REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Podobne dokumenty
FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki /kandydata:... (uzupełnia Koordynator projektu Lider) Dane kandydatki / kandydata

GMINA POŁANIEC. Kwestionariusz osobowy uczestnika projektu:

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Płeć: kobieta mężczyzna Nazwa szkoły, do której uczęszcza Uczestnik Adres szkoły. Nr domu/lokalu: Powiat: Kraj:

Ponadto IZ RPO WK-P podkreśla, iż warunkiem kwalifikowalności uczestnika projektu jest:

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu pn. Rodzina zastępcza. projekt nr RPPD /17. Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Suwałkach

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA w projekcie Klub Świetliki

Projekt. Usługi społeczne drogą do rozwoju mieszkańców Bydgoszczy KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY

S.T.R. PROJECT STANISŁAW ROMANISZYN ZAPRASZA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

Regionalny Program Operacyjny Województwa Zachodniopomorskiego

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE RODZINA W CENTRUM DLA ZADAŃ REALIZOWANYCH PRZEZ PCPR/MOPR/MOPS

WYPEŁNIA REALIZATOR PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Aktywna i otwarta integracja w województwie podlaskim

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE RODZINA W CENTRUM DLA ZADAŃ REALIZOWANYCH PRZEZ PCPR/MOPR/MOPS

Ankieta zgłoszeniowa do udziału w projekcie Odpowiedzialni Rodzice

Podpisy Komisji Rekrutacyjnej: Osoba zarządzająca projektem. Koordynator organizacyjny..

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE RODZINA W CENTRUM DLA ZADAŃ REALIZOWANYCH PRZEZ PCPR/MOPR/MOPS

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE RODZINA W CENTRUM 2 DLA ZADAŃ REALIZOWANYCH PRZEZ MOPS BYDGOSZCZ

Wyprawka szkolna 2015/2016

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA OSÓB FIZYCZNYCH

WYPEŁNIA BIURO PROJEKTU. Nr Kandydata Data wpływu Godzina wpływu Podpis przyjmującego

Formularz rekrutacyjny

Liczba obsłużonych beneficjentów. Ilość żywności łącznie (ton) Liczba organizacji partnerskich (OPL) Podprogram

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJKETU LSW dobry start, wspólna przyszłość

WYPRAWKA SZKOLNA. Wzory wniosków dostępne na stronie internetowej szkoły oraz w sekretariacie.

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki / kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie)

Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 Wyprawka Szkolna

KARTA ZGŁOSZENIOWA Do projektu MAMA już nie jest SAMA nr RPPD /16

Dotyczy osób spełniających kryterium dochodowe

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ UCZNIOM NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW I MATERIAŁÓW EDUKACYJNYCH

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki / kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie)

Podpis osoby przyjmującej: Adres zamieszkania:

druk nr 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016

Wsparcie na rzecz osób zagrożonych wykluczeniem społecznym w ramach komponentu regionalnego PO KL. Rzeszów, 2 października 2013 r.

Programem rządowym Wyprawka szkolna w roku szkolnym 2015/2016 zostaną objęci uczniowie:

WYPRAWKA SZKOLNA w roku szkolnym 2014/2015

Dział Pomocy Środowiskowej

druk nr 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014

REGULAMIN REKRUTACJI

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W SZÓSTEJ EDYCJI

I. Dane osobowe uczniów (dzieci wnioskodawcy) mogących skorzystać z dofinansowania zakupu podręczników Lp. Imię i nazwisko Klasa

Formularz zgłoszeniowy poradnictwo rodzinne Projekt Wsparcie rodzin w Gminie Międzyrzec Podlaski

2. Wnioskuję o przyznanie pomocy finansowej na zakup podręczników dla dziecka/dzieci:

druk nr 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

Formularz zgłoszeniowy do projektu. Lepsza przyszłość

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. - Wyprawka szkolna

Formularz zgłoszeniowy świetlica środowiskowa w Halasach Projekt Wsparcie rodzin w Gminie Międzyrzec Podlaski

I. Pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników w Gminie Łapy będzie udzielana uczniom:

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 druk nr 1

Zawód wyuczony Dodatkowe kwalifikacje, uprawnienia. Okres bezrobocia (podany w liczbie lat/miesięcy)

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

REGULAMIN Fundacji "Nasze Zdrowie" w sprawie zasad przyznawania pomocy w sprawach indywidualnych leczenia zaćmy. I. Postanowienia ogólne

Kobyłka, dnia r.

druk nr 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

Zarządzenie nr 021/10/2014. Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 4 w Radlinie

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

UWAGA RODZICE!!! DOFINANSOWANIE ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW WYPRAWKA SZKOLNA 2012/2013

DANE OSOBOWE KANDYDATKI/KANDYDATA DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Imię (imiona) i nazwisko Data urodzenia. Miejsce urodzenia.

