PROJEKT MODELOWY PRZEBUDOWA DROGI WOJEWÓDZKIEJ NR... NA ODCINKU O DŁUGOŚCI... 1

UWAGA: WKRÓTCE NA STRONIE WWW.ZPORR.GOV.PL POJAWI SIĘ NOWA, OBOWIĄZUJĄCA WERSJA WNIOSKU. WNIOSEK NINIEJSZEGO PROJEKTU MODELOWEGO JEST Z LUTEGO 2004R. PROSZĘ SPRAWDZIĆ, CZY NIE MA JUŻ NOWEJ WERSJI, Z KTÓREJ POWINNO SIĘ KORZYSTAĆ. PROJEKT MODELOWY PRZEBUDOWA DROGI WOJEWÓDZKIEJ NR... NA ODCINKU O DŁUGOŚCI... 1 MINISTERSTWO GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Standardow wniosek o przznanie dofinansowania ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego na Projekt realizowan w ramach Zintegrowanego Programu Operacjnego Rozwoju Regionalnego Przed wpełnieniem wniosku należ zapoznać się z dołączoną do wniosku instrukcją A. Data wpłnięcia wniosku.. Numer wniosku 1 Projekt powstał w ramach wsparcia Niemiecko-Francuskiego Projektu Współprac Bliźniaczej Przgotowanie do wdrażania ERDF w Polsce (www.erdf.edu.pl) prz współprac z zespołem pod kierunkiem pani Alicji Dobkowskiej oraz prz współprac z panią Moniką Majcher. 1/1

B. B 1. Nazwa programu operacjnego ZPORR Zintegrowan Program Operacjn Rozwoju Regionalnego B 2. Kod regionu i nazwa województwa B 3. Numer i nazwa Priortetu Programu Operacjnego I Rozbudowa i modernizacja infrastruktur służącej wzmacnianiu konkurencjności regionów B 4. Numer i nazwa Działania w ramach Priortetu Programu Operacjnego 1.1 Modernizacja i rozbudowa regionalnego układu transportowego B 5. Numer i nazwa Poddziałania w ramach Priortetu Programu Operacjnego 1.1.1 Infrastruktura drogowa C. C 1. Beneficjent Końcow 1. Nazwa Beneficjenta Końcowego Samorząd Województwa.. 2. Forma prawna Samorząd Tertorialn 3. Adres (województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, nr domu, kod pocztow) 4. Numer telefonu 5. Numer faksu 6. Adres poczt elektronicznej 7. Nazwa dokumentu rejestrowego i numer 8. NIP 9. REGON C 2. Dane personalne osob lub osób prawnie upoważnionch do podpisania Umow dofinansowania Projektu. 1. Imię i nazwisko... 2/2

2. Numer i seria dowodu osobistego 3. Stanowisko w insttucji aplikującej o Marszałek Województwa... wsparcie 4. Numer telefonu 5. Numer faksu 6. Adres poczt elektronicznej Proszę wpełnić w przpadku gd Beneficjenta Końcowego reprezentuje więcej niż jedna osoba, lub gd podpis osob upoważnionej wmaga kontrasgnat 1. Imię i nazwisko... 2. Numer i seria dowodu osobistego 3. Stanowisko w insttucji aplikującej o Członek Zarządu Województwa wsparcie 4. Numer telefonu 5. Numer faksu 6. Adres poczt elektronicznej 7. Adres (województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, nr domu oraz kod pocztow) Prz kontrasgnacie 1. Imię i nazwisko... 2. Numer i seria dowodu osobistego 3. Stanowisko w insttucji aplikującej o Skarbnik Województwa wsparcie 4. Numer telefonu 5. Numer faksu 6. Adres poczt elektronicznej 7. Adres (województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, nr domu oraz kod pocztow) C 3. Podmiot reprezentując Beneficjenta Końcowego NIE DOTYCZY 1. Nazwa podmiotu reprezentującego Zarząd Dróg Wojewódzkich w... 3/3

