Wymagania względem Firmy Zewnętrznej

Podobne dokumenty
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY BRIDGESTONE STARGARD SP. Z O.O.

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY BRIDGESTONE POZNAŃ SP. Z O.O.

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY BRIDGESTONE STARGARD SP. Z O.O.

INSTRUKCJA BHP DLA WYKONAWCÓW ZEWNĘTRZNYCH WYKONUJĄCYCH PRACE NA TERENIE KOMENDY PORTU WOJENNEGO ŚWINOUJŚCIE

... (nazwisko i imię)... (telefony kontaktowe, adres )

Załącznik nr 9 do umowy nr./2019

POROZUMIENIE. Pion Infrastruktury Obszar Operacyjny ds. Nieruchomości... (pełnomocnik - nazwa jednostki organizacyjnej) Lublinie w...

WARUNKI DOSTĘPU DO OBIEKTU

INSTRUKCJA Police Serwis Spółka z o.o. dotycząca wymagań minimalnych dla wykonawców w zakresie BHP, ochrony środowiska oraz ochrony przeciwpożarowej

ZASADY ZATRUDNIANIA FIRM ZEWNĘTRZNYCH W TAURON WYTWARZANIE S.A. W ZAKRESIE STOSOWANIA PRZEPISÓW BEZPIECZEŃSTWA I HIGIENY PRACY

Wymagania BHP wobec podmiotów zewnętrznych obowiązujące w Górażdże Cement S.A.

Załącznik Nr 3 Standardy ABB Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie

Wytyczne dotyczące bezpiecznego wykonywania prac przez podwykonawców Szpitala Wojewódzkiego im. Prymasa Kardynała Stefana Wyszyńskiego

Projekt ... (PIĘCZĘĆ FIRMOWA WYKONAWCY ) KARTA GWARANCYJNA

Zasady zatrudniania Firm zewnętrznych w TAURON Wytwarzanie S.A.

Wymagania dla Wykonawców/Podwykonawców w zakresie BHP i ochrony środowiska

... (JW na terenie której będą wykonywane prace przez firmę zewnętrzną) reprezentowanym przez ... (nazwa firmy zewnętrznej) (pracodawca firmy)

Zintegrowany System Zarządzania. Instrukcja w sprawie Podwykonawców

1. Ochrona Środowiska

Podstawowe wymagania systemu bezpieczeństwa obowiązujące na terenie CIECH Sarzyna S.A.

Decyzja Nr 95 Dyrektora Zarządzającego ds. Strategii i Organizacji Grupy PKP z dnia 6 listopada 2015 r.

Załącznik nr 1 do umowy UZGODNIENIA SZCZEGÓŁOWE WARUNKÓW WSPÓŁPRACY POMIĘDZY STRONAMI

UNIWERSYTET KARDYNAŁA STEFANA WYSZYŃSKIEGO w WARSZAWIE REKTOR R-0161-I-33/07

l. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1.1. Zakres samodopuszczeń Określa się następujące rodzaje sieci, urządzeń i instalacji elektroenergetycznych oraz typów prac

PROCEDURA DOTYCZĄCA WYMAGAŃ W ZAKRESIE BHP WOBEC WYKONAWCÓW ORAZ PODWYKONAWCÓW REALIZUJĄCYCH USŁUGI NA RZECZ PKP S.A. KBH

UZGODNIENIA SZCZEGÓŁOWE WARUNKÓW WSPÓŁPRACY POMIĘDZY STRONAMI

INSTRUKCJA DLA WYKONAWCÓW (DOSTAWCÓW USŁUG I MATERIAŁÓW) ORAZ ICH PODWYKONAWCÓW, WYKONUJĄCYCH PRACE I ŚWIADCZĄCYCH USŁUGI W BUDYNKACH I OBIEKTACH

Załącznik do zarządzenia Nr 8/2009 Zarządu PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. z dnia 4 maja 2009 r.

PROJEKT UMOWY DZZ /19

Załącznik nr 1 do umowy UZGODNIENIA SZCZEGÓŁOWE WARUNKÓW WSPÓŁPRACY POMIĘDZY STRONAMI

Świdnik, dnia r FORMULARZ OFERTY wykonanie zadań służby BHP oraz PPOŻ. I. Nazwa i adres ZAMAWIAJĄCEGO

Pracuję legalnie. Prawa pracownika. w zakresie bhp

RAPORT DOTYCZĄCY BEZPIECZEŃSTWA PRACY I OCHRONY ZDROWIA DLA ZADANIA ZGODNIE Z UMOWĄ NR. za okres:...

INSTRUKCJA DLA DOSTAWCY realizującego dostawę /usługę dla BCT

PROJEKT UMOWY DZZ /19

Instrukcja bezpiecznego wykonywania prac przez Wykonawców Zewnętrznych

Załącznik Nr 2 do Księgi ZSZ

Szczegółowa tematyka Szkolenia Wstępnego Ogólnego...

PROCEDURA ZINTEGROWANEGO SYSTEMU ZARZĄDZANIA QP-034/O ZASADY POSTĘPOWANIA WYKONAWCY W OBIEKTACH SZPITALA I NA JEGO TERENIE

ROLA SŁUŻBY BHP A KOORDYNATORA BHP NA BUDOWIE

REGULAMIN BEZPIECZEŃSTWA I HIGIENY PRACY AKADEMII WYCHOWANIA FIZYCZNEGO IM. JERZEGO KUKUCZKI W KATOWICACH

I. OBIEKTY BUDOWLANE WYMAGANIA

ZARZĄDZENIE Nr 15/2017 Wójta Gminy Orły z dnia 22 lutego 2017r.

Sankcja/ Działanie II st. Wydalenie w danym dniu pracy poza teren zakładu całej brygady. 200 zł

Załącznik do zarządzenia Nr 15/2015 Zarządu PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. z dnia 08 kwietnia 2015 r.

PROJEKT UMOWY DZZ /19

Propozycje dobrych praktyk wobec podwykonawców na budowach

Obowiązki w zakresie ochrony przeciwpożarowej Budynek Ikar SGGW Warszawa, ul. Nowoursynowska 161

PROJEKT UMOWY DZZ /19

Sankcja/ Działanie II st. Wydalenie w danym dniu pracy poza teren zakładu całej brygady. Wydalenie w danym dniu pracy poza teren zakładu całej brygady

ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY

Lista kontrolna dokumentacja prowadzona w zakładzie pracy dotycząca bhp DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA. L.p. Dokument jest nie ma nie dotyczy Uwagi

Na podstawie przepisów art. 208 Kodeksu pracy zawiera się porozumienie o współpracy pomiędzy następującymi pracodawcami:

Projekt ... (PIĘCZĘĆ FIRMOWA WYKONAWCY ) KARTA GWARANCYJNA

Miejskim Szpitalem Zespolonym w Olsztynie, ul. Niepodległości 44, Olsztyn KRS , REGON , NIP

Załącznik 3 do P/08 Zasady współdziałania w zakresie ZSZ z dostawcami usług

INSTRUKCJA ZINTEGROWANEGO SYSTEMU ZARZĄDZANIA IS-7.10/01. O p r a c o w a ł S p r a w d z i ł Z a t w i e r d z i ł.

ZARZĄDZENIE NR 18/2012 Wójta Gminy Rychliki z dnia 23 lutego 2012 roku

TQM filozofia zarządzania System zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy... 22

PROJEKT UMOWY DZZ /19

Wytyczne dotyczące bezpiecznego wykonywania prac przez Wykonawców Szpitala Wojewódzkiego im. Prymasa Kardynała Stefana Wyszyńskiego

Opis przedmiotu zamówienia.

Lp. Imię i Nazwisko (czytelnie) Data Podpis

Modernizacja układu paleniskowego oraz dysz OFA kotła OP 230 nr 6 w Elektrociepłowni Gdyńskiej WYMAGANIA BHP DLA WYKONAWCÓW 1 CEL ZAKRES...

Załącznik nr 6 do SIWZ

SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Szczegółowy program instruktażu ogólnego W zakresie bhp i ppoż. pracowników zatrudnionych w Urzędzie Miejskim w Zagórowie

Procedura PH-HB-P07. Warszawa, maj 2014 r

Procedura PH-HB-P07. Warszawa, maj 2014 r

Wzór umowy o roboty remontowo - modernizacyjne Nr...

Wytyczne dla kierowców wjeżdżających na teren chroniony ANWIL S.A.

ZATWIERDZIŁ Dyrektor ds. jakości, ochrony środowiska i bezpieczeństwa pracy ORLEN Lietuva S.A. Zarządzenie nr TV1(1.2-1)-56 z dnia 9 marzec 2012 r.

Wytyczne. w zakresie wymagań bezpieczeństwa pracy i ochrony zdrowia dla Wykonawców oraz Gości w Operatorze Gazociągów Przesyłowych GAZ- SYSTEM S.A.

INSTRUKCJA ZINTEGROWANEGO SYSTEMU ZARZĄDZANIA INSTRUKCJA DOPUSZCZANIA FIRM OBCYCH DO PRACY IS-10/02/II

UZGODNIENIA SZCZEGÓŁOWE WARUNKÓW WSPÓŁPRACY POMIĘDZY STRONAMI

WZÓR KARTY INFORMACYJNEJ O ZAGROŻENIACH /

Rozdział V. Uregulowanie obowiązków z zakresu bezpieczeństwa i higieny pracy w umowie zlecenia

REMONT SIECI DRÓG GMINNYCH NA TERENIE OSIEDLA BORKI W TOMASZOWIE LUBELSKIM INFORMACJA DOTYCZĄCA BEZPIECZEŃSTWA I OCHRONY ZDROWIA

WZÓR POROZUMIENIA BHP. do Umowy nr 14/AP/17 z dnia...

BEZPIECZEŃSTWO I HIGIENA PRACY Profilaktyka ochrony zdrowia pracujących współpraca ze służbą medycyny pracy

BIULETYN BHP LIPIEC 2017

ZARZĄDZENIE NR 6/2012 DYREKTORA DOMU POMOCY SPOŁECZNEJ W MACHOWIENIE z dnia 13 marca 2012 roku

ZA Załącznik nr 3 WZÓR UMOWY UMOWA NR

UNIWERSYTET KARDYNAŁA STEFANA WYSZYŃSKIEGO w WARSZAWIE REKTOR

SPIS TREŚCI. do książki pt. Materiały dydaktyczne do szkoleń z zakresu bezpieczeństwa i higieny pracy. Autor Marek Gałusza

Zarządzenie nr 98/2015 Wójta Gminy Czarnocin z dnia 28 października 2015 roku w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy

Spis treści. Wykaz skrótów 11. Wstęp 13 Od Kodeksu Hammurabiego do Kodeksu pracy

Szczegółowy program szkolenia okresowego Pracowników administracyjno-biurowych

UMOWA NR. a.z siedzibą w wpisanym do rejestru, NIP.. zwanym w treści umowy Wykonawcą, reprezentowanym przez..

W TROSCE O TWOJE BEZPIECZEŃSTWO

ZARZĄDZENIE NR.2... I 05

Umowa pracodawcy z placówką medycyny pracy na prowadzenie badań profilaktycznych pracowników

Załącznik nr 2 do umowy Nr Rej DN SU././2017 Zasady związane z bezpieczeństwem informacji obowiązujące Dostawców (Wykonawców) Szpitala Uniwersyteckieg

REGULAMIN BEZPIECZEŃSTWA I HIGIENY PRACY w Publicznej Szkole Podstawowej im J. Korczaka w Kowali (opracowany na podstawie art.

PROJEKT UMOWY DZZ /2/17 ( DLA CZĘŚCI 2 i 3 )

I. Obowiązki Zamawiającego wobec Wykonawcy

Wójt Gminy (-) mgr inż. Marek Jędrzejczak

Wprowadzenie... 9 Akty normatywne CZĘŚĆ 1 OGÓLNE WYMAGANIA W ZAKRESIE BEZPIECZEŃSTWA I HIGIENY PRACY... 23

DYREKTOR Miejskiego Przedszkola Nr 19 w Zielonej Górze OGŁASZA NABÓR

Transkrypt:

1. Obowiązki Firmy zewnętrznej 1.1 Przejść szkolenie wstępne w zakładzie CIECH Pianki Sp. Z o.o. Nowa Firma w CP i stosować się do zawartych w szkoleniu Nowa Firma w CP wymagań i wytycznych. 1.2 Sporządzić Instrukcję Bezpiecznego Wykonywania Robót oraz zapoznać z nią pracowników wyznaczonych do zadania. 1.3 Wyznaczyć do wykonywania przedmiotu UMOWY pracowników posiadających aktualne orzeczenie lekarskie oraz szkolenie wstępne i/lub okresowe BHP 1.4 Wyznaczyć osobę nadzorującą prace z aktualnym szkoleniem okresowym BHP dla pracodawców i osób kierujących pracownikami. 1.5 Zatrudnić do wykonywania przedmiotu UMOWY tylko osoby posiadające odpowiednie, wymagane przepisami kwalifikacje zawodowe. 1.6 Zapewnić podczas prowadzenia prac, stałą obecność osób wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy przedmedycznej. 1.7 Natychmiastowego powiadomienia służbę BHP CIECH Pianki Sp. z o.o. o wypadkach przy pracy zaistniałych w czasie realizacji prac. Jeśli powiadomienie o zdarzeniu dokonano w formie ustnej należy to potwierdzić pisemnie nie później niż w ciągu 24 godzin po zdarzeniu. 1.8 Zapewnić zgodnie z wymaganiami przepisami przygotowanie pracowników do pracy, potwierdzone stosownymi, aktualnymi dokumentami: a) orzeczeniami lekarskimi o braki przeciwskazań do wykonania powierzonych prac lub zajmowanego stanowiska, wydane przez lekarza medycyny pracy, b) dokumenty potwierdzające ważność szkoleń pracowników w zakresie BHP, c) świadectwami i dokumentami potwierdzającymi dodatkowe kwalifikacje niezbędne do wykonania powierzonych prac, obsługi sprzętu lub kierowania maszynami i pojazdami, d) kartami oceny ryzyka zawodowego wraz z oświadczeniami potwierdzającymi zapoznanie pracowników z zagrożeniami wynikającymi z oceny ryzyka zawodowego, występującymi na określonym stanowisku, e) potwierdzenie zapoznania pracownika z DTR maszyn i innych urządzeń technicznych lub ich instrukcją obsługi, f) potwierdzenie zapoznania pracownika z karta charakterystyki substancji niebezpiecznej lub szczególnie niebezpiecznej. 1.9 Zapewnić maszyny, urządzenia i sprzęt niezbędny do wykonania przedmiotu UMOWY, spełniający wymagania przepisów i Norm bezpieczeństwa. Wykonawca zobowiązany jest udostępnić na żądanie dokumentację potwierdzającą sprawności bezpieczeństwo eksploatacji urządzeń i maszyn. 1.10 Zapewnić niezbędne środki ochrony zbiorowej i indywidualnej. 1.11 Zapewnić ład i porządek na stanowisku pracy oraz w ich otoczeniu. 1.12 Egzekwować od pracowników przestrzegania przepisów z zasad bezpieczeństwa i higieny pracy, bezpieczeństwa pożarowego i standardów zakładu CIECH Pianki Sp. Z o.o. 1.13 Uczestniczyć w spotkaniach, kontrolach i inspekcjach organizowanych przez Firmę CIECH Pianki Sp. Z o.o. 1.14 Terminowo realizować zlecenia z przeprowadzonych kontroli i inspekcji BHP i PPOŻ 1.15 Stosować się do pkt. 4 Wykaz Prac Szczególnie Niebezpiecznych w CIECH Pianki Sp. z o.o. niniejszego dokumentu 2. Uprawnienia Firmy Zewnętrznej 2.1 Wstrzymanie robót w przypadku stwierdzenia zagrożenia dla zdrowia i życia, niezwłocznie powiadomić o tym fakcie najbliższą osoby z Firmy CIECH Pianki Sp. Z o.o. 1/6

3. Uprawnienia CIECH Pianki Sp. Z o.o. 3.1 Kontrola przestrzegania przepisów BHP, PPOŻ i OŚ na terenie zakładu CIECH Pianki Sp. Z o.o. 3.2 Wydawanie zaleceń usunięcia uchybień i nieprawidłowości w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy oraz kontroli ich wykonania. Żądanie czasowego lub trwałego usunięcia pracowników Firm zewnętrznych z terenu Zakładu CIECH Pianki Sp. Z o.o. za rażące naruszenia obowiązków w zakresie Bezpieczeństwa i higieny pracy oraz bezpieczeństwa pożarowego 3.3 Wstrzymanie robót i prac w przypadku stwierdzenia zagrożenia dla zdrowia i życia. 3.4 Naliczanie Firmie zewnętrznym kar dyscyplinarnych, pieniężnych za nieprzestrzeganie przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy, bezpieczeństwa pożarowego i ochrony środowiska według taryfikatora. 4. Wykaz Prac szczególnie niebezpiecznych w CIECH Pianki Sp. z o.o. 4.1 Do prac szczególnie niebezpiecznych w CIECH Pianki Sp. z o.o. zalicza się a) Prace spawalnicze i inne prace ogniowe (lutowanie, zgrzewanie, używanie palnika gazowego, szlifowanie szlifierka kątową, itp.). b) Prace wewnątrz przestrzeni zamkniętych (kanały, studzienki, zbiorniki itp.). c) Prace przy urządzeniach elektroenergetycznych d) Roboty budowlane, rozbiórkowe, remontowe i montażowe prowadzone bez wstrzymania ruchu zakładu lub jego części e) Prace przy użyciu materiałów niebezpiecznych f) Prace na wysokości. 4.2 Prace wymienione w pkt. 4.1.a) na podstawie pisemnego pozwolenia na pracę pożarowo niebezpieczną 4.3 Prace wymienione w pkt. 4.1b) wykonywane są na podstawie pisemnego pozwolenia na prowadzenie prac wewnątrz przestrzeni zamkniętych 4.4 Prace wymienione w pkt. 4.1c) wykonywane są na podstawie pisemnego pozwolenia na prowadzenie prac przy urządzeniach elektroenergetycznych 4.5 Prace wymienione w pkt. 4.1.d) wykonuje się na podstawie protokołu przekazania obiektu do remontu lub placu budowy. 4.6 Prace przy użyciu materiałów niebezpiecznych prowadzone są zgodnie z obowiązującymi instrukcjami ruchowymi, kartami charakterystyki, obsługi, eksploatacji, itp. Prace na wysokości prowadzone są przez pracowników posiadających odpowiednie orzeczenia lekarskie o dopuszczeniu do pracy na wysokości (do 3 m lub powyżej 3 m). Przy prowadzeniu ww. prac należy stosować rusztowania, pomosty, drabiny, itp. znajdujące się w dobrym stanie technicznym oraz spełniające wymagania obowiązujących przepisów i Polskich Norm, a także zapewnić stosowanie przez pracowników sprzętu chroniącego przed upadkiem z wysokości) 5. Kary, upomnienia za nieprzestrzeganie przepisów BHP, PPOŻ i OŚ Na terenie zakładu Ciech Pianki Sp. z o.o. obowiązują następujące kary dyscyplinarne i finansowe: Upomnienia słowne Upomnienia pisemne Odsunięcie od pracy o 1 dzień o 3 dni Kary finansowe według taryfikatora 2/6

Na terenie zakładu Ciech Pianki Sp. z o.o. obowiązuje taryfikator kar za nieprzestrzeganie przepisów i zasad BHP, PPOŻ i OŚ. L.P Przewinienia (każdorazowe przewinienie) Kwota (zł - netto) 1 Palenie papierosów na terenie zakładu 1 000 2 Niestosowanie lub niewłaściwe stosowanie środków ochrony indywidualnej przez pracownika 3 Brak lub niewłaściwe wykonanie zabezpieczeń zbiorowych, przy wykonywaniu prac remontowych, budowlanych 4 Brak dokumentów poświadczających aktualne badania lekarskie, szkolenia okresowe BHP pracowników pracujących na terenie zakładu 5 Brak dokumentów poświadczających decyzje UDT maszyn i urządzeń jeśli są wymagane 6 Dopuszczenie pracownika do pracy na terenie zakładu bez szkolenia 1 000 nowa Firma w CP 7 Obsługa urządzeń i maszyn bez odpowiednich uprawnieniem jeśli są wymagane 8 Wykonywanie pracy pożarowo niebezpiecznych bez pozwolenia 9 Wykonywanie prac pożarowo niebezpiecznych bez zabezpieczenia w podręczny sprzęt gaśniczy, koc gaśniczy 10 Wykonywanie prac szczególnie niebezpiecznych bez pozwolenia na prace 11 Brak nadzoru ze strony wykonawcy przy pracach szczególnie niebezpiecznych. 12 Niestosowanie się do poleceń wydawanych prze Specjalistę ds. inwestycji i remontów (wpisać inne stanowiska) Specjalista ds. BHP i PPOŻ 13 Wejście lub przebywanie pracownika na terenie zakładu pod wpływem 1 000 alkoholu lub innych środków odurzających 14 Usuwanie, dewastacja znaków ostrzegawczych, ewakuacyjnych. 15 Prowadzenie prac niezgodnie z zasadami i przepisami BHP i PPOŻ Firma zewnętrzna jest zobowiązana uiścić kare finansowa w ciągu 14 dni od otrzymania noty obciążeniowej. W innym przypadku Firmie pomniejszy się wynagrodzenie o wartość kar. Załączniki: 1. Oświadczenie Pracodawcy Firmy Zewnętrznej 2. Oświadczenie Pracownika Firmy Zewnętrznej 3. Nota Obciążeniowa Sporządził: Sprawdził: Potwierdził: (data, pieczątka, podpis) (data, pieczątka, podpis) (data, pieczątka, podpis) 3/6

Oświadczenie Pracodawcy Firmy Zewnętrznej załącznik nr 1. Bydgoszcz, dnia.. Niniejszym oświadczam, że Ja.. Imię i Nazwisko (czytelnie) Właściciel Firmy (lub osoba upoważniona). (Pieczątka Firmowa) 1. Sporządziłem Instrukcję Bezpiecznego Wykonywania Robót, w której uwzględniłem: planowany termin wykonania robót. miejsce wykonania robót. osoby odpowiedzialne za nadzorowanie prac na terenie zakładu wpływ warunków atmosferycznych na wykonywana pracę. zakres i kolejność wykonywania robót. sposób wykonywania robót. opis zidentyfikowanych i potencjalnych zagrożeń. wykaz niezbędnych środków ochrony indywidualnej i/lub zbiorowej. wykaz substancji chemicznych. spis maszyn i urządzeń niezbędnych do wykonanie zadania (nazwa, numer seryjny). 2. Dopuszczam do pracy na terenie zakładu CIECH Pianki Sp. z o.o. pracowników, którzy posiadają aktualne: orzeczenie lekarskie w tym przeciwskazania do wykonywania danego zawodu. szkolenie wstępne i/lub okresowe BHP. szkolenia/ uprawnienia wynikające z zajmowanego stanowiska. 3. Wyposażyłem swoich pracowników, którzy będą wykonywać prace na terenie zakładu CIECH Pianki Sp. z o.o. w niezbędne środki ochrony indywidualnej i zbiorowej. 4. Zobowiązuję swoich pracowników do ścisłego przestrzegania przepisów BHP, PPOŻ i OŚ 5. Zgadzam się z zapisami, które widnieją w dokumencie Wymagania Względem Firm Zewnętrznych w CP Podpis Pracodawcy (pieczątka, podpis) 4/6

Oświadczenie Pracownika Firmy Zewnętrznej załącznik nr 2. Bydgoszcz, dnia.. Niniejszym oświadczam, że Ja.. Imię i Nazwisko (czytelnie) Pracownik Firmy... (Nazwa Firmy (czytelnie) 1. Odbyłem/am wymagane szkolenie informacyjne Nowa Firma w CP. 2. Zostałem zapoznany z zagrożeniami występującymi w zakładzie CIECH Pianki Sp. z o.o. 3. Zostałem zapoznany z zarządzaniem w sprawie organizowania i prowadzenia prac szczególnie niebezpiecznych. 4. Zostałem zapoznany z instrukcją postępowania pracowników w przypadku wystąpienia awarii chemicznej i instrukcją przeciwpożarową. 5. Posiadam aktualne zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do wykonywania zadań na stanowisku, na którym będę wykonywać prace na terenie CIECH Pianki Sp. z o.o. 6. Zostałem wyposażony przez pracodawcę w odpowiednie środki ochrony indywidualnej oraz odzież roboczą. 7. Zobowiązuję się do ścisłego przestrzegania przepisów BHP, PPOŻ i OŚ. 8. Zobowiązuję się do bezwzględnego przestrzegania zakazu palenia tytoniu (dotyczy również e- papierosów) w budynkach i na terenie zakładu CIECH Pianki Sp. z o.o. (data, podpis, pieczątka osoby przeprowadzającej szkolenie) (data, czytelny podpis pracownika składającego oświadczenie) 5/6

Nota obciążeniowa załącznik nr 3. NOTA OBCIĄŻENIOWA z dnia Miejsce/ Instalacja: Pieczątka Firmowa Kierownik/ Specjalista ds. Inwestycji i Remontów.... (imię, nazwisko, pieczątka) Nakładam na Firmę Zewnętrzną (nazwa firmy) reprezentowanego przez (imię nazwisko). karę pieniężną w wysokości. zł słownie...zł L.P 1. Opis sytuacji / podstawa obciążenia Ew. zdjęcia w załączeniu. Uwagi:.................. Data podpis osoby wystawiającej notę Potwierdzenie Koordynatora ds. BHP / Specjalisty ds. BHP... Podpis Koordynatora ds. BHP / Specjalisty ds. BHP Oświadczenie Firmy Zewnętrznej: Zobowiązuję się do zapłaty nałożonej kary pieniężnej lub w przypadku nieuiszczenia jej przeze mnie w terminie 14 dni od daty otrzymania niniejszej noty obciążeniowej, wyrażam zgodę na potrącenie ww. kwoty z należnego mi wynagrodzenia.... podpis Przedstawiciela Firmy Zewnętrznej 6/6