami i instalacjami tworzenia i odtwarzania kopii zapasowych każdego z elementów systemu tak aby przeprowadzenie tych czynności mogło zostać wykonane wyłącznie przez administratorów systemu Zamawiającego. Zamawiający przeprowadzi pod nadzorem Wykonawcy testy wykonania pełnej kopii bezpieczeństwa i odzyskania pełnego Systemu z tych kopii według dostarczonych pisemnych procedur, pozytywne przeprowadzenie tego testu jest warunkiem koniecznym do ostatecznego odbioru. Strona 2 z 10

11 12 13 14 15 16 17 Wykonawca dostarczy dokumentację wszystkich elementów Systemu w wersji elektronicznej i na wydruku, pozwalającą Zamawiającemu na samodzielne uczenie się obsługi oprogramowania. Wykonawca dostarczy dokumentację wszystkich procedur i instrukcji administracyjnych/utrzymaniowych Systemu w wersji elektronicznej i na wydruku, pozwalającą Zamawiającemu na samodzielną administrację oraz utrzymanie Systemu. Procedury i instrukcje administracyjne/utrzymaniowe zostaną przetestowane przez Zamawiającego w trakcie odbioru Produktów Systemu. Wykonawca przekaże wszystkie konta i hasła administracyjne do każdego z elementów dostarczonego Systemu. Wykonawca zapewni pełną funkcjonalność Systemu, w ramach zaoferowanej ceny, poprzez usuwanie błędów Systemu przez okres trwania gwarancji i serwisu (usługi utrzymania, wsparcia i rozwoju), dostarczanie nowych, zgodnych technologicznie wersji elementów systemu informatycznego, które powstają w związku ze zmianami w przepisach i normach, które system wykorzystuje lub, na których opiera swoje założenia funkcjonalne. Przynajmniej raz w roku oferowane będą nowe wersje elementów Systemu lub jego rozszerzenia funkcjonalne. Wszelka dokumentacja dostarczona przez Wykonawcę musi być aktualizowana wraz z dostarczanymi aktualizacjami Systemu. W okresie jednego roku od protokolarnego odbioru Systemu Wykonawca zapewni wsparcie Zamawiającemu przez konsultanta, polegające na obecności konsultanta u Zamawiającego w wymiarze (4 dni robocze (po 8 godzin) w miesiącu w zakresie funkcjonowania Systemu). Strona 3 z 10

18 Ramowy harmonogram realizacji przedmiotu zamówienia określa poniższy harmonogram. Zamawiający wymaga przedłożenia w Ofercie szczegółowego Harmonogramu Wdrożenia opracowanego na podstawie wymagań zawartych w SIWZ oraz zawierającego przynajmniej etapy umieszczone w poniższym harmonogramie. Ramowy harmonogram realizacji przedmiotu zamówienia Etapy 1 2 3 Przedmiot umowy (dostawy i usługi) określony w: Załączniki Nr 3 do SIWZ Serwerownia i jej wyposażenie Załączniki Nr 4 do SIWZ Serwery i oprzyrządowanie oraz oprogramowanie systemowe i bazodanowe dla Systemu Załączniki Nr 10 do SIWZ Serwery i oprzyrządowanie oraz oprogramowanie systemowe i bazodanowe dla Portalu Załączniki Nr 11 do SIWZ Publiczne punkty dostępu do Internetu (PIAP) Załączniki Nr 13 do SIWZ Elementy infrastruktury teleinformatycznej Załączniki Nr 14 do SIWZ Sprzęt do przeglądania badań Diagnostyki Obrazowej Załączniki Nr 12 do SIWZ System Telekonferencji i Telekonsultacji Załączniki Nr 2 do SIWZ System obiegu informacji o pacjencie Załączniki Nr 5 do SIWZ Integracja zleceń pomiędzy Systemem a Diagnostyką Obrazową i Diagnostyką Laboratoryjną Załączniki Nr 6 do SIWZ Integracja Systemu z istniejącymi systemami do obsługi administracji Załączniki Nr 7 do SIWZ System raportów zarządczych Załączniki Nr 8 do SIWZ Migracja Danych Załączniki Nr 9 do SIWZ Portal Internetowy e-usług Załączniki Nr 15 do SIWZ Środowisko dla wdrożenia/przyuczenia personelu oraz wdrożenie/przyuczenie personelu Rok 2011 Rok 2012 Rok 2013 IV kw. I kw. II kw. III kw. IV kw. I kw. 11 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 01 02 Strona 4 z 10