2. Wnioskuję o przyznanie pomocy finansowej na zakup podręczników dla dziecka/dzieci:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Kod kandydatki /kandydata:...

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2015/2016 WYPRAWKA SZKOLNA

Dyrektor. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 w ramach programu Wyprawka szkolna

DOFINANSOWANIE PODRĘCZNIKÓW W 2013 r. WYPRAWKA SZKOLNA

Informacja dotycząca udzielenia pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników - Wyprawka szkolna w roku szkolnym 2015/2016.

Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 Wyprawka Szkolna

4. Nazwa szkoły/placówki oświatowej, do której uczęszcza uczeń w roku szkolnym 2015/2016: 5. Klasa:

Wniosek. specjalnego, o którym mowa w art.71b ust.3 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2015 r. - Wyprawka szkolna

Wniosek o przyjęcie do uczestnictwa w projekcie pn. Szansa na rozwój aktywna integracja w Powiecie Bocheńskim (oświadczenie kandydata) Imię:.

Pomoc finansowa udzielana na zakup podręczników i materiałów edukacyjnych, w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2015 r.

Wyprawka szkolna" Rządowy program pomocy uczniom w 2013 r.

* dotyczy tylko uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym

Pomocy społecznej udziela się osobom i rodzinom, na zasadach określonych w ustawie, w szczególności z powodu:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki /kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Dane kandydatki / kandydata

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2010/2011

ZARZĄDZENIE NR RG WÓJTA GMINY ŁONIÓW. z dnia 19 lipca 2012 r.

REGULAMIN REKRUTACJI

Wniosek ... Do Dyrektora ... Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 394/2015 Prezydenta Miasta Bydgoszczy z dnia 9 lipca 2015 r.

Regulamin Szkoły Animatorów Miejscowości Tematycznych w projekcie PIU Miejscowości tematyczne w Małopolsce

OGŁOSZENIE. WYPRAWKA SZKOLNA dofinansowanie do zakupu podręczników szkolnych. 1. UPRAWNIENI UCZNIOWIE

KARTA ZGŁOSZENIOWA TRAMPOLINA aktywna integracja społeczno-zawodowa kobiet opiekujących się osobą zależną

Zarządzenie Nr 3467/2013 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 28 sierpnia 2013 r.

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014

Wyprawka szkolna 2013

Wniosek ... Do Dyrektora ... Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 452/2014 Prezydenta Miasta Bydgoszczy z dnia 13 sierpnia 2014 r.

Wniosek o udzielenie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

Regulamin projektu AKTYWNI ZNOWU WYGRYWAJĄ! POKL / Informacje o projekcie

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PIĄTEJ EDYCJI PROJEKTU SZANSA-POMOC-AKTYWIZACJA CZYLI SPA W MIEJSKIM OŚRODKU POMOCY SPOŁECZNEJ W ZGORZELCU

Dział Pomocy Środowiskowej realizuje zadania zlecone i własne oraz programy rządowe na podstawie niżej wymienionych aktów prawnych:

Informacja dotycząca zasad udzielania pomocy na zakup podręczników szkolnych w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2012 r.

Wniosek o udzielenie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW WYPRAWKA SZKOLNA 2014/2015

Zarządzenie Nr 984 /2015 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 31 sierpnia 2015 r.

