Arginine, clonidine and L-Dopa test for growth hormone secretion an assessment and interpretation of the results

Streszczenia / Abstracts Test z argininą, z klonidyną oraz z L-Dopa na wydzielanie hormonu wzrostu (GH) wykonanie testów i ich interpretacja Arginine, clonidine and L-Dopa test for growth hormone secretion an assessment and interpretation of the results Maria Ginalska-Malinowska, Anna Malinowska Klinika Chorób Metabolicznych, Endokrynologii i Diabetologii, Instytut Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa Adres do korespondencji: Słowa kluczowe: somatotropinowa niedoczynność przysadki; testy stymulacyjne; test z argininą; test z klinidyną; test z L-Dopa Key words: growth hormone deficiency; GH provocative test; arginine; clonidine; L-Dopa Streszczenie/Abstracts Leczenie hormonem wzrostu jest stosowane u dzieci i młodzieży od wielu lat. Coraz częściej zdarza się, że terapię hormonem wzrostu prowadzi się nie tylko u chorych z całkowitą niedoczynnością przysadki, ale także u osób z częściowym niedoborem hormonu wzrostu. Diagnostyka niezbędna przed rozpoczęciem terapii jest wielokierunkowa, opiera się m.in. na wykonaniu dynamicznych testów hormonalnych. W pracy omówiono trzy rodzaje testów stymulacyjnych rezerwy przysadkowej w zakresie hormonu wzrostu, stosowanych w diagnostyce niskorosłości u dzieci i młodzieży. Growth hormone replacement therapy has been offered to children and adolescents for many years. Nowadays short children not only with severe growth hormone deficiency but also with mild forms of GH insufficiency may be considered for growth hormone replacement. Several investigations are required during diagnostic procedure with growth hormone provocation tests included. In the paper we present three out of several pharmacological stimulation tests for GH assessment. Diagnostyka niedoboru hormonu wzrostu (ang. GHD, Growth Hormone Deficiency) u dzieci jest złożonym procesem, wymagającym wnikliwej oceny klinicznej i auksologicznej w połączeniu z badaniami biochemicznymi osi GH IGF-1 oraz z badaniami obrazowymi [1]. Ocena wydzielania hormonu wzrostu przez przysadkę jest trudna z uwagi na jego pulsacyjny charakter. Pulsacyjne wydzielanie GH odbywa się zarówno w dzień, jak i w nocy. Fizjologicznie nocne wyrzuty (pulsy) hormonu wzrostu są znacznie wyższe i w tym właśnie okresie, czyli w nocy, gdy obniża się fizjologiczne stężenie kortyzolu, zachodzi najistotniejsze dla procesu wzrastania działanie GH na chrząstkę wzrostową. W ciągu dnia stężenie GH we krwi jest niskie, stąd badanie stężenia hormonu wzrostu w dzień w jednorazowej próbce nie jest zalecane w diagnostyce GHD [2,3]. W praktyce do oceny rezerwy przysadkowej w zakresie hormonu wzrostu stosuje się testy dynamiczne, w których ocenia się maksymalne stężenie GH w odpowiedzi na stymulację środkiem farmakologicznym. Do często stosowanych substancji farmakologicznych należy zaliczyć klonidynę, argininę oraz L-Dopa. Niekiedy dla wzmocnienia wyrzutu hormonu wzrostu używa się dwóch stymulatorów jednocześnie, np. argininy i L-Dopa lub GHRH i argininy [4]. Mechanizmy wydzielania hormonu wzrostu są złożone. W regulacji sekrecji GH bierze udział wiele peptydów i neurotransmiterów. Nadrzędną rolę pełnią czynniki podwzgórzowe, tj. soma- 23