Lista formularzy własnych Zamawiającego wykorzystywanych przy obsłudze pacjentów. Lp. Formularze 1. Badanie ogólne (neurologia) 2. Badanie przedmiotowe ogólne (neurochirurgia) 3. Choroby współistniejące oraz przebyte operacje 4. Dane osobowe dziecka 5. Historia choroby ginekologiczna 6. Historia choroby dziecka 7. Historia choroby psychiatryczna 8. Historia choroby ogólna 9. Historia choroby położnicza 10. Historia rozwoju noworodka 11. Wkładka do historii choroby 12. Historia choroby pacjenta leczonego w trybie jednodniowym 13. Indywidualna karta zleceń lekarskich 14. Indywidualna karta zleceń lekarskich oddziału psychiatrycznego (godzinowa) 15. Indywidualna karta zleceń lekarskich oddziału neonatologicznego 16. DOBOWA KARTA ZLECEŃ LEKARSKICH PATOLOGII NOWORODKA 17. Informacja dla lekarza kierującego/poz 18. Informacja i zlecenia 19. Karta informacyjna Izby Przyjęć Psychiatrycznej 20. Karta informacyjna leczenia szpitalnego 21. Karta informacyjna SOR 22. Karta rejestracji pacjenta 23. Karta informacyjna Izby Ginekologiczno-położniczej 24. Karta pobytu w szpitalu 25. Karta gorączkowa ogólna 26. Karta gorączkowa położnicza 27. Karta gorączkowa niemowlęcia 28. Karta badania biopsyjnego 29. Karta badań biochemicznych OIT 30. Karta obserwacyjna OIT 31. INDYWIDUALNA KARTA ZLECEŃ LEKARSKICH OIT/SOR/PINK 32. Karta obserwacyjna i zleceń lekarskich oddziału psychiatrycznego 33. Karta rejestracji zakażeń szpitalnych u dzieci 34. Karta rejestracji zakażeń szpitalnych u dorosłych 35. Karta leczenia jodem 36. Karta ewidencyjna do badania nad profilaktyką konfliktu Rh 37. Karta obserwacyjna 38. Karta obserwacyjna neurochirurgii 39. Karta obserwacyjna PINK 40. Karta pielęgnacji Zakładu Fizykoterapii i Rehabilitacji Strona 5 z 10

41. Karta pobytu SOR c ż 42. Karta pobytu SOR c z 43. Karta pomiarowa mapa tarczycy 44. Karta sekcyjna 45. Karta statystyczna do karty zgonu 46. Karta uodpornienia 47. Karta zgłoszenia nowotworu złośliwego 48. Karta znieczulenia 49. Karta informacyjna ambulatoryjnego leczenia radiojodem 50. KARTA INDYWIDUALNEJ REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ 51. KARTA ZABIEGÓW FIZJOTERAPEUTYCZNYCH fizykoterapia 52. KARTA ZABIEGÓW FIZJOTERAPEUTYCZNYCH kinezyterapia 53. KARTA ZABIEGÓW FIZJOTERAPEUTYCZNYCH oddział dzienny rehabilitacji 54. Karta żywienia pozajelitowego/karta metaboliczna 55. Karta kwalifikacji do żywienia pozajelitowego lub dojelitowego 56. Karta powiadomienia dyrekcji o zastosowaniu przymusu bezpośredniego 57. Karta zastosowania przymusu bezpośredniego 58. Karta depozytu 59. Karta operacyjna 60. Karta obserwacji porodu 61. Konsultacja przed znieczuleniem 62. Książka badań grup krwi 63. Książka badań serologicznych przed przetoczeniem krwi 64. Książka zamówień na krew i jej składniki 65. Książka przychodu i rozchodu krwi i preparatów krwiopochodnych 66. Książka odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych 67. Książka badań konfliktu w układzie AB0 68. Książka kwalifikacji do podania immunoglobuliny 69. Księga chorych oddziału 70. Książka dokonanych operacji 71. Księga główna przyjęć i wypisów 72. Księga noworodków 73. Księga badań diagnostycznych 74. Księga zabiegów 75. Książka prób zgodności 76. Książka transfuzyjna krwi 77. Książka środków odurzających 78. Księga ewidencyjna trwałej dokumentacji oznaczeń grupy krwi 79. Książka raportów lekarskich 80. Książka raportów pielęgniarskich 81. Księga depozytu wartościowego 82. Lista sprawdzająca zawartość dokumentacji medycznej 83. Lista oczekujących Strona 6 z 10

