PROJEKT MODELOWY BUDOWA/ ROZBUDOWA... km SIECI WODOCIĄGOWEJ NA TERENIE GMINY... 1

Transkrypt

1 UWAGA: WKRÓTCE NA STRONIE POJAWI SIĘ NOWA, OBOWIĄZUJĄCA WERSJA WNIOSKU. WNIOSEK NINIEJSZEGO PROJEKTU MODELOWEGO JEST Z LUTEGO 2004R. PROSZĘ SPRAWDZIĆ, CZY NIE MA JUŻ NOWEJ WERSJI, Z KTÓREJ NALEŻAŁOBY KORZYSTAĆ. PROJEKT MODELOWY BUDOWA/ ROZBUDOWA... km SIECI WODOCIĄGOWEJ NA TERENIE GMINY... 1 MINISTERSTWO GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Standardowy wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego na Projekt realizowany w ramach Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z dołączoną do wniosku instrukcją. A. Data wpłynięcia wniosku.. Numer wniosku 1 Projekt powstał w ramach wsparcia Niemiecko-Francuskiego Projektu Współpracy Bliźniaczej Przygotowanie do wdrażania ERDF w Polsce ( przy współpracy z panią Moniką Majcher. 1/1519

2 B. B 1. Nazwa programu operacyjnego ZPORR Zintegrowany Program Operacyjny Rozwoju Regionalnego B 2. Kod regionu i nazwa województwa B 3. Numer i nazwa Priorytetu Programu Operacyjnego 3 Rozwój lokalny B 4. Numer i nazwa Działania w ramach Priorytetu Programu Operacyjnego 3.1 Obszary wiejskie B 5. Numer i nazwa Poddziałania w ramach Priorytetu Programu Operacyjnego Nie dotyczy C. C 1. Beneficjent Końcowy 1. Nazwa Beneficjenta Końcowego Gmina 2. Forma prawna Jednostka samorządu terytorialnego 3. Adres (województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, nr domu, kod pocztowy) 4. Numer telefonu 5. Numer faksu 6. Adres poczty elektronicznej 7. Nazwa dokumentu rejestrowego i numer 8. NIP 9. REGON 2/1519

3 C 2. Dane personalne osoby lub osób prawnie upoważnionych do podpisania Umowy dofinansowania Projektu. 1. Imię i nazwisko 3. Stanowisko w instytucji aplikującej o wsparcie 4. Numer telefonu 5. Numer faksu Wójt Gminy 6. Adres poczty elektronicznej Proszę wypełnić w przypadku gdy Beneficjenta Końcowego reprezentuje więcej niż jedna osoba, lub gdy podpis osoby upoważnionej wymaga kontrasygnaty 1. Imię i nazwisko 2. Numer i seria dowodu osobistego 3. Stanowisko w instytucji aplikującej o Skarbnik Gminy wsparcie 4. Numer telefonu 5. Numer faksu 6. Adres poczty elektronicznej 7. Adres (województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, nr domu oraz kod pocztowy) C 3. Podmiot reprezentujący Beneficjenta Końcowego NIE DOTYCZY X 1. Nazwa podmiotu reprezentującego Beneficjenta 2. Forma prawna 3. Adres (województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer domu, kod pocztowy) 4. Numer telefonu 5. Numer faksu 6. Adres poczty elektronicznej 7. Nazwa dokumentu rejestrowego i numer 8. NIP 9. REGON 3/1519

4 C 4. Osoba do kontaktów, właściwa w sprawach Projektu D. 1. Imię i nazwisko 2. Miejsce pracy 3. Stanowisko Kierownik Referatu Inwestycyjnego 4. Adres (województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, nr domu, kod pocztowy) 5. Numer telefonu 6. Numer faksu 7. Adres poczty elektronicznej D 1. Tytuł Projektu Budowa/rozbudowa. km sieci wodociągowej na terenie Gminy D 2. Rodzaj Projektu Roboty budowlane Usługi Dostawy D 3. Numer i nazwa kategorii interwencji 344 Woda pitna (pobór, przechowywanie, uzdatnianie i rozprowadzanie) D 4. Identyfikacja obszaru realizacji Projektu Obszar miejski Obszar wiejski Obszar miejsko-wiejski D 5. Miejsce realizacji Projektu 1 Województwo 2 Powiat (-y) 3 Gmina (-y) 4 Miejscowość (-i) 4/1519