Endokrynol. Ped., vol. 9/2009, Suplement nr 1 toliberyna (GHRH, GH-releasing hormone) i somatostatyna (SRIH, somatotropin-release-inhibiting hormone). Bodźce stymulujące wyrzut GH działają za pomocą różnych neuroprzekaźników i neurohormonów, które jako agoniści lub antagoniści łączą się ze zlokalizowanymi w podwzgórzu receptorami adrenergicznymi, dopaminergicznymi, serotoninergicznymi, gabaergicznymi lub cholinergicznymi i w efekcie wpływają na sekrecję GHRH i/ lub SRIH. Tak więc stymulacja wydzielania GH może odbywać się poprzez pobudzenie somatoliberyny lub przez blokowanie działania somatostatyny, jak również przez działanie niektórych hormonów bezpośrednio na poziomie przysadki [5, 6]. Zgodnie z Konsensusem ustalonym w roku 2000 przez Growth Hormone Research Society nie ma wysoce swoistego i czułego badania pozwalającego na pewne rozpoznanie lub wykluczenie somatotropinowej niedoczynności przysadki (SNP) u dzieci i młodzieży. Dlatego zalecane jest wykonanie oznaczeń hormonu wzrostu w testach stymulacyjnych, a także badanie czynników wzrostowych i ich białek wiążących (IGF-I, IGFBP-3) [1]. Istnieje wiele ograniczeń związanych z wykonaniem testów stymulacyjnych. Należy pamiętać, że są one niefizjologiczne i nie zawsze odzwierciedlają indywidualny rytm wydzielania GH. Ponadto testy są dość kosztowne, niezbyt komfortowe dla pacjenta oraz niosą ryzyko działań niepożądanych [2]. Przy interpretacji wyniku trzeba również brać pod uwagę fakt, że w zależności od metody oznaczania hormonu wzrostu stosowanej w danym laboratorium (np. RIA, IRMA) można oznaczyć różne krążące izoformy GH (nieaktywne cząsteczki GH), co może dawać fałszywie ujemny wynik testu [7]. Interpretacja wyników jest uzależniona od wielu czynników, jak np. od wieku, płci, stadium pokwitania oraz wartości BMI [4, 8, 9]. W okresie przed pokwitaniem większe stężenia GH obserwuje się u chłopców, natomiast w fazie pokwitania wyższe wartości GH stwierdza się u dziewcząt. Wyraźnie mniejsze stężenia hormonu wzrostu notuje się u dzieci i młodzieży z nadwagą i otyłością, choć u osób tych szczególnie z otyłością prostą bardzo rzadko występuje niedobór wzrostu. Dokładny mechanizm neuroendokrynny obniżenia GH w tych przypadkach nie jest poznany; sugeruje się zmniejszone uwalnianie GHRH oraz nieco podwyższone wydzielanie somatostatyny. Sytuacja ta może mieć wpływ na wyniki standardowych testów stymulacyjnych, ponieważ bodziec farmakologiczny zastosowany do testu może być niewystarczający do odpowiedniego pobudzenia przysadki i wyrzutu GH z przewlekle hamowanych endogenną somatostatyną komórek somatotropowych [10]. Według wielu źródeł [2, 4, 6, 11] tzw. priming, czyli podawanie hormonów płciowych (estradiolu dziewczętom, a testosteronu chłopcom) przez kilka dni przed wykonaniem testu, znacząco zwiększa wyrzut GH i służy różnicowaniu między SNP a KOWR (konstytucjonalnie opóźniony przebieg wzrostu i rozwoju). Obecnie nie ma jednolitych ustaleń, w jakim wieku należy stosować priming i czy u wszystkich pacjentów będzie on skuteczny [12]. Mając na uwadze niską powtarzalność pojedynczego testu stymulacyjnego oraz celem wykluczenia wyniku fałszywie dodatniego lub fałszywie ujemnego standardowo w diagnostyce niedoboru GH wykonuje się dwa testy z użyciem różnych stymulatorów [1, 3, 4, 7, 8]. Według danych z bazy KIGS istnieją różnice co do stosowania poszczególnych testów w różnych krajach. Np. w Szwecji, Francji lub Wielkiej Brytanii jako pierwszy w diagnostyce SNP stosuje się test z insuliną, test z klonidyną jest preferowany w USA i Izraelu, zaś test z