84. Notatka dla lekarza dyżurnego szpitala 85. Opis wyniku badania endoskopowego 86. Obserwacje przymusu - oznaczenia (kod) 87. Oświadczenie pacjenta + wywiad epidemiologiczny 88. Oświadczenie w imieniu małoletniego + wywiad epidemiologiczny 89. Oświadczenie dotyczące wskazania osoby sprawującej nad pacjentem dodatkową opiekę pielęgnacyjną 90. Ocena ryzyka związanego ze stanem odżywiania 91. Subiektywna globalna ocena stanu odżywienia /SGA/ 92. Przepustka psychiatryczna 93. Protokół transportu krwi i jej składników 94. Protokół zwrotu krwi i jej składników do banku krwi 95. Protokół zniszczenia składników krwi 96. Protokół przekazania przeterminowanego PL zaw. Środek odurzający sus. psych., prekursora grupy I-R 97. Protokół postępowania diagnostycznego śmierci pnia mózgu 98. Protokół komisji ds. orzekania o śmierci osobniczej w Szpitalu Bielańskim 99. Protokół operacyjny 100. Protokół operacyjny neurochirurgii 101. Protokół operacyjny chirurgii urazowo-ortopedycznej 102. Plan operacji 103. Recepta 104. Rozkład operacji 105. Okołooperacyjna karta kontrolna 106. Potwierdzenie odbioru rzeczy chorego 107. Raport o podjętych działaniach zabezpieczających w sprawie wstrzymania \ wycofania z obrotu produktu leczniczego 108. Skierowanie do szpitala 109. Skierowanie do Szpitala Psychiatrycznego 110. Skierowanie na badanie grupy krwi 111. Skierowanie na próbę krzyżową 112. Skierowanie na konsultacyjne badania serologiczne 113. Skierowanie na badanie densytometryczne 114. Skierowanie na badanie elektrofizjologiczne EMG i PW 115. Skierowanie na badanie hemodynamiczne 116. Skierowanie na badanie homeostazy 117. Skierowanie na badanie hormonalne 118. Skierowanie na badanie laboratoryjne 119. Skierowanie na EEG 120. Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe 121. Skierowanie na próbę zgodności 122. Skierowanie na USG 123. Skierowanie na badanie radiologiczne/naczyniowe/usg Strona 7 z 10