Pomoc w formie dofinansowania podręczników będzie udzielana uczniom rozpoczynającym w roku szkolnym 2012/2013 naukę:

Transkrypt:

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Projekt Pepiniera współfinansowany jest ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014 2020. Projekt realizowany jest w ramach Osi Priorytetowej IX Włączenie społeczne, Działanie IX.2 Usługi na rzecz osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym, Poddziałanie: IX.2.1 Usługi społeczne i zdrowotne 1 Postanowienia ogólne 1.Regulamin uczestnictwa w projekcie określa warunki uczestnictwa uczestniczki/uczestnika w projekcie Pepiniera. 2. Projekt Pepiniera jest realizowany na podstawie umowy nr: RPLD.09.02.01-10 B034/15 00 zawartej w dniu 18 maja 2016 pomiędzy Województwem Łódzkim, w imieniu którego działa Wojewódzki Urząd Pracy w Łodzi, a Caritas Archidiecezji Łódzkiej/Specjalistyczną Świetlicą Środowiskową 3. Projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014 2020. 4. Okres realizacji projektu jest ustalony od 1 sierpnia 2016 do 31 lipca 2019 i jest zgodny z aktualnie obowiązującym wnioskiem o dofinansowanie 5. Regulamin uczestnictwa dostępny jest na stronie www.caritas.lodz.pl, a także w Biurze Projektu w Łodzi przy ul. Gdańskiej 111. 6. Pomieszczenia przeznaczone do realizacji projektu mieszczą się w Łodzi przy ul. Gdańskiej 111, ul. Odolanowskiej 46 oraz ul. Rybnej 13. 2 Definicje Ilekroć w niniejszym dokumencie jest mowa o: 1.Projekcie należy przez to rozumieć projekt Pepiniera realizowany w ramach Działania IX.2 Usługi na rzecz osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym, Poddziałanie: IX.2.1 Usługi społeczne i zdrowotne 2. Uczestniczce/uczestniku należy przez to rozumieć podopieczną/podopiecznego świetlicy Caritas Archidiecezji Łódzkiej, którzy w chwili przystąpienia do projektu ukończyli 6 lat, a nie ukończyli 16 lat i zostali zakwalifikowani do udziału w projekcie oraz mają wyplenioną Kartę Uczestnika,

3. Formach wsparcia należy przez to rozumieć zajęcia oferowane uczestniczkom i uczestnikom projektu zgodnie z zadaniami wskazanymi we wniosku o dofinansowanie, tj.: a) kształtowanie kompetencji społecznych i obywatelskich, w tym: - warsztaty doradztwa zawodowego, - warsztaty umiejętności społecznych, - konsultacje z doradcą zawodowym adekwatnie do potrzeb przez cały okres realizacji projektu. b) rozwijanie kompetencji informatycznych poprzez: - warsztaty informatyczne. c) kształtowanie inicjatywności i przedsiębiorczości poprzez: - warsztaty przedsiębiorczości, d) rozwijanie umiejętności porozumiewania się w języku ojczystym poprzez: - warsztaty literackie, - warsztaty twórcze o słowie, - warsztaty pisania scenariuszy. e) rozwijanie świadomości i ekspresji kulturalnej, w tym m.in.: - warsztaty twórcze z treningiem kreatywności, - wyjścia teatralne, - warsztaty twórczo plastyczne, - wyjścia edukacyjno kulturalne. 4.Godzinie - należy przez to rozumieć godzinę lekcyjną trwającą 45 minut. 5. Rodzicu/opiekunie prawnym jest to osoba sprawująca opiekę nad uczestniczką/uczestnikiem projektu, wyrażająca zgodę na udział w projekcie uczestniczki/uczestnika, 6. Karcie Uczestniczki/uczestnika formularz zawierający dane uczestniczki/uczestnika oraz oświadczenia podpisane przez rodzica/opiekuna prawnego potwierdzająca zgodę na udział uczestniczki/uczestnika w projekcie. 7. Realizatorze projektu - Caritas Archidiecezji Łódzkiej/Specjalistyczna Świetlica Środowiskowa