argininą w Niemczech i Japonii [cyt. za 4]. W diagnostyce niedoczynności przysadki u dzieci w Polsce obowiązuje również zasada wykonania dwóch testów stymulacyjnych, bez preferencji co do kolejności użytego stymulatora farmakologicznego [13]. W Polsce dla potwierdzenia rozpoznania niedoboru hormonu wzrostu niezbędne jest także wykonanie testu nocnego wydzielania GH [13]. Według niektórych autorów [7,14,15] zbędne jest przeprowadzanie kilku testów dynamicznych w celu potwierdzenia rozpoznania SNP u dzieci po operacjach guzów mózgu okolicy przysadki lub naświetlaniu OUN z powodu choroby nowotworowej. Ogólne zasady wykonywania testów Wykonanie testów hormonalnych wymaga hospitalizacji pacjenta celem dokładnego przygotowania do badania, w tym oceny stanu pacjenta (badanie podmiotowe i przedmiotowe), wyko- 24

Streszczenia / Abstracts nania podstawowych badań laboratoryjnych, a ponadto obserwacji ewentualnych działań niepożądanych, mogących wystąpić w trakcie i/lub po zakończeniu testu. Przed kwalifikacją do testu należy wykluczyć niedoczynność tarczycy oraz choroby przewlekłe (np. zaburzenia wchłaniania), które zwiększają możliwość uzyskania fałszywie dodatniego wyniku testu. Test wykonuje się w godzinach porannych, po spoczynku nocnym, u pacjenta pozostającego na czczo. Zwykle badanie rozpoczyna się w godzinach 8.00 8.30. W czasie całego badania pacjent pozostaje w pozycji leżącej w przystosowanym do wykonywania tego typu testów gabinecie zabiegowym, pod opieką pielęgniarki, z możliwością natychmiastowej pomocy lekarza (w razie potrzeby). Ok. 30 minut przed rozpoczęciem testu należy założyć dojście dożylne celem zminimalizowania stresu i związanego z tym przedwczesnego wyrzutu GH. Niezbędne jest również założenie mankietu do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi, aby w trakcie trwania testu szczególnie przy teście z klonidyną możliwy był pomiar ciśnienia krwi, najrzadziej co pół godziny. Krew pobiera się w określonych odstępach czasu, w różnych sekwencjach, zależnych od rodzaju testu (p.niżej). W czasie trwania testów pacjent może pić wodę. Test z argininą L-Arginina jest aminokwasem, który stosuje się głównie w leczeniu hiperamonemii. Od lat sześćdziesiątych ubiegłego wieku znalazła również zastosowanie jako bodziec do wydzielania GH w testach stymulacyjnych (podawana dożylnie) [16]. Mechanizm działania: arginina powoduje wyrzut GH z przysadki poprzez zahamowanie wydzielania somatostatyny oraz prawdopodobnie stymuluje wydzielanie GHRH na drodze pobudzenia receptorów α-adrenergicznych. Przeciwwskazania: ciężkie choroby wątroby, niewydolność nerek, kwasica metaboliczna i oddechowa. Dawka: 0,5 g/kg m.c, maksymalna dawka 30 g. Lek w postaci 10% chlorowodorku argininy (np. preparat L-Arginin-hydrochlorid 21% f-my Braun, amp. a 20 ml) podaje się w 30-minutowym wlewie dożylnym w roztworze 0,9% NaCl. Test trwa łącznie 150 minut. Krew na oznaczenie hormonu wzrostu pobiera się w odstępach półgodzinnych, z czego pierwsze pobranie wykonuje się w czasie 30 min., czyli przed rozpoczęciem wlewu argininy, następne w czasie 0 min., czyli po zakończeniu wlewu. Kolejne pobrania następują po 30, 60, 90 i 120 minutach. U dzieci z podejrzeniem wielohormonalnej niedoczynności przysadki w trakcie testu należy również pobierać krew celem kontroli glikemii. Interpretacja: maksymalne stężenie GH zwykle następuje w 30 60 minucie testu. Działania niepożądane występują rzadko: nudności, wymioty, zaczerwienienie skóry w miejscu podawania wlewu, bóle głowy. Istotnym działaniem niepożądanym jest późna hipoglikemia (arginina stymuluje wyrzut insuliny [15]), ujawniająca się nieraz dopiero po zakończeniu badania. Według Ranke (6) dokładność pojedynczego testu z argininą w predykcji SNP została oceniona pomiędzy 86% (punkt odcięcia dla wartości GH 3 ng/ml) a 75% (dla wartości GH 10 ng/ml). Według Zadika średnie maksymalne wartości GH uzyskane w teście z argininą u dzieci zdrowych w różnych stadiach pokwitania wynoszą 13,1 ± 6,1 ng/ml [3]. Test z klonidyną Klonidyna (N-[2,6-Dichlorofenylo]-4,5-dihydro-1H-imidazolo-2-amina) jest lekiem stosowanym w nadciśnieniu tętniczym. Jako preparat stymulujący wydzielanie GH stosowana jest od lat 70. ub. wieku, a test z klonidyną według niektórych autorów zalecany jest nadal jako test skriningowy w diagnostyce niedoczynności przysadki u dzieci [17]. Mechanizm działania: klonidyna stymuluje wydzielanie GH na drodze pobudzenia presynaptycznego receptora adrenergicznego α2 i w efekcie powoduje zwiększenie wydzielania GHRH. Przeciwwskazania: zaburzenia rytmu serca zespół chorego węzła zatokowego, blok przedsionkowo-komorowy II lub III stopnia, umiarkowana bradyarytmia, hipotensja (przed wykona- 25

Endokrynol. Ped., vol. 9/2009, Suplement nr 1 niem testu konieczny pomiar ciśnienia tętniczego!), zespół Raynauda, niewydolność wątroby i nerek, zaburzenia krążenia mózgowego. Preparaty: Iporel (Jelfa) (tabl. a 0,075 mg); Haemiton (Asta Medica) (tabl. a 0,075 mg, 0,15 mg, 0,3 mg); Catapresan (Boehringer Ingelheim) tabl. 0,075 mg. Dawka: najczęściej stosowana wynosi 0,15 mg/m 2 pow. ciała. Zdaniem niektórych autorów odpowiednie pobudzenie wydzielania GH uzyskuje się także po zastosowaniu mniejszej dawki klonidyny: 0,05 lub 0,10 mg/m 2 pow. ciała [5, 18, 19, 20]. Test trwa 120 minut. Krew pobiera się w czasie: 0, 30, 60, 90, 120 minut (według niektórych autorów również po 150 i 180 min. [21] U dzieci z podejrzeniem wielohormonalnej niedoczynności przysadki w trakcie testu należy również pobierać krew celem kontroli glikemii. Interpretacja: maksymalne stężenie GH zwykle jest widoczne w 30 60 minucie testu. Działania niepożądane: senność, osłabienie, obniżenie ciśnienia tętniczego (z tego względu niezbędna jest kontrola ciśnienia tętniczego co 30 min. w trakcie testu oraz dodatkowo przez ok. godzinę po zakończeniu badania). Długotrwała senność i związane z nią przedłużone głodzenie może spowodować hipoglikemię, dlatego jak najszybciej po zakończeniu testu dziecko powinno spożyć posiłek. Wyrzut GH w odpowiedzi na stymulację klonidyną jest wprost proporcjonalny do zastosowanej dawki leku [22]. Obecnie zalecana jest dawka 0,15 mg/ m 2 pow. ciała, choć w niektórych publikacjach [5, 18, 20] opisuje się również jako skuteczne dawki 0,05 lub 0,1 mg/m 2 pow. ciała. Zdaniem Ranke [6] dokładność pojedynczego testu z klonidyną w predykcji niedoboru hormonu wzrostu oceniana jest na ok. 80% przy wartości granicznej GH 10 ng/ml. Średni maksymalny wyrzut GH w teście z klonidyną u zdrowych dzieci niezależnie od stadium pokwitania wynosi 23 37 ng/ml [6]. Według Obary i wsp. [19] dokładność testu z klonidyną (zastosowaną w dawce 0,1 mg/ m 2 pow. ciała) wynosi 72%, z czułością na poziomie 50% i swoistością na poziomie 86,7%. Test z L-Dopa Lewodopa (3-Hydroksy-L-tyrozyna) jest naturalnym aminokwasem prekursorem dopaminy. Jest lekiem stosowanym najczęściej w chorobie Parkinsona lub zespołach parkinsonowskich na różnym tle. Mechanizm działania: L-Dopa stymuluje wyrzut GH z przysadki poprzez pobudzenie GHRH za pośrednictwem receptorów α-adrenergicznych i dopaminergicznych. Ponieważ lewodopa hamuje również sekrecję GH poprzez pobudzenie receptorów β-adrenergicznych, dlatego niekiedy stosowana jest w testach stymulacyjnych oceniających rezerwę przysadkową w zakresie GH łącznie z β-blokerem (propranolol) [23]. Przeciwwskazania: zaburzenia psychiczne, ostrożnie w przypadku jaskry, w niewydolności wątroby i nerek, zmianach skórnych o charakterze czerniaka. Dawka: 300 mg/m 2 pow. ciała [5] lub w zależności od masy ciała: <15 kg: 125 mg; 15-35 kg: 250 mg; >35 kg: 500 mg doustnie (np. preparat Larodopa, tabl. 500 mg) Test trwa 2 godziny. Krew pobiera się co pół godziny w czasie: 0, 30, 60, 90 i 120 minut, a według niektórych autorów również po 150 i 180 min. U dzieci z podejrzeniem wielohormonalnej niedoczynności przysadki należy również pobierać krew celem kontroli glikemii. Interpretacja: maksymalne stężenie GH zwykle w 60 120 minucie testu. Działania niepożądane (u ok. 1/3 pacjentów): najczęściej mdłości, rzadziej wymioty, zawroty i/lub ból głowy, zmęczenie. Według naszych doświadczeń objawy uboczne (nudności, wymioty) występowały w znacznym procencie u dzieci poddawanych badaniu (obecnie testu z L-Dopa w IPCZD nie stosuje się). Według Ranke [6] dokładność pojedynczego testu z L-Dopa w predykcji SNP została oceniona pomiędzy 81% (punkt odcięcia dla wartości GH 6 ng/ml) a 56% (dla wartości GH 7 ng/ml). Średni maksymalny wyrzut GH u zdrowych dzieci w teście z L-Dopa wynosi od 11 do 21 ng/ml. Zdaniem Obary i wsp. [19] dokładność testu z L-Dopa wynosi 75%, z czułością 77,8% i swoistością 72,7%. 26

Streszczenia / Abstracts Wszystkie opisane w pracy testy stymulacyjne wykonywane są w wielu ośrodkach endokrynologii dziecięcej w celu diagnostyki SNP u dzieci i młodzieży. Szczególnie test z klonidyną i z argininą należy do grupy najczęściej (po teście z insuliną) stosowanych testów diagnostycznych SNP w Europie [24]. Test z L-Dopa jest testem obecnie już rzadziej wykonywanym, według Juul i wsp. w Europie wybierany jest w celu diagnostyki SNP najrzadziej ze wszystkich testów [24]. Być może jest to związane z faktem, iż według danych z bazy KIGS L-Dopa jest najsłabszym, a klonidyna najsilniejszym stymulatorem wyrzutu GH [cyt. za 4]. Wielu autorów uważa, iż odpowiedź GH po zastosowaniu klonidyny jest znacząco wyższa niż po zastosowaniu innych bodźców farmakologicznych [3, 17, 22]. Z badań polskich [25] wynika również, że klonidyna (w dawce 0,15 mg/ m 2 pow. ciała) jest silniejszym stymulatorem niż insulina i glukagon. Natomiast zdaniem Obary i wsp. klonidyna jest słabszym stymulatorem niż insulina i L-Dopa [19]. Podobnie z najnowszych badań Petriczko i wsp. wynika, że L-Dopa jest lepszym bodźcem stymulującym wydzielanie GH niż klonidyna [26]. Dotychczas nie podano norm wydzielania GH dla zdrowych, prawidłowo rosnących dzieci czy też zdrowych niskorosłych (ISS, idiopathic short stature). Istnieje umowna graniczna wartość wyrzutu GH, określona na 7, 7,5 lub na 10 ng/ml, co może odpowiadać stężeniom 14, 15 lub 20 µiu/ml [1, 2, 25]. Wartości GH poniżej tego poziomu mogą świadczyć o niedoborze hormonu wzrostu. Niektórzy wyróżniają pacjentów z częściowym niedoborem hormonu wzrostu przy wartościach GH w granicach 10-20 µiu/ml [4,14]. Należy jednak bardzo ostrożnie interpretować wyniki testów, biorąc pod uwagę ich czułość i swoistość. Wiadomo bowiem, że również część zdrowych, prawidłowo rosnących dzieci ma niskie wyrzuty GH w testach stymulacyjnych; liczba takich dzieci według danych z piśmiennictwa wynosi od 15 20% [19] do 30% [25]. Dlatego istnieje ryzyko uzyskania wyników fałszywie dodatnich w ok. 15% testów [27]. Około 5% zdrowych dzieci po przeprowadzeniu dwóch testów stymulacyjnych może być mylnie zdiagnozowane jako SNP [19]. Z drugiej strony ocenia się, że w ok. 20% [8], a nawet 27% [27] wyników testów stymulacyjnych otrzymuje się wynik fałszywie ujemny. Z uwagi na wspomnianą możliwość uzyskania wyników fałszywie dodatnich lub fałszywie ujemnych wszystkie testy mają ograniczoną (<80%) czułość i swoistość. Ponadto powtórzenie tego samego testu u danego pacjenta wskazuje na zgodność jedynie w 50 70%, co świadczy o niskiej powtarzalności testów [4, 14, 15, 25]. Po latach stosowania różnych testów stymulacyjnych oceniających wydzielanie hormonu wzrostu można powiedzieć, że badania te są pomocne głównie w identyfikacji pacjentów z całkowitym niedoborem GH, mają zaś ograniczoną wartość w różnicowaniu zdrowych niskorosłych oraz dzieci z częściowym niedoborem GH. Dlatego asortyment badań niezbędnych do wykonania w trakcie diagnostyki SNP jest różnorodny i wymaga wraz z postępem wiedzy dalszych modyfikacji. Piśmiennictwo/references [1] Growth Hormone Research Society: Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of growth hormone (GH) deficiency in childhood and adolescence: summary statement of the GH Research Society. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2000:85, 3990-3993. [2] Richmond E.J., Rogol A.D.: Growth hormone deficiency in children. Pituitary, 2008:11, 115-120. [3] Zadik Z., Chalew S., Kowarski A.: Assessment of growth hormone secretion in normal stature children using 24-hour integrated concentration of GH and pharmacological stimulation. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1990,71(4), 932-936. [4] Tenenbaum-Rakover Y.: The need to revise the cut-off level for the diagnosis of GH deficiency in children. Ped. Endocrinol. Rev., 2008:5(4), 880-888. [5] Romer T.E.: Zaburzenia hormonalne u dzieci i młodzieży. Omnitech Press, Warszawa 1993. [6] Ranke M.B.: Diagnostics of endocrine function in children and adolescents. Johann Ambrosius Barth Verlag (Edition J&J), Heidelberg-Leipzig 1996. [7] Shalet S.M., Toogood A., Rahim A. et al.: The diagnosis of growth hormone deficiency in children and adults. Endocr. Rev., 1998:19(2), 203-223. [8] Mazzola A., Meazza C., Travaglino P. et al.: Unreliability of classic provocative tests for the diagnosis of growth hormone deficiency. J. Endocrinol. Invest., 2008:31, 159-162. 27

Endokrynol. Ped., vol. 9/2009, Suplement nr 1 [9] Rosenfeld R.G., Albertsson-Wikland K., Cassorla F. et al.: Diagnostic controversy: the diagnosis of childhood growth hormone deficiency revisited. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1995:80, 1532-1540. [10] Loche S., Foschini M.L.: The diagnosis of growth hormone deficiency in obese children and adolescents. Daily Issues in Paediatric Endocrinology Series 1; www.eurospe.org/clinical/clinical_daily1.html; 18.08.2009. [11] Molina S., Paoli M., Camacho N. et al.: Is testosterone and estrogen priming prior to clonidine useful in the evaluation of the growth hormone status of short peripubertal children? J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2008:21(3), 257-266. [12] Lazar L.: Steroid priming of GH stimulation in the peripubertal age. Daily Issues in Paediatric Endocrinology - Series 1; www.eurospe. org/clinical/ clinical_daily1.html; 18.08.2009. [13] Walczak M., Romer T., Korman E. i wsp.: Zasady postępowania w przypadku niskorosłości uwarunkowanej somatotropinową niedoczynnością przysadki. Klinika Pediatr., 2005:13, 212-221. [14] Drake A., Kelnar C.: The evaluation of growth and the identification of growth hormone deficiency. Arch. Dis. Child. Educ. Pract. Ed., 2006:91, 61-67. [15] Hindmarsh P.C., Swift P.G.: An assessment of growth hormone provocation tests. [16] Root A.W., Saenz-Rodriguez C., Bongiovanni A.M. et al.: The effect of arginine infusion on plasma growth hormone and insulin in children. J. Pediatr., 1969:74, 187-197. [17] Gil-Ad I., Topper E., Laron Z.: Oral clonidine as growth hormone stimulation test. Lancet, 1979:314, 278-280. [18] Rymkiewicz-Kluczyńska B., Szarras-Czapnik M., Romer T.: Comparison of growth hormone responses to classical stimulation tests and to intravenous administration of growth hormone releasing factor (GRF 1-44 ) in children with growth hormone deficiency. Endokrynol. Pol., 1987:38, 9-13. [19] Obara-Moszyńska M., Kędzia A., Korman E. et al.: Usefulness of growth hormone (GH) stimulation tests and IGF-I concentration measurement in GH deficiency diagnosis. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2008:21, 569-579. [20] Lanes R., Recker B., Fort P. et al.: Low-dose oral clonidine. A simple and reliable growth hormone screening test for children. Am. J. Dis. Child., 1985:139, 87-88. [21] Galluzzi F., Stagi S., Parpagnoli M. et al.: Oral clonidine provocative test in the diagnosis of growth hormone deficiency in childhood: should we make the timing uniform? Horm. Res., 2006:66, 285-288. [22] Menon P.S., Gupta P., Karmarkar M.G.: High and low dose clonidine tests for the diagnosis of growth hormone deficiency. Indian Pediatr., 1994:31(2): 145-151. [23] Collu R., Leboeuf G., Letarte J. et al.: Stimulation of growth hormone secretion by Levodopa-Propranolol in children and adolescents. Pediatrics, 1975:56, 262-266. [24] Juul A, Bernasconi S, Clayton P. et al.: European audit of current practice in diagnosis and treatment of childhood growth hormone deficiency. Horm. Res., 2002:58, 233-241. [25] Hilczer M., Smyczyńska J., Lewiński A.: Limitations of clinical utility of growth hormone stimulating tests in diagnosing children with short stature. Endocrine Regul., 2006:40, 69-75. [26] Petriczko E., Szmit-Domagalska J., Horodnicka-Józwa A. et al.: Wartość prognostyczna testu z L-Dopą i klonidyną u pacjentów z endogennym niedoborem hormonu wzrostu oceniana retrospektywnie po zakończeniu leczenia obserwacje własne. Endokrynol. Diabetol. Chor. Przem. Materii Wieku Rozw., 2009:15, 13-19. [27] Tillmann V., Buckler J.M.H., Kibirige M.S. et al.: Biochemical tests in the diagnosis of childhood growth hormone deficiency. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1997:82, 531-535. [28] Hilczer M., Smyczyńska J., Stawerska R. et al.: Stability of IGF-I concentration despite divergent results of repeated growth hormone stimulating tests indicates poor reproducibility of test results. Endocrine Regul., 2006:40, 39-47. 28