124. Skierowanie w zakładzie rehabilitacji i fizjoterapii 125. Skierowanie na badania kwalifikujące do podania immunoglobuliny anty-d 126. Skierowanie na badania steroidów 127. Skierowanie na badania do pracowni embriologii 128. Skierowanie do pilnej transfuzji 129. Zlecenie badania patologicznego 130. SKALA SKANDYNAWSKA UDARÓW Scandinavian Neurological Stroke Scale 131. Skierowanie zwłok do kostnicy 132. Skierowanie do poradni specjalistycznej 133. Skierowanie do pracowni EKG 134. Skierowanie do pracowni elektrokardiografii ambulatoryjnej 135. Skierowanie do pracowni echokardiografii 136. Skierowanie do pracowni elektrokardiografii wysiłkowej 137. Skierowanie na biopsję nerki 138. Skala Orgogozo 139. Test infuzyjny 140. Wniosek o zakup leku kategorii D 141. Wniosek o zakup leku kategorii B 142. Wniosek o zakup leku kategorii C 143. Wynik badań kwalifikujących do podania immunoglobuliny anty-d 144. Wynik badania cytologicznego 145. Wynik badania elektroencefalograficznego 146. Wynik badania grupy krwi 147. Wynik badania homeostazy 148. Wynik badania nasienia 149. Wynik oznaczenia steroidów 150. Wynik próby zgodności 151. Wynik badania z pracowni embriologii 152. Wynik badania hormonalnego 153. Wynik Kremer test 154. Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej własnej 155. Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej 156. Wniosek do NFZ o terapię niestandardową 157. Wniosek o wypisanie z oddziału psychiatrycznego 158. Wypożyczenie dokumentacji medycznej 159. Zaświadczenie lekarskie 160. Załącznik do historii choroby psychiatrycznej o przyjęciu pacjenta bez zgody 161. Zgoda na leczenie radiojodem 162. Zapotrzebowanie na sprowadzenie z zagranicy produktu leczniczego 163. Zamówienie na krew i jej składniki 164. Zawiadomienie do dyrekcji o zastosowaniu przymusu 165. Zgłoszenie powikłania poprzetoczeniowego 166. Zlecenie zastosowania przymusu Strona 8 z 10

167. Zlecenie na transport lotniczy 168. Zlecenie wewnętrzne medyczne skierowanie do pracowni endoskopowej 169. Zlecenie sterylizacji 170. Zlecenie na transport sanitarny 171. Zlecenie na zapotrzebowanie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze 172. Zlecenie wewnętrzne medyczne 173. Zlecenie wydania leczniczej dawki radiojodu 174. Zwolnienie z sekcji zwłok 175. Zwrot składników krwi 176. Zgłoszenie incydentu medycznego 177. Zgłoszenie wady u dziecka w wieku 0-2 lat 178. ZGODY pacjenta (na leczenie i/lub diagnostykę) 179. Zlecenie laboratoryjnego badania toksykologicznego w przypadku ostrego zatrucia lub podejrzenia zatrucia 180. Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka 181. Zapotrzebowanie na wszczep, materiał biomedyczny 182. Karta informacyjna ambulatoryjnego leczenia radiojodem 183. Zlecenie wydania leczniczej dawki radiojodu 184. Wyrażenie zgody na leczenie radiojodem 185. Historia zdrowia i choroby 186. Historia zdrowia i choroby Paradni Przeciw Jaskrowej 187. Historia zdrowia i choroby Poradnia Zdrowia Psychicznego 188. Historia zdrowia i choroby Zakład Fizjoterapii i Rehabilitacji 189. Kugel Perimeter R/L 190. Karta badania profilaktycznego 191. Wkładka do karty badania profilaktycznego 192. Karta badań do celów epidemiologicznych 193. Karta zdrowia i choroby poradni stomatologicznej 194. Pracownicza książeczka zdrowia do celów sanitarno-epidemiologicznych 195. Raport z planowego przyjęcia pacjentów na oddziały 196. Zamówienie (receptariusz) 197. Wywiad (poradnia audiologiczna) 198. Średni czas oczekiwania i liczba oczekujących w Przychodni Przyszpitalnej 199. Karta badania biopsyjnego 200. Zgoda na wykonanie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej celowanej 201. Historia Choroby Psychiatryczny Zespół Leczenia Środowiskowego 202. Księga przyjęć Zespół Leczenia Środowiskowego 203. Księga wypisów Zespół Leczenia Środowiskowego 204. Indywidualna karta pacjenta Zespół Leczenia Środowiskowego 205. Konsultacja psychiatryczna 206. Karta interwencji pracownika socjalnego 207. Zezwolenie na wyjście poza oddział 208. Karta terapii zajęciowej Strona 9 z 10

Zamawiający jest w trakcie procesu przeglądu i weryfikacji dokumentacji w tym powyższych formularzy. Wykonawca powinien założyć możliwość wprowadzenia zmian przez Zamawiającego w powyższej liście formularzy do momentu uruchomienia projektu wdrożeniowego, jednak w zakresie nie większym niż 20%. Strona 10 z 10