3 Warunki udziału w projekcie 1.Uczestniczką/uczestnikiem projektu może być: a) podopieczny świetlicy prowadzonej przez Caritas Archidiecezji Łódzkiej. 2.Warunkiem ubiegania się o udział w Projekcie jest złożenie przez Rodzica/opiekuna prawnego w siedzibie Biura Projektu: a) wypełnionej i podpisanej Karty Uczestniczki/uczestnika, której wzór stanowi załącznik nr 1 do niniejszego Regulaminu. 4 Warunki zakwalifikowania do udziału w projekcie 1.Rekrutacja będzie odbywać się z uwzględnieniem zasady równości szans, w tym zasady równości płci. Zakłada się równy dostęp do projektu kobiet i mężczyzn spełniających warunki udziału w projekcie. 2. Uczestniczką/uczestnikiem projektu może zostać osoba, która spełnia następujące warunki: a) jest mieszkanką/mieszkańcem Łodzi w rozumieniu Kodeksu Cywilnego; b) jest osobą niepełnoletnią, jest osoba, która w chwili przystąpienia do projektu ukończyła 6 lat, a nie ukończyła 16 lat oraz otrzymała zgodę na udział w projekcie przez Rodzica/opiekuna prawnego, c) jest w trakcie nauki w szkole podstawowej lub gimnazjum, d) spełnia co najmniej 1 z poniższych kryteriów: - Osoba lub rodzina korzystająca ze świadczeń z pomocy społecznej zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej lub kwalifikująca się do objęcia wsparciem pomocy społecznej, tj. Spełniająca co najmniej jedną z przesłanek określonych w art. 7 ust. z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, tj.: ubóstwa; sieroctwa; bezdomności; bezrobocia; niepełnosprawności; długotrwałej lub ciężkiej choroby; przemocy w rodzinie; potrzeby ochrony ofiar handlu ludźmi; potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietności; bezradności w sprawach opiekuńczo - wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych; trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy, ochronę uzupełniającą lub zezwolenie na pobyt czasowy udzielone w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach; trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego; alkoholizmu lub narkomanii; zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej; klęski żywiołowej lub ekologicznej.

- Osoba przebywająca w pieczy zastępczej lub opuszczająca pieczę zastępczą oraz rodzina przeżywająca trudności w pełnieniu funkcji opiekuńczo - wychowawczych, o których mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej. 3. Osoby, które zostaną zakwalifikowane do uczestnictwa w projekcie, zobowiązane są do uczestniczenia w zajęciach. W przypadku rezygnacji z uczestnictwa w projekcie/wykluczenia z uczestnictwa w projekcie którejś z uczestniczek/któregoś z uczestników, na jego miejsce może zostać zaproszona kolejna osoba, której 5 Udział w projekcie 1. Formy wsparcia będą odbywały się: - w soboty, godzina rozpoczęcia nie wcześniej niż 8:30, godzina zakończenia nie później niż o 16:00, - w dni powszednie w trakcie działań świetlicowych, - w dni powszednie po zakończeniu działań świetlicowych o czym rodzic/opiekun zostanie każdorazowo poinformowany. 2. Uczestniczki i uczestnicy projektu będą mieli zapewnioną opiekę co najmniej 1 opiekuna podczas zajęć. 3. Grupa podczas zajęć będzie liczyła nie więcej niż 20 osób. 4. Uczestniczkom i uczestnikom zostanie zapewniony, podczas odbywających się w soboty zajęć, dwudaniowy obiad oraz poczęstunek. 5. Uczestniczki/uczestnicy otrzymają materiały szkoleniowe w skład których wejdą: pendrive, segregator, worek, zeszyt, długopis, czego otrzymanie potwierdzą podpisem. 5 Prawa i obowiązki uczestnika projektu 1.Uczestniczki i uczestnicy projektu: - potwierdzają każdorazowo swoją obecność na listach obecności, - są zobligowani do uczestnictwa w zajęciach zgodnie z harmonogramem zajęć, - podczas zajęć komputerowych uczestniczki/uczestnicy są zobligowani do przestrzegania regulaminu sali komputerowej. 2. Warunkiem ukończenia warsztatów jest uczestniczenie w min. 50% zajęć przez uczestniczki i uczestników, na potwierdzenie czego składa on każdorazowo swój podpis na liście obecności.

3. Obowiązkiem Uczestniczki/uczestnika projektu jest udział w testach wiedzy (jeśli dotyczy) na początku i na końcu form wsparcia, celem sprawdzenia wzrostu wiedzy w określonym zakresie, co jest niezbędne do określenia właściwych we wniosku o dofinansowanie wskaźników. 4. Obowiązkiem Uczestniczki/uczestnika projektu jest udział w badaniach ankietowych prowadzonych przez Caritas Archidiecezji Łódzkiej/Specjalistyczną Świetlicę Środowiskową. 5. Dokładny harmonogram, tematyka oraz miejsce warsztatów będą przekazywane przed rozpoczęciem kolejnego miesiąca realizacji projektu. 6. Realizator projektu może wykluczyć uczestniczkę/uczestnika z udziału w projekcie, w przypadku kiedy opuści więcej niż 20 % godzin zajęć bez wcześniejszego zgłoszenia nieobecności. Regulamin obowiązuje od dnia 1 sierpnia 2016 r. do czasu jego odwołania. Załączniki: 1.Wzór Karty Uczestniczki/Uczestnika 2.Wzór Harmonogramu działań

