Załącznik 1A do Regulaminu Projektu FORMULARZ REKRUTACYJNY Osoba niesamodzielna / zależna. I. Informacje o projekcie: Projekt nr RPSW.09.02.03-IZ.00-26-187/18 NIEZALEŻNI dzięki teleopiece i telerehabilitacji, w ramach Osi priorytetowej 9 - Włączenie społeczne i walka z ubóstwem; Numer i nazwa Działania: 9.2 - Ułatwienie dostępu do wysokiej jakości usług społecznych i zdrowotnych; Numer i nazwa Poddziałania: 9.2.3 - Rozwój wysokiej jakości usług zdrowotnych (projekty konkursowe) realizowany przez Fundację Gospodarczą Euro Partner w okresie od 01.09.2018 do 31.01.2020. Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014-2020. II. Dane osobowe kandydatki/a (Proszę wypełnić drukowanymi literami) Imię Nazwisko PESEL Płeć K M Ulica Miejscowość Poczta Powiat Telefon nr domu/lokalu Kod pocztowy Województwo Gmina Adres e-mail III. Status Kandydatki/a w chwili przystąpienia do projektu. Oświadczam, że (należy zaznaczyć znakiem X w lewej kolumnie wszystkie rubryki, które dotyczą): KRYTERIA OBOWIĄZKOWE (muszą być spełnione łącznie) Jestem osobą niesamodzielną, która ze względu na wiek, stan zdrowia lub niepełnosprawność potrzebuje opieki lub wsparcia w związku z niemożnością samodzielnego wykonywania co najmniej jednej z podstawowych czynności dnia codziennego. Mieszkam, uczę się lub jestem zatrudniony (pracuję) na terenach wiejskich gminy Małogoszcz (z wyłączeniem mieszkańców Miasta Małogoszcz) Wypełniłam/em dokumenty rekrutacyjne tj. formularz zgłoszeniowy oraz deklaracji uczestnictwa w projekcie. KRYTERIA PREMIUJĄCE: (max. 7 punktów) Posiadam udokumentowane orzeczenie o I lub II stopniu niepełnosprawności 1 pkt. 1
Jestem po 70 roku życia 1 pkt. Przebywałam/em w szpitalu w okresie ostatnich 6 miesięcy - 1 pkt. Choruję na chorobę Alzheimera lub zespoły otępienne - 1 pkt. Cierpię na zaburzenia zachowania lub zaburzenia psychiczne - 1 pkt. Dochód w mojej rodzinie nie przekracza 200 % właściwego kryterium dochodowego o którym mowa w ustawie z dnia 12.03.2004 o pomocy społecznej 1 pkt. Jestem osobą samotnie zamieszkującą / gospodarującą 1 pkt. Załączam następujące dokumenty: orzecznie o stopniu niepełnosprawności karta pobytu w szpitalu (wypis) zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia zaświadczenie o dochodach (ZUS/KRUS) zaświadczenie z OPS o korzystaniu ze świadczeń IV. Dane osobowe opiekuna. Osoba wskazana do kontaktu: UWAGA! Opiekun nie musi być członkiem rodziny osoby zależnej. Może zostać wskazana dowolna, zaufana osoba z otoczenia osoby niesamodzielnej. Imię Nazwisko PESEL Płeć K M Ulica Miejscowość Poczta Powiat Telefon nr domu/lokalu kod pocztowy Województwo Gmina Adres e-mail 2
V. Oświadczenie Kandydatki/a 1. Zostałam/em poinformowana/y, że projekt jest realizowany w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014-2020. Realizacja projektu jest współfinansowana przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 2. W zawiązku z przystąpieniem do projektu NIEZALEŻNI dzięki teleopiece i telerehabilitacji oświadczam, że obecnie nie korzystam z tego samego wsparcia w innych projektach współfinansowanych przez UE w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. Świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń art. 233 1 i 6 Kodeksu Karnego, oświadczam, że wszystkie dane podane przeze mnie w niniejszym wniosku są prawdziwe oraz zgodne z rzeczywistym stanem rzeczy i moim aktualnym statusem prawnym. 4. Zobowiązuję się do udziału w badaniach ankietowych związanych z realizacją projektu. Data i podpis kandydatki(a) lub opiekuna O projekcie dowiedziałam/em się: Od pracownika biura projektu Z plakatów i ulotek Ze strony internetowej projektu Z profilu projektu na Facebooku Z portali ogłoszeniowych Od rodziny/znajomych 3
WYNIK POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO (wypełnia personel projektu) 1) Kandydat/ka spełnił/a kryteria obowiązkowe: TAK ; NIE 2) Kandydat/ka uzyskała w badaniu niesamodzielności wg skali Barthel wynik: 86-100 pkt. - ''lekki'' stopień niesamodzielności 21-85 pkt. - stan ''średnio ciężki'' 0-20 pkt. - stan ''bardzo ciężki'' 3) Kandydat/ka uzyskała poprzez spełnienie kryteriów premiujących... pkt. Wynik rekrutacji: Zakwalifikowano do udziału w projekcie Nie zakwalifikowano do udziału w projekcie, uzasadnienie.......... Specjalne potrzeby uczestnika (jakie?).................. Miejscowość, data. Podpisy pracowników Komisji rekrutacyjnej: 1)... 2)... 4
Załącznik nr 2 do regulaminu projektu Oświadczenie uczestnika projektu OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. NIEZALEŻNI dzięki teleopiece i telerehabilitacji. oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Zarząd Województwa Świętokrzyskiego pełniący rolę Instytucji Zarządzającej dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014-2020, mający siedzibę przy Al. IX Wieków Kielc 3, 25-516 Kielce; 2) Moje dane osobowe będą przetwarzane w celu obsługi ww. projektu, dofinansowanego ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014 2020 (RPOWŚ), w szczególności: a) udzielenia wsparcia, b) potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, c) monitoringu, d) ewaluacji, e) kontroli, f) audytu prowadzonego przez upoważnione instytucje, g) sprawozdawczości, h) rozliczenia projektu, i) zachowania trwałości projektu, j) archiwizacji. 1) Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa w art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE dalej RODO dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014 2020 (RPOWŚ 2014-2020) 2) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej, beneficjentowi realizującemu projekt - Fundacji Gospodarczej Euro - Partner oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu, które zostaną wyłonione w trakcie realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie IZ kontrole w ramach RPOWŚ 2014 2020; 3) Moje dane osobowe mogą być ujawnione osobom fizycznym lub prawnym, upoważnionym przez administratora lub Beneficjenta, w związku z realizacją celów o których mowa w pkt. 2,
podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, operatorowi pocztowemu lub kurierowi (w przypadku korespondencji papierowej), stronom i innym uczestnikom postępowań administracyjnych. 4) Podanie przeze mnie danych osobowych jest wymogiem ustawowym, a konsekwencją ich niepodania będzie brak możliwości uczestnictwa w projekcie. 5) Przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 6) Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia projektu oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji. 7) Mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU * * * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.
Załącznik numer 3 do regulaminu projektu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE... (imię i nazwisko, numer pesel) 1. Deklaruję udział w projekcie - NIEZALEŻNI dzięki teleopiece i telerehabilitacji. Zostałam/em poinformowana/y o zasadach udziału w projekcie. Oświadczam, że zapoznałam/em się z regulaminem i zasadami udziału w projekcie oraz spełniam warunki udziału w projekcie. 2. Zostałam/em poinformowana/y o możliwości odmowy podania danych wrażliwych, tj. danych rasowych i etnicznych oraz dotyczących stanu zdrowia. Jednakże odmowa podania danych dotyczących stanu zdrowia jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w projekcie. Oświadczam, że podane przeze mnie dane są aktualne i prawdziwe. Zostałam/em pouczona/y o odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. 3. Wyrażam wyraźną i dobrowolną zgodę na przetwarzanie i zbieranie moich danych osobowych oraz danych o stanie zdrowia zawartych w formularzu rekrutacyjnym przez Fundację Gospodarczą Euro Partner zgodnie z art. 7 ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. tzw. RODO oraz art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) 4. Złożenie formularza rekrutacyjnego nie jest jednoznaczne z zakwalifikowaniem do projektu. Data i podpis uczestnika
Załącznik numer 4 do regulaminu projektu SKALA BARTHEL - Formularz oceny sprawności Imię i nazwisko osoby badanej:... Numer pesel:... Lp. Czynność: Wynik 1 Spożywanie posiłków: 0 - nie jest w stanie samodzielnie jeść 5 - potrzebuje pomocy lub wymaga zmodyfikowanej diety 10 - samodzielna,niezależna 2 Przemieszczanie się / siadanie/: 0 - nie jest w stanie. Nie zachowuje równowagi przy siedzeniu 5 - wymaga większej pomocy fizycznej, jednej lub dwóch osób 10 - wymaga mniejszej pomocy /słownej lub fizycznej/ 15 - samodzielny 3 Utrzymywanie higieny osobistej: 0 - potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych 5 - niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów/ z zapewnionymi pomocami/ 4 Korzystanie z toalety /WC/ : 0 - zależny 5 - potrzebuje drobnej pomocy 10 - niezależny 5 Mycie, kąpiel całego ciała: 0 - zależny 5 - niezależny /lub pod prysznicem 6 Poruszanie się /po powierzchni płaskich/: 0 - nie porusza się lub < 50 m 5 - niezależny na wózku. Wliczając zakręty> 50 m 10 - spacery z pomocą /słowną lub fizyczną / jednej osoby>50 m 15 - niezależny/ale może potrzebować pewnej pomocy np. laski/>50m 7 Wchodzenie i schodzenie po schodach: 0 - nie jest w stanie 5 - potrzebuje pomocy /słownej, fizycznej. /przenoszenie 10 - samodzielny 8 Ubieranie się i rozbieranie: 0 - zależny 5 - potrzebuje pomocy ale może wykonywać połowę bez pomocy 10 - niezależny / zapinaniu guzików, zamka,. sznurowadeł itp./ 9 Kontrolowanie stolce /zwieracza odbytu: 0 - nie panuje nad oddawaniem stolca /lub potrzebuje lewatyw/ 5 - czasami popuszcza /zdarzenia przypadkowe/ 10 - panuje /utrzymuje stolec 10 Kontrolowanie moczu /zwieracza pęcherza moczowego: 0 - nie panuje nad oddawaniem moczu lub cewnikowany i przez to niesamodzielny 5 - czasami popuszcza /zdarzenia przypadkowe/ 10 - panuje /utrzymuje mocz Wynik oceny: