Łódź, dnia r. ZDiT-DZ WYKONAWCY

Podobne dokumenty
FORMULARZ OFERTY OFERTA NA WYKONANIE ZAMÓWIENIA

Formularz ofertowy. Załącznik nr 2 do SIWZ Wzór formularza ofertowego

1. Ofertę składa (Wykonawca/ Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia*)** /imię i nazwisko/

Formularz ofertowy. Załącznik nr 2 do SIWZ Wzór formularza ofertowego

1. Ofertę składa (Wykonawca/ Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia*)** /imię i nazwisko/

Formularz ofertowy. Załącznik nr 2 do SIWZ Wzór formularza ofertowego

OFERTA. Dostawę sprzętu komputerowego i oprogramowania. Nr faksu (jeśli wykonawca posiada):

Formularz ofertowy. Załącznik nr 2 do SIWZ

Formularz ofertowy TEKST UJEDNOLICONY NA DZIEŃ R.

Formularz ofertowy. Załącznik nr 2 do SIWZ Wzór formularza ofertowego

Formularz ofertowy. Załącznik nr 2 do SIWZ Wzór formularza ofertowego

Formularz ofertowy. Załącznik nr 2 do SIWZ Wzór formularza ofertowego

Formularz ofertowy. Lp. Nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów) NIP REGON

Formularz ofertowy. Załącznik nr 2 do SIWZ Wzór formularza ofertowego

Formularz ofertowy. Załącznik nr 2 do SIWZ Wzór formularza ofertowego

Formularz ofertowy. Załącznik nr 2 do SIWZ Wzór formularza ofertowego

Formularz ofertowy. 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez 1 : Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów)

Formularz ofertowy. Załącznik nr 2 do SIWZ Wzór formularza ofertowego

Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym dot. zadania pn.:

Formularz ofertowy. Adres(y) Wykonawcy(ów)

Formularz ofertowy. [wszelka korespondencja prowadzona będzie wyłącznie na n/w adres / faks / ]

Formularz ofertowy. Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów)

Zamawiający: Łódzka Spółka Infrastrukturalna sp. z o.o. z siedzibą w Łodzi FORMULARZ OFERTY

Prowadzenie schroniska dla bezdomnych zwierząt w Krotoszynie w 2016 r.

Formularz ofertowy. Adres(y) Wykonawcy(ów)

Formularz ofertowy. 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez 1 : Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów)

FORMULARZ OFERTOWY (OFERTA WYKONAWCY) Do Zarządu PGKiM Sp. z o.o. w Krotoszynie Uwaga: wypełnia w całości i podpisuje Wykonawca.

Formularz ofertowy. Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) 1

Zamawiający: Łódzka Spółka Infrastrukturalna sp. z o.o. z siedzibą w Łodzi FORMULARZ OFERTY

Miejski Zakład Komunikacji w Krotoszynie Sp. Z o.o. Dostawa autobusu międzymiastowego niskopodłogowego. Wykonawca: Nazwa firmy Adres

Formularz ofertowy. Załącznik nr 2 do SIWZ Wzór formularza ofertowego

Formularz ofertowy. Załącznik nr 2 do SIWZ Wzór formularza ofertowego

Formularz ofertowy. 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez 1 : Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) NIP, REGON

Formularz ofertowy. Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów)

O F E R T A W Y K O N A W C Y

FORMULARZ OFERTY ADRES:.

Przetarg nieograniczony na zakup specjalistycznej aparatury laboratoryjnej Znak sprawy: DZ-2501/233/16/1. Oferta

Formularz ofertowy. Załącznik nr 2 do SIWZ Wzór formularza ofertowego

FORMULARZ OFERTOWY. Dostawa odczynników, materiałów zużywalnych, sprzętu laboratoryjnego, testów oraz dzierżawa aparatów medycznych do laboratorium

Dostawa busa do przewozu osób niepełnosprawnych

Załącznik nr 2 do SIWZ Wzór formularza ofertowego. Formularz ofertowy

FORMULARZ OFERTY. Gmina Płaska Płaska Płaska

Formularz ofertowy. Załącznik nr 2 do SIWZ Wzór formularza ofertowego

Agencja Rozwoju Nysy Sp. z o.o. Nr umowy RPOP /17-00 z r.

FORMULARZ OFERTOWY (OFERTA WYKONAWCY)

O F E R T A W Y K O N A W C Y

O F E R T A W Y K O N A W C Y

Formularz ofertowy. Załącznik nr 2 do SIWZ Wzór formularza ofertowego

O F E R T A W Y K O N A W C Y (FORMULARZ OFERTOWY)

ZMIANA treści Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia

FORMULARZ OFERTY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

Formularz ofertowy. 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez 1 : Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) NIP, REGON

TEKST UJEDNOLICONY NA DZIEŃ R. Formularz ofertowy

Budowa placu zabaw dla dzieci przy ul. Kilińskiego 180 w Łodzi. Załącznik nr 1 do SIWZ Wzór formularza oferty. Formularz oferty

Formularz oferty. W odpowiedzi na ogłoszenie w procedurze przetargowej prowadzonej w trybie przetargu

Formularz ofertowy. L.P. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) NIP

OFERTA PRZETARGOWA FORMULARZ OFERTOWY ( NOWY ) Centrum Medyczne w Łańcucie Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością ul. Paderewskiego Łańcut

nr ref: DOA-ZP-III Załącznik nr 2 do SIWZ Wzór formularza ofertowego Formularz ofertowy

Formularz ofertowy. Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) NIP

Formularz ofertowy. Załącznik nr 2 do SIWZ Wzór formularza ofertowego

Formularz ofertowy. 1. ZAMAWIAJĄCY: Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej Nr 1 w Rzeszowie, ul. Czackiego 2, Rzeszów

FORMULARZ OFERTY. DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO na Dostawa sprzętu komputerowego i oprogramowania na potrzeby PUHP LECH Sp. z o.o.

FORMULARZ OFERTOWY (OFERTA WYKONAWCY)

SZPITAL MIEJSKI im. Jana Garduły w Świnoujściu sp z o. o. Świnoujście, 17/01/2019 r.

Zamawiający: Łódzka Spółka Infrastrukturalna sp. z o. o. z siedzibą w Łodzi FORMULARZ OFERTY

Załącznik nr 2 do SIWZ. (miejscowość i data) NIP :... REGON:... KRS:... tel.:

Formularz ofertowy. L.P. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) NIP

RI Odbiór i zagospodarowanie odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości z terenu Gminy Ciechanowiec FORMULARZ OFERTOWY

Formularz ofertowy. 1. ZAMAWIAJĄCY: Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej Nr 1 w Rzeszowie, ul. Czackiego 2, Rzeszów

FORMULARZ OFERTOWY dla części.. Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Telefon /Fax...

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA. na zadanie pn. Sukcesywna dostawa oleju opałowego na potrzeby Gminy Kobiele Wielkie

Odpowiedź nr 1 na zapytanie do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia

Formularz ofertowy. [wszelka korespondencja prowadzona będzie wyłącznie na n/w adres / faks / ]

OFERTA. Załącznik nr 1 do SIWZ. ..., dnia r. (pieczątka wykonawcy) Oznaczenie sprawy (numer referencyjny): ZP 4/WILiŚ/2018, CRZP 41/002/D/18

ZAŁĄCZNIK NR 6 DO SIWZ - WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH

Przebudowa drogi gminnej nr 539 (Rudka)

nr ref: DOA-ZP-III Załącznik nr 2 do SIWZ Wzór formularza ofertowego Formularz ofertowy

Serwis Zarządczej Hurtowni Danych (2)

P O W I A T T U R E C K I

Numer sprawy: 65 /2017 Załącznik nr 2 do ogłoszenia. W postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego zgodnie z zapisami

O F E R T A W Y K O N A W C Y

FORMULARZ O F E R T Y

Formularz ofertowy. 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez 1 : Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów)

FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY

Formularz ofertowy. Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów)

ZMIANA. treści Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ)

Formularz Nr 1 - Oferta na wykonanie zamówienia

FORMULARZ OFERTY (pełna nazwa Wykonawcy/Wykonawców w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia). Adres*:...

Formularz ofertowy. Załącznik nr 2 do OIWZ Wzór formularza ofertowego

Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY. Do: Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w Radomsku Radomsko ul. Leszka Czarnego 22

słownie :...złotych (brutto)

Formularz ofertowy. Załącznik nr 2 do SIWZ Wzór formularza ofertowego

... FORMULARZ OFERTY. Nr tel. :. Nr faksu : W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na:

na wykonanie zamówienia pn.: BUDOWIE CENTRUM ADMINISTRACYJNO-KULTURALNEGO DLA GMINY OBRZYCKO

DO-ZP-IV Instalacja znaków drogowych, urządzeń bezpieczeństwa ruchu i tablic z nazwami ulic. Formularz oferty

Żegluga Świnoujska ul. Wybrzeże Władysława IV 12, Świnoujście tel NIP: REGON:

Wartość oferty netto w okresie trwania umowy:... PLN. Cena jednostkowa netto

Wrocław, dn r.

FORMULARZ OFERTOWY Dotyczy Część I zamówienia

Transkrypt:

ZDiT-DZ.3321.42.2017 Łódź, dnia 21.11.2017 r. WYKONAWCY Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na:,,dostawa dwóch urządzeń wielofunkcyjnych oraz specjalistycznego zestawu komputerowego, Nr sprawy ZDiT-DZ.3321.42.2017 Na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz. 1579) zwanej dalej ustawą Pzp, Zamawiający - Miasto Łódź Zarząd Dróg i Transportu dokonuje zmian treści Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (zwanej w dalszej części pisma SIWZ). 1) W Tomie I SIWZ Instrukcja dla Wykonawców, Formularz Oferty, Formularze załączników a) W pkt 3 Opis przedmiotu zamówienia dodaje się ppkt 3.7. o brzmieniu: 3.7. dot. Części 1 - Wykonawca musi posiadać: certyfikat ISO 9001:2008 na świadczenie usług serwisowych oraz autoryzację producenta urządzeń, stanowiących przedmiot zamówienia, w zakresie ich serwisu. b) w Formularzu nr 1 stanowiącym Formularz oferty ulega zmianie pkt 2, który otrzymuje następujące brzmienie: 2. a) W pełni i bez żadnych zastrzeżeń akceptujemy warunki umowy na wykonanie zamówienia zapisane w SIWZ, w tym termin płatności 14 dni, licząc od daty doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury. b) Zobowiązuję/emy się, w terminie określonym w Formularzu aktu umowy (Tom III SIWZ), do przedstawienia dokumentów potwierdzających posiadanie: certyfikatu ISO 9001:2008 na świadczenie usług serwisowych oraz dokument potwierdzający, że posiadam/my autoryzację producenta urządzeń, stanowiących przedmiot zamówienia, w zakresie ich serwisu. W załączeniu poprawiony Formularz oferty Formularz nr 1. 2) W Tomie II SIWZ (Opis Przedmiotu Zamówienia) dot. Części 1 a) w Szczegółowym opisie przedmiotu zamówienia dla Części 1 ulegają zmianie następujące zapisy dotyczące: 1. OBSŁUGA PAPIERU: Było: Maksymalna pojemność (z opcjami) 7100 arkuszy A4 Po zmianie jest: Maksymalna pojemność (z opcjami) 7150 arkuszy A4 1

2. SKANOWANIE Było: Szybkość skanowania Maksymalnie: 160 obrazów na minutę w kolorze i mono (A4, 300dpi, podajnik DP-7110) Po zmianie jest: Szybkość skanowania Maksymalnie: 80 obrazów na minutę w kolorze i mono (A4, 300dpi, podajnik DP-7100 3. W pkt 3 Było: 3. Wykonawca udzieli Zamawiającemu 2 letniej bezpłatnej opieki serwisowej w miejscu użytkowania zakupionego urządzenia. Po zmianie jest: 3. Wykonawca zapewni Zamawiającemu 2 letnią bezpłatną opiekę serwisową w miejscu użytkowania zakupionego urządzenia. 4. w pkt 1 Dodatkowo Zamawiający wymaga dodaje się: Wykonawca musi posiadać certyfikat ISO 9001:2008 na świadczenie usług serwisowych oraz autoryzację producenta dostarczanych urządzeń w zakresie ich serwisu. 3) W Tomie III SIWZ (Formularz Aktu Umowy): a) w 1 dodaje się ust. 10 o brzmieniu: 10. (dot. Części 1 zamówienia; w przypadku umowy dot. Części 2, ust 10 zostanie usunięty) Wykonawca w terminie dwóch dni roboczych od dnia podpisania umowy dostarczy dokumenty potwierdzające posiadanie certyfikatu ISO 9001:2008 na świadczenie usług serwisowych oraz dokument potwierdzający, że Wykonawca posiada autoryzację producenta urządzeń, stanowiących przedmiot zamówienia, w zakresie ich serwisu. b) w 9 w ust 1 dodaje się pkt e) o brzmieniu: e) (dot. Części 1 zamówienia; w przypadku umowy dot. Części 2, pkt e) zostanie usunięty) w przypadku nie przedłożenia przez Wykonawcę dokumentów, o którym mowa w 1 ust. 10. c) treść 9 w ust 3 otrzymuje brzmienie: 3.Odstąpienie od umowy z przyczyn wskazanych w ust. 1 pkt b) - e) (dot. umowy dla Części 1) ** ust. 1 pkt b) - d) (dot. umowy dla Części 2) ** oraz ust 2 powinno nastąpić w formie pisemnej w terminie 30 dni od daty powzięcia wiadomości o przyczynie odstąpienia pod rygorem nieważności takiego oświadczenia i powinno zawierać uzasadnienie. Wykonawca ubiegający się o zamówienie zobowiązany jest do uwzględnienia wprowadzonych zmian SIWZ oraz złożenia w ofercie zmienionego formularza oferty. 2

W celu uwzględnienia treści wprowadzonych zmian SIWZ Zamawiający przedłuża termin składania ofert, wyznaczając nowy termin składania na dzień 24.11.2017 r. do godziny 09:00. Otwarcie ofert odbędzie się w dniu 24.11.2017 r. o godzinie 10:00. Miejsce składania i otwarcia ofert pozostaje bez zmian. Odpowiednie zmiany terminu składania i otwarcia ofert wprowadza się do pkt 13.2., 14.1. i 19.1.1. SIWZ. XXXX Z uwagi na fakt, że w/w zmiany treści Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia prowadzą do zmiany ogłoszenia o zamówieniu, Zamawiający zamieszcza ogłoszenie o zmianie ogłoszenia w Biuletynie Zamówień Publicznych. W/w zmiany treści SIWZ oraz przekazane sprostowanie ogłoszenia o zamówieniu Zamawiający zamieszcza ponadto na stronie internetowej www.zdit.uml.lodz.pl, http://zdit.uml.lodz.pl/pl/strona/przetargi/178. Zarządu Dróg i Transportu Z-ca Dyrektora ds. Utrzymania Małgorzata Misztela-Grzesik /podpis nieczytelny/ Sprawę prowadzi: Renata Woźniak Inspektor w Wydziale Zamówień Publicznych tel. 42/272-64-35 3

Formularz nr 1 FORMULARZ OFERTY OFERTA NA WYKONANIE ZAMÓWIENIA Dostawa dwóch urządzeń wielofunkcyjnych oraz specjalistycznego zestawu komputerowego Nr sprawy ZDiT-DZ.3321.42.2017 I. Niniejszą ofertę składa: Miasto Łódź - Zarząd Dróg i Transportu 90-447 Łódź ul. Piotrkowska 173 Nazwa i adres Wykonawcy (Wykonawców składających wspólną ofertę)* II. Przedstawiciel wykonawcy uprawniony do kontaktów Imię i Nazwisko Adres Telefon Faks e-mail III. Deklaracja Wykonawcy: W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym dla w/w zamówienia: Ja/My*, niżej podpisany/i*, niniejszym oświadczam/y*, co następuje: 1. Zapoznaliśmy się i w pełni oraz bez żadnych zastrzeżeń akceptujemy treść Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, zwanej w dalszej treści SIWZ, wraz z wyjaśnieniami i zmianami. 2. a) W pełni i bez żadnych zastrzeżeń akceptujemy warunki umowy na wykonanie zamówienia zapisane w SIWZ, w tym termin płatności 14 dni licząc od daty doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury. b) Zobowiązuję/emy* się, w terminie określonym w Formularzu aktu umowy (Tom III SIWZ), do przedstawienia dokumentów potwierdzających posiadanie certyfikatu ISO 9001:2008 na świadczenie usług serwisowych oraz dokument potwierdzający, że posiadam/my* autoryzację producenta urządzeń, stanowiących przedmiot zamówienia, w zakresie ich serwisu. 4

3. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia, zgodnie z warunkami zapisanymi w SIWZ, obowiązującymi przepisami, w terminie od dnia podpisania umowy do dnia 14 grudnia 2017 roku. 4. Informuję/my*, że wybór mojej/naszej* oferty będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego, w związku z czym wskazuję/my* nazwę (rodzaj) towaru/usługi, których dostawa/świadczenie będzie prowadzić do jego powstania oraz ich wartość bez kwoty podatku VAT (wg załącznika nr 11 i / lub 14 do Ustawy z dnia 11.03.2004r. o podatku od towarów i usług (t.j. DZ.U. z 2017r.poz. 1221 ze zm.): Nr pozycji towaru/usługi w załączniku nr 11 i/lub 14 do Ustawy z dnia 11.03.2004r.o podatku od towarów i usług (DZ.U. z 2017r., poz. 1221 ze zm.): Nazwa (rodzaj) towaru/usługi, których dostawa/świadczenie będzie prowadzić do powstania obowiązku podatkowego zamawiającego Wartość towaru/usługi bez kwoty podatku VAT Uwaga! 1) Nie wypełnienie tabeli rozumiane będzie przez zamawiającego jako informacja o tym, że wybór oferty wykonawcy nie będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego. 2) Tabelę należy powielić odpowiednio do ilości części, w których przyjęto ten obowiązek. 5. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za cenę: a) Część 1* -... PLN brutto, w tym podatek VAT...% zgodnie z obowiązującymi przepisami; b) Część 2* -... PLN brutto, w tym podatek VAT...% zgodnie z obowiązującymi przepisami; UWAGA! W przypadku wypełnienia tabeli w pkt. 4 do ceny oferty brutto nie dolicza się podatku VAT od wartości pozycji wskazanych w tej tabeli. 6. W zakresie kryteriów pozacenowych ( pkt 18 SIWZ ) zobowiązuję/my* się do : udzielenia pisemnej gwarancji jakości oraz rękojmi: (należy zaznaczyć właściwy kwadrat): 6.1. dla Części 1 zamówienia na okres*: 36 miesięcy licząc od daty podpisania bezusterkowego protokołu zdawczoodbiorczego. 42 miesięcy licząc od daty podpisania bezusterkowego protokołu zdawczoodbiorczego. 48 miesięcy licząc od daty podpisania bezusterkowego protokołu zdawczoodbiorczego. 54 miesięcy licząc od daty podpisania bezusterkowego protokołu zdawczoodbiorczego. 60 miesięcy licząc od daty podpisania bezusterkowego protokołu zdawczoodbiorczego. 5

6.2. dla Części 2 zamówienia na okres*: 36 miesięcy licząc od daty podpisania bezusterkowego protokołu zdawczoodbiorczego. 42 miesięcy licząc od daty podpisania bezusterkowego protokołu zdawczoodbiorczego. 48 miesięcy licząc od daty podpisania bezusterkowego protokołu zdawczoodbiorczego. 54 miesięcy licząc od daty podpisania bezusterkowego protokołu zdawczoodbiorczego. 60 miesięcy licząc od daty podpisania bezusterkowego protokołu zdawczoodbiorczego UWAGA dot. części 1 i 2 : a) W zakresie tego kryterium Zamawiający zastrzega, iż minimalny okres gwarancji jakości oraz rękojmi wynosi 36 miesiące, licząc od daty podpisania bezusterkowego protokołu zdawczoodbiorczego. b) Oferty z krótszym niż 36 miesięcznym okres gwarancji jakości oraz rękojmi będą traktowane jako niezgodne z SIWZ i będą podlegały odrzuceniu. c) Oferty Wykonawców, którzy zaoferują inne niż wymienione powyżej okresy gwarancji jakości oraz rękojmi zostaną odrzucone jako niezgodne z treścią SIWZ. d) W przypadku, gdy Wykonawca w Formularzu oferty nie zaznaczy żadnego kwadratu określających okres gwarancji jakości, oraz rękojmi dla danej części zamówienia - Zamawiający przyjmie, że Wykonawca zaoferował minimalny okres tj. 36 miesięczny okres licząc od daty podpisania bezusterkowego protokołu zdawczo-odbiorczego. e) W przypadku, gdy Wykonawca w Formularzu oferty zaznaczy więcej niż jeden kwadrat określający okres gwarancji jakości oraz rękojmi dla danej części zamówienia - Zamawiający przyjmie, że Wykonawca zaoferował minimalny okres tj. 36 miesiące licząc od daty podpisania bezusterkowego protokołu zdawczo-odbiorczego. 7. Uważamy się związani niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ tj. przez okres 30 dni od terminu składania ofert. 8. Składamy niniejszą Ofertę w imieniu własnym*/ jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia*. Ponadto oświadczamy, że będziemy odpowiadać solidarnie za wykonanie niniejszego zamówienia*. 9. Oświadczam/my*, że na potwierdzenie spełniania warunków udziału w postępowaniu będziemy polegać na potencjale innego podmiotu, o którym mowa w art. 22 a ustawy Pzp, w niżej wskazanym zakresie**: 6

Nazwa innego podmiotu/podmiotu trzeciego, na potencjale, którego będzie polegał Wykonawca Warunek udziału w postępowaniu, którego dotyczy udostępniany zakres Zakres dostępnych wykonawcy zasobów innego podmiotu 1 2 3 4 Uwaga: W sytuacji, gdy w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu Wykonawca polega na potencjale innego podmiotu, wówczas składa wraz z ofertą dokument/dokumenty, o których mowa w pkt. 6.4.2. i 7.1.2 SIWZ. 10. Oświadczam/my*, że zamówienie zrealizujemy przy udziale podwykonawcy/ców, w zakresie niżej opisanych części zamówienia***: Firma podwykonawcy Opis części zamówienia, (jeżeli jest znana) które będą zlecone Podwykonawcom 1 2 3 11. Pozostałe dane Wykonawcy/ Wykonawców* Nazwa Wykonawcy Rodzaj Danych NIP Regon Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem?**** mikroprzedsiębiorca TAK/NIE* mikroprzedsiębiorca TAK/NIE* mikroprzedsiębiorca TAK/NIE* mały przedsiębiorca TAK/NIE* mały przedsiębiorca TAK/NIE* mały przedsiębiorca TAK/NIE* średni przedsiębiorca TAK/NIE* średni przedsiębiorca TAK/NIE* średni przedsiębiorca TAK/NIE* Miejscowość i data: 2017 r.. Podpis Wykonawcy * niepotrzebne skreślić lub usunąć ** jeżeli wykonawca nie będzie polegał na potencjale innego podmiotu, o którym mowa w art. 22 a ustawy Pzp, należy wpisać NIE DOTYCZY *** należy podać informacje dotyczące podwykonawcy/ów, o których mowa w art. 22 a ust. 4 ustawy Pzp oraz art. 36 a ustawy Pzp. Jeżeli wykonawca nie będzie realizować zamówienia przy udziale podwykonawców należy wpisać NIE DOTYCZY. **** wg definicji zawartych w Ustawie z dnia 2.07.2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1829 ze zm.)- art. 104, 105, 106) 7