II. Dane osobowe kandydatki/a (Proszę wypełnić czytelnie drukowanymi literami)

Transkrypt

1 Załącznik 1B do Regulaminu Projektu FORMULARZ REKRUTACYJNY Opiekun osoby niesamodzielnej (zależnej) / członek rodziny. I. Informacje o projekcie: Projekt nr RPSW IZ /18 NIEZALEŻNI dzięki teleopiece i telerehabilitacji w ramach Osi priorytetowej 9 - Włączenie społeczne i walka z ubóstwem; Numer i nazwa Działania: Ułatwienie dostępu do wysokiej jakości usług społecznych i zdrowotnych; Numer i nazwa Poddziałania: Rozwój wysokiej jakości usług zdrowotnych (projekty konkursowe) realizowany przez Fundację Gospodarczą Euro Partner w okresie od do r. Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata II. Dane osobowe kandydatki/a (Proszę wypełnić czytelnie drukowanymi literami) Imię Nazwisko PESEL Płeć K M Ulica Miejscowość Poczta Powiat Telefon nr domu/lokalu Kod pocztowy Województwo Gmina Adres III. Status Kandydata/-ki w chwili przystąpienia do projektu. Oświadczam, że (należy zaznaczyć znakiem X w lewej kolumnie wszystkie rubryki, które dotyczą): KRYTERIA OBOWIĄZKOWE (muszą być spełnione łącznie) Sprawuję opiekę nad osobą niesamodzielną, która ze względu na wiek, stan zdrowia lub niepełnosprawność potrzebuje opieki lub wsparcia w związku z niemożnością samodzielnego wykonywania co najmniej jednej z podstawowych czynności dnia codziennego lub jestem członkiem rodziny wymagającej wsparcia. Mieszkam, uczę się lub jestem zatrudniony (pracuję) na terenach wiejskich gminy Małogoszcz (z wyłączeniem mieszkańców Miasta Małogoszcz) Wypełniłam/em dokumenty rekrutacyjne tj. formularz zgłoszeniowy oraz deklarację uczestnictwa w projekcie. KRYTERIA PREMIUJĄCE: (max. 5 punktów) Jestem po 50 roku życia 1 pkt. Osoba niesamodzielna nad którą sprawuję opiekę posiada orzeczenie o I lub II stopniu niepełnosprawności 1 pkt. Jestem jedyną osobą, która sprawuje opiekę nad osobą niesamodzielną - 1 pkt. Sprawuję opiekę długotrwale (powyżej 3 lat) - 1 pkt. Jak długo?... Planuję powrót na rynek pracy (podjęcie zatrudnienia), przekwalifikowanie się, kontynuację nauki/szkolenia lub chciałabym/ym utrzymać dotychczasowe zatrudnienie - 1 pkt. 1

2 WYKSZTAŁCENIE Oświadczam, że mam wykształcenie: Podstawowe Gimnazjalne Policealne średnie lub zawodowe Ponadgimnazjalne Wyższe STATUS NA RYNKU PRACY UCZESTNIKA PROJEKTU W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Bezrobotny/a w tym: Osoba bierna zawodowo Oświadczam, że jestem (zaznaczyć wszystkie, które dotyczą): zarejestrowany/a w ewidencji urzędów pracy bezrobotny zakwalifikowany do III profilu pomocy długotrwale bezrobotny/a zarejestrowany/a w ewidencji urzędów pracy Definicja pojęcia długotrwale bezrobotny różni się w zależności od wieku: Młodzież (<25 lat) osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 6 miesięcy (>6 miesięcy). Dorośli (25 lat lub więcej) osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy (>12 miesięcy). niezarejestrowany/a w ewidencji urzędów pracy (osoby pozostające bez pracy, gotowe do jej podjęcia i aktywnie poszukujące pracy, jednak niezarejestrowane w urzędzie pracy) TAK NIE (bierni zawodowo to osoby, które w danej chwili nie tworzą zasobów siły roboczej, tzn. nie pracują i nie są bezrobotne), Pracuję TAK NIE Forma zatrudnienia: Umowa o pracę Umowa cywilnoprawna Jestem samozatrudniony tj. prowadzę działalność gospodarczą lub jestem członkiem spółki POZOSTAŁE DANE: Jestem emerytem / rencistą TAK NIE Jestem osobą w niekorzystnej sytuacji społecznej - innej niż wymienione powyżej Tak Nie Jakiej? IV. Dane osoby objętej systemem teleopieki Imię Nazwisko PESEL Płeć K M Ulica Miejscowość Poczta Powiat Telefon nr domu/lokalu kod pocztowy Województwo Gmina Adres 2

3 V. Oświadczenie Kandydatki/a 1. Zostałam/em poinformowana/y, że projekt jest realizowany w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata Realizacja projektu jest współfinansowana przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 2. W zawiązku z przystąpieniem do projektu NIEZALEŻNI dzięki teleopiece i telerehabilitacji oświadczam, że obecnie nie korzystam z tego samego wsparcia w innych projektach współfinansowanych przez UE w ramach EFS. 3. Świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń art i 6 Kodeksu Karnego, oświadczam, że wszystkie dane podane przeze mnie w niniejszym wniosku są prawdziwe oraz zgodne z rzeczywistym stanem rzeczy i moim aktualnym statusem prawnym. 4. Zobowiązuję się do udzielenia informacji oraz złożeniu oświadczenia po zakończeniu udziału w projekcie (do 4 tygodni ) o moim statusie na rynku pracy (tzn. podjęciu lub kontynuacji zatrudnienia, udziału w szkoleniach, podjęciu nauki, rejestracji w Urzędzie Pracy, udziału w badaniach ankietowych związanych z realizacją projektu. Data i podpis kandydatki(a) O projekcie dowiedziałam/em się: Od pracownika biura projektu Z plakatów i ulotek Ze strony internetowej projektu Z profilu projektu na Facebook Z portali ogłoszeniowych Od rodziny/znajomych 3

4 WYNIK POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO (wypełnia personel projektu) 1) Kandydat/ka spełnił/a kryteria obowiązkowe: TAK ; NIE 2) Kandydat/ka uzyskała poprzez spełnienie kryteriów premiujących... pkt. Wynik rekrutacji: Zakwalifikowano do udziału w projekcie Nie zakwalifikowano do udziału w projekcie, uzasadnienie Specjalne potrzeby uczestnika (jakie?) Miejscowość, data Podpisy pracowników Komisji rekrutacyjnej: 1)... 2)... 4

5 Załącznik nr 2 do regulaminu projektu Oświadczenie uczestnika projektu OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. NIEZALEŻNI dzięki teleopiece i telerehabilitacji. oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Zarząd Województwa Świętokrzyskiego pełniący rolę Instytucji Zarządzającej dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata , mający siedzibę przy Al. IX Wieków Kielc 3, Kielce; 2) Moje dane osobowe będą przetwarzane w celu obsługi ww. projektu, dofinansowanego ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata (RPOWŚ), w szczególności: a) udzielenia wsparcia, b) potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, c) monitoringu, d) ewaluacji, e) kontroli, f) audytu prowadzonego przez upoważnione instytucje, g) sprawozdawczości, h) rozliczenia projektu, i) zachowania trwałości projektu, j) archiwizacji. 1) Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa w art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE dalej RODO dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata (RPOWŚ ) 2) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej, beneficjentowi realizującemu projekt - Fundacji Gospodarczej Euro - Partner oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu, które zostaną wyłonione w trakcie realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie IZ kontrole w ramach RPOWŚ ; 3) Moje dane osobowe mogą być ujawnione osobom fizycznym lub prawnym, upoważnionym przez administratora lub Beneficjenta, w związku z realizacją celów o których mowa w pkt. 2,

6 podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, operatorowi pocztowemu lub kurierowi (w przypadku korespondencji papierowej), stronom i innym uczestnikom postępowań administracyjnych. 4) Podanie przeze mnie danych osobowych jest wymogiem ustawowym, a konsekwencją ich niepodania będzie brak możliwości uczestnictwa w projekcie. 5) Przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 6) Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia projektu oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji. 7) Mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU * * * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.

7 Załącznik numer 3 do regulaminu projektu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE... (imię i nazwisko, numer pesel) 1. Deklaruję udział w projekcie - NIEZALEŻNI dzięki teleopiece i telerehabilitacji. Zostałam/em poinformowana/y o zasadach udziału w projekcie. Oświadczam, że zapoznałam/em się z regulaminem i zasadami udziału w projekcie oraz spełniam warunki udziału w projekcie. 2. Zostałam/em poinformowana/y o możliwości odmowy podania danych wrażliwych, tj. danych rasowych i etnicznych oraz dotyczących stanu zdrowia. Jednakże odmowa podania danych dotyczących stanu zdrowia jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w projekcie. Oświadczam, że podane przeze mnie dane są aktualne i prawdziwe. Zostałam/em pouczona/y o odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. 3. Wyrażam wyraźną i dobrowolną zgodę na przetwarzanie i zbieranie moich danych osobowych oraz danych o stanie zdrowia zawartych w formularzu rekrutacyjnym przez Fundację Gospodarczą Euro Partner zgodnie z art. 7 ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. tzw. RODO oraz art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) 4. Złożenie formularza rekrutacyjnego nie jest jednoznaczne z zakwalifikowaniem do projektu. Data i podpis uczestnika

8 Ja, niżej podpisana/-y OŚWIADCZENIE... (imię, nazwisko, pesel) W związku z przystąpieniem do projektu pt. NIEZALEŻNI dzięki teleopiece i telerehabilitacji oświadczam, że jestem osobą z niepełnosprawnością korzystam ze świadczeń pomocy społecznej zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej jestem osobą lub członkiem rodziny kwalifikującej się do objęcia wsparciem przez pomoc społeczną spełniającą co najmniej jeden z warunków określonych w art. 7 ustawy o pomocy społecznej poniższych przesłanek: ubóstwo bezrobocie niepełnosprawność długotrwała lub ciężka choroba zdarzenie losowe i sytuacja kryzysowa korzystam ze świadczeń pomocy społecznej jestem członkiem rodziny z dzieckiem z niepełnosprawnością o ile co najmniej jeden z rodziców lub opiekunów nie pracuje ze względu na konieczność sprawowania opieki nad dzieckiem z niepełnosprawnością osobą zakwalifikowaną do III profilu pomocy zgodnie z ustawą z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia osobą niesamodzielną ze względu na podeszły wiek, niepełnosprawność lub stan zdrowia osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań korzystam z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa na lata Pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że wszystkie dane podane przeze mnie w oświadczeniu są prawdziwe oraz zgodne z rzeczywistym stanem rzeczy.... (data, podpis)