Załącznik Nr 3 (str. l-13)do Zarządzenia Nr 10/OC/2004 Rektora Akademii Rolniczej im. IÏ. Kołłątaja z dnia 6 kwietnia 2004 r. Deklaracja Nr 1. Identyfikacja przedsiębiorcy Działalność: Nazwa: Prezes ( Dyrektor ): Dokładny adres: Telefon: Fax.: Szerokość geograficzna: Długość geograficzna: Działalność podstawowa: Strl
Deklaracja Nr 2. Działalność przedsiębiorcy Działalność: tak nie 1. Czy działalność dotyczy związków chemicznych z Wykazu 1? 1.1. Jeśli odpowiedź na pytanie 1 brzmi tak", należy wypełnić Deklarację Nr 3 i Nr 7 oraz podać przeznaczenie związków: cele obronne cele badawcze cele medyczne cele farmaceutyczne 2. Czy działalność dotyczy związków chemicznych z Wykazu 2? 2.1 Jeśli odpowiedź na pytanie 2 brzmi tak", należy wypełnić Deklaracje Nr 4 i Nr 8 Czy działalność dotyczy związków chemicznych z Wykazu 3? 3.1. Jeśli odpowiedź na pytanie 3 brzmi tak", należy wypełnić Deklaracje Nr 5 i Nr 8. 4. Czy działalność dotyczy produkcji określonych związków organicznych spoza Wykazów, w tym także zawierających w swoim składzie fosfor siarkę lub fluor? 4.1. Jeśli odpowiedź na pytanie 4 brzmi tak", należy wypełnić Deklaracje Nr 6. Str. 2
Deklaracja Nr 3. Deklaracja związku z Wykazu 1 Należy wypełnić osobny formularz dla każdego związku i kolejno je ponumerować. Numer formularza: Działalność : Nazwa związku chemicznego: Numer ws. CAS: Wzór sumaryczny: Wzór strukturalny ( można Nie podawać, jeśli podano Nr CAS ) Produkcja jeśli zaznaczono, wypełnić Deklaracje Nr 3a Zużycie jeśli zaznaczono, wypełnić Deklaracje Nr 3 b Przetwarzanie jeśli zaznaczono, wypełnić Deklaracje Nr 3 b Magazynowanie jeśli zaznaczono, wypełnić Deklaracje Nr 3 c Transfery jeśli zaznaczono, wypełnić Deklaracje Nr 3 d Str. 3
Deklaracja Nr 3a. Deklaracja produkcji związku z Wykazu 1 Numer formularza Deklaracji Nr 3: Stosowana ( e ) metoda ( y ) produkcji: Produkowana ilość: Nazwa i ilość prekursorów z Wykazów 1,2,3 stosowanych do produkcji: Str. 4
Deklaracja Nr 3b. Deklaracja zużycia i przetwarzania związku z Wykazu 1 Numer formularza Deklaracji Nr 3: Zużywana ilość związku: Cel i sposób zużycia: Przetworzona ilość związku: Cel i sposób przetworzenia: Datai podpis kierownika jednostki organizacyjnej Str. 5
Deklaracja Nr 3 c. Deklaracja magazynowania związku z Wykazu 1 Numer formularza Deklaracji Nr 3: Maksymalna ilość związku magazynowana w ciągu roku: Ilość związku magazynowana na koniec roku: f Str. 6
Deklaracja Nr 3 d. Deklaracja transferów związku z Wykazu Nr 1 W przypadku większej ilości transakcji wypełnić odpowiednią ilość formularzy Numer formularza Deklaracji Nr 3: Transfery wewnątrzkrajowe Wysłano Otrzymano Do/od Cel Transfery zagraniczne Eksport Import Kraj Cel Str. 7
Deklaracja Nr 4. Deklaracja związku z Wykazu 2 Należy wypełnić osobny formularz dla każdego związku i kolejno je numerować. Numer formularza Działalność: wstępna Nazwa związku chemicznego: Numer wg. CAS: Wzór sumaryczny: Wzór strukturalny ( można nie Podawać, jeśli podano nr CAS) Ilość wyprodukowana:*)**) Ilość zużyta*)**) Ilość przetworzona*)**) Ilość magazynowana*) Ilość importowana i kraj, z którego uzyskano związek*) Ilość Kraj Przeznaczenie związku - wypełnić Deklarację Nr 4a *) Dla deklaracji wstępnej należy podać ilości dotyczące każdego z 3 ostatnich lat kalendarzowych **) Dla działalności planowanej podać przewidywane okresy tej działalności Str. 8
Deklaracja Nr 4a. Deklaracja przeznaczenia związku z Wykazu 2 Numer formularza Deklaracji Nr 4 : Przetwarzanie i/ lub zużycie na miejscu Jeżeli zaznaczono, podać sposób zużycia lub przetworzenia z wyszczególnieniem rodzajów produktów Sprzedaż lub przekazanie w obrębie terytorium lub w jakiekolwiek inne miejsce będące pod jurysdykcją lub kontrolą RP Jeżeli zaznaczono, podać czy sprzedaż lub przekazanie nastąpiło do innego przemysłu, kupcowi lub do innego miejsca przeznaczenia; jeżeli to możliwe, podać końcowe produkty Bezpośredni eksport Ilość Kraj Inne cele Str. 9
Deklaracja Nr 5. Deklaracja związku z Wykazu 3 Należy wypełnić osobny formularz dla każdego związku i kolejno je numerować. Numer formularza Działalność: Nazwa związku chemicznego: Numer wg. CAS: Wzór sumaryczny: Wzór strukturalny( można nie podawać, jeśli podano nr CAS) Ilość wyprodukowana: Ilość zużyta: Przeznaczenie związku: Transfery międzynarodowe: Kraj Eksport Import Str. 10
Deklaracja Nr 6. Deklaracja produkcji nie umieszczonych w Wykazach określonych związków organicznych Działalność: Produkcja sumaryczna*) Określone związki chemiczne spoza Wykazów t/rok Liczba obiektów produkcyjnych Określone związki organiczne spoza Wykazów, zawierające w swoim składzie fosfor, siarkę lub fluor ) Do deklaracji należy dołączyć listę związków, zwierających nazwy, numery CAS, wzory sumaryczne oraz produkowane ilości Str. 11
Deklaracja Nr 7. Deklaracja obiektów prowadzących działalność ze związkami z Wykazu 1 Rodzaj deklaracji: Deklaracja wstępna Działalność Działalność Rodzaj obiektu: Pojedynczy obiekt o małej zdolności produkcyjnej Inny obiekt Nazwa obiektu: Nazwa jednostki nadrzędnej (właściciela) Dokładny adres: Kod obiektu w zakładzie i numer budynku: Szerokość geograficzna: Wymagane załączniki: Szczegółowy opis techniczny*) Długość geograficzna: Nazwa lub numer załącznika Dokładny schemat Spis wyposażenia Pojemność ( dm 3 ) największego reaktora ( zbiornika ) **) Sumaryczna pojemność (dm 3 ) reaktorów o poj. powyżej 5 dm 3 **) *) Podać numer formularza Deklaracji Nr 3 **) Dotyczy tylko pojedynczego obiektu o małej zdolności produkcyjnej Str. 12
Deklaracja Nr 8. Deklaracja obiektów u przedsiębiorcy prowadzących działalność ze związkami z Wykazu 2 i/lub 3 Należy wypełnić osobny formularz dla każdego obiektu i kolejno je numerować. Numer deklaracji: Działalność: Numer wykazu: Nazwa obiektu: Kod obiektu w zakładzie i numer budynku: Kierownik: Działalność podstawowa: Numer deklaracji (4 lub 5) formularza Działalność Zdolność produkcyjna Działalność ze związkami z Wykazu 2 i / lub 3: Str. 13