Załącznik nr 1. Data wpłynięcia dokumentu Kod Uczestniczki/Uczestnika KARTA UCZESTNIKA Tytuł projektu Pepiniera Numer projektu RPLD.09.02.01 10 B034/15 00 Oś priorytetowa IX Włączenie społeczne Działania IX.2 Usługi na rzecz osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym Poddziałanie Imię (imiona) IX.2.1 Usługi społeczne i zdrowotne DANE UCZESTNICZKI/UCZESTNIKA Dane podstawowe Nazwisko Płeć Data urodzenia DD/MM/RRR K M PESEL Adres zamieszkania Ulica Nr domu Miejscowość Nr mieszkania Kod pocztowy Dane kontaktowe Nauka Telefon E - mail Szkoła podstawowa Gimnazjum

Sytuacja rodziny Osoba lub rodzina korzystająca ze świadczeń z pomocy społecznej zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej lub kwalifikująca się do objęcia wsparciem pomocy społecznej, tj. spełniająca co najmniej jedną z przesłanek określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej: 1) ubóstwa; 2) sieroctwa; 3) bezdomności; 4) bezrobocia; 5) niepełnosprawności; 6) długotrwałej lub ciężkiej choroby; 7) przemocy w rodzinie; 7a) potrzeby ochrony ofiar handlu ludźmi; 8) potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietności; 9) bezradności w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych; 10) trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy, ochronę uzupełniającą lub zezwolenie na pobyt czasowy udzielone w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach; 11) trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego; 12) alkoholizmu lub narkomanii; 13) zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej; 14) klęski żywiołowej lub ekologicznej. Korzystanie z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa Gospodarstwo domowe bez osób pracujących Gospodarstwo domowe składające się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Podopieczna/y Świetlicy przy ul. Gdańskiej 111 przy ul. Odolanowskiej 46 przy ul. Rybnej 13 TAK/NIE TAK/NIE TAK/NIE/ ODMOWA ODPOWIEDZI TAK/NIE/ ODMOWA ODPOWIEDZI TAK/NIE TAK/NIE TAK/NIE

OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, że podpisując niniejszy dokument wyrażam zgodę na udział dziecka w projekcie. 2. Oświadczam, że poinformowano mnie, że zajęcia dla dzieci będą odbywały się w soboty. 3. Świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń art. 233 1 i 6 Kodeksu Karnego, oświadczam, że wszystkie dane podane przeze mnie w niniejszym wniosku są prawdziwe oraz zgodne z rzeczywistym stanem rzeczy i moim aktualnym statusem prawnym. 4. Oświadczam, że zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (jednolity tekst: Dz. U. Nr 101 poz. 926 z 2002 r.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Caritas Archidiecezji Łódzkiej dla potrzeb procesu rekrutacji i realizacji projektu Pepiniera współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 5. Oświadczam, że zapoznałam(em) się z regulaminem projektu i akceptuję jego postanowienia. 6. Zostałam(em) poinformowana(y), że projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. (data i podpis rodzica/opiekuna)

DIAGNOZA UCZESTNICZKI/UCZESTNIKA Imię Nazwisko Wiek Świetlica Zainteresowania Deficyty Uwagi (podpis pracownika)

Załącznik nr 2 Harmonogram realizacji działań w ramach projektu Pepiniera.. (miesiąc, rok) Podopieczni Specjalistycznej Świetlicy Środowiskowej Caritas Archidiecezji Łódzkiej przy ul. Gdańskiej 111 Data Godziny Miejsce Działanie Podopieczni Specjalistycznej Świetlicy Środowiskowej Caritas Archidiecezji Łódzkiej przy ul. Odolanowskiej 46 Data Godziny Miejsce Działanie Podopieczni świetlicy Caritas Archidiecezji Łódzkiej przy Punkcie Wsparcia przy ul. Rybnej 13 Data Godziny Miejsce Działanie