5 D 6. Uzasadnienie, opis i cel Projektu 6.1. Tło i uzasadnienie opis stanu istniejącego, nawiązanie do strategii rozwoju gminy (jeżeli istnieje), planów rewitalizacji obszarów miejskich, obszarów poprzemysłowych itp. (jeżeli istnieją), uzasadnienie propozycji Projektu. W Gminie... liczącej... mieszkańców istnieje duże zapotrzebowanie na sieć wodociągową. W chwili obecnej gmina nie jest jeszcze w pełni zwodociągowana. Ludność zamieszkująca miejscowości (podać, jakie) boryka się z podstawowym i niezwykle uciążliwym problemem, jakim jest brak dostępu do bieżącej wody o odpowiedniej jakości. Fakt ten nie sprzyja rozwojowi społeczno gospodarczemu gminy. Niniejsza inwestycja ma na celu pobudzenie rozwoju społeczno-gospodarczego poprzez poprawę stanu infrastruktury technicznej, wyeliminowanie wszelkich ograniczeń wynikających z braku dobrej jakości wody oraz wyrównanie szans rozwojowych terenów wiejskich i miejskich. Cele te zostaną osiągnięte dzięki kompleksowemu rozwiązaniu problemu zaopatrzenia w wodę mieszkańców Gminy. Inwestycja ta istotna jest z punktu widzenia lokalnych mieszkańców, dlatego zawiązany został przez nich Lokalny komitet Budowy Wodociągu, którego głównym celem jest doprowadzenie do realizacji zamierzonej inwestycji oraz koordynację inwestycji z poziomu społeczności lokalnej. W obecnej chwili w Gminie... zwodociągowanie jest w..%. Oznacza to, że co gospodarstwo domowe z terenu gminy nie ma dostępu do bieżącej wody pitnej. Po zrealizowaniu przedsięwzięcia gmina będzie zwodociągowana w... %. Strategia Rozwoju Gminy jest zgodna ze Strategią Rozwoju Województwa i przewiduje realizację omawianej inwestycji w ramach podnoszenia aktywności gospodarczej i turystycznej gminy. Analizowany projekt doskonale wpisuje się również w Plan Rozwoju Lokalnego. Ponadto wpływa na poprawę środowiska naturalnego Opis Projektu przedmiot Projektu, uzasadnienie wyboru rozwiązania technicznego. Przedmiotem projektu jest budowa/ rozbudowa km sieci wodociągowej na terenie Gminy i włączenie do systemu dodatkowego ujęcia wody. W ramach niniejszej inwestycji planuje się uruchomienie studni głębinowej w miejscowości i korzystanie z niej do dystrybucji wody. Zakłada się również zasilenie w wodę miejscowości:, które do tej pory były pozbawione dostępu do infrastruktury wodociągowej oraz połączenie budowanego wodociągu z istniejącą siecią zaopatrującą w wodę wsie: Planowana inwestycja pozwoli na pokrycie... % docelowego zapotrzebowania w wodę dla Gminy, co zostało stwierdzone na podstawie zgłaszanych potrzeb poszczególnych miejscowości objętych projektem, wstępnych obliczeń hydraulicznych, a także na podstawie analizy dotychczasowego funkcjonowania i wydajności istniejących urządzeń. 5/1519

6 6.3. Cel wykazanie zgodności z Celami działania i Celami cząstkowymi opisanymi dla konkretnego Działania (i Poddziałania) w Uzupełnieniu Programu. Rezultat (do wyboru):... gospodarstw domowych/budynków podłączonych do sieci wodociągowej... osób korzystających z sieci wodociągowej... km sieci wodociągowej na terenie gminy... ha terenów inwestycyjnych z dostępem do sieci wodociągowej... gospodarstw domowych/budynków obsługiwanych przez stację uzdatniania wody... ha terenów inwestycyjnych objęta działaniem stacji uzdatniania wody... m3/dm3 wskaźników fizykochemicznych uzdatnionej wody Oddziaływanie (do wyboru):... nowych miejsc pracy (w okresie 2 lat)... nowych przedsiębiorstw (w okresie 2 lat)... m³/ doba wody konsumowanej (w okresie 1 roku)... tys. PLN/ha gruntów inwestycyjnych, które stały się lepiej dostępne (w okresie 2 latach) Analizowana inwestycja będzie miała znaczący wpływ na możliwości rozwoju gospodarczego Gminy Dzięki niej zmniejszy się dysproporcja w szansach rozwojowych pomiędzy terenami miejskimi i wiejskimi. Uwolnione zostaną nowe obszary inwestycyjne, dotąd nie zagospodarowane ze względu na brak odpowiedniego uzbrojenia. Cel omawianego przedsięwzięcia jest zgodny z celami działania 3.1 Obszary wiejskie. Planowana inwestycja zapobiegnie bowiem marginalizacji społecznej i ekonomicznej obszarów wiejskich oraz tworzy dogodne warunki do dywersyfikacji działalności gospodarczej i wzrostu mobilności zawodowej mieszkańców wsi, będących miejscem lokalizacji niniejszego działania. D 7. Powiązanie realizowanego Projektu z projektami realizowanymi z innych środków, w szczególności Unii Europejskiej oraz własnych NIE DOTYCZY D8. Doświadczenie Beneficjenta w realizacji projektów finansowanych ze środków zewnętrznych informacje na temat projektów zrealizowanych w ostatnich pięciu latach i finansowanych ze środków przedakcesyjnych Unii Europejskiej, środków Międzynarodowych Instytucji Finansowych i/ lub ze środków Funduszy Strukturalnych 1. Czy Beneficjent końcowy korzystał ze wsparcia w ramach kontraktów wojewódzkich? TAK NIE 6/1519

7 Czy Beneficjent końcowy korzystał ze środków przedakcesyjnych UE (Phare/ ISPA/ SAPARD)? Czy Beneficjent końcowy korzystał ze środków międzynarodowych instytucji finansowych, np. Bank Światowy, Europejski Bank Odbudowy i Rozwoju, Europejski Bank Inwestycyjny? Czy Beneficjent końcowy korzystał ze środków Funduszy Strukturalnych (np. Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego) lub Funduszu Spójności? Czy Beneficjent końcowy korzystał ze środków z innych źródeł zewnętrznych? TAK TAK TAK TAK NIE NIE NIE NIE W przypadku udzielenia na zadane pytania przynajmniej jednej odpowiedzi pozytywnej, należy dodatkowo w polu poniżej wymienić źródło finansowania, numer(y), tytuł oraz kwoty projektu(ów) realizowanego(ych) bądź zrealizowanego(ych), a także zamieścić krótki opis projektu(ów). D 9. Inne podmioty zaangażowane w realizację Projektu NIE DOTYCZY 1. Nazwa podmiotu Społeczny Komitet Budowy Wodociągu w miejscowości. 2. Forma prawna Komitet 3. Adres (miejscowość, ulica, nr domu oraz kod pocztowy) 4. Numer telefonu, 5. Adres poczty elektronicznej 6. Numer faksu 7. Rola w projekcie 8. Nazwa i numer dokumentu rejestrowego 9. NIP Społeczny Komitet Budowy Wodociągu (SKBW) w miejscowości.. zobowiązuje się do zorganizowania grupy pracowników do prac niefachowych przy budowie wodociągu, czuwania nad terminową realizacją robót, udziału w gromadzeniu środków pieniężnych na koncie SKBW przeznaczonym na realizację niniejszej inwestycji oraz działania na rzecz przejścia sieci wodociągowej przez kolejne działki prywatne i negocjacji z mieszkańcami w przypadku ewentualnego cofania zezwoleń. 7/1519

8 10. REGON 11. Imię i nazwisko osoby do kontaktów Czy w realizację Projektu zaangażowany jest więcej niż jeden inny podmiot? W przypadku zaangażowania więcej niż jednego innego podmiotu, należy powyższą tabelę powielić na osobnej stronie dla każdego z dodatkowych podmiotów i dołączyć jako załącznik w formie papierowej. Jeżeli ma miejsce, w polu poniżej należy przestawić sposób współpracy z innymi podmiotami zaangażowanymi w realizację Projektu, w szczególności w montaż finansowy. W realizację omawianej inwestycji polegającej na budowie/dobudowie mb sieci wodociągowej na terenie Gminy zaangażowany jest również Społeczny Komitet Budowy Wodociągu w..., który reprezentuje stanowisko lokalnej społeczności odnośnie analizowanego działania. Tego typu inwestycje, mające na celu poprawę stanu infrastruktury spotykają się z dużą aprobatą ze strony ludności. Wstępna analiza społeczna wykazała, że ludność z terenów objętych projektem jest żywo zainteresowana przeprowadzeniem inwestycji, a nawet partycypacją w jej kosztach. Stąd też wynika rola Komitetu jako jednostki współfinansującej budowę/rozbudowę wodociągu i oferującej pomoc organizacyjną przy realizacji inwestycji. D 10. Trwałość Projektu Kto i w jaki sposób będzie zarządzał i finansował Projekt po zakończeniu jego realizacji? E. Projekt po zakończeniu realizacji zarządzany będzie przez... Koszty związane z utrzymaniem i eksploatacją niniejszej inwestycji pokrywane będą z opłat zbieranych od gospodarstw domowych, podmiotów gospodarczych i innych placówek podłączonych do wodociągu. Zaplanowany zakres prac zakłada odpowiednie rozwiązania techniczne i technologiczne gwarantujące bezawaryjne funkcjonowanie sieci i możliwość instalacji nowych przyłączy. E 1. Harmonogram realizacji projektu Najważniejsze fazy realizacji Projektu Planowany termin przetargu Planowany termin rozpoczęcia realizacji Projektu Etapy realizacji Projektu: Uruchomienie nowego ujęcia wody w miejscowości Budowa wodociągu Połączenie istniejących sieci z nowo wybudowanym wodociągiem. Data [kw., rok] 8/1519

9 E 2. Wskaźniki osiągnięcia celów Projektu 2.1. Wskaźniki planowanych produktów Długość wybudowanej sieci wodociągowej Długość zmodernizowanej sieci wodociągowej Liczba wybudowanych stacji uzdatniania wody Liczba zmodernizowanych stacji uzdatniania wody Źródło pozyskania informacji Protokół zdawczoodbiorczy Protokół zdawczoodbiorczy Protokół zdawczoodbiorczy Protokół zdawczoodbiorczy km km Szt. Szt. jmw rok 0 r.1 r.2 r.3 r.4 Wskaźniki planowanych rezultatów Liczba gospodarstw domowych/ budynków podłączonych do sieci wodociągowej Liczba osób korzystających z sieci wodociągowej Długość sieci wodociągowej na terenie gminy Powierzchnia terenów inwestycyjnych z dostępem do sieci wodociągowej Liczba gospodarstw domowych obsługiwana przez stację uzdatniania wody Powierzchnia terenów inwestycyjnych objęta działaniem stacji uzdatniania wody Powierzchnia terenów inwestycyjnych które stały się dostępne w wyniku realizacji projektu Poziom wskaźników fizykochemicznych uzdatnionej wody Źródło pozyskania informacji Dane z Urzędu Gminy Dane z Urzędu Gminy Dane z Urzędu Gminy Dane z Urzędu Gminy Dane z Urzędu Gminy Dane z Urzędu Gminy Dane z Urzędu Gminy Dokumentacj a techniczna Jmw rok 0 r.1 r.2 r.3 r. 4 Szt. Osoby km ha Szt. ha ha m³/dm³ 2.3. Wskaźniki planowanego oddziaływania Źródło pozyskania informacji jmw rok 0 r. 1 r.2 r.3 r. 4 Liczba nowych miejsc pracy (w okresie 2 lat) Gminne Biuro Pracy Szt. 9/1519

10 Liczba nowych przedsiębiorstw w okresie 2 lat Ilość wody konsumowanej (w okresie 1 roku) Cena gruntów inwestycyjnych, które stały się lepiej dostępne w okresie 2 lat Gminne Biuro Pracy Dane z Urzędu Gminy Dane z Urzędu Gminy Szt. M 3 /do ba Tys. PLN/ ha Poniżej należy opisać, w jaki sposób odbywać się będzie monitorowanie i pomiar wskaźników osiągnięć. Monitorowanie oraz pomiar wskaźników osiągnięć odbywać się będzie na podstawie protokołów zdawczo-odbiorczych z wykonanej inwestycji, pomiarów własnych Urzędu Gminy w oraz liczby ofert pracy zgłaszanych przez pracodawców do Gminnego Biura Pracy. Wskaźniki produktu Pomiar i monitorowanie odbywać się będzie kwartalnie, w oparciu o dostarczone przez wykonawcę robót protokoły odbioru częściowego robót i okresowe kontrole w terenie. Wskaźniki rezultatu Pomiar i monitorowanie odbędzie się będzie na podstawie ostatecznego protokołu z wykonania robót, danych statystycznych z gminy oraz pomiarów własnych. Wskaźniki oddziaływania Pomiar i monitorowanie odbywać się będzie corocznie, przez okres 5 lat od momentu zakończenia realizacji inwestycji, w oparciu o dane własne Urzędu Gminy w. E 3. Typ Projektu Generujący znaczący zysk netto Nie generujący znaczącego zysku netto Poniżej należy podać nazwę oraz rozdział i numer strony dokumentu źródłowego, uzasadniającego powyższy wybór. Studium Wykonalności Inwestycji, rozdział Trwałość projektu str. - oraz oświadczenie beneficjenta o niegenerowaniu przez projekt dochodu. 10/1519

11 E 4. Planowane wydatki w ramach Projektu w (PLN) w kwotach netto 2. Kategoria wydatku Wydatki kwalifikowane Koszt przygotowania dokumentacji technicznej netto Koszt opracowania SWI netto I r.2004 r.2005 r.2006 r.2007 I I I I I I I I I I I V I IV I I I I IV I I I I I I I I I V Razem Koszt przygotowania raportu oddziaływania na środowisko netto Koszt prac projektantów, architektów netto Koszt przygotowania dokumentacji przetargowej netto Koszt przygotowania przetargu, w tym publikacji ogłoszeń przetargowych netto Koszt przygotowania terenu pod budowę, w tym roboty pomiarowe netto Koszt prac ziemnych netto 2 W przypadku możliwości zaliczenia podatku VAT do kwalifikowanych należy podać kwoty netto oraz osobno (w osobnym wierszu tabeli) kwoty podatku VAT. 11/1519

12 Koszt robot budowlanych i instalacyjnych netto Koszt prac wykończeniowych netto Koszt nadzoru inżynierskiego netto Koszt nadzoru technicznego kwota netto Koszt przyłączenia do zaworu głównego przy wodomierzu Koszty promocji projektu integralnie związane z jego realizacją kwota netto Razem koszty kwalifikowane Wydatki niekwalifikowane Koszt podłączenia do sieci wodociągowych indywidualnych użytkowników Podatek VAT Razem koszty niekwalifikowane Całkowity koszt projektu 12/1519

13 E 5. Źródła finansowania Projektu (PLN) wydatki kwalifikowane (kwoty netto 3 ). Źródło r. r. r. r. Suma zł % zł % zł % zł % Tys.Zł % 1. Dotacja Funduszu Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego 2. Środki krajowe - budżet województwa - budżet powiatu - inne krajowe fundusze publiczne (budżet Ministerstwo Gospodarki) - - środki prywatne (jakie?) - inne (budżet gminy) 3 W przypadku możliwości zaliczenia podatku VAT do kwalifikowanych należy podać kwoty netto oraz osobno (w osobnym wierszu tabeli) kwoty podatku VAT. 13/1519

14 Ogółem środki krajowe 3. Międzynarodowe Instytucje Finansowe (jakie?) E 6. Pomoc publiczna uzyskana przez wnioskodawcę w Polsce Pomoc publiczna uzyskana przez wnioskodawcę w Polsce w ciągu ostatnich 3 lat TAK NIE Kwota pomocy publicznej uzyskanej przez wnioskodawcę w ciągu ostatnich 3 lat zł F. F 1. Zgodność Projektu z polityką ochrony środowiska Projekt o pozytywnym wpływie na środowisko Projekt neutralny względem środowiska Projekt o negatywnym wpływie na środowisko Uzasadnienie wyboru Projektowana budowa/rozbudowa sieci wodociągowej będzie miała pozytywny wpływ na środowisko naturalne. Omawiane działanie wpłynie na poprawę warunków życia lokalnej społeczności poprzez zapewnienie jej dostępu do dobrej jakości wody pitnej oraz zmniejszenie liczby zachorowań dotychczas wywoływanych zainfekowaną, niezbadaną i nieoczyszczoną wodą. Dopisać z Raportu Oddziaływania na Środowisko. 14/1519

15 F 2. Zgodność Projektu z polityką równych szans Projekt o pozytywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki równości szans Projekt o neutralnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki równości szans Projekt o negatywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki równości szans Uzasadnienie wyboru Projekt ma pozytywny wpływ na zagadnienia z zakresu polityki równych szans. Jego realizacja ma bardzo duże znaczenie dla likwidacji barier infrastrukturalnych i perspektyw rozwojowych. Zważywszy na fakt, że planowana inwestycja zlokalizowana jest na terenach wiejskich, ulegnie zwiększeniu atrakcyjność inwestycyjna terenów uzbrojonych. Poprawią się warunki życia mieszkańców gminy, zarówno kobiet, mężczyzn jak i osób niepełnosprawnych, co wpłynie na likwidowanie opóźnień rozwojowych Gminy, a co jest właśnie adekwatne z pojęciem równości szans. F 3. Zgodność Projektu z polityką społeczeństwa informacyjnego Projekt o pozytywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki społeczeństwa informacyjnego Projekt o neutralnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki społeczeństwa informacyjnego Projekt o negatywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki społeczeństwa informacyjnego Uzasadnienie wyboru Analizowane działanie ma neutralny wpływ na zagadnienia z zakresu polityki społeczeństwa informacyjnego, gdyż nie posiada komponentu społeczeństwa informacyjnego. F 4. Zgodność Projektu z prawodawstwem w zakresie zamówień publicznych a. W ramach ilu kontraktów Projekt będzie realizowany? Liczba kontraktów 1 15/1519

16 b. Tryb postępowania Przedmiot kontraktu Budowa/rozbudowa wodociągu Tryb postępowania Przetarg nieograniczony c. Jeżeli występują różne tryby postępowania dla poszczególnych części Projektu, np. oddzielny przetarg i kontrakt dotyczący robót, oddzielny dotyczący zakupów, dostaw inwestora itp., należy je opisać poniżej. brak d. Jeśli procedura (lub procedury) została już rozpoczęta, należy podać numer i datę ogłoszenia o rozpoczęciu procedury przetargowej. brak F 5. Pozwolenie na budowę lub zgłoszenie budowy dla przygotowywanego Projektu G. Beneficjent uzyskał pozwolenie na budowę lub nastąpiło zgłoszenie budowy Beneficjent nie uzyskał pozwolenia na budowę lub nie nastąpiło zgłoszenie budowy Termin uzyskania jednego z wyżej wymienionych dokumentów.. G 1. Promocja Projektu Plan promocji projektu został opracowany zgodnie z zaleceniami Rozporządzenia Komisji nr 1159/2000 w sprawie środków informacyjnych i promocyjnych stosowanych przez Państwa Członkowskie odnośnie pomocy z Funduszy Strukturalnych. Niniejszy projekt promowany będzie w Internecie na stronie Urzędu Gminy oraz za pomocą ogłoszeń zamieszczanych w lokalnej prasie, w gablotach informacyjnych w Urzędzie Gminy oraz poszczególnych sołectwach. Znajdzie się informacja o całkowitym koszcie projektu, jego współfinansowaniu przez Unię Europejską (wysokość wkładu) oraz instytucjach (partnerach) uczestniczących w projekcie. Wszystkie materiały informacyjne i promocyjne, a także dokumenty stosowane podczas realizacji projektu będą zawierać logo Unii Europejskiej i logo Zintegrowanego Programu Rozwoju Regionalnego (ZPORR) oraz nazwę funduszu zaangażowanego w projekt. Logo Unii Europejskiej będzie umieszczane wraz z tekstem: Projekt współfinansowany przez Unię Europejską. 16/1519

17 Lista załączników Poniżej zamieszczona została lista potencjalnych załączników. Przez wypełnienie jej (użycie symbolu x w odpowiednim polu) należy upewnić się, iż wszystkie wymagane dokumenty niezbędne przy ubieganiu się o dofinansowanie Projektu ze środków finansowych Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego zostały dołączone do wniosku aplikacyjnego. Lp. Nazwa załącznika 1 Studium wykonalności Tak Nie 2 Ocena oddziaływania na środowisko raport oddziaływania na środowisko wymagany prawem polskim Tak Nie N/D 3 Dokumenty dotyczące zagospodarowania przestrzennego (zaznacz właściwy podpunkt: a, b, c) a) Kopia decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu Tak Nie N/D b) Potwierdzenie zgodności Projektu z miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego c) Potwierdzenie lokalizacji inwestycji celu publicznego Tak Nie N/D Tak Nie N/D 4 Kopia pozwolenia na budowę lub zgłoszenia budowy Tak Nie N/D 5 Wyciąg z dokumentacji technicznej (projekt i opis techniczny) Tak Nie N/D 6 Mapy, szkice lokalizacyjne sytuujące projekt Tak Nie N/D 7 Potwierdzenie prawa do dysponowania gruntem lub obiektami oświadczenie o prawie dysponowania nieruchomością na cele budowlane (oświadczenie inwestora) Tak Nie N/D 8 Oświadczenie Beneficjenta o zabezpieczeniu środków niezbędnych do zrealizowania Projektu, w przypadku instytucji społecznych statut i odpowiednia uchwała organu stanowiącego Tak Nie 9 Poświadczenia o współfinansowaniu Projektu przez instytucje partycypujące finansowo w kosztach Tak Nie N/D 17/1519

18 10 Kopia zawartej umowy (porozumienia lub innego dokumentu) określająca role w realizacji Projektu, wzajemne zobowiązania stron, odpowiedzialność wobec dysponenta środków unijnych 4 Tak Nie N/D 11 Bilans za ostatni rok (potwierdzony przez głównego księgowego lub biegłego rewidenta) zgodnie z Ustawą o rachunkowości, w przypadku jednostek samorządu terytorialnego zaświadczenie z RIO 5 Tak Nie 12 Rachunek zysków i strat przynajmniej za ostatni rok (potwierdzony jw.) Tak Nie N/D 13 Oświadczenie Beneficjenta lub instytucji odpowiedzialnej za funkcjonowanie Projektu po jego zakończeniu o zachowaniu celów Projektu zgodnych z wnioskiem aplikacyjnych w ciągu 5 lat od daty decyzji w sprawie dofinansowania ze środków EFRR Tak Nie 14 Wypis z Krajowego Rejestru Sądowego, Ewidencji Działalności Gospodarczej, Rejestru Stowarzyszeń, Fundacji lub innego dokumentu tej rangi Tak Nie N/D X 15 Oświadczenie Beneficjenta o możliwości odzyskania podatku VAT Tak Nie 16 Poświadczona kopia dokumentu rejestrowego, świadcząca, iż Beneficjent nie działa w celu osiągania zysku 17 Inne niezbędne załączone dokumenty wymagane prawem polskim lub kategorię projektu. W dodatkowej, osobnej tabeli należy wyszczególnić dołączone dokumenty Tak Nie N/D Tak Nie N/D 18 Plan Rozwoju Lokalnego Tak Nie N/D 4 Dokumenty te powinny być załączone w przypadku realizacji Projektu przez więcej niż jeden podmiot. 5 Jeżeli Projekt będzie realizowany przez kilka stron, każda z nich obowiązana jest załączyć bilans oraz rachunek zysków i strat. 18/1519

19 Oświadczenie Beneficjenta Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne z prawdą. Jednocześnie oświadczam, iż jestem świadom praw i obowiązków związanych z realizacją Projektu finansowanego z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego, a w przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku zobowiązuje się do osiągnięcia i utrzymania planowanych efektów Projektu. Wyrażam również zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją projektu Rozbudowa Szkoły Podstawowej w Łagowie z przeznaczeniem na wielofunkcyjny kompleks oświatowo - wychowawczy zgodnie z Ustawą z dnia o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. Nr 133 poz. 883). Wszystkie informacje zawarte we wniosku są objęte tajemnicą handlową. Imię i Nazwisko (proszę wpisać drukowanymi literami) W Ó J T G M I N Y Zajmowane stanowisko Podpis i pieczęć.. Data (dd-mm-rrrr) 19/1519