Beneficjenta 2. Forma prawna Wojewódzka Samorządowa Jednostka Organizacjna 3. Adres (województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer domu, kod pocztow) 4. Numer telefonu 5. Numer faksu 6. Adres poczt elektronicznej 7. Nazwa dokumentu rejestrowego i numer Uchwała nr... Zarządu Województwa... z dnia... C 4. Osoba do kontaktów, właściwa w sprawach Projektu 1. Imię i nazwisko... 2. Miejsce prac Zarząd Dróg Wojewódzkich w... 3. Stanowisko Drektor 4. Adres (województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, nr domu, kod pocztow) 5. Numer telefonu 6. Numer faksu 7. Adres poczt elektronicznej D. D 1. Ttuł Projektu Przebudowa drogi wojewódzkiej nr... na odcinku o długości... km D 2. Rodzaj Projektu Robot budowlane X Usługi Dostaw D 3. Numer i nazwa kategorii interwencji 312 Drogi 4/4

D 4. Identfikacja obszaru realizacji Projektu Projektodawca wbiera i odpowiednio zaznacza jedno z poniższch pól. Obszar miejski Obszar wiejski Obszar miejsko-wiejski D 5. Miejsce realizacji Projektu 1 Województwo 2 Powiat (-) 3 Gmina (-) 4 Miejscowość (-i) D 6. Uzasadnienie, opis i cel Projektu 6.1. Tło i uzasadnienie opis stanu istniejącego, nawiązanie do strategii rozwoju gmin (jeżeli istnieje), planów rewitalizacji obszarów miejskich, obszarów poprzemsłowch itp. (jeżeli istnieją), uzasadnienie propozcji Projektu. Projekt dotcz drogi wojewódzkiej nr... Droga ta położona jest w ciągu ważnego szlaku komunikacjnego łączącego się z drogą krajową nr... w.... Jest to istotn szlak komunikacjn, ze względu na: (wbrać opcję pasującą do projektu) 1. istnienie parku przemsłowo-technologicznego 2. lokalizację wielu przedsiębiorstw na tm terenie (podać, w jakich branżach) 3. atrakcjność turstczną terenu i możliwości przjęcia turstów 4. łączenie najważniejszch szlaków komunikacjnch w województwie tj (np. Szlak ten umożliwia powiązanie... (np. zachodniej) części województwa z jego częścią... (np. wschodnią) oraz powiązanie z... (np. międznarodową siecią transportową TEN: Kortarzem I A - na zachodzie i Kortarzem I na wschodzie). 5. wielkość dotchczasowego ruchu drogowego Odcinki drogi o nawierzchni bitumicznej wkazują znaczne zniszczenia spowodowane długoletnią eksploatacją prz braku odnow warstw ścieralnej. Duż udział pojazdów ciężkich i wielkogabartowch w znacząc sposób przcznił się do pogorszenia stanu technicznego nawierzchni. Droga nie spełnia standardów unijnch w zakresie bezpieczeństwa. Liczne łat i spękania nawierzchni wskazują na niedostateczną nośność nawierzchni oraz potrzebę wkonania wzmocnienia jej konstrukcji. Zbt wąska jezdnia, niebezpieczne skrzżowania, zniszczone i nienormatwne obiekt mostowe, brak chodników i zatok autobusowch w miejscowościach niekorzstnie wpłwają na bezpieczeństwo pieszch, rowerzstów i zmotorzowanch uczestników ruchu drogowego. Opisane powżej uszkodzenia i ograniczenia utrudniają okolicznm mieszkańcom oraz przedsiębiorcom dojazd do terenów przemsłowch w gminach/gminie. oraz do terenów turstcznch. Stanowi to barierę dla rozwoju 5/5

przemsłu regionalnego. Zł stan nawierzchni drogi oraz niska przepustowość są przczną uszkodzeń pojazdów, nadmiernego zużcia paliwa, co powoduje przspieszoną eksploatację pojazdów i zwiększa koszt prac. Rodzi to obaw co do dalszego funkcjonowania firm i utrzmania istniejącch miejsc prac. Niski standard drogi zniechęca do lokowania nowch inwestcji i uniemożliwia wkorzstanie potencjału regionalnego. Hamuje napłw turstów, mogącch wpoczwać w gospodarstwach agroturstcznch na terenie regionu i korzstać ze szlaków turstcznch. Optmalnm rozwiązaniem problemu jest kompleksowa przebudowa odcinka drogi, dzięki której polepsz się jej standard, bezpieczeństwo na drodze, a co się z tm wiąże i rozwój regionu. Realizacja projektu jest zgodna ze Strategią rozwoju województwa... i innmi dokumentami strategicznmi (podać jakie np. rozwój sieci komunikacjnej w województwie). 6.2. Opis Projektu przedmiot Projektu, uzasadnienie wboru rozwiązania technicznego. Przedmiotem projektu jest przebudowa drogi wojewódzkiej nr. na odcinku.obejmująca następując zakres (do wboru): przebudowę istniejącej nawierzchni (np. z poszerzeniem do szerokości normatwnej... m i poszerzeniem na łukach poziomch wnikającmi z projektowanch promieni tch łuków oraz wzmocnieniem do obciążenia wnoszącego 115 kn/oś), rozbiórkę nawierzchni z kostki granitowej np. na dojeździe do mostu w miejscowości... i wkonanie nowej jednorodnej konstrukcji jezdni, co spowoduje skrócenie o około... m nawierzchni z kostki granitowej na rzecz wdłużenia odcinka o nawierzchni bitumicznej, przebudowa istniejącej konstrukcji nośnej, budowę / przebudowę chodników dla pieszch w miejscowościach:.. przebudowę/ budowę zatok autobusowch, przebudowę / budowę zatoki postojowej, budowę ekranów akustcznch, utwardzenie pobocz, utwardzenie ścieżek rowerowch korektę geometrii skrzżowań z drogami powiatowmi wkonanie elementów oznakowania poziomego i pionowego drogi, wkonanie / przebudowa istniejącej sieci odwodnieniowej, przebudowa istniejącego mostu, budowa teletechnicznej infrastruktur towarzszącej, wprostowanie przejazdu przez niecznne torowisko po kolei żelaznej wraz z korektą ( obniżeniem) niwelet w obrębie torowiska, remont i przebudowę przepustów o nienormatwnch parametrach i złm stanie technicznm na przepust stalowe, regulację i umocnienie dna i skarp rowów, wkonanie kanalizacji deszczowej w miejscach uniemożliwiającch realizację poprawnego odwodnienia powierzchniowego. 6/6

W wniku realizacji projektu zostanie przebudowanch... km drogi. Razem będzie... km dróg z towarzszącą kanalizacją teletechniczną. Ponadto (należ wbrać) zostanie wbudowanch/ zmodernizowanch... (szt.) skrzżowań, zostanie zmodernizowanch... (szt.) obiektów mostowch/ wiaduktów /estakad/ tuneli (należ wbrać), zostanie zmodernizowanch... (szt.) przejazdów kolejowch, zostanie zmodernizowanch utwardzonch... pobocz, wbudowanch/ zmodernizowanch... miejsc postojowch,... zmodernizowanch zatok autobusowch, wbudowanch/ zmodernizowanch... chodników, wbudowanch... ciągów pieszo-rowerowch, wbudowanch... ekranów akustcznch, wbudowanch/ zmodernizowanch... osłon przeciwolśnieniowch, wbudowanch/ zmodernizowanch... przejść dla pieszch, wbudowanch/ zmodernizowanch... urządzeń bezpieczeństwa ruchu, wbudowana/ zmodernizowana... sieć kanalizacji deszczowej. Zaplanowane do realizacji rozwiązania techniczne wnikają z dostosowania się do wmagań określonch Rozporządzeniem Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 2 marca 1999r. w sprawie warunków technicznch, jakim powinn odpowiadać drogi publiczne i ich ustuowanie. 6.3. Cel wkazanie zgodności z Celami działania i Celami cząstkowmi opisanmi dla konkretnego Działania (i Poddziałania) w Uzupełnieniu Programu. Rezultat:... ha terenów inwestcjnch, które stał się dostępne w wniku realizacji projektu... min (średni czas) przejazdu międz dwoma punktami sieci... kn/oś zmodernizowanej drogi Oddziałwanie:... nowch miejsc prac (po 2 latach)... nowch przedsiębiorstw (w okresie 2 lat )... turstów na obszarze zdefiniowanm przez beneficjenta (po roku) Celem głównm projektu jest poprawa dostępności komunikacjnej województwa.. Oznacza to szbsze i bezpieczniejsze powiązania międz miastami w danm województwie, a pozostałmi obszarami województw, lepsz dostęp do sieci dróg krajowch, międznarodowch i transeuropejskich (jeśli wstępują). Osiągnięcie celu głównego będzie realizowane poprzez nw. cele cząstkowe projektu, które związane są bezpośrednio z oczekiwaniami i potrzebami adresatów projektu (mieszkańców żjącch w otoczeniu drogi, obecnch i przszłch przedsiębiorców, turstów i innch użtkowników drogi), które zostaną zaspokojone w efekcie realizacji projektu poprzez: poprawę warunków ruchu na odcinku drogi wojewódzkiej nr, tj. szerokości drogi, poprawę bezpieczeństwa na drodze i inne, usprawnienie połączeń komunikacjnch z najważniejszmi punktami zakład prac, dające zatrudnienie mieszkańcom obszaru oraz ważne insttucje, szkoł, placówki lecznicze oraz obiekt użtku publicznego, poprawę środowiska naturalnego ( zmniejszenie emisji spalin oraz poziomu hałasu i wibracji) poprzez odsunięcie przebiegu drogi od budnków mieszkalnch, wmianę nawierzchni z kostki granitowej na dojeździe do mostu 7/7

na rzece... oraz likwidację nierówności nawierzchni, zmniejszenie eksploatacjnch pojazdów ( skrócenie czasu przejazdu, likwidacja nierówności oraz zwiększenie, co wpłnie na zmniejszenie prac obecnie funkcjonującch podmiotów gospodarczch. Daje to szansę na utrzmanie istniejącch miejsc prac, zapobiegnie pogłębianiu się bezrobocia i jego skutków ubocznch, poprawę dostępu do obszarów inwestcjnch decdującch o rozwoju miast i gmin... Wstępuje powiązanie planowanej przebudow drogi wojewódzkiej z drogą krajową nr... / międznarodową nr.... Poprzez jej przebudowę poprawi się dojazd do miejsc prowadzenia działalności gospodarczej o znaczeniu regionalnm (podać więcej szczegółów)/ do portu/ do lotniska, itp. (do wboru w zależności od rzeczwistej stuacji). D 7. Powiązanie realizowanego Projektu z projektami realizowanmi z innch środków, w szczególności Unii Europejskiej oraz własnch Niniejsz projekt jest kontnuacją projektu rozbudow drogi krajowej finansowanm z ze środków unijnch (PHARE 2002), ze środków Banku Światowego (jeśli dotcz). Ponadto jest powiązan z projektem złożonm do SOP Transport... (podać więcej szczegółów). NIE DOTYCZY D8. Doświadczenie Beneficjenta w realizacji projektów finansowanch ze środków zewnętrznch informacje na temat projektów zrealizowanch w ostatnich pięciu latach i finansowanch ze środków przedakcesjnch Unii Europejskiej, środków Międznarodowch Insttucji Finansowch i/ lub ze środków Fundusz Strukturalnch 1. 2. 3. 4. 5. Cz Beneficjent końcow korzstał ze wsparcia w ramach kontraktów wojewódzkich? Cz Beneficjent końcow korzstał ze środków przedakcesjnch UE (Phare/ ISPA/ SAPARD)? Cz Beneficjent końcow korzstał ze środków międznarodowch insttucji finansowch, np. Bank Światow, Europejski Bank Odbudow i Rozwoju, Europejski Bank Inwestcjn? Cz Beneficjent końcow korzstał ze środków Fundusz Strukturalnch (np. Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego) lub Funduszu Spójności? Cz Beneficjent końcow korzstał ze środków z innch źródeł zewnętrznch? TAK TAK TAK TAK TAK NIE NIE NIE NIE NIE W przpadku udzielenia na zadane ptania prznajmniej jednej odpowiedzi poztwnej, należ dodatkowo w polu poniżej wmienić źródło finansowania, numer(), ttuł oraz kwot projektu(ów) realizowanego(ch) bądź zrealizowanego(ch), a także zamieścić krótki opis projektu(ów). 8/8

D 9. Inne podmiot zaangażowane w realizację Projektu NIE DOTYCZY X 1. Nazwa podmiotu 2. Forma prawna 3. Adres (miejscowość, ulica, nr domu oraz kod pocztow) 4. Numer telefonu, 5. Adres poczt elektronicznej 6. Numer faksu 7. Rola w projekcie 8. Nazwa i numer dokumentu rejestrowego 9. NIP 10. REGON 11. Imię i nazwisko osob do kontaktów Cz w realizację Projektu zaangażowan jest więcej niż jeden inn podmiot? W przpadku zaangażowania więcej niż jednego innego podmiotu, należ powższą tabelę powielić na osobnej stronie dla każdego z dodatkowch podmiotów i dołączć jako załącznik w formie papierowej. Jeżeli ma miejsce, w polu poniżej należ przestawić sposób współprac z innmi podmiotami zaangażowanmi w realizację Projektu, w szczególności w montaż finansow. D 10. Trwałość Projektu Kto i w jaki sposób będzie zarządzał i finansował Projekt po zakończeniu jego realizacji? Projekt po zakończeniu realizacji zarządzan będzie przez odpowiedni zespół powołan w Zarządzie Dróg Wojewódzkich w.. Koszt związane z utrzmaniem i eksploatacją inwestcji pokrwane będą ze środków budżetu województwa na podstawie uchwał Sejmiku Województwa. Będą nakład finansowe niezbędne na utrzmwanie projektu po zakończeniu jego realizacji. 9/9

E. E 1. Harmonogram realizacji projektu Najważniejsze faz realizacji Projektu Planowan termin przetargu Planowan termin rozpoczęcia realizacji Projektu Etap realizacji Projektu: Opracowanie Specfikacji Istotnch Warunków Zamówienia na wkonanie przebudow drogi. Ogłoszenie przetargu na wkonawcę. Robot budowlano-montażowe Planowan termin rzeczowego zakończenia Inwestcji Planowane rozliczenie projektu przedstawienie raportu końcowego Data[kw., rok] E 2. Wskaźniki osiągnięcia celów Projektu 2.1. Wskaźniki planowanch produktów Długość zmodernizowanej drogi Długość dróg z towarzszącą kanalizacją teletechniczną Liczba zmodernizowanch skrzżowań Liczba zmodernizowanch obiektów mostowch/wiaduktów/estakad/tu neli Liczba zmodernizowanch przejazdów kolejowch Źródło pozskan ia informac ji jmw rok 0 r.2005 r.2006 r. r. km km Szt. Szt. Szt. 10/10

km Długość zmodernizowanch utwardzonch pobocz Liczba wbudowanch miejsc postojowch Liczba zmodernizowanch miejsc postojowch Liczba zmodernizowanch zatok autobusowch Długość wbudowanch chodników Długość zmodernizowanch chodników Długość wbudowanch ciągów pieszo-rowerowch Długość wbudowanch ekranów akustcznch Długość wbudowanch osłon przeciwolśnieniowch Długość zmodernizowanch osłon przeciwolśnieniowch Liczba zmodernizowanch przejść dla pieszch Szt. Szt. Szt. km km km km km km Szt. 11/11

Szt. Liczba wbudowanch przejść dla pieszch Liczba wbudowanch urządzeń bezpieczeństwa ruchu Liczba zmodernizowanch urządzeń bezpieczeństwa ruchu Długość wbudowanej sieci kanalizacji deszczowej Długość zmodernizowanej sieci kanalizacji deszczowej Szt. Szt. km km 2.2. Wskaźniki planowanch rezultatów Powierzchnia terenów inwestcjnch, które stał się dostępne w wniku realizacji projektów Średni czas przejazdu międz dwoma punktami sieci Nośność zmodernizowanego obiektu (drogi/mostu) Źródło pozskania informacji Urzęd Gmin Zarząd Dróg Wojewódzkich - obliczenia własne protokół ostateczne go ha jmw rok 0 r.2005 r.2006 r. r. min. KN/oś 12/12

2.3. Wskaźniki planowanego oddziałwania Liczba nowch miejsc prac (po 2 latach) Liczba nowch przedsiębiorstw (w okresie 2 lat ) Liczba turstów na obszarze zdefiniowanm przez beneficjenta (po roku) Źródło pozskania informacji Dane statstcz ne z gmin Dane statstcz ne z gmin Dane statstcz ne z gmin jmw rok 0 r.2007 r.2008 2009 r.2010 Szt. Szt. Szt. Poniżej należ opisać, w jaki sposób odbwać się będzie monitorowanie i pomiar wskaźników osiągnięć. Wskaźniki produktu: Pomiar i monitorowanie - kwartalnie, w oparciu o dostarczone przez wkonawcę częściowego i okresowe kontrole w terenie Wskaźniki rezultatu: Pomiar i monitorowanie - po zakończeniu projektu, na podstawie u ostatecznego, danch statstcznch z gmin i obliczeń własnch Zarządu Dróg Wojewódzkich w... Wskaźniki oddziałwania: Pomiar i monitorowanie - corocznie przez okres pięciu lat od momentu zakończenia projektu, w oparciu o dane własne Wojewódzkiego Zarzadu Dróg. E 3. Tp Projektu Generując znacząc zsk netto Nie generując znaczącego zsku netto Poniżej należ podać nazwę oraz rozdział i numer stron dokumentu źródłowego, uzasadniającego powższ wbór. Nie dotcz. Projekt nie jest przedsięwzięciem komercjnm. 13/13

E 4. Planowane wdatki w ramach Projektu w (PLN) w kwotach netto 2. Kategoria wdatku I r.2004 r.2005 r.2006 r. II III IV I II III IV I II III IV I II III IV Razem Wdatki kwalifikowane Koszt przgotowania projektu dotczącego infrastruktur drogowej (przeprowadzenie prac studialnch, ekspertz, badania geologiczne i archeologiczne) od powższch Koszt nadzoru inwestorskiego od powższch Koszt opracowania studium wkonalności od powższch Koszt opracowania studium oddziałwania na środowisko od powższch 2 W przpadku możliwości zaliczenia podatku VAT do kwalifikowanch należ podać kwot netto oraz osobno (w osobnm wierszu tabeli) kwot podatku VAT. 14/14

Koszt prac projektantów, architektów od powższch Koszt przgotowania dokumentacji przetargowej od powższch Koszt przgotowania przetargu, w tm publikacji ogłoszeń przetargowch od powższch Koszt badań związanch z urbanistką, krajobrazem, architekturą i/lub budownictwem jeśli to niezbędne od powższch Koszt prac przgotowania terenu pod budowę, w tm robot pomiarowe 15/15

od powższch Koszt prac budowlanomontażowch od powższch Koszt prac ziemnch od powższch Koszt prac instalacjnch od powższch 16/16

Koszt przebudow infrastruktur technicznej kolidującej z inwestcją, w tm linii elektroenergetcznej, teletechnicznej, kanalizacji sanitarnej, sieci gazowej, ciepłowniczej, wodociągowej, urządzeń wodnch melioracji, urządzeń podziemnch specjalnego przeznaczenia, torów kolejowch i przejazdów kolejowch (w zależności od przedsięwzięcia) od powższch Koszt prac wkończeniowch, w tm wkonanie umocnienia i zieleni drogowej od powższch Koszt prac rozbiórkowch od powższch Koszt nadzoru inżnierskiego 17/17

od powższch Koszt promocji projektu poniesione w związku z wpełnieniem Rozporządzenia Komisji Europejskiej 1159/2000/WE od powższch RAZEM Wdatki niekwalifikowane Wpisać, jeśli są RAZEM Całkowit koszt Projektu 18/18

E 5. Źródła finansowania Projektu (PLN) wdatki kwalifikowane (kwot netto 3 ). Źródło r.2004 r.2005 r.2006 r. Suma zł % zł % zł % zł % Zł % 1. Dotacja Funduszu Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego - budżet państwa dsponent: część: dział: - budżet województwa - budżet powiatu - budżet gmin - inne krajowe fundusze publiczne (jakie?) - 3 W przpadku możliwości zaliczenia podatku VAT do kwalifikowanch należ podać kwot netto oraz osobno (w osobnm wierszu tabeli) kwot podatku VAT. 19/19

- środki prwatne (jakie?) - inne (jakie?) Ogółem środki krajowe 3. Międznarodowe Insttucje Finansowe (jakie?) E 6. Pomoc publiczna uzskana przez wnioskodawcę w Polsce Pomoc publiczna uzskana przez wnioskodawcę w Polsce w ciągu ostatnich 3 lat TAK NIE Kwota pomoc publicznej uzskanej przez wnioskodawcę w ciągu ostatnich 3 lat zł F. F 1. Zgodność Projektu z politką ochron środowiska Projekt o poztwnm wpłwie na środowisko Projekt neutraln względem środowiska Projekt o negatwnm wpłwie na środowisko Uzasadnienie wboru Projekt ma neutraln wpłw na środowisko, ponieważ nie jest to budowa drogi, lecz 20/20

przebudowa istniejącej drogi wraz z towarzszącą infrastrukturą. Ponadto w ramach projektu przewiduje się budowę kanalizacji deszczowej, a w celu ochron mieszkańców przed hałasem wbudowanie ekranów akustcznch. F 2. Zgodność Projektu z politką równch szans Projekt o poztwnm wpłwie na zagadnienia z zakresu politki równości szans Projekt o neutralnm wpłwie na zagadnienia z zakresu politki równości szans Projekt o negatwnm wpłwie na zagadnienia z zakresu politki równości szans Uzasadnienie wboru Projekt ma poztwn wpłw na zagadnienia związane z politką równości szans, gdż poprzez odpowiednią przebudowę drogi wojewódzkiej (zniesienie barier architektonicznch w zakresie kształtowania przekroju poprzecznego drogi) osob niepełnosprawne, kobiet będą mogł dotrzeć do prac w sposób bardziej komfortow. F 3. Zgodność Projektu z politką społeczeństwa informacjnego Projekt o poztwnm wpłwie na zagadnienia z zakresu politki społeczeństwa informacjnego Projekt o neutralnm wpłwie na zagadnienia z zakresu politki społeczeństwa informacjnego Projekt o negatwnm wpłwie na zagadnienia z zakresu politki społeczeństwa informacjnego Uzasadnienie wboru Projekt w poztwn sposób wpłnie na zagadnienia z zakresu Społeczeństwa Informacjnego, ponieważ: - na stronie portalu Urzędu Wojewódzkiego... zostanie zamieszczona informacja na temat realizacji projektu; - ZDW wspólnie z Samorządem Województwa planuje realizować e-projekt, w ramach którego nastąpi budowa kanalizacji teletechnicznej (bez światłowodu). Samorząd Województwa jest partnerem w realizacji projektu e-... zgłoszonego do Działania 1.5. ZPORR, w wniku którego... (szt.) insttucji publicznch w... (podać nazw miejscowości) na terenie województwa zostanie podłączonch do szerokopasmowego 21/21

Internetu. Planuje się, iż w następnm okresie programowania 2007-2013 zostanie zakupion światłowód wraz z infrastrukturą towarzszącą, któr zostanie umieszczon w zbudowanej w ramach niniejszego projektu kanalizacji teletechnicznej, co pozwoli na podłączenie pozostałch insttucji w... (podać nazw miejscowości) do bezpiecznego, szerokopasmowego Internetu. Działanie to w znacząc sposób przczni się do rozwoju Społeczeństwa Informacjnego na terenie Województwa... oraz przśpiesz rozwój przedsiębiorczości. F 4. Zgodność Projektu z prawodawstwem w zakresie zamówień publicznch a. W ramach ilu kontraktów Projekt będzie realizowan? Liczba kontraktów 1 b. Trb postępowania Przedmiot kontraktu Wkonanie przebudow drogi Trb postępowania przetarg nieograniczon c. Jeżeli wstępują różne trb postępowania dla poszczególnch części Projektu, np. oddzieln przetarg i kontrakt dotcząc, oddzieln dotcząc zakupów, dostaw inwestora itp., należ je opisać poniżej. brak d. Jeśli procedura (lub procedur) została już rozpoczęta, należ podać numer i datę ogłoszenia o rozpoczęciu procedur przetargowej. brak F 5. Pozwolenie na budowę lub zgłoszenie budow dla przgotowwanego Projektu G. Beneficjent uzskał pozwolenie na budowę lub nastąpiło zgłoszenie budow Beneficjent nie uzskał pozwolenia na budowę lub nie nastąpiło zgłoszenie budow Termin uzskania jednego z wżej wmienionch dokumentów.. G 1. Promocja Projektu Plan promocji projektu został opracowan zgodnie z zaleceniami Rozporządzenia Komisji nr 1159/2000 w sprawie środków informacjnch i promocjnch stosowanch przez Państwa Członkowskie odnośnie pomoc z Fundusz Strukturalnch. Projekt będzie promowan poprzez: Wiadomości na stronie internetowej Zarządu Dróg Wojewódzkich Informacje w lokalnej prasie nt. przebudow drogi 22/22

poprzez umieszczenie na budowie i prz wjazdach tablic informacjnch w czasie modernizacji jak również po zakończeniu prac budowlanch wskazującch, że projekt jest finansowan ze środków UE. 23/23

Lista załączników Poniżej zamieszczona została lista potencjalnch załączników. Przez wpełnienie jej (użcie smbolu x w odpowiednim polu) należ upewnić się, iż wszstkie wmagane dokument niezbędne prz ubieganiu się o dofinansowanie Projektu ze środków finansowch Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego został dołączone do wniosku aplikacjnego. Lp. Nazwa załącznika 1 Studium wkonalności Tak Nie 2 Ocena oddziałwania na środowisko raport oddziałwania na środowisko wmagan prawem polskim Tak Nie N/D 3 Dokument dotczące zagospodarowania przestrzennego (zaznacz właściw podpunkt: a, b, c) a) Kopia deczji o warunkach zabudow i zagospodarowania terenu Tak Nie N/D b) Potwierdzenie zgodności Projektu z miejscowm planem zagospodarowania przestrzennego c) Potwierdzenie lokalizacji inwestcji celu publicznego Tak Nie N/D Tak Nie N/D 4 Kopia pozwolenia na budowę lub zgłoszenia budow Tak Nie N/D 5 Wciąg z dokumentacji technicznej (projekt i opis techniczn) Tak Nie N/D 6 Map, szkice lokalizacjne stuujące projekt Tak Nie N/D 7 Potwierdzenie prawa do dsponowania gruntem lub obiektami oświadczenie o prawie dsponowania nieruchomością na cele budowlane (oświadczenie inwestora) Tak Nie N/D 8 Oświadczenie Beneficjenta o zabezpieczeniu środków niezbędnch do zrealizowania Projektu, w przpadku insttucji społecznch statut i odpowiednia uchwała organu stanowiącego 9 Poświadczenia o współfinansowaniu Projektu przez insttucje partcpujące finansowo w kosztach Tak Tak Nie Nie 24/24

10 Kopia zawartej umow (porozumienia lub innego dokumentu) określająca role w realizacji Projektu, wzajemne zobowiązania stron, odpowiedzialność Tak Nie N/D wobec dsponenta środków unijnch 4 11 Bilans za ostatni rok (potwierdzon przez głównego księgowego lub biegłego rewidenta) zgodnie z Ustawą o rachunkowości, w przpadku jednostek samorządu tertorialnego zaświadczenie z RIO 5 Tak Nie 12 Rachunek zsków i strat prznajmniej za ostatni rok (potwierdzon jw.) Tak Nie N/D 13 Oświadczenie Beneficjenta lub insttucji odpowiedzialnej za funkcjonowanie Projektu po jego zakończeniu o zachowaniu celów Projektu zgodnch z wnioskiem aplikacjnch w ciągu 5 lat od dat deczji w sprawie dofinansowania ze środków EFRR Tak Nie 14 Wpis z Krajowego Rejestru Sądowego, Ewidencji Działalności Gospodarczej, Rejestru Stowarzszeń, Fundacji lub innego dokumentu tej rangi Tak Nie N/D 15 Oświadczenie Beneficjenta o możliwości odzskania podatku VAT Tak Nie 16 Poświadczona kopia dokumentu rejestrowego, świadcząca, iż Beneficjent nie działa w celu osiągania zsku 17 Inne niezbędne załączone dokument wmagane prawem polskim lub kategorię projektu. W dodatkowej, osobnej tabeli należ wszczególnić dołączone dokument Tak Nie N/D Tak Nie N/D 4 Dokument te powinn bć załączone w przpadku realizacji Projektu przez więcej niż jeden podmiot. 5 Jeżeli Projekt będzie realizowan przez kilka stron, każda z nich obowiązana jest załączć bilans oraz rachunek zsków i strat. 25/25

Oświadczenie Beneficjenta Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszm wniosku oraz w dołączonch jako załączniki dokumentach są zgodne z prawdą. Jednocześnie oświadczam, iż jestem świadom praw i obowiązków związanch z realizacją Projektu finansowanego z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Zintegrowanego Programu Operacjnego Rozwoju Regionalnego, a w przpadku poztwnego rozpatrzenia niniejszego wniosku zobowiązuje się do osiągnięcia i utrzmania planowanch efektów Projektu. Wrażam również zgodę na przetwarzanie moich danch osobowch do celów związanch z realizacją projektu. zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.97 o ochronie danch osobowch (tekst jednolit Dz. U. Nr 133 poz. 883). Wszstkie informacje zawarte we wniosku są objęte tajemnicą handlową. Imię i Nazwisko (proszę wpisać drukowanmi literami) Zajmowane stanowisko Podpis i pieczęć.. Data (dd-mm-rrrr) 26/26