WNIOSEK O PRZYZNANIE DOTACJI w ramach akcji charytatywnej Danfoss Run

Podobne dokumenty
AKCJA SUPERPŁYWAK 2019 ŚWIĘTOCHŁOWICE Karta zgłoszenia osoby nieletniej

P L E B I S C Y T FORMULARZ WNIOSKU O PRZYZNANIE NAGRODY:

AKCJA SUPERPŁYWAK 2019 ŚWIĘTOCHŁOWICE Karta zgłoszenia osoby pełnoletniej

Zarządzenie nr 5/2018

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO W SAMORZĄDOWYM ZESPOLE SZKÓŁ W GNIEWINIE

... 3.Streszczenie projektu (proszę krótko streścić projekt - część publikowana na liście projektów poddanych pod głosowanie mieszkańców) ...

Formularz zgłoszeniowy zadania do Słupskiego Budżetu Obywatelskiego

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osoby niepełnosprawnej

WNIOSEK O UDZIELENIE DAROWIZNY. Pełna nazwa podmiotu Adres Adres do korespondencji

Wrocław, dnia... (imię i nazwisko, podpis)

Konkurs plastyczny Przypowieści biblijne. Karta pracy dziecka

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA NOWEGO SĄCZA

WPRiOŚ Urząd Miasta Luboń Wydział Planowania, Rozwoju i Ochrony Środowiska Pl. E. Bojanowskiego 2, Luboń

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W KARTUZACH

Regulamin Konkursu o Nagrodę Prezesa NBP za najlepszą pracę magisterską z zakresu nauk ekonomicznych z dnia 9 kwietnia 2018 r.

KARTA ZGŁOSZENIA KATEGORIA ZESPOŁOWA XI Żoliborski Festiwal Śpiewających Seniorów 2018 Zał. nr 2

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH I ŚRODKÓW POMOCNICZYCH 1.DANE WNIOSKODAWCY (OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ)

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:, szkoły:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:...

RODO. KLAUZULA INFORMACYJNA z dnia 9 kwietnia 2019 r.

Załącznik nr 1 do UPOWAŻNIENIA DO ODBIORU DZIECKA Oświadczenie osoby upoważnionej

Prezydent Miasta Sosnowca za pośrednictwem Miejskiego Ośrodka Sportu i Rekreacji w Sosnowcu ul. 3 Maja Sosnowiec

WNIOSEK REKRUTACYJNY

I. Upoważnienie do odbioru dziecka z przedszkola

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:, szkoły:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:...

KLAUZULA ZGODY DLA KANDYDATA

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:., szkoły:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:...

Regulamin Konkursu o Nagrodę Prezesa NBP za najlepszą pracę doktorską i habilitacyjną z zakresu nauk ekonomicznych z dnia 9 kwietnia 2018 r.

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:, szkoły:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:...

WNIOSEK. Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego dziecka do klasy

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:, szkoły:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:...

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. STANISŁAWA STASZICA W TUCHOWIE. Dyrektor Szkoły Podstawowej im. Stanisława Staszica w Tuchowie

... nr wniosku data wpływu wniosku WNIOSEK

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:, szkoły:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:...

Kwestionariusz zapisu. do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego w Zurychu. Dane osobowe dziecka

Szkoła Podstawowa im. Janusza Korczaka w Czerwieńsku. KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ na rok szkolny 2018 / 2019

Regulamin międzyprzedszkolnego konkursu plastycznego Zaczarowany świat figur

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU

Nr akt: ON-6032/.../2019

DOM POMOCY SPOŁECZNEJ DLA KOMBATANTÓW UL. DICKENSA 25, WARSZAWA

Regulamin konkursu IV Festiwalu ZgJeżoGranie" IV edycja z Sylwią Grzeszczak

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

Podanie o przyjęcie na kwalifikacyjny kurs zawodowy w Zespole Szkół Rolniczych im. Władysława Grabskiego w Sędziejowicach

Zarządzenie Nr 56/2017/2018 Rektora Akademii Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego w Warszawie z dnia 25 lipca 2018 r.

FORMULARZ ZGŁASZANIA ZADAŃ DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA ŁOMŻA

Telefon kontaktowy:

WNIOSEK O WYDANIE KKM PRZEDŁUŻENIE WAŻNOŚCI KARTY. CZĘŚĆ I. DANE WNIOSKODAWCY Imię. Nazwisko. Numer PESEL. Data urodzenia: (dd/mm/rrrr)

Od kiedy obowiązują zmiany? RODO stosujemy od r.

Tak Nie PESEL. Telefon Kontaktowy. Nazwa obrębu

Wpisany przez Administrator poniedziałek, 17 stycznia :47 - Poprawiony wtorek, 09 października :53

KLAUZULA INFORMACYJNA Konkurs Nagroda Człowiek wiedzy i doświadczenia. Informacje dotyczące ochrony danych osobowych

... Bukowno,... imię i nazwisko osoby wnioskującej. Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY

Wnoszę o przyznanie Wielkopolskiej Karty Rodziny/ wydanie duplikatu Karty Rodziny¹ dla następujących członków rodziny wielodzietnej:

KARTA KWALIFIKACYJNA

PODANIE I. DANE OSOBOWE DZIECKA II. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW/

XXIV OGÓLNOPOLSKIM PRZEGLĄDZIE TWÓRCZOŚCI LITERACKIEJ DZIECI I MŁODZIEŻY KACZE PIÓRO.

Nazwa przedsięwzięcia: Nazwa i nr rachunku bankowego na który przekazać dofinansowanie:

Adres zamieszkania Ulica: Nr domu /nr mieszkania: Kod pocztowy: Miejscowość: MIKOŁÓW

Klauzula informacyjna dla uczestników konkursu

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO KLASY I PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2019 /2020

KLAUZULA INFORMACYJNA

Formularz wniosku o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej

WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA POMOCY MATERIALNEJ

Wniosek o wydanie karty parkingowej

Informacja o administratorze danych osobowych dla świadczeniobiorców

Klauzula informacyjna

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 2. Nazwa szkoły (placówki), adres z kodem i telefonem, ...

KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA MONITORINGU WIZYJNEGO Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 oraz art. 14 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu

WNIOSEK SR. o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny. ... Imię (imiona) i nazwisko

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Polskiej im. Lotników Polskich przy Ambasadzie RP w Londynie

WNIOSEK /2018 r. Wnioskodawca (osoba niepełnosprawna dorosła - po 18 roku życia, przedstawiciel ustawowy w przypadku dziecka - do 18 roku życia)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PIERWSZEJ KLASY SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 5 Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI ROK SZKOLNY 2019/2020

Wniosek o przyznanie stypendium w zakresie twórczości artystycznej i upowszechniania kultury

Imię (imiona) i nazwisko:... Data urodzenia (DD/MM/RRRR):. Kod pocztowy:.. Ulica, numer domu, numer mieszkania:... Miejscowość/poczta:...

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWEGO ZASIŁKU SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2018/2019. Pieczęć szkoły / kolegium* A. WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA.

Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły w roku szkolnym 2019/2020 1

REGULAMIN KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO Naturalne i zdewastowane miejsca gminy Mosina

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM W RAMACH

ZGODA RODZICÓW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA OŚWIADCZENIE

Co znajduje się na stronie? Informacje, w jaki sposób chronimy i przetwarzamy Państwa dane osobowe: dane kontaktowe Administratora:

Wniosek o wydanie karty parkingowej

ZARZĄDZENIE NR 241/2018 PREZYDENTA MIASTA KIELCE. z dnia 26 czerwca 2018 r.

... pieczątka wpływu PCPR

WNIOSEK. Miejsce zamieszkania. Ulica Numer domu Numer mieszkania

Brak podpisu ucznia jest równoznaczny z rezygnacją z udziału w studniówce

ZMIANY W PRZEPISACH O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH

3. Dane ucznia: Imię i nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania...

Fundacja Piłkarstwa Polskiego

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

WNIOSEK LBT. ... Imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL...

Młodszy / Starszy Specjalista ds. Realizacji Projektów - termin składania ofert r.

Regulamin na gadżet promujący Miasto Łaskarzew

imię i nazwisko przez... II. Dane dotyczące NIEPEŁNOSPRAWNEGO DZIECKA/PODOPIECZNEGO (osoby ubezwłasnowolnionej)

Oświadczenie o wyrażeniu zgody dla kandydatów ubiegających się o zatrudnienie w spółce Constantia Flexibles

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Polskiej przy Ambasadzie Rzeczpospolitej Polskiej w Wielkim Księstwie Luksemburga w Luksemburgu

.../... WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

Transkrypt:

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOTACJI w ramach akcji charytatywnej Danfoss Run osoba składająca wniosek na rzecz: swojego dziecka dziecka innej osoby instytucji INSTRUKCJA wypełnia części: A, B1, B2 A, B1, B2, C opiekun dziecka składa podpis w części B2 pkt V b) oraz w części C A, B1, B2 W każdym przypadku osoba składająca wniosek powinna go podpisać w miejscu znajdującym się po części C UWAGA DLA PRACOWNIKÓW DANFOSS POLAND: Wniosek o przyznanie dotacji na rzecz dziecka pracownika Danfoss Poland może złożyć jedynie jego rodzic/opiekun prawny będący pracownikiem Danfoss Poland. W takiej sytuacji, osoba składająca wniosek powinna dołączyć do niego Oświadczenie o dochodach rodziny w związku z wykorzystywaniem zasobów ZFŚS. 1

A. Dane osoby składającej wniosek I. Imię i nazwisko: II. Telefon: III. e-mail: IV. Jestem pracownikiem Danfoss Poland a) TAK Dział Lokalizacja: Grodzisk / Tuchom (niepotrzebne skreślić) b) NIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, tj. imienia i nazwiska, numeru telefonu i adresu e-mail przez Danfoss Poland Sp. z o.o. na potrzeby udziału w akcji charytatywnej Danfoss Run organizowanej przez Danfoss Poland Sp. z o.o. (podpis osoby składającej wniosek) Potwierdzam, że zapoznałem/łam się z klauzulą informacyjną na podstawie art. 13 i 14 Rozporządzenia PE i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych; dalej: RODO ), która stanowi załącznik 1 do niniejszego wniosku o przyznanie dotacji. (podpis osoby składającej wniosek) 2

B1. Dane beneficjenta dziecka lub instytucji (działającej na rzecz dzieci) chcących skorzystać z dotacji * Beneficjentami dotacji mogą być wyłącznie dzieci do 18 roku życia. I. Imię i nazwisko dziecka/nazwa instytucji: II. Ulica i numer domu/lokalu: III. Kod pocztowy i nazwa miejscowości: IV. Województwo: V. Telefon: VI. e-mail: VII. Numer KRS (dotyczy fundacji lub instytucji): VIII. Wiek dziecka lub Przedział wiekowy grupy dzieci 3

B2. Informacje o celu dotacji I. Cel zgłoszenia. (Proszę wybrać jeden z poniższych obszarów, dotyczący dotacji). * Dotacja może jedynie dotyczyć projektów związanych ze zdrowiem, edukacją oraz sportem. Sport Zdrowie Edukacja II. Opis skrócony (proszę w 2-3 zdaniach opisać cel dotacji). III. Opis szczegółowy (proszę opisać cel dotacji oraz uzasadnienie). 4

IV. Kwota dotacji (Proszę określić wnioskowaną kwotę dotacji). Kwota: PLN V. Czy beneficjentem jest dziecko pracownika Danfoss Poland? * Wniosek o przyznanie dotacji na rzecz dziecka pracownika Danfoss Poland może złożyć jedynie jego rodzic/opiekun prawny będący pracownikiem Danfoss Poland. a) TAK UWAGA: jeżeli osobą składającą wniosek o przyznanie dotacji jest pracownik Danfoss Poland, a beneficjentem dotacji ma być jego dziecko niniejszy Wniosek o przyznanie dotacji jest równoznaczny z Wnioskiem o przyznanie pomocy finansowej z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Danfoss Poland Sp. z o.o.. W takiej sytuacji, osoba składająca wniosek powinna dołączyć do niego Oświadczenie o dochodach rodziny w związku z wykorzystywaniem zasobów ZFŚS, który stanowi Załącznik nr 2 do niniejszego wniosku. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka wskazanych w części B1 oraz B2 niniejszego wniosku o przyznanie dotacji przez Danfoss Poland Sp. z o.o. na potrzeby udziału w akcji charytatywnej Danfoss Run organizowanej przez Danfoss Poland Sp. z o.o. Niniejsza zgoda obejmuje zgodę na przetwarzanie danych szczególnych kategorii w rozumieniu art. 9 ust. 1 RODO dotyczących m.in. zdrowia mojego dziecka. (podpis osoby składającej wniosek) _ b) NIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka wskazanych w części B1 oraz B2 niniejszego wniosku o przyznanie dotacji przez Danfoss Poland Sp. z o.o. na potrzeby udziału w akcji charytatywnej Danfoss Run organizowanej przez Danfoss Poland Sp. z o.o. Niniejsza zgoda obejmuje zgodę na przetwarzanie danych szczególnych kategorii w rozumieniu art. 9 ust. 1 RODO dotyczących m.in. zdrowia mojego dziecka. (podpis opiekuna dziecka) 5

C. Dane opiekuna dziecka/dzieci * Część C należy wypełnić jedynie w przypadku, gdy opiekun dziecka nie jest jednocześnie osobą składającą wniosek I. Imię i nazwisko opiekuna: II. Telefon: III. e-mail: Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, tj. imienia i nazwiska, numeru telefonu i adresu e-mail przez Danfoss Poland Sp. z o.o. na potrzeby udziału w akcji charytatywnej Danfoss Run organizowanej przez Danfoss Poland Sp. z o.o. (podpis opiekuna dziecka) Potwierdzam, że zapoznałem/łam się z klauzulą informacyjną na podstawie art. 13 i 14 RODO, która stanowi zał. 1 do niniejszego wniosku o przyznanie dotacji. (podpis opiekuna dziecka) Data i podpis osoby składającej wniosek Załączniki: 1. Klauzula informacyjna na podstawie art. 13 i 14 RODO; 6

ZAŁĄCZNIK 1 KLAUZULA INFORMACYJNA RODO 1. Administratorem danych osobowych Pana/Pani oraz Pana/Pani dziecka jest Danfoss Poland Sp. z o.o. z siedzibą w Grodzisku Mazowieckim, ul. Chrzanowska 5 (05-825). 2. Administrator danych osobowych wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można skontaktować się pod adresem e-mail: gdpo@danfoss.com. 3. Dane osobowe podane przez Pana/Panią we wniosku o przyznanie dotacji będą przetwarzane w celu udziału i realizacji akcji charytatywnej Danfoss Run organizowanej przez Danfoss Poland Sp. z o.o., tj. w szczególności w celu: - komunikowania się z wnioskodawcami i beneficjatami, m.in. w celu uzupełnienia wniosku o przyznanie dotacji lub wyjaśnienia wskazanych w nich okoliczności; - dokonania analiz wniosków oraz rozstrzygnięcia w zakresie przyznania dotacji; - komunikowania się z wnioskodawcami i beneficjatami, m.in. w celu przyznania dotacji; - zawierania i wykonywania umów darowizn zawieranych przez Danfoss Poland Sp. z o.o. w ramach ww. akcji. 4. Zgromadzone dane osobowe nie będą udostępnianie podmiotom zewnętrznym, z wyjątkiem przypadków wynikających z powszechnie obowiązujących przepisów prawa. 5. Podstawą przetwarzania danych osobowych dotyczących pracowników Danfoss Poland Sp. z o.o. oraz ich dzieci w zakresie, w jakim korzystają ze świadczeń i zasobów Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Danfoss Poland Sp. z o.o. są przepisy ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy oraz ustawy z dnia 4 marca 1994 r. o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych w zw. z art. 6 ust. 1 pkt c) RODO. W pozostałym zakresie podstawą przetwarzania zgromadzonych danych osobowych jest zgoda na ich przetwarzanie udzielona przez osoby składające wniosek o przyznanie dotacji lub/i będące przedstawicielami ustawowymi (opiekunami dzieci) w stosunku do danych osobowych dotyczących osób niepełnoletnich, zgodnie z art. 6 ust. 1 pkt a) RODO. 6. Zgromadzone dane osobowe są przetwarzane przez czas trwania akcji charytatywnej Danfoss Run oraz okres przedawnienia ewentualnych roszczeń wynikających z umów zawartych przez Danfoss Poland Sp. z o.o. w ramach realizacji ww. akcji, jak i przez okres przedawnienia ewentualnych zobowiązań podatkowych i składkowych względem ZUS związanych z przyznanymi dotacjami. 7. Źródłem przetwarzanych danych osobowych są osoby, których dane dotyczą oraz przedstawiciele ustawowi tych osób (opiekunowie prawni osób niepełnoletnich). 8. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne, ale jednocześnie niezbędne do udziału i złożenia wniosku o przyznanie dotacji w ramach akcji charytatywnej Danfoss Run. 9. Posiada Pan/Pani prawo dostępu do swoich danych, do ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przenoszenia danych, wniesienia sprzeciwu oraz prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych w dowolnym momencie. 10. W przypadku uznania, że przetwarzanie Pana/Pani danych osobowych narusza przepisy RODO, ma Pan/Pani prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 11. Pana/Pani